Độ an toàn của phương pháp siêu âm tim Stress với Adenosin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nghiên cứu độ an toàn, biến đổi của tần số tim và huyết áp trong quá trình siêu âm tim Stress với Adenosin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB).

Độ an toàn của phương pháp siêu âm tim Stress với Adenosin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nguyễn Thị Thu Hoài*, Trịnh Việt Hà*, Trần Văn Lương***, Đỗ Doãn Lợi* , **

Viện Tim mạch Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai*

Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình***

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu độ an toàn, biến đổi

của tần số tim và huyết áp trong quá trình siêu âm

tim Stress với Adenosin trong chẩn đoán bệnh tim

thiếu máu cục bộ (BTTMCB)

hình hoặc không điển hình tuổi trung bình 63,5 ±

6,19 (năm), có yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV và

điện tâm đồ không điển hình của BTTMCB, siêu

âm tim khi nghỉ không có rối loạn vận động vùng,

men tim bình thường Các bệnh nhân này được

làm siêu âm tim Stress với Adenosin và ghi điện

tâm đồ 12 chuyển đạo ở các mức liều 100 µg/kg/

phút trong 3 phút, 140 µg/kg/phút trong 4 phút

và 200 µg/kg/phút trong 4 phút Chúng tôi đánh

giá rối loạn vận động vùng thành tim và biến đổi

điện tâm đồ trước, trong và sau gắng sức Siêu âm

tim gắng sức được coi là dương tính khi xuất hiện

rối loạn vận động vùng mới xuất hiện Tần số tim,

huyết áp và các triệu chứng cơ năng được theo dõi

liên tục trong suốt quá trình làm nghiệm pháp Tất

cả các bệnh nhân đều được chụp động mạch vành chọn lọc qua da

quá trình siêu âm tim Stress với Adenosin Huyết

áp tâm thu và huyết áp tâm trương thay đổi không

có ý nghĩa thống kê trong quá trình làm nghiệm pháp Tần số tim tăng dần theo các giai đoạn stress

và giảm đi sau khi ngừng truyền (p < 0,05) Các tác dụng không mong muốn bao gồm: khó thở 17%, đau ngực 14%, đau đầu 25,7%, và buồn nôn 14,3% Không có sự khác biệt về biến chứng giữa liều Adenosin trung bình và liều cao

Kết luận: Siêu âm tim Stress với Adenosin là một phương pháp an toàn trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

ĐẶT VẤN ĐỀ Siêu âm tim Stress với Adenosin (SÂTSA) là một thăm dò không xâm nhập, giúp chẩn đoán và phân tầng nguy cơ bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ Adenosin là một nucleotid nội sinh tác động

lên thụ thể A1 của cơ tim làm giảm dẫn truyền nút

nhĩ thất, tác động lên thụ thể A2 của động mạch

vành gây giãn mạch, và tác động lên thụ thể A3 phế

quản gây co thắt phế quản Khi làm SÂTSA, bệnh

nhân được truyền Adenosin đường tĩnh mạch

Adenosin làm tăng lưu lượng máu ở động mạch

vành bình thường, từ đó làm giảm lưu lượng máu ở

động mạch vành bị hẹp, làm bộc lộ thiếu máu cục

bộ cơ tim qua việc làm xuất hiện rối loạn vận động

vùng thành tim trên siêu âm Ở Việt Nam, chưa có

nghiên cứu nào về độ an toàn của phương pháp

này trong chẩn đoán BTTMCB Vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài “Độ an toàn của phương pháp siêu

âm tim Stress với Adenosin trong chẩn đoán bệnh

tim thiếu máu cục bộ” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu

sự an toàn, biến đổi của tần số tim và huyết áp trong

quá trình siêu âm tim Stress với Adenosine trong chẩn

đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân nghi ngờ bị BTTMCB được

khám và điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh

viện Bạch Mai có chỉ định làm siêu âm tim Stress

theo tiêu chuẩn của Hội Siêu âm Hoa Kỳ và được

chụp động mạch vành chọn lọc qua da

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Đau thắt ngực không ổn định ≤ 7 ngày

- Phân số tống máu (EF) <50%

- Tiền sử nhồi máu cơ tim

- Phì đại thất trái

- Bệnh van tim mức độ vừa và nhiều

- Suy tim NYHA III-IV theo định nghĩa của

Hội Tim mạch New York

- Rối loạn nhịp tim nặng: NTT thất chùm hoặc

NTT thất đa ổ, cơn nhịp nhanh thất, cơn nhịp

nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ

- Blốc nhĩ thất cấp II, cấp III

- Nhịp chậm <45 chu kỳ/phút khi nghỉ

- Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim thấp

- Hen phế quản, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Dị ứng thuốc Adenosin

