chảy máu màng não không do chấn thương

Những nguyên nhân chính của chảy máu màng não.. Chảy máu màng não do vỡ phình mạch não:... • Triệu chứng không điểm hình: -Tùy thuộc mức độ của chảy máu Đau đầu mức độ trung bình nhưng

Chảy máu màng

não không do chấn

thương

Tóm tắt

I Nhắc lại giải phẫu.

II Những nguyên nhân chính của chảy máu màng não III Chảy máu màng não do vỡ phình mạch não:

I Nhắc lại giải phẫu

II Các nguyên nhân chảy máu màng não

III.Chảy máu màng não do vỡ phình mạch não

Giãn hình túi, hay gặp nhất là dưới 1cm.

2) Giải phẫu bệnh lý túi phình

CAROTIDE INTERNE

Định khu túi phình

nội sọ

3 Triệu chứng lâm sàng

- Đau đầu đột ngột, dữ dội

- Nôn vọt, đôi khi chỉ buồn nôn

• Triệu chứng không điểm hình:

-Tùy thuộc mức độ của chảy máu Đau đầu mức độ trung bình nhưng lặp đi lặp lại

Hôn mê hoặc tử vong ngay (Ngập máu dưới nhện

và não thất)

- cảm giác bất ổn

Hội chứng nhầm lẫn xuất hiện cấp tính, cơn động kinh

• Các dấu hiệu lâm sàng

- cứng gáy

- dấu hiệu thần kinh thực vật : nhịp tim nhanh chậm, cơn THA, tăng nhiệt độ đến muộn (38-38°5), thở

nhanh, rối laọn điện tim…

- dấu hiệu thần kinh :dấu hiệu kích thích ngoại tháp

(Babinski 2 bên), liệt dây VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh…

- Bất thường đáy mắt : phù gai thị

-Liệt dây III : chèn ép dây thần kinh sọ bởi túi

phình siphon

Lâm sàng:

Đánh giá tình trạng lâm sàng theo thang

điểm Hunt et Hess

Đau đầu từ trug bình tới dữ dội, cứng gáy nhưng không có liệt khu trú

Nhầmlẫn, ngủ gà, thiếu hụt thần kinh khu trúNgớ ngấn, liệt nửa người, co cứng mất nãoHôn mê sâu, duỗi cứng mất não

4 Chẩn đoán chảy máu màng não

- Dịch não tủy có máu

- Máu không đông trong 3 ống

- Tìm kiếm sắc tố xanthochromiques

ChÈn ®o¸n P§MN

P§MN ch a vì

DÊu hiÖu TK khu tró do chÌn Ðp

Kh«ng triÖu chøng

Chôp m¹ch m¸u n·o

Scanner- Angio Scanner

MRI- ARM

Hình ảnh CTđược chia thành 4 bậc theo thang điểm Fisher:

Có máu lan tỏa

Có máu dưới nhện dày Chảy máu nhu mô+não thất

• Chụp mạch não

- Ngay ngày đầu tiên

- Kỹ thuật : Nghiên cứu đủ 4 trục

- Kết quả : Định khu và hình thái túi

phình (số lượng, kích thước, hình dạng, cổ)

 đôi khi bình thường

Chụp lại sau đó vài ngày

Túi phình thông trước

Túi phình não giữa

Túi phình đỉnh thân nền

Túi phình vị trí PICA

Túi phình não sau

5 Hướng xử trí và điều trị

Chuyển ngay bệnh nhân đến trung tâm ngoại

khoa thần kinh

Mục đích điều trị:

• Chống đau của hội chứng mang não cấp tính

• Loại bỏ nguyên nhân gây chảy máu

• Dự phòng và điều trị các biến chứng có thể xảy ra

1) Hướng điều trị nội khoa

Bắt đầu ngay từ khi cấp cứu trước khi chuyển bênh nhân :

Điều trị ngoại khoa



Điều trị nội mạch

Điều trị nội mạch

Chỉ định

• Bậc I, II, III theo Hunt - Hess

• Bậc IV và V theo Hunt - Hess

• Tụ máu nội sọ có tính đe dọa

Chụp mạch não ngày đầu tiênĐiều trị ngày thứ 2

Hồi sức triệu chứngĐiều trị thay đổi theo tiến triển

Chụp mạch và mổ cấp cứu

– Thảo luận giữa bác sỹ ngoại khoa thần kinh và điẹn quang can thiệp thần kinh

– Phụ thuộc cấu trúc mạch máu

Điều trị nội mạch

Chụp mạch 3D sau nút

6 Các biến chứng tiến triển

 Maximum giữa ngày thứ 7 và 11

 Nặng nề hơn nhiều so với chảy máu lần đầu (tử vong đến 1/3)

 Co thắt nặng và kéo dài

 Thay đổi mô học thành động mạch

Biến chứng sớm của chảy máu

dưới nhện và túi phình

Ứ nước não thất cấp tính sớm

Co thắt động mạch

• Nguồn gốc : Cục máu đông dính sát thành ngoài

động mạch  giải phóng các peptide vận mạch trong tiểu cầu

• Tần số: 50 % sau vỡ phình mạch

• Độ trầm trọng: tùy theo mức độ chảy máu

• Thời hạn: giữa ngày thứ 4 và thứ 10, kéo dài trong

2-3 tuần

• Các biến chứng của co thắt động mạch:

Thay dổi tùy theo độ lan tỏa, mức độ trầm trọng

• Giám sát co thắt mạch máu não:

- Doppler xuyên sọ +++

- Scanner

- IRM chuỗi diffusion / perfusion

Co thắt mạch máu

• EDTC để phát hiện và giám sát

• EDTC khá tương quan với lâm sàng, phụ thuộc người làm

• Tiêu chuẩn để chẩn đoán:

- Tăng thể tích tuần hoàn

- Tăng huyết áp có kiểm soát

- chống cô đặc máu hémodilution

2) Các biến chứng muộn

• Ứ nước não thất áp lực bình thường

 thời hạn: từ vào tuần đến vài tháng

 nguyên nhân: feutrage de màng nhện ở vị trí hạt Pacchioni

• Tái chảy máu muộn

Phình động mạch

Tái phát Biến chứng sớm

M 30 tuổi, grade II, điều trị tắc hoàn

toàn

F 26, grade II, còn ít cổ

Kiểm tra lại sau 1 năm

F53 tuổi, đau đầu, chụp MDCTA có xuất huyết dưới nhện, hình tái tạo VRT phát hiện phình mạch thông sau phải kích thước 13x9mm, cổ rộng 4mm Bờ khối không đều, có núm nghi vị trí vỡ, không co thắt mạch Trên DSA hoàn toàn giống với MDCTA

M 61 tuổi, đau đầu, co giật, Hunt-Hess 2, CLVT

có XHDN Fisher 2, WFNS II, MDCTA tái tạo VRT, túi phình động mạch thông sau trái kích thước 7x4mm, cổ rộng 3mm Bệnh nhân được nút tắc phần túi để lại cổ túi phình tránh gây tắc nhánh động mạch thông sau.