NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cắt lớp VI TÍNH sọ não và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT dập não CHẢY máu TRÁN HAI bên DO CHẤN THƯƠNG sọ não

Trong CTSN, dập não chảy máu trán hai bên cũng là một chấn thươngchiếm một tỷ lệ đáng kể tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.Chảy máu trán hai bên chiếm tỷ lệ 33% trong số

-*** -ĐẶNG NGỌC TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DẬP NÃO CHẢY MÁU TRÁN HAI BÊN

DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

-*** -ĐẶNG NGỌC TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DẬP NÃO CHẢY MÁU TRÁN HAI BÊN

DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Dương Đại Hà

HÀ NỘI - 2015

TALNS : Tăng áp lực nội sọ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số nghiên cứu liên quan đến dập não chảy máu trán hai bên do CTSN 3

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 4

1.2 Giải phẫu định khu liên quan đến chấn thương sọ não 6

1.2.1 Da và tổ chức dưới da 6

1.2.2 Xương sọ 6

1.2.3 Màng não và hệ thống mạch máu não 8

1.2.4 Hình thể ngoài bán cầu đại não 10

1.2.5 Các não thất 11

1.2.6 Hình thể trong của não bộ 12

1.2.7 Thùy trán 13

1.3 Sinh lý học tuần hoàn não bộ 14

1.4 Cơ chế bệnh sinh gây dập não trong chấn thương sọ não 16

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh gây chấn thương sọ não 16

1.4.2 Cơ chế gây tổn thương dập não trong chấn thương sọ não 17

1.5 Đặc điểm lâm sàng của dập não chảy máu trán hai bên do CTSN 19

1.6 Đặc điểm CLVT trên bệnh nhân dập não chảy máu trán hai bên do CTSN 25

1.7 Đo áp lực nội sọ 26

1.7.1 Theo dòi dịch não thất 26

1.7.2 Theo dõi áp lực DMC hoặc dưới màng nhện 27

1.7.3 Theo dõi áp lực NMC 27

1.7.4 Theo dõi áp lực trong nhu mô não 28

1.8 Điều trị phẫu thuật trong dập não chảy máu trán hai bên do CTSN 28

1.8.1 Giảm thể tích máu não 29

1.8.2 Dẫn lưu dịch não tủy 29

1.8.3 Giảm thể tích nước trong não 29

1.8.4 Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Tiến hành nghiên cứu 31

2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 32

2.3 Xử lý số liệu 34

2.4 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1.Tuổi của nhóm nghiên cứu 35

3.1.2 nguyên nhân tai nạn 35

3.2 Phân bố chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 36

3.2.1 Đánh giá theo theo thang điểm Glasgow trước phẫu thuật 36

3.2.2 Tình trạng hô hấp khi nhập viện 36

3.2.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dập não chảy máu trán hai bên có kèm tổn thương khác 37

3.3 Kết quả điều trị phẫu thuật dập não chảy máu trán hai bên 37

3.3.1 Biến chứng sau phẫu thuật 37

3.3.2 Tình trạng sau phẫu thuật 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 Bàn luận về Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

4.2 Phân bố chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 39

4.3 Kết quả điều trị phẫu thuật dập não chảy máu trán hai bên 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân tai nạn 35

Bảng 3.3 Phân bố thang điểm Glasgow 36

Bảng 3.4 Phân bố tình trạng hô hấp khi nhập viện 36

Bảng 3.5 Phân bố sự xuất hiện hình ảnh tổn thương khác trên CLVT 37

Bảng 3.6 Thang điểm GOS - E 38

Hình 1.1 Hình ảnh nền sọ 7

Hình 1.2 Hệ động mạch của não 9

Hình 1.3 Hình thể ngoài não bộ 11

Hình 1.4 Hình ảnh bán cầu đại não mặt dưới 14

Hình 1.5 Sự lưu thông dịch não tủy 16

Hình 1.6.Hình ảnh dập não chảy máu trán hai bên 19

Hình 1.7: Hình ảnh phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ 24

Hình 1.8 Hình ảnh dập não chảy máu trán hai bên 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trongcấp cứu ngoại khoa Nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông (80%), tainạn lao động (10%), tai nạn sinh hoạt, … Đây là một trong những nguyênnhân chính gây tử vong, cao nhất là ở các nước đang phát triển Theo DươngChạm Uyên, hơn 60% bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do chấn thương