- Đặt máy tạo nhịp

- Suy thận ≥ độ II

- Rối loạn điện giải: rối loạn Kali máu

- Bệnh nhân có các bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, đái tháo đường chưa khống chế được, các bệnh ác tính

- Ngộ độc thuốc Digitalis

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có đối chứng

Các bước tiến hành

Bệnh nhân được làm siêu âm tim Stress với Adenosin theo một quy trình chuẩn của Hội Siêu

âm Tim Hoa Kỳ [3]

Siêu âm tim được thực hiện khi nghỉ, ngay sau các mức liều truyền Adenosin Adenosin được truyền

ở các mức liều 100 µg/kg/ph trong vòng 3 phút,

140 µg/kg/ph trong vòng 4 phút, 200 µg/kg/ph trong vòng 4 phút

Siêu âm tim được tiến hành trên máy siêu âm Phillip IE 33 sản xuất tại Hoa Kỳ, với kỹ thuật ghi hình số hóa và second harmonic giúp nhìn rõ vận động vùng thành tim và thấy rõ vận động của cơ tim và nội mạc

Kết quả được coi là dương tính khi có điểm vận động thành tăng thêm trên một điểm ở ít nhất hai vùng trong khi truyền Adenosin

Tất cả các bệnh nhân sau khi siêu âm tim gắng sức được chụp ĐMV chọn lọc qua da và đánh giá vị trí, mức độ tổn thương động mạch vành theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ

Xử lý số liệu

Các số liệu thu được được xử lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính theo chương trình SPSS 16.0 của Hiệp hội

Thống kê Hoa Kỳ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013,

chúng tôi tiến hành siêu âm tim Stress với Adenosin

ở 35 bệnh nhân gồm 20 nam (57,1%) và 15 nữ

(42,9%), từ 53 đến 81 tuổi, tuổi trung bình là 63,5

± 6,19 (năm) Số bệnh nhân có tiền sử gia đình

có người mắc bệnh ĐMV: 5,7%, đái tháo đường:

28,6%, hút thuốc lá: 28,6%, rối loạn lipid máu:

65,7%, tăng huyết áp: 68,6% Kết quả siêu âm tim

Stress với Adenosin: 13 bệnh nhân dương tính

(37,1 %) và 22 bệnh nhân âm tính (62,9%) Kết

quả chụp động mạch vành của đối tượng nghiên

cứu: Hẹp có ý nghĩa ≥ 50%: 15 bệnh nhân (42,9%),

hẹp không có ý nghĩa: 20 bệnh nhân (57,1%)

Biến đổi của tần số tim và huyết áp trong siêu âm

tim Stress với Adenosin ở bệnh nhân BTTMCB

Biến đổi của tần số tim trong quá trình làm SÂTSA

73,66

80,14

85,66 91,21

81,66

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Chu kỳ/phút

Lúc nghỉ Liều 100

µg/kg/ph Liều 140 µg/kg/ph Liều 200 µg/kg/ph Giai đoạn hồi phục

Biểu đồ 1 Biến đổi của tần số tim trong quá trình làm SÂTSA

Nhận xét: Trong quá trình SÂTSA, tần số tim

tăng dần theo các giai đoạn stress và giảm đi sau khi ngừng truyền Tần số tim ở đỉnh stress cao hơn lúc nghỉ là 17,9 nhịp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

Bảng 1 Biến đổi tần số tim của nhóm hẹp ≥50% ĐMV và nhóm không hẹp hoặc hẹp < 50% ĐMV

Nhóm hẹp ≥ 50% ĐMV

X ± SD

Nhóm không hẹp hoặc hẹp

< 50%ĐMV

X ± SD

p

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số tim giữa nhóm có hẹp ĐMV và nhóm

không hẹp hoặc hẹp <50% ĐMV ở các mức liều (p >0,05)

Nhóm

TS tim

Biến đổi của huyết áp trong quá trình làm SÂTSA

Bảng 2 Biến đổi của huyết áp trong quá trình làm SÂTSA

X ± SD

HATTR(mmHg)

X ± SD

Nhận xét: HATT và HATTR thay đổi không đáng kể trong quá trình SÂTSA Huyết áp giảm dần theo

từng giai đoạn tăng liều truyền adenosine, giảm nhiều nhất ở đỉnh Stress và trở về giới hạn bình thường

3 phút sau kết thúc Stress Sự khác biệt HATT và HATTR giữa đỉnh Stress và lúc nghỉ không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05

Bảng 3 Biến đổi HATT ở hai nhóm hẹp và không hẹp ĐMV

Nhóm hẹp ≥ 50% ĐMV

X ± SD

Nhóm không hẹp hoặc hẹp < 50%

ĐMV

X ± SD

p

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về HATT của nhóm hẹp ≥ 50% ĐMV và nhóm

không hẹp hoặc hẹp <50% ĐMV Trong quá trình làm SÂTSA, HATT thay đổi không đáng kể ở cả 2 nhóm và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Nhóm HATT

Bảng 4 Biến đổi HATTR ở hai nhóm hẹp và không hẹp ĐMV

Nhóm hẹp ≥ 50% ĐMV

X ± SD

Nhóm không hẹp hoặc hẹp

< 50%ĐMV

X ± SD

p

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về HATT của nhóm hẹp ≥ 50% ĐMV và

nhóm không hẹp hoặc hẹp < 50% ĐMV Trong quá trình làm SÂTSA, HATT thay đổi không đáng kể

ở mức liều thấp và mức liều trung bình ở cả 2 nhóm , sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05

Bảng 5 Biến đổi HATTR giữa nhóm THA và nhóm không có THA

X±SD

Nhóm không có THA X±SD

p

Nhận xét: HATTR trung bình của nhóm THA và nhóm không THA giai đoạn khi nghỉ đều trong giới

hạn bình thường và không có sự khác biệt Trong quá trình làm SÂTSA, HATTR thay đổi không đáng kể

ở cả 2 nhóm và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Nhóm

Nhóm HATTR

HATTR

Bảng 6 Biến đổi HATT giữa nhóm THA và nhóm không có THA

Nhóm có THA X±SD

Nhóm không có THA

Nhận xét: HATT của nhóm THA và nhóm không THA khi nghỉ đều trong giới hạn bình thường và

không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05) Trong quá trình làm SÂTSA, ở liều thấp và liều trung bình, HATT thay đổi không đáng kể ở cả 2 nhóm và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Với liều cao và giai đoạn hồi phục, HATT ở nhóm không có THA thấp hơn nhóm có THA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 7 Độ an toàn của siêu âm tim Stress với Adenosin

Nhận xét: Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, không có bệnh nhân nào phải ngừng siêu âm tim Stress vì

tai biến, tác dụng phụ Không có tai biến nặng như NMCT, rung thất, tử vong

Nhóm HATT

BÀN LUẬN

Biến đổi tần số tim trong quá trình làm SÂTSA

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim

tăng lên từ từ theo các giai đoạn của SÂTSA Tần

số tim ở giai đoạn sau khác biệt với giai đoạn trước

và cao nhất ở đỉnh Stress, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tần số tim lúc nghỉ trung bình là 73,66 ck/ph, tần số tim lúc tại đỉnh Stress trung bình là 91,2 ck/ph, tăng 17,54 nhịp so với lúc nghỉ, cũng tương tự như nghiên cứu của Thomas Marwick tăng 22 nhịp [4] và Ana Djordjevic-Dikic

tăng 13 nhịp [5], Heinle S tăng 12 nhịp [6] so với

lúc nghỉ Sự thay đổi tần số tim trong khi thực hiện

nghiệm pháp giữa nhóm có hẹp ≥ 50% ĐMV và

nhóm không hẹp hoặc hẹp < 50% ĐMV là không

có sự khác biệt (p > 0,05)

Tác dụng trên tần số tim của Adenosin là làm

giảm tính tự động và làm giảm dẫn truyền qua nút

nhĩ thất, có thể gây ra nhịp chậm hoặc ngừng xoang

ngắn, blốc nhĩ thất Bên cạnh đó, Adenosin là thuốc

giãn mạch, nên khi truyền liên tục có tác dụng dãn

mạch, hạ huyết áp và lại làm tăng nhịp tim phản

ứng Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch nhanh, do

thời gian bán hủy của Adenosin rất ngắn nên chủ

yếu là tác dụng trên A1 gây giảm dẫn truyền qua nút

nhĩ thất, làm chậm nhịp tim Tuy nhiên, khi truyền

liên tục, ngoài tác dụng đó, adenosin còn làm giãn

mạch, hạ huyết áp làm tăng nhịp tim phản ứng

Biến đổi HA trong quá trình làm SÂTSA

HATT trung bình lúc nghỉ của đối tượng

nghiên cứu trong giới hạn bình thường (128,31

mmHg), và giảm dần theo các mức tăng liều

truyền adenosin HATT trung bình thấp nhất ở

liều đỉnh adenosin là 112,74 mmHg (giảm 15,57

mmHg so với lúc nghỉ) và trở về bình thường

trong giai đoạn hồi phục, sự khác biệt giữa 2 giai

đoạn (khi nghỉ và đỉnh stress) không có ý nghĩa

thống kê với p >0,05, kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như Ana Djordjevic -Dikic

[5], Zoghbi [7], Cerqueira [8] Tình trạng giảm

HA này có thể được giải thích là do Adenosin là

một thuốc giãn cơ trơn thành mạch, khi truyền

liên tục sẽ gây giãn mạch máu làm giảm huyết

áp Nguyên nhân thứ hai là tần số tim tăng lên,

làm thời gian tâm trương ngắn lại do đó làm giảm

huyết áp Nguyên nhân thứ ba là 13/35 bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (chiếm

37,1%) khi làm nghiệm pháp có xuất hiện rối loạn

vận động vùng mới, làm giảm sức co bóp cơ tim

gây giảm huyết áp

Cũng tương tự như HATT, các bệnh nhân trong nghiên cứu có HATTR khi nghỉ trong giới hạn bình thường và giảm dần theo mức tăng liều truyền Adenosin, sự khác nhau của HATT và HATTR không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tìm hiểu sự thay đổi HATTR khi làm SÂTSA chúng tôi nhận thấy cũng giống như SÂTSA, siêu

âm tim Stress với Dobutamin [9] cũng như siêu

âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế [10], HATTR thay đổi không đáng kể trong quá trình thực hiện nghiệm pháp Kết quả của chúng tôi cũng tương

tự với kết quả của Djordjevic [5], Zoghbi [7], Cerqueira [8]

Biến đổi HA ở nhóm bệnh nhân có THA

Tiền sử THA là một vấn đề làm các nhà lâm sàng dè dặt khi chỉ định làm siêu âm tim Stress do những biến đổi HA trong quá trình thực hiện gắng sức, nhất là với siêu âm tim stress với Dobutamin, siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế

So sánh biến đổi của HA trong quá trình SÂTSA

ở nhóm có THA và nhóm không có THA, chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân

ở nhóm không có THA bị tụt huyết áp ở liều cao Adenosin (85 và 88 mmHg), nhưng bệnh nhân không có triệu chứng và không phải dừng nghiệm pháp Do đó SÂTSA đối với bệnh nhân có tiền sử THA là tương đối an toàn do HA giảm dần khi tăng liều Adenosin, còn đối với bệnh nhân không có tiền

sử THA, trong quá trình làm nghiệm pháp bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về mặt lâm sàng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của tác giả Ana Djordjevic[4]

KẾT LUẬN Siêu âm tim Stress với adenosin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ là một phương pháp tương đối an toàn, nên được ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Safety of adenosin stress echocardiography in diagnosis of ischemic heart disease

in diagnosis of ischemic heart disease

µg/kg/body weight per minute over 3 minute followed by 140 µg/kg/min over 4 min (standard dose), 200 µg/kg/min over 4 min (high dose) All patients underwent coronary angiography Significant coronary artery disease was defined by quantitative coronary angiography as a lesion with a diameter stenosis ≥ 50%

A stress echocardiography was considered positive when new wall motion was observed

Results: No severe complication was observed Other side effects were dyspnea 17%, chest pain 14%,

headache 25,7% and nausea 14,3% No difference in complications of standard dose (140 µg/kg/min) and high dose (200 µg/kg/min) of adenosin was observed

disease

TÀI LIỆU THAM KHẢO

College of Cardiology , 51, 1606-13.

performance, interpretation, and application of stress echocardiography” J Am Soc Echocardiography, 20,

1021

European Heart Journal, 18, D31-D36.

Stress Echocardiography for Noninvasive Detection of Coronary Artery Disease” J Am Coll Cardiol, 28

No 7, 1689 - 95

Heart J, 125, 1606-13.

Coll Cardiol, 18, 1271-9.

Adenoscan Multicenter Trial Registry” JACC, 23, 384 - 9.

với chụp động mạch vành trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ” Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại Học Y Hà Nội.

thiếu máu cục bộ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội.