Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chảy máu nhu mô não không do chấn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới thì TBMMN bao gồm nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện và nhồi máu não chảy máu [20], [59]. Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch. Năm 2001, TBMMN gây tử vong cho khoảng 163.000 người Mỹ, ước tính cứ 15 trường hợp tử vong do các nguyên nhân khác thì có một trường hợp tử vong do TBMMN, trong đó có 40% để lại di chứng thần kinh, chỉ 10% là hồi phục hoàn toàn [33]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự năm 1995, dựa vào một điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong là 161/100.000 dân. Chảy máu não chiếm 50% các bệnh nhân nội trú của TBMMN [3]. Chảy máu não chiếm 10-15% các trường hợp TBMMN, nguyên nhân phổ biến là do THA, phình mạch não, dị dạng thông động tĩnh mạch não [37]. Tỷ lệ mắc cao nhất đối với người Châu Á, trung bình đối với người da đen và thấp nhất ở người da trắng (120/100000 dân tại Nhật Bản, 17,5/100000 dân cho người da đen, 13,5/100.000 dân cho người da trắng) [73]. Chảy máu não là một tai biến thần kinh đe dọa tính mạng cần phải được chẩn đoán ngay tức thời, nhằm áp dụng các biện pháp điều trị nhanh và thích đáng. Trong một số hoàn cảnh, người ta đã phải thay đổi liệu pháp hoàn toàn khác, nếu phát hiện thấy máu trong tổn thương, ví dụ, ở các trường hợp đột quỵ cấp tính mà phát hiện được là có xuất huyết thì liệu pháp tan huyết khối là một chống chỉ định. Việc đánh giá bằng hình ảnh các bệnh nhân đột quỵ thường được thực hiện bằng chụp CLVT, là một kỹ thuật tuyệt vời để phát

Trường đại học y hμ nội

Trường đại học y hμ nội

W X

TRƯƠNG NGỌC SƠN

NGHIấN CỨU ĐẶC ĐIỂM HèNH ẢNH

CỘNG HƯỞNG TỪ CHẢY MÁU NHU Mễ NÃO

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm và giúp đỡ to lớn từ Nhà trường, Thầy cô, Gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức

Ban Giám đốc, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy kính yêu của tôi: Phó giáo sư Tiến sỹ Phạm Minh Thông - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Thầy đã tận tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo

sư Tiến sỹ Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức, Chủ nhiệm Bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Tôi xin cảm ơn các Thầy trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận văn, các thầy đã cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và chia sẻ vui buồn cùng tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ, các anh chị em kỹ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức

Phòng lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, người đã sinh ra, dạy

dỗ và nuôi tôi khôn lớn, cho tôi có được ngày hôm nay

Tôi xin cảm ơn vợ và hai con yêu quí đã chịu nhiều vất vả, hy sinh, là nguồn động viên lớn đối với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội tháng 10 năm 2010

Trương Ngọc Sơn

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu sinh lý và tuần hoàn của não 3

1.1.1 Đại não 3

1.1.2 Gian não 5

1.1.3 Hệ thống não thất 6

1.1.4 Hệ thống động mạch não 7

1.1.5 Hệ tĩnh mạch của não 8

1.2 Giải phẫu học của não trên cộng hưởng từ 9

1.3 Bệnh lý xuất huyết não 13

1.3.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại CMN 13

1.3.2 Các giai đoạn của xuất huyết não 14

1.3.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CMN 14

1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 19

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính 19

1.4.2 Siêu âm Doppler xuyên sọ 20

1.4.3 Chụp nhấp nháy đồ 20

1.4.4 Chụp động mạch não 20

1.4.5 Chụp CHT 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 32

2.2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 36

3.1.2 Tình trạng HA khi vào viện 37

3.1.3 Tình trạng ý thức khi vào viện 38

3.1.4 Thời điểm chụp CHT 39

3.2 Đặc điểm chung của khối máu tụ trên CHT 40

3.2.1 Kích thước khối máu tụ nhu mô não 40

3.2.2 Số lượng khối máu tụ nhu mô não 41

3.2.3 Vị trí chảy máu nhu mô não 42

3.2.4 Vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 43

3.2.5 Di lệch đường giữa 43

3.2.6 Mức độ phù não xung quanh khối máu tụ 44

3.2.7 Xuất huyết não thất 44

3.3 Đặc điểm tín hiệu hình ảnh khối máu tụ trên CHT 45

3.3.1 Tín hiệu CHT của khối máu tụ giai đoạn tối cấp trên các chuỗi xung 45

3.3.2 Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn cấp trên các chuỗi Xung 47

3.3.3 Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn bán cấp sớm trên các chuỗi xung 49

3.3.4 Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn bán cấp muộn trên các chuỗi xung 51

3.3.5 Tín hiệu của khối máu tụ giai đoạn mạn tính trên các chuỗi Xung 53

3.4 Nhận xét liên quan giữa nguyên nhân chảy máu và một số đặc điểm hình ảnh CHT 55

3.4.1 Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 55

3.4.2 Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 55

3.4.4 Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với lều

tiểu não 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng chảy máu nhu mô não không do chấn thương 58

4.1.1 Tuổi 58

4.1.2 Giới 58

4.1.3 Tình trạng HA khi vào viện 59

4.1.4 Tình trạng ý thức khi vào viện 60

4.1.5 Thời điểm chụp CHT 60

4.2 Đặc điểm chung của khối máu tụ trên CHT 62

4.2.1 Kích thước khối máu tụ 62

4.2.2 Số lượng khối máu tụ 62

4.2.3 Vị trí khối máu tụ 63

4.2.4 Vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 64

4.2.5 Di lệch đường giữa và mức độ phù não 64

4.2.6 Xuất huyết não thất 65

4.3 Đặc điểm tín hiệu khối máu tụ trên CHT 66

4.3.1 Giai đoạn tối cấp tính 66

4.3.2 Giai đoạn cấp tính 67

4.3.3 Giai đoạn bán cấp sớm 68

4.3.4 Giai đoạn bán cấp muộn 69

4.3.5 Giai đoạn mạn tính 69

4.4 Liên quan giữa nguyên nhân chảy máu với một số đặc điểm hình ảnh CHT 70

4.4.1 Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 70

4.4.2 Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 72

4.4.4 Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với lều

tiểu não 74

4.5 Các hạn chế của nghiên cứu 75 KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Bệnh án minh họa

- Bệnh án nghiên cứu

- Danh sách bệnh nhân

CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CMN : Chảy máu não

CS : Cộng sự Deoxy-Hb : Deoxyhemoglobin

HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương

Hb : Hemoglobin Met-Hb : Methemoglobin

Oxy-Hb : Oxyhemoglobin

TBMMN : Tai biến mạch máu não THA : Tăng huyết áp

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 36

Bảng 3.2 Phân bố mức HATTr lúc vào viện 38

Bảng 3.3 Tình trạng ý thức khi vào viện 38

Bảng 3.4 Vị trí chảy máu nhu mô não 42

Bảng 3.5 Di lệch đường giữa 43

Bảng 3.6 Mức độ phù não xung quanh khối máu tụ 44

Bảng 3.7 Mức độ xuất huyết não thất 44

Bảng 3.8 Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn tối cấp 45

Bảng 3.9 Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn cấp 47

Bảng 3.10 Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn bán cấp sớm 49

Bảng 3.11 Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn bán cấp muộn 51

Bảng 3.12 Tín hiệu khối máu tụ giai đoạn mạn tính 53

Bảng 3.13 Nguyên nhân chảy máu nhu mô não 55

Bảng 3.14 Liên quan giữa nguyên nhân và tuổi 55

Bảng 3.15 Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu nông sâu ở vùng trên lều 56

Bảng 3.16 Liên quan giữa nguyên nhân và vị trí chảy máu so với lều tiểu não 57

Bảng 3.17 Liên quan giữa nguyên nhân THA so với lều tiểu não 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mức HATT lúc vào viện 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố thời điểm chụp CHT tính từ lúc đột quỵ 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước khối máu tụ 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố số lượng khối máu tụ 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí khối máu tụ so với lều tiểu não 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới thì TBMMN bao gồm nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện và nhồi máu não chảy máu [20], [59]

Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch Năm 2001, TBMMN gây tử vong cho khoảng 163.000 người Mỹ, ước tính cứ 15 trường hợp tử vong do các nguyên nhân khác thì có một trường hợp tử vong do TBMMN, trong đó có 40% để lại di chứng thần kinh, chỉ 10% là hồi phục hoàn toàn [33]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự năm

1995, dựa vào một điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000 dân Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân Tỷ lệ tử vong là 161/100.000 dân Chảy máu não chiếm 50% các bệnh nhân nội trú của TBMMN [3]

Chảy máu não chiếm 10-15% các trường hợp TBMMN, nguyên nhân phổ biến là do THA, phình mạch não, dị dạng thông động tĩnh mạch não [37]

Tỷ lệ mắc cao nhất đối với người Châu Á, trung bình đối với người da đen và thấp nhất ở người da trắng (120/100000 dân tại Nhật Bản, 17,5/100000 dân cho người da đen, 13,5/100.000 dân cho người da trắng) [73]

Chảy máu não là một tai biến thần kinh đe dọa tính mạng cần phải được chẩn đoán ngay tức thời, nhằm áp dụng các biện pháp điều trị nhanh và thích đáng Trong một số hoàn cảnh, người ta đã phải thay đổi liệu pháp hoàn toàn khác, nếu phát hiện thấy máu trong tổn thương, ví dụ, ở các trường hợp đột quỵ cấp tính mà phát hiện được là có xuất huyết thì liệu pháp tan huyết khối

là một chống chỉ định Việc đánh giá bằng hình ảnh các bệnh nhân đột quỵ thường được thực hiện bằng chụp CLVT, là một kỹ thuật tuyệt vời để phát

hiện chảy máu cấp tính; tuy nhiên, CHT hiện nay ngày càng được sử dụng nhiều hơn, vì nó có ưu điểm hơn so với CLVT [63] Mặc dù cộng hưởng từ không phải lúc nào cũng thay thế được CLVT nhưng trong một số kỹ thuật chẩn đoán mà với CLVT thì không thể thực hiện được, ví dụ như ghi hình cộng hưởng từ chuỗi khuếch tán thường hay phải sử dụng để hoàn tất việc đánh giá một số bệnh lý Một ưu điểm khác của CHT là khả năng phát hiện tuổi của khối máu tụ nhờ hình ảnh CHT của nó thay đổi theo thời gian xuất hiện của khối máu tụ [40]

Theo Lifante I và cộng sự [51], CHT có thể chẩn đoán các CMN hai giờ sau đột quỵ Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT cao hơn CLVT ở giai đoạn cấp

và mạn tính [74], CHT cũng rất nhạy và đặc hiệu để phát hiện các ổ chảy máu

cũ mà hình ảnh đặc hiệu trên CLVT không thể có được [27] CHT cũng có ưu thế hơn vì tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian, mang lại nhiều thông tin với những ảnh có độ phân giải cao, chương trình mạch máu của CHT cho phép đánh giá hệ thống mạch máu não mà không cần dùng thuốc cản quang hoặc phải chụp mạch não

Tại Việt Nam chụp CHT được áp dụng đầu tiên vào năm 1996, hiện nay

kỹ thuật này đã trở nên phổ biến và có nhiều ưu việt Chẩn đoán bệnh lý mạch máu não bằng kỹ thuật chụp CHT đã có một số công trình nghiên cứu như của Hoàng Đức Kiệt (1999) [17], Hoàng Đức Kiệt - Nguyễn Quốc Dũng và cộng

sự (2002) [16] nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu riêng về hình ảnh chảy máu nhu mô não Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu nhu mô não không do chấn thương trên CHT

2 Bước đầu nhận xét liên quan nguyên nhân chảy máu và một số đặc điểm hình ảnh CHT

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu sinh lý và tuần hoàn của não

1.1.1 Đại não [13]

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, chiếm toàn bộ hai tầng trước và giữa và phần trên lều tiểu não của tầng sau hộp sọ Đại não bao gồm 2 bán cầu có hình thể tương tự như nhau và ngăn cách với nhau bởi một khe đứng dọc ở giữa gọi là khe gian bán cầu đại não

Đại não được cấu tạo bởi chất xám và chất trắng Chất xám: chia làm hai phần, một phần nằm ở ngoại vi của đại não gọi là vỏ não che phủ khối chất trắng ở bên trong và một phần là các nhân xám trung ương, nằm ở giữa khối chất trắng Chất trắng: nằm ở sâu, bên trong chất xám của vỏ não, bao gồm các bao (trong, ngoài, ngoài cùng) và các cấu trúc nối liền hai bán cấu não với nhau gọi là các mép liên bán cầu gồm có thể chai, mép trắng trước và mép trắng sau

1.1.1.1 Chất xám:

- Vỏ đại não: mỗi bán cầu đại não có 3 mặt phủ bởi chất xám đó là các

mặt: trên ngoài, trong và dưới Ở mỗi mặt đều có các khe, rãnh chia mặt đại não thành các thùy và hồi não Mặt trên ngoài có ba rãnh là rãnh bên, rãnh trung tâm, rãnh đỉnh chẩm Mặt trong có ba rãnh là rãnh đỉnh chẩm, rãnh đai, rãnh dưới đỉnh Mặt dưới có rãnh bên ngăn cách thùy trán và thùy thái dương [13] Vỏ đại não có bề dày trung bình ở các rãnh là 1,4 mm và bề dày ở phần giữa các hồi là 2,6 mm Mỗi bán cầu đại não có các thùy dưới đây:

• Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán cầu Mặt ngoài nằm trước rãnh trung tâm và trên rãnh bên Mặt trong nằm trên rãnh đai Mặt dưới nằm trước

hố não bên (rãnh bên)

• Thùy thái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới của bán cầu đại não Ở mặt ngoài, rãnh bên ngăn cách thùy thái dương với thủy đỉnh; còn ở mặt dưới thì hố bên ngăn cách nó với thùy trán

• Thùy đỉnh: mặt ngoài giới hạn bởi rãnh trung tâm và rãnh đỉnh chẩm, mặt trong giới hạn bởi rãnh dưới đỉnh và rãnh đỉnh chẩm

• Thùy chẩm: nằm ở phần sau của ba mặt bán cầu đại não, ngăn cách với thùy đỉnh bởi rãnh đỉnh chẩm, mặt dưới và mặt ngoài không có ranh giới với thùy thái dương

• Thùy đảo: nằm vùi sâu trong rãnh não bên, bị các phần của thùy thái dương và thùy trán trùm lên Thùy đảo được phân chia thành các hồi não, gồm hồi đảo dài và các hồi đảo ngắn

• Thùy viền: hồi đai, hồi cạnh hải mã, vùng dưới mỏ thể chai tạo thành một thùy não vây quanh các mép liên bán cầu gọi là thùy viền Vùng não nằm phía trong rãnh bên phụ là hồi cạnh hải mã Vùng não vây quanh lưng thể chai được gọi là hồi đai Đầu trước hồi cạnh hải mã uốn lại thành móc

- Các nhân xám trung ương (còn được gọi là hạch nền) gồm có:

• Nhân đuôi (caudate nucleus): có ba phần là đầu, thân và đuôi, hợp thành một hình móng ngựa uốn quanh ở phía mặt trên ngoài của đồi thị rồi vòng xuống dưới và đi ra phía trước ở giáp sừng thái dương của não thất bên

• Nhân bèo (lentiform nucleus): nằm ngoài nhân đuôi, trong nhân trước tường và thể hạnh nhân Nhân bèo có ba khối, khối ngoài to gọi là bèo sẫm, hai khối trong nhỏ gồm cầu nhạt trong và cầu nhạt ngoài

• Nhân trước tường (claustrum): nằm ngoài nhân bèo, dày 2-3 mm

Thể hạnh nhân (amygdaloid body): còn gọi là phức hợp hạnh nhân vì nó gồm nhiều nhân hạnh nhân [13]

1.1.1.2 Chất trắng [13]:

Tạo nên bởi các sợi thần kinh có bao myelin là đuôi của các tế bào thần kinh (nơ ron) Chất trắng có hai phần: một phần tụ lại thành khối nằm ở bên trong chất xám vỏ đại não và bị các nhân xám trung ương chia cách ra thành các lớp mà trên các thiết đồ thể hiện thành các dải gọi là các bao Phần khác là các sợi thần kinh kết nối hai bán cầu đại não với nhau gọi chung là các mép liên bán cầu

Khối chất trắng ở dưới vỏ đại não gồm có:

• Bao trong: trên thiết đồ cắt ngang, bao trong hình chữ V nằm ngang, đỉnh nhọn chữ V hướng vào trong, phần trước và sau của chữ V này là cánh tay trước và cánh tay sau của bao trong Giữa cánh tay trước của bao trong và sừng trán của não thất bên là đầu nhân đuôi Giữa cánh tay sau của bao trong

và não thất III, sừng chẩm của não thất bên là đồi thị Nhân bèo nằm ở giữa 2 cánh tay của bao trong

• Bao ngoài: là dải chất trắng nằm giữa nhân bèo và nhân trước tường

• Bao ngoài cùng: là dải chất trắng nằm giữa nhân trước tường và vỏ não thuộc thủy đảo

Các mép liên bán cầu gồm có:

• Thể chai: là mép liên bán cầu lớn nhất kết nối các vùng của hai bán cầu, thể chai dài 8 cm, rộng 1cm ở phía trước và 2 cm ở phía sau Thể chai được phân biệt bởi các phần: mỏ ở phía trước dưới nhất; gối là phần lồi ra phía trước nhất; thân chiếm gần toàn bộ thể chai và như một bản nằm ngang đi từ phía trước ra phía sau; lồi chai là phần tận hết của thể chai, ở phía sau nhất

• Mép trắng trước và sau: là hai dải chất trắng nối hai bán cầu não nằm ở phía trước và phía sau não thất III

1.1.2 Gian não [13]

Gian não gồm đồi thị, não thất III, các vùng quanh não thất

Đồi thị: hình bầu dục, dài 4 cm, rộng 2 cm, cao 2,5 cm, nằm ở hai bên

của não thất III

Vùng trên đồi: tuyến tùng và cuống tuyến tùng Tuyến tùng dài 7-8 mm,

rộng 3-6 mm Các cuống tuyến tùng ở hai bên họp với nhau thành hình tam giác, ở giữa có màng mỏng gọi là mép cuống, phía sau có nhân cuống tuyến tùng trong và ngoài

Vùng dưới đồi thị: đi từ bờ sau thể vú đến giao thoa thị giác, nằm dưới

rãnh dưới đồi, cũng nằm ở hai thành bên của não thất III và nối với nhau qua sàn não thất III Vùng dưới đồi thị có các cấu trúc: giao thoa thị giác, củ xám, tuyến yên thần kinh, thể vú

Vùng sau đồi: liên quan chặt chẽ với hai thể gối của trung não [13]

1.1.3 Hệ thống não thất [13]

Hệ thống não thất gồm : hai não thất bên, não thất III, não thất IV

1.1.3.1.Não thất bên: hình cung, uốn quanh ở phía ngoài đồi thị và nhân

đuôi Não thất bên có ba sừng hợp nhất với nhau ở một ngã ba: sừng trán nằm

ở trong thùy trán của đại não, sừng chẩm lồi ra phía sau ở trong thùy chẩm, sừng thái dương đi từ ngã ba xuống phía dưới và ra trước nằm ở thùy thái dương của đại não

1.1.3.2 Não thất III: nằm dọc ở giữa gian não, dài 2,5-4 cm, rộng 0,5-1

cm, cao 2,5-3 cm Thành hai bên của não thất III là các đồi thị và vùng dưới đồi thị Ở phần trước, não thất III thông thương với hai sừng trán của não thất bên qua hai lỗ Monro

1.1.3.3 Não thất IV: não thất IV có hình chữ U ngược trên lát cắt ngang

Não thất IV bị che phủ ở phía sau bởi thùy giun của tiểu não ở giữa và hai bán cầu tiểu não ở hai bên; phía trước não thất IV là mặt sau hành não và cầu não, được gọi là nền của não thất IV

1.1.4 Hệ thống động mạch não

Não được cấp máu bởi hai nguồn động mạch là: các động mạch cảnh trong và động mạch sống nền [2], [10], [42]

1.1.4.1 Động mạch cảnh trong: là một trong hai nhánh tận của động mạch

cảnh chung, tách ra từ phình cảnh của động mạch cảnh chung, nằm ở ngang mức

bờ trên sụn giáp, động mạch đi qua bốn đoạn Đoạn cổ, động mạch đi từ phình cảnh đến mặt dưới xương đá theo hướng chếch lên trên vào trong Đoạn xương

đá, động mạch chạy trong ống động mạch cảnh của xương đá Đoạn xoang hang, động mạch chạy từ sau ra trước nằm ở trong xoang tĩnh mạch hang, đến đầu trước xoang thì uốn cong lên trên để chui ra khỏi xoang ở bờ trong của mỏm yên trước Đoạn não, động mạch hướng từ dưới lên trên từ bờ trong của mỏm yên trước đến phía khoang thủng trước của não Động mạch tận hết ở trong hộp sọ bằng cách chia ra 4 nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Ở gần chỗ tận hết, động mạch cho một nhánh bên duy nhất là động mạch mắt

1.1.4.2 Động mạch não trước: đi từ chỗ tận hết của động mạch cảnh

trong, ra phía trước, bắt chéo ở trên thần kinh số II rồi đi vào khe gian bán cầu não Tiếp đó, động mạch chạy lên trên rồi ra sau ở mặt trong của bán cầu não, dọc theo mặt trên của thể chai Động mạch não trước tách các nhánh bên đi vào các rãnh và khe của vỏ não và là động mạch cấp máu chủ yếu cho mặt trong các bán cầu não

1.1.4.3 Động mạch não giữa: đầu tiên động mạch đi ngang ra ngoài

trong hố não bên, tiếp theo đi trên bề mặt thùy đảo Cuối cùng bò lên các nắp của rãnh não bên rồi chia thành các nhánh vỏ đi ra mặt ngoài bán cầu đại não Động mạch não giữa là động mạch chính cấp máu cho mặt ngoài của các bán cầu não

1.1.4.4 Động mạch sống nền: hai động mạch đốt sống xuất phát từ động

mạch dưới đòn, chui qua lỗ mỏm ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm, rồi vào trong hộp sọ hợp nhất với nhau tạo thành động mạch thân nền nằm ở rãnh giữa trước của hành não và tận hết bằng cách chia thành hai động mạch não sau Trên đường đi động mạch thân nền còn cho nhiều nhánh bên để cấp máu cho thân não và tiểu não Động mạch não sau là động mạch chính cấp máu

cho mặt dưới các bán cầu não, thân não và tiểu não

1.1.4.5 Đa giác Willis: là một vòng kín các động mạch nối tiếp với nhau,

nằm ở vùng trung tâm của nền đại não Vòng này có hình đa giác, hợp bởi một động mạch thông trước nối giữa hai động mạch não trước với nhau, hai động mạch thông sau nối tiếp giữa các động mạch cảnh trong và động mạch não sau ở mỗi bên, và hai động mạch não sau (Hình 1.1)

1.1.4.6 Các động mạch cấp máu cho các nhân xám trung ương: bao gồm

nhiều nhánh tách ra từ các động mạch tham gia vào đa giác Willis, nằm ở nền của não Các nhánh động mạch này thường là các động mạch nhỏ, đi vào trong nhu mô não chủ yếu qua các khoang thủng ở nền của đại não Có hai khoang thủng trước và một khoang thủng sau Từ các khoang thủng này, các nhánh động mạch đi sâu vào trong nhu mô não để tới cấp máu cho các nhân xám trung ương và khối chất trắng ở bên trong vỏ đại não

1.1.5 Hệ tĩnh mạch của não

Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các tĩnh mạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não tương ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu máu trực tiếp hoặc gián tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm nhĩ phải của tim

Hình 1.1: Đa giác Willis [24]

1.2 Giải phẫu học của não trên cộng hưởng từ

Trên CHT chất xám có màu xám trên chuỗi xung T1 và màu sáng trên chuỗi xung T2 Chất trắng có màu sáng trên chuỗi xung T1, màu xám trên chuỗi xung T2 [69] Còn các não thất trên chuỗi xung T1 có màu tối và trên chuỗi xung T2 có màu rất sáng, vì trong não thất có chứa dịch não tủy Để đánh giá hình thái học của não thì CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác và hiệu quả nhất, vì trên các chuỗi xung T1 và T2 của CHT thì mô não, vốn là mô mềm, nên có độ đối quang rất cao Một số thông số khác như mật độ proton, hiệu ứng độ nhạy, chuyển đổi từ tính, khuếch tán và hiệu ứng lưu lượng cũng tham gia vào độ đối quang tổ chức của ảnh

CHT có thể tạo ảnh theo nhiều phương hoặc mặt phẳng và theo nhiều chuỗi xung, các phương hoặc mặt phẳng chính bao gồm: cắt ngang trục (axial), cắt

đứng dọc (sagital), và cắt đứng ngang, hoặc mặt phẳng trán (coronal)

Mặt phẳng ngang: là mặt phẳng đi qua đường OM (orbio-meatal) là

đường nối góc ngoài của mắt với lỗ ống tai ngoài, hoặc đi qua đường CA-CP (commissure arterior-commissure posterior) là đường thẳng đi qua mép trắng trước và mép trắng sau [65]

Mặt phẳng đứng dọc: là mặt phẳng đứng dọc theo phương trước sau,

song song với đường giữa

Mặt phẳng đứng ngang (hoặc mặt phẳng trán): là mặt phẳng đứng đi qua

mép trắng trước VCA (vertical commissure arterior) và mặt phẳng đứng đi qua mép trắng sau VPC (vertical commissure posterior), hoặc mặt phẳng tạo với đường OM một góc -80◦, hoặc là mặt phẳng vuông góc với đường CA-CP

đi qua mép trắng trước và mép trắng sau [65]

Theo Hoàng Đức Kiệt [9] thì tín hiệu CHT của các cấu trúc sọ não bình thường được thể hiện như sau:

Dịch não tủy tối rất sáng

Mạch máu tối rất tối

Nốt vôi hóa tối tối

Trên chuỗi xung FLAIR: tín hiệu các mô giống tín hiệu trên chuỗi T2, riêng dịch não tủy có tín hiệu màu đen thuần nhất

Hình 1.2: Giải phẫu cắt ngang qua bán cầu tiểu não (T1) [55]:

Hình 1.3: Giải phẫu cắt ngang qua vùng nhân xám trung ương (T2) [55] :

1 Đầu nhân đuôi ; 2 Bao trong ; 3 Đồi thị ; 4 Xoang tĩnh mạch dọc trên ; 5 Thể trai ; 6 Sừng trán não thất bên ;7 Nhân bèo ; 8 Não thát III ; 9 Sừng chẩm não thất bên

Hình 1.4: Giải phẫu cắt đứng dọc qua đường giữa (T2) [55]

1.Thể trai 2.Đồi thị 3 Não giữa 4 Tiểu não 5 Não thất IV

6.Cầu não 7.Tuyến yên 8.Xoang bướm 9 Giao thoa thị giác

Hình 1.5: Giải phẫu mạch não (chuỗi xung TOF) mặt cắt ngang [55]

1.Nhánh trán của ĐM não trước 2.ĐM cảnh trong phải 3.ĐM màng mạch trước 4.ĐM nền 5.ĐM não sau 6.ĐM thái dương 7.ĐM não trước

1.3 Bệnh lý xuất huyết não:

1.3.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại chảy máu não:

1.3.1.1 Định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới ( 1989) [9]

TBMMN được định nghĩa như là một “ hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não”

TBMMN có hai thể chính là chảy máu não và nhồi máu não

1.3.1.2 Phân loại chảy máu trong não

Phân loại XHN theo IDC (ICD - X ; 1992) [9]: chảy máu trong não có

mã số I61

I.61.0: chảy máu trong não ở bán cầu vùng dưới vỏ

I 61.1: chảy máu trong não ở bán cầu vùng vỏ

I 61.2: chảy máu ở thùy não

I 61.3: chảy máu trong não ở bán cầu không xác định

I 61.4: chảy máu thân não

I 61.5: chảy máu tiểu não

I 61.6: chảy máu não thất

I 61.7: chảy máu trong não nhiều nơi

I61.8: chảy máu trong não khác

I61.9: chảy máu trong não không xác định

1.3.1.3 Phân loại theo vị trí xuất huyết trong tăng huyết áp (Harrison) 1995

- Xuất huyết nhân bèo và bao trong

- Xuất huyết đồi thị

- Xuất huyết cầu não

- Xuất huyết tiểu não

1.3.1.4 Phân loại theo định khu [1]

- Chảy máu ở trong sâu:

+ Chảy máu nhân bèo

+ Chảy máu đồi thị

+ Chảy máu nhân đuôi, thể Luys

- Chảy máu thùy não:

+ Thùy trán

+ Thùy thái dương

+ Thùy đỉnh

+ Thùy chẩm

- Chảy máu dưới lều:

+ Chảy máu thân não : cuống đại não, cầu não, hành não

+ Chảy máu tiểu não

- Chảy máu não thất

1.3.2 Các giai đoạn của xuất huyết não

XHN không do chấn thương được chia làm 5 giai đoạn [11]

- Giai đoạn tối cấp: ≤6 giờ

- Giai đoạn cấp: 7 giờ đến 3 ngày

- Giai đoạn bán cấp sớm: 4-7 ngày

- Giai đoạn bán cấp muộn: 8 ngày đến 1 tháng

gấp nhiều lần Nhiều trường hợp HA bình thường cũng gây xuất huyết, giải thích hiện tượng này là khi thành mạch bị HA tăng lâu ngày kết hợp với xơ cứng động mạch làm mất cơ chế điều hòa của Bayliss

Theo một số tác giả, mức HA tăng nhiều hay ít cũng ảnh hưởng đến sự gia tăng của tỉ lệ TBMMN, khi HA tâm trương tăng 5-10 mmHg sẽ tăng nguy

cơ TBMMN lên 40 % [54]

 Dị dạng mạch máu não

Nguyên nhân này chiếm 5% trong số nguyên nhân gây chảy máu não, người trẻ tỉ lệ này cao hơn nhiều (40%) Dị dạng mạch máu não bao gồm nhiều týp khá nhau:

• Phình động mạch não: là nguyên nhân chiếm tới 85% chảy máu màng

não, khi mà vị trí phình ở vùng nền sọ 90% phình động mạch gặp ở các mạch thuộc đa giác Willis, trong đó phình ở động mạch thông trước chiếm 39%, ở động mạch cảnh trong (gồm thông sau và đoạn động mạch mắt) chiếm 30%, ở động mạch não giữa chiếm 22%, ở động mạch của hệ sống nền chiếm 9% Tỷ

lệ đa phình mạch chiếm 20-30%

• Thông động tĩnh mạch não: là một shunt (dòng chảy tắt) bất thường

giữa một động mạch và một tĩnh mạch không qua giường mao mạch bình thường, tuổi thường gặp 20-40 tuổi

• U máu tĩnh mạch: gặp ở bất kỳ tuổi nào, nam nhiều hơn nữ Gặp ở

vùng trên lều 65%, hay xuất hiện ở gần sừng trán, ở vùng dưới lều 35% Về mặt giải phẫu bệnh có giãn các tĩnh mạch dẫn lưu máu ở vỏ não, nhu mô não nằm giữa các tĩnh mạch giãn vẫn bình thường

• Cavernoma (u mạch thể hang): trên giải phẫu bệnh là u mô thừa mạch

máu bẩm sinh gồm các xoang tĩnh mạch Ngoài các sản phẩm của chảy máu

và thoái giáng ở các giai đoạn khác nhau, còn thấy có chất vôi và tăng sinh

thần kinh đệm kèm theo

Cavernoma được phát hiện thấy với tỷ lệ là 15% trong số các dị dạng mạch máu não khi mổ tử thi, đại đa số xảy ra ở khu vực trên lều (80%) Khoảng 1/3 các trường hợp có nhiều thương tổn, đôi khi ở xoang màng cứng Cavernoma là một trong các nguyên nhân gây chảy máu hay gặp ở người trẻ

< 40 tuổi, không ưu tiên giới

 Tắc xoang tĩnh mạch

Chảy máu não có thể là biến chứng của huyết khối xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch vỏ não Có rất nhiều nguyên nhân gây ra huyết khối tĩnh mạch não : mất nước cấp tính, hóa trị liệu, bệnh tim bẩm sinh tím tái, tăng trạng thái đông máu và bệnh lý đông máu (bệnh hồng cầu hình liềm, thiếu máu tan máu,

đa hồng cầu ), nhiễm khuẩn các xoang quanh hốc mũi, viêm màng não, bệnh bạch cầu mạn tính kết hợp bệnh đông máu, thiếu dinh dưỡng

 Chảy máu sau nhồi máu não

Chảy máu thứ phát sau nhồi máu não do hiện tượng thoát hồng cầu qua lớp nội mạc vào trong ổ nhồi máu Khởi đầu, động mạch não bị tắc thường do huyết khối di chuyển đến, gây nhồi máu phía cuối nguồn của động mạch cấp máu cho vùng đó Khi cục huyết khối tiêu đi và nếu có hiện tượng tưới máu xuyên qua thì chảy máu xuất hiện Chuyển dạng chảy máu bị chậm ít nhất 6 đến 12 tiếng, nhưng xảy ra trong hầu hết các trường hợp sau 48 tiếng Chuyển dạng chảy máu có thể sau 1 tuần hoặc lâu hơn từ khi xuất hiện đột quỵ khi có tuần hoàn bàng hệ được thiết lập

 Bệnh mạch máu não lắng đọng dạng tinh bột (CAA: cerebral amyloid angiopathy)

Chiếm 5-10 % trong số nguyên nhân CMN không chấn thương Bệnh hay xảy ra ở người có tuổi ( >55 tuổi) Bệnh gây thương tổn chọn lọc ở các động mạch não, xâm phạm lớp áo giữa động mạch nhỏ và trung bình, các mao

 Thuyết cơ học của Charcot (1968)

CMN là do vỡ các vi túi phồng của các động mạch nhỏ có đường kính 20-30 micron Các động mạch này thường xuyên chịu áp lực cao, dễ thoái hóa Fibrin và Hyalin làm giảm tính đàn hồi thành mạch, có những nơi tạo ra các

vi phình mạch kích thước từ 0,2-1 mm Khi HA cao thì các túi phồng này vỡ

và gây xuất huyết Các túi phồng này thường thấy ở động mạch bèo vân

 Thuyết thoát mạch của Rouchoux (1984)

Xuất huyết là do hồng cầu thoát ra ngoài thành mạch máu Thông thường, trước khi xuất huyết thì mạch máu đã bị tắc nghẽn, gây nhồi máu não Thành mạch vùng này đã bị hư hoại do thiếu nuôi dưỡng, sẽ gây hiện tượng thoát hồng cầu ra ngoài mạch máu khi tuần hoàn tái lập Bản thân tổ chức não xung quanh

đã bị hoại tử, không còn vai trò làm vững chắc thêm cho thành mạch

 Sự hình thành và các giai đoạn tiến triển của khối máu tụ [57]

Sự hình thành cục máu đông và khối máu tụ là những quá trình động trong đó những thành phần của cục máu đông thay đổi theo thời gian Quá

trình này ảnh hưởng đến tín hiệu trên CHT

- Các hiệu quả tức thì của xuất huyết: khối máu tụ chứa hemoglobin bão

hòa oxy tới 95-98 %, vài phút sau khi mạch máu bị tổn thuơng, sự kết tập của tiểu cầu và hồng cầu hình thành Một khối sợi huyết được hình thành là yếu tố làm đông huyết tương

- Xuất huyết tối cấp: sau 4-6 giờ phù ngoại vi bắt đầu hình thành Trong

suốt giai đoạn này hồng cầu thoát mạch có hình hai mặt lõm với hemoglobin

có nhiều oxy Sự tiêu thụ glucose ở trung tâm khối máu tụ xảy ra vài giờ sau

đó Khi nguồn năng lượng của chúng giảm, các tế bào hồng cầu mất dần hình

lõm hai mặt và trở thành hình cầu Đây là giai đoạn oxyhemoglobin chủ yếu ở

trong tế bào

- Xuất huyết cấp: 7-72 giờ

12-48 giờ sau khi hình thành cục máu đông, hồng cầu bị mất nước Khi hồng cầu co lại và mất hình hai mặt lõm, chúng trở thành các hình gai không đều

48-72 giờ hầu hết các khối máu tụ trong não đều co lại và chứa các hồng

cầu có sự tập trung cao của hemoglobin nội bào mất oxy Giai đoạn này xuất hiện phù quanh khối máu tụ Đây là giai đoạn deoxyhemoglobin chủ yếu trong

tế bào

- Xuất huyết bán cấp: từ ngày thứ 4-1 tháng

Giai đoạn bán cấp sớm diễn ra trong vòng vài ngày sau khởi phát

deoxyhemoglobin biến đổi thành methemoglobin, diễn ra từ ngoại vi vào trung

tâm Đây là giai đoạn methemoglobin chủ yếu trong tế bào

Giai đoạn bán cấp muộn bắt đầu từ khoảng ngày thứ 7 Oxy hóa

hemoglobin và phân hủy tế bào bắt đầu ở ngoại vi cục máu đông Hồng cầu bị

tiêu hủy dần và giải phóng methemoglobin vào khoang ngoại bào Phù não

giảm chậm và giảm hiệu ứng choán chỗ Xung quanh khối máu tụ có sự tăng

sinh mạch máu và tập trung các đại thực bào Đây là giai đoạn methemoglobin

chủ yếu ngoài tế bào

- Xuất huyết mạn tính: vài tháng

Phù mô não xung quanh khối máu tụ biến mất do quá trình viêm thoái triển Kích thước khối máu tụ giảm dần và có sự tăng sinh mạch máu xâm lấn vào Vùng ngoại vi của khối máu tụ có các đại thực bào, chứa ít nhất hai thành phần chứa sắt là Feritin và Hemosiderin

Khối máu tụ mạn tính có thể tồn tại từ vài tháng đến vài năm, trong thời

kỳ này sẽ tiến triển thành các các sẹo xơ dưới dạng khe hẹp hoặc dạng nang được bao bọc bởi một vỏ cấu tạo chủ yếu bởi chất tạo keo Cùng với các mạch máu tân sinh ở vỏ chất tạo keo này, khối máu tụ rỗng dần và có các đại thực bào chứa nhiều Feritin và Hemosiderin

1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT có vị trí quan trọng trong các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán CMN, chẩn đoán phân biệt nhanh chóng giữa đột quỵ chảy máu não và đột quỵ thiếu máu não cục bộ

Theo Osborn A.G [57]:

• Giai đoạn cấp tính: trước 72 giờ

- Chụp CLVT cho hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên so với tổ chức não CLVT cho phép đánh giá khối máu tụ dựa vào đậm độ, thể tích, vị trí và sự liên quan với các cấu trúc xung quanh

- Hình ảnh CLVT không điển hình : khối máu tụ có thể xuất hiện đồng tỷ

trọng ở những bệnh nhân thiếu máu nặng, nồng độ hemoglobin còn 8-10 g/dl

Xuất huyết não do điều trị thuốc chống đông trong nhồi máu cơ tim có hình ảnh khối máu tụ tỷ trọng thấp và thường có mức dịch

• Giai đoạn bán cấp: từ ngày thứ 4-1 tháng

Tỷ trọng khối máu tụ giảm dần theo thời gian, trung bình 1,5 đơn vị Housfield mỗi ngày Sự tiêu của khối máu tụ bắt đầu từ ngoại vi vào trung tâm

Giữa tuần thứ 1 đến tuần thứ 6, khối máu tụ trở nên đồng tỷ trọng với nhu mô não Đôi khi khối máu tụ ngấm thuốc cản quang do sự phá vỡ hàng rào máu não xung quanh khối máu tụ

• Giai đoạn mạn tính: sau vài tháng đến vài năm, khối máu tụ còn lại sẹo

xơ dưới dạng khe hẹp Nếu không có xuất huyết tái phát, khối máu tụ mạn tính có tỷ trọng thấp hơn nhu mô não xung quanh

1.4.2 Siêu âm Doppler xuyên sọ

Đây là một kỹ thuật không can thiệp để đánh giá lưu lượng máu não Năm 1982, Aaslid và cộng sự [32] đã mô tả kỹ thuật này để đo lưu lượng máu não vùng đa giác Willis Tuy nhiên, kỹ thuật này ít khi được dùng trong chẩn đoán các dấu hiệu trực tiếp của CMN

1.4.3 Chụp nhấp nháy đồ:

Đây là phương pháp có thể xác định những rối loạn cục bộ của hàng rào máu não bằng cách ghi lại trên màn huỳnh quang sự ứ đọng bệnh lý của các yếu tố phóng xạ được đánh dấu, mà bình thường chúng không đi qua hàng rào máu não được Thường dùng Te 133 và ghi hình ít nhất trên hai mặt phẳng thẳng và nghiêng Các tổn thuơng máu tụ trong não có khoảng 3/4 trường hợp thay đổi trên hình nhấp nháy đồ, xuất hiện vào ngày thứ 3-6 của bệnh Có thể thấy giảm bắt màu ở vùng máu tụ trong giai đoạn sớm, nếu xuất huyết nhiều

1.4.5 Chụp CHT:

1.4.5.1 Kỹ thuật chụp CHT chảy máu não [12], [27], [38]

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở đầu đồng thời phát và thu tín hiệu

- Chuỗi xung thăm khám: T1W, T2W, FLAIR, T2*, TOF (Time Of Flight)

- Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc Độ dày lát cắt 5mm, bước nhảy bàn 2mm

Mặt phẳng đứng dọc: chuỗi xung T1 với TR ( thời kích: repetition time) 500 ms, TE (thời vang: echo time) 8,1ms, FOV ( trường nhìn) 230, ma trận 512x512

Mặt phẳng ngang trục (axial):

• Chuỗi xung T2: TR 4000ms, TE 106ms, FOV 230, ma trận 512x512

• Chuỗi xung T2*: TR 800ms, TE 26ms, FOV 230, ma trận 512x512

• Chuỗi xung FLAIR: TR 7000ms, TE 101ms, TI (thời gian đảo nghịch) 1799 ms, FOV 230, ma trận 512x512

• Chuỗi xung mạch TOF: TR 25 ms, TE 7ms, FOV 230, ma trận 512x512 Tái tạo đứng ngang và đứng dọc

Tùy trường hợp và kết quả các chuỗi trước đó:

• Máu tụ sâu tự phát: bệnh nhân già, THA thì không cần làm thêm chuỗi xung TOF Bệnh nhân già và trẻ không có tiền sử THA cần làm thêm chuỗi xung TOF 3D

• Thông động tĩnh mạch: dòng chảy động mạch TOF 3D, mặt phẳng cắt ngang trục, tái tạo đứng ngang và đứng dọc Cần chú ý rằng trên xung mạch TOF

có thể có hạn chế bởi khối máu tụ cũng tăng tín hiệu giống tín hiệu dòng chảy động mạch, khi đó cần lựa chọn xung phase-contrast 3Dđể tránh hạn chế này

• Khối máu tụ do u: xung T1 có tiêm thuốc đối quang từ cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc

• Chảy máu do huyết khối xoang tĩnh mạch: để hiện hình xoang tĩnh

mạch và các tĩnh mạch não sử dụng chuỗi xung TOF 2D cắt vuông góc với hướng dòng chảy trong xoang, hoặc xung Phase of contrast hoặc có tiêm thuốc đối quang từ

1.4.5.2 Khái quát các chuỗi xung [22]

• Chuỗi xung T1 EG: chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá

- Sử dụng thời kích TR ngắn và thời vang TE ngắn, góc lật < 90 độ

- Trên hình chuỗi xung T1, các mô có T1 ngắn sẽ có tín hiệu mạnh (màu trắng) còn các mô có T1 dài sẽ có tín hiệu yếu (màu đen)

• Chuỗi xung T2:

- Sử dụng thời kích TR dài và thời vang TE dài

- Các mô T2 dài sẽ có tín hiệu mạnh (màu trắng) còn các mô có T2 ngắn

sẽ có tín hiệu yếu (màu đen)

• Chuỗi xung FLAIR:

- Đây là chuỗi xung xóa tín hiệu của các dịch đơn giản như dịch não tủy

- Sử dụng thời kích TR thật dài, thời vang TE dài, thời đảo TI dài

- Ảnh thu được thuộc loại ảnh T2, nhưng các thành phần thuần nước và dịch không có tín hiệu

• Chuỗi xung T2*: đây là chuỗi xung rất nhạy để phát hiện chảy máu Khi có xuất huyết, tính chất thuận từ của sắt sẽ làm cho từ trường cục bộ trở nên kém đồng nhất Vận dụng đặc điểm nhạy với tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ của chuỗi xung này, người ta dùng nó để xác định chẩn đoán Khi dùng thời vang TE đủ dài, trên ảnh T2* vùng mô đó sẽ hầu như mất tín hiệu

1.4.5.3 Nguyên lý của chuỗi xung TOF để tìm nguyên nhân chảy máu nhu mô não [22]

Kỹ thuật TOF (Time Of Flight) là một trong hai kỹ thuật của mạch máu

đồ sáng, với nguyên lý dựa trên hiệu ứng nội dòng: khối máu đang di chuyển vào một lớp cắt bị bão hòa ít hơn so với các mô đứng yên trong lớp cắt và do

vậy nó có tín hiệu cao hơn, so với các mô này Khi đi càng sâu vào các lớp cắt

kế tiếp, khối máu càng nhận được nhiều xung và ngày càng bị bão hòa nhiều hơn Tuy nhiên, do phần máu nằm ngay trung tâm lòng mạch chảy nhanh hơn

so với phần máu nằm sát thành mạch (dòng chảy dồn), nên phần máu trung tâm thoát được nhiều xung và bị bão hòa ít hơn, từ đó cho ra tín hiệu cao hơn phần máu cận thành

Để hiển thị đầy đủ tín hiệu mạch máu thì cần phải thực hiện cùng lúc các lớp cắt kiểu 2D hoặc cắt thể tích toàn bộ 3D, sau đó áp dụng thuật toán tái tạo Thuật toán hay được dùng là MIP (Maximum intensity projection), nó được quan sát trên mặt phẳng 2D nhưng khi tái tạo từ dữ liệu 3D thì chỉ giữ lại các thể tích có cường độ tối đa

- Trong kỹ thuật TOF hai chiều (2D-TOF), khối máu mới chưa bị bão hòa phải trôi vào lớp cắt đang được khảo sát không cần quá lớn Vì vậy kỹ thuật 2D-TOF rất có giá trị, khi đánh giá các dòng chảy chậm, nhất là khi cần phân biệt giữa tình trạng chảy chậm với tắc nghẽn

- Trong kỹ thuật TOF ba chiều (3D-TOF), độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu/nhiễu SNR lớn hơn so với kỹ thuật TOF hai chiều Vì vậy nó đánh giá tốt hơn các vùng máu chảy tốc độ cao, chẳng hạn vùng động mạch cảnh và đa giác Willis Tuy nhiên, đối với các mạch máu có dòng chảy chậm, kỹ thuật khảo sát này không tốt bằng kỹ thuật 2D-TOF

Kỹ thuật TOF tạo ra một loạt ảnh trong đó các mạch máu có cường độ tín hiệu cao và một loạt ảnh thứ 2 trong đó các mạch máu có tín hiệu rất yếu

Sự thay đổi thông số của hai loạt ảnh nói trên không làm thay đổi tín hiệu của các mô tĩnh, nhờ vậy có thể thực hiện được phép trừ ảnh như trong kỹ thuật chụp DSA để tạo được hình mạch máu tương tự hình mạch máu trên phim X-quang [17]

Ưu nhược điểm của kỹ thuật TOF: đây là kỹ thuật không xâm hại nên nó

an toàn và tiện lợi trong phát hiện tổn thương so với kỹ thuật chụp có thuốc tương phản Tuy vậy, trong nhiều trường hợp, kỹ thuật sử dụng thuốc tương phản vẫn giúp đánh giá thêm mức độ và phạm vi tổn thương Đặc biệt, thời gian chụp khi có dùng thuốc tương phản thường ngắn hơn nhiều

1.4.5.4 Cơ sở tạo ảnh của khối máu tụ

Sự tiến triển của khối máu tụ theo thời gian sẽ quyết định tín hiệu ảnh trên CHT

• Nguồn gốc của tín hiệu: Hb chứa nguyên tử sắt, trạng thái Fe II Trong tuần hoàn, Hb chuyển từ trạng thái Oxy-Hb thành trạng thái Deoxy-Hb và ngược lại, tùy theo khu vực trong vòng tuần hoàn Deoxy-Hb sở hữu 4 điện tử không cặp đôi trên quĩ đạo ngoài của nó, trong khi đó Oxy-Hb không có điện

tử không cặp đôi Sự sở hữu từ trường của một chất phụ thuộc vào các điện tử của lớp ngoài cùng Một chất không có điện tử tự do được gọi là chất nghịch

từ (Oxy-Hb), chất có điện tử tự do gọi là chất thuận từ ( Deoxy-Hb, Met-Hb), chất chứa rất nhiều các điện tử tự do được gọi là siêu thuận từ (Hemosiderin) Hiệu ứng dao động từ của một chất thuận từ trên xung T1 và T2 phụ thuộc vào sự tiếp xúc của nó với các proton lân cận Khi nó bị cô lập (trong thực hành, vị trí trong tế bào), hiệu ứng chính là giảm thời gian thư duỗi T2, được phát hiện tốt nhất bởi các xung nhạy với hiệu ứng nhạy cảm từ trường, như xung T2* Khi nó tiếp xúc với proton lân cận ( trong thực hành, ngoài tế bào), hiệu ứng thuận từ sẽ tạo nên kéo dài cả T1 và T2 [27]

• Tiến triển của giai đoạn giáng hóa Hb và hiệu ứng tín hiệu của khối máu tụ trên các chuỗi xung được tổng kết trong bảng sau [12], [27]:

Giai đoạn Tối cấp Cấp Bán cấp sớm Bán cấp

giảm oxy

Còn nguyên giảm oxy nặng

Ly giải tế

Hb

Oxy-Hb chủ yếu trong tế bào

Deoxy-Hb chủ yếu trong tế bào

Met-Hb chủ yếu trong tế bào

Met-Hb chủ yếu ngoài tế bào

Hemosiderin

Tình trạng

oxy hóa

Fe không có điện tử tự do

Tín hiệu T2

Tăng tín hiệu với vùng ngoại vi giảm tín hiệu

Giảm tín hiệu

Giảm tín hiệu

Tăng tín hiệu với viền ngoại vi giảm tín hiệu

Giảm tín hiệu

Tín hiệu

T2*

Trung tâm tăng tín hiệu

Giảm tín hiệu T2*

viền Hb

Tăng tín hiệu T2* viền Hb

Tăng tín hiệu T2* viền Hb

Giảm tín hiệu

A B C D

Hình 1.6: Hình ảnh cộng hưởng từ ghi vào 2 giờ sau khi các triệu chứng xuất huyết não tối

cấp, xảy ra ở một bệnh nhân nam 52 tuổi [38]

A Trên ảnh T1 cho thấy một khối máu tụ đồng tín hiệu, với một viền giảm tín hiệu (mũi

tên) nằm ở thùy trán của bán cầu não bên trái

Trên ảnh T2 (B) và FLAIR (C), khối máu tụ biểu hiện bởi tăng tín hiệu, với một viền mỏng,

giảm tín hiệu (các mũi tên), nằm ở bên trong của vùng mô não phù nề bao quanh tổn

thương xuất huyết

D Trên ảnh T2* thấy viền hemosiderin giảm tín hiệu bao quanh khối máu tụ

A B C

Hình 1.7: Hình ảnh CHT thực hiện 2 ngày sau khi các triệu chứng xuất huyết trong não

khởi phát ở một bệnh nhân nữ 49 tuổi (giai đoạn cấp) [38]

Trên ảnh T1(A) cho thấy một khối máu tụ có biểu hiện đồng tín hiệu, nằm ở thùy chẩm của

bán cầu não bên phải

Trên ảnh T2 (B), T2* (C) cho thấy một khối máu tụ giảm tín hiệu rõ rệt

A B C D

Hình 1.8: Hình ảnh chụp CHT 4 ngày sau khi các triệu chứng khởi phát xảy ra ở một bệnh

nhân nam giới, 56 tuổi, với một ổ xuất huyết trong não bán cấp tính sớm [38]

A Trên ảnh T1 khối máu tụ tăng tín hiệu, nằm ở thùy đỉnh-chẩm của bán cầu não bên trái Trên ảnh T2 (B), FLAIR (C), và T2* (D) khối máu tụ giảm tín hiệu

A B C D

Hình 1.9: Một bệnh nhân nam 51 tuổi, có một khối máu tụ bán cấp tính muộn, được thực

hiện vào 14 ngày sau khi các triệu chứng khởi phát xảy ra [38]

Hình ảnh trên chuỗi xung T1 (A), T2 (B), FLAIR (C), T2* (D) cho thấy một khối máu tụ tăng tín hiệu, nằm ở hạch nền của bán cầu não bên phải

A B C

Khối máu tụ thùy phải bán cầu tiểu não giai đoạn mạn tính, giảm tín hiệu trên ảnh T1 (A), ảnh T2 (B) và ảnh T2* (C)

1.4.5.5 Chẩn đoán nguyên nhân: cần phối hợp các yếu tố dịch tễ, vị trí

 Khối máu tụ ở thùy não (vỏ, dưới vỏ): nguyên nhân gồm dị dạng mạch, u não chảy máu, bệnh mạch máu não lắng đọng tinh bột (cerebral amyloid angiopathy), tắc xoang tĩnh mạch Tuy nhiên, có các trường hợp không rõ nguyên nhân

• Bệnh mạch máu lắng đọng dạng tinh bột: bệnh nhân trên 55 tuổi Chảy máu thùy trán, thùy đỉnh bao gồm cả chất trắng ngay dưới Có thể chảy máu dưới nhện hoặc dưới màng cứng Hiếm khi thấy chảy máu vùng dưới lều,

hạch nền, chất trắng Có xu hướng chảy máu tái phát, nhiều ổ chảy máu đồng thời Xung T2* rất nhạy, biểu hiện dưới dạng các chấm giảm tín hiệu, có thể thấy các đám tổn thương chất trắng dạng giảm tưới máu Chẩn đoán phân biệt cần đặt ra gồm THA, cavernoma đa ổ, nhất là sau xạ trị, chấn thương não cũ

• Chảy máu sau nhồi máu động mạch: khối máu tụ phân bố trong vùng cấp máu của động mạch Nhồi máu chảy máu có thể thấy hình uốn khúc ngoằn ngoèo quấn theo các hồi não Trên xung T2 thấy hình giảm tín hiệu của

deoxyhemoglobin với thể cấp tính trong vùng nhồi máu tăng tín hiệu, có ý

nghĩa chỉ điểm cao Xung T2* có độ nhạy cao Thể bán cấp thấy hình dạng viền hồi não tăng tín hiệu trên T1W

• Dị dạng thông động tĩnh mạch: trên CHT thấy dòng chảy ngoằn ngoèo trống tín hiệu trong ổ dị dạng trên các xung và giãn bất thường cuống mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu Chụp mạch CHT chuỗi xung TOF 3D, phase-contrast 3D, chụp mạch động học có tiêm thuốc để thấy ổ dị dạng

• Dị dạng thông động tĩnh mạch màng não cứng : trên hình ảnh ngoài đặc

điểm khối máu tụ thùy não, có thể giãn tĩnh mạch vỏ não dạng trống tín hiệu dòng chảy trên các xung, tổn thương chất trắng dưới vỏ tăng tín hiệu trên FLAIR

và T2W do thiểu dưỡng, thường hay kèm theo viêm tắc xoang tĩnh mạch và ngấm thuốc trên thành xoang, nếu có tĩnh mạch dẫn lưu giãn sẽ thấy ngấm thuốc Chẩn đoán xác định và định hướng can thiệp phải dựa vào chụp DSA

• Vỡ phình mạch: chủ yếu là chảy máu dưới nhện Có thể tụ máu nhu mô

kèm theo, nếu túi phình hướng về phía nhu mô não Chụp mạch chuỗi xung TOF-3D xác định vị trí, hình dạng, số lượng, kích thước, hướng túi phình, tỉ

lệ liên quan đáy cổ, tình trạng đa giác Willis, co thắt mạch, dị dạng khác kèm theo Chẩn đoán phân biệt với nếp gấp cuộn của mạch, giãn hình phễu gốc động mạch thông sau (thường < 3 mm)

• Cavernoma: tổn thương không đồng nhất với biểu hiện tổn thương

nhiều nơi với hình mắt lưới như bỏng ngô với các tín hiệu hỗn hợp, viền giảm tín hiệu xung quanh Gradient có thể thấy nhiều tổn thương khác bên trong,

hình thoái giáng hemoglobin ở các thời kỳ khác nhau do chảy máu Có thể có

tổn thương phối hợp với dị dạng tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch não, dị dạng giãn mao mạch Chảy máu trong cavernoma khác với khối máu tụ thông thường trong nhu mô là: chảy máu nhiều giai đoạn, không có tiến triển thành hốc dịch mà vẫn giữ hình tròn hay bầu dục có mầm hay khuôn bên trong, không xẹp Phù trong giai đoạn cấp sẽ mất trong 4-6 tuần, khi đó sẽ lộ ra các đặc điểm của cavernoma

• U tĩnh mạch: T1W và T2W có thể thấy các đường có dòng chảy cao, sau

tiêm gadolinium có thể phát hiện tĩnh mạch giãn, có thể thấy hình chảy máu

• Chảy máu do huyết khối tĩnh mạch : chảy máu dưới vỏ, hai bên, chảy

máu dạng hồi não, nhồi máu chảy máu không theo vùng cấp máu của động mạch Vị trí thay đổi theo tĩnh mạch bị huyết khối, chảy máu thường gần với xoang tĩnh mạch dẫn lưu Tĩnh mạch não bị huyết khối sẽ mất tín hiệu trống dòng chảy, đồng tín hiệu trên T1W Trên T2W giảm tín hiệu do

deoxyhemoglobin Hình ảnh Gradient rất nhạy với dòng chảy, rất có ích để

phân biệt huyết khối cấp với hình ảnh dòng chảy bình thường tăng tín hiệu

• U não chảy máu: khi có sự không tương xứng giữa phù não, hiệu ứng

khối của khối máu tụ và ngấm thuốc của tổn thương là những dấu hiệu cơ bản chẩn đoán Cần lưu ý, bình thường có hình ngấm thuốc viền trong khối máu

tụ và khi vùng khối u nhỏ có thể bị che lấp hoàn toàn bởi khối máu tụ lớn Các đặc điểm khác của chảy máu trong u như: kéo dài giai đoạn

deoxyhemoglobin tạo nên giảm tín hiệu trung tâm tồn tại lâu >1 tuần, không

luôn kèm theo viền giảm tín hiệu hemosiderin, chảy máu dưới dạng nhiều ổ

chấm hoặc chảy máu không đều, liên quan chảy máu vùng thể chai

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

43 bệnh nhân điều trị tại khoa thần kinh, khoa hồi sức cấp cứu, khoa y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2010 được chẩn đoán xác định là chảy máu nhu mô não bằng chụp CHT

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Thỏa mãn 2 điều kiện sau:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin theo mẫu

- Kết quả trên phim chụp CHT: chảy máu nhu mô não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân được chụp CHT nhưng kết quả là chảy máu khoang dưới nhện hoặc chảy máu não thất đơn thuần, chảy máu sau nhồi máu động mạch

- Các bệnh nhân chấn thương sọ não

- Bệnh án nghiên cứu không đầy đủ thông tin theo bệnh án mẫu

- Phim chụp CHT không đảm bảo đúng kỹ thuật phục vụ cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Máy chụp CHT 1.5 Tesla Avanto hãng Siemens, khoa Chẩn đoán hinh ảnh bệnh viện Bạch Mai

Ăng ten sọ não

Máy in phim