sọ não.Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ CTSN, riêngbệnh viện Việt Đức mỗi năm có hơn 10 000 bệnh nhân nhập viện do CTSN.Chấn thương sọ não là các dạng chấn thương gây tổn thương da đầu, hộp sọhay các thành phần của não bộ Theo Wassermann G.M (2001), CTSN là mộtchấn thương xảy ra khi năng lượng sang chấn truyền đến sọ não vượt quá sự

bù trừ của sọ não và cơ thể gây nên rối loạn chức phận hay những tổn thương

cụ thể ở sọ não CTSN có thể gặp dưới dạng sang chấn nhẹ như chấn độngnão, tụ máu da đầu nhưng cũng có thể nặng nề khi có máu tụ hay các tổnthương trong não CTSN là một vấn đề lớn về sức khỏe và kinh tế xã hội củathế giới là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu Tại Việt Nam, cùngvới quá trình đô thị hóa và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện vàngười tham gia giao thông, các vụ tai nạn gây CTSN ngày càng cao và để lạimột hậu quả nặng nề cho nạn nhân, gia đình và xã hội Tỷ lệ tử vong doCTSN chiếm khoảng 25/100.000 dân mỗi năm Việc chẩn đoán, theo dõi vàtiên lượng bệnh nhân CTSN dựa vào lâm sàng, các dấu hiệu thần kinh vàđánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow Theo dõi cácthay đổi lâm sàng, tình trạng tri giác của bệnh nhân CTSN hết sức quan trọng

để xử lý kịp thời cho bệnh nhân Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có sựtương xứng giữa tình trạng lâm sàng, lượng máu tụ trong não và tiên lượngbệnh Theo dõi bệnh nhân trong tình trạng hôn mê cũng như có các bệnh lýkèm theo gây khó khăn không ít cho các nhà Thần kinh Trước khi có phươngpháp chụp CLVT, các phương pháp Chẩn đoán hình ảnh được dùng trong

chẩn đoán CTSN thường là x quang và chụp mạch máu não Các dấu hiệu nứtxương sọ trên X quang hay hình ảnh đẩy lệch đường đi của các mạch máu nãogợi ý chẩn đoán khối máu tụ Nhiều trường hợp phải khoan sọ để thăm dòmáu tụ

Phương pháp CLVT ra đời từ những năm đầu của thập niên 1970 trênthế giới, là một cuộc cách mạng thực sự trong chẩn đoán y học nói chung vàđặc biệt là trong các bệnh lý sọ não.Trong CTSN, hình ảnh CLVT đã giúp chocác nhà Thần kinh đánh giá một cách toàn diện tổn thương để đưa ra các giảipháp xử trí thích ứng, kịp thời để cứu sống bệnh nhân Chụp CLVT sọ não còn

có giá trị rất lớn trong theo dõi và tiên lượng bệnh Máy CLVT được triển khaitại Việt Nam đầu tiên vào năm 1991 và phát triển nhanh chóng Hiện nay, cácmáy CLVT đã phổ cập ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến khu vực CLVT làphương pháp CĐHA chọn lựa trong CTSN, đặc biệt trong giai đoạn cấp Đểtiên lượng CTSN cần dựa vào nhiều yếu tố như dịch tể học, lâm sàng, cận lâmsàng, trong đó CLVT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy nhữngdấu hiệu trực tiếp, khách quan về các tổn thương do CTSN gây nên

Trong 20 năm qua y học đã áp dụng nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hìnhảnh, hồi sức, phẫu thuật CTSN đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trongCTSN Trong CTSN, dập não chảy máu trán hai bên cũng là một chấn thươngchiếm một tỷ lệ đáng kể tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.Chảy máu trán hai bên chiếm tỷ lệ 33% trong số bệnh nhân dập não do chânthương sọ não chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dập não chảy máu trán hai bên do chấn thương sọ não ”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính dập não chảy máu trán hai bên do CTSN.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật dập não chảy máu trán hai bên do CTSN.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số nghiên cứu liên quan đến dập não chảy máu trán hai bên do CTSN.

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1773 Petit J.L là người đầu tiên đề ra bảng phân loại ba thể cơbản về CTSN là chấn động não, dập não và chèn ép não Cho đến nay bảngphân loại này vẫn được áp dụng tuy có sự bổ sung ngày càng phù hợp và hoànchỉnh hơn

Năm 1889 Bohne là người đầu tiên đã mô tả hình ảnh lâm sàng BN cómáu tụ nội sọ

Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp đểlàm giảm bớt áp lực gây ra do khối u trong sọ và sau đó phẫu thuật mở sọgiảm áp đã được coi như một phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợptăng ALNS không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [1], [2]

Năm 1971 lần đầu tiên máy CT Scaner mang nhãn hiệu EMI scaner rađời chụp cho một BN ở bệnh viện thủ đô London Hiện nay máy được cải tiếnqua nhiều thế hệ và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đem lại lợi ích tolớn trong chẩn đoán và điều trị nhất là với CTSN Hai nhà khoa học CormackA.M và Hounsfield G.M cùng nhận giải thưởng nobel y học năm 1979 vềphát minh máy C.T.Scaner, và được đánh giá như những phát triển lớn nhấtcủa y học

Năm 1974, hai thầy thuốc người Anh tên là Teasdale.G và Jenet.B ởthành phố Glasgow phía bắc nước Anh, đã đề xuất một bảng lượng giá tri giáccho BN sau CTSN gọi là thang điểm Glasgow ( Glasgow coma scale – GCS),ngày nay được toàn thế giới sử dụng

Năm 1975 Jennett và Bond đánh giá kết qur điều trị CTSN bằng thangđiểm GOS (Glasgow Outcome Scale) , hai tác giả phân loại kết quả điều trịthành năm mức: tử vong, sống thực vật, di chứng nặng, di chứng nhẹ và hồiphục [3].

Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp vàonăm 1901 [4], [5]

Năm 1968, Greenwood đã sử dụng phương pháp phẫu thuật này đối vớinhững trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiềunguyên nhân khác nhau Kết quả tử vong < 50% [1]

Năm 1971, Kjellberg và Prieto báo cáo 73 bệnh nhân mở sọ 2 bên tránrộng và thắt xoang tĩnh mạch dọc 1/3 giữa cho bệnh nhân sau chấn thương sọnão nặng, kết quả tốt đạt 18% [5]

Yoo.D.S (1999), tiến hành mở sọ giảm áp 2 bên đối với 2 bệnh nhânthiếu máu não do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ ban đầu là 54,8mmHg và 20 mmHg, sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 mmHg và4,4 mmHg [6]

Munch.E và cộng sự ở đại học Heldenberg (2000) đã báo cáo kết quả 49

bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị bằng phẫu thuật mở sọgiảm áp nhận thấy phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với người trẻ dưới 50 tuổi,được điều trị phẫu thuật trước 6 giờ cho kết quả khả quan [7]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã báo cáo 205 trường hợp vềCTSN kín tại bệnh viện Việt Đức

Năm 1992, Nguyễn Đình Tuấn đã nghiên cứu giá trị CLVT trong cấpcứu CTSN [8]

Nguyễn Hữu Minh (2000), báo cáo đề tài phẫu thuật mở sọ giảm áp dochấn thương sọ não có điểm Glasgow ≤ 9, tỉ lệ tử vong 42,5% [9]

Hoàng Chí Thành (2003) đưa ra chỉ định mở nắp sọ giảm áp chủ yếudựa vào vào theo dõi lâm sàng và các dấu hiệu thần kinh khu trú, cận lâmsàng dựa vào hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT [10].

Phẫu thuật lấy máu tụ kết hợp mở nắp sọ giảm áp mới được áp dụng điềutrị trong những trường hợp CTSN có máu tụ dưới màng cứng, trong não cóphù não nặng, nguy cơ chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt Vai trò điều trị hồi sứcnội khoa trước, sau phẫu thuật là rất quan trọng

Năm 2009 Đồng Văn Hệ và Nguyễn Thị Vân Bình báo cáo kết quả xasau điều trị 41 BN CTSN nặng (GCS ≤ 8) sống và ra viện tử tháng 9/2006 đếntháng 1/ 2007 tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt là 63,4%, kết quả xấu là36,6% (tử vong, sống thực vật, di chứng nặng) [11]

Trần Trung Kiên (2011), Đánh giá kết quả đo áp lực nội sọ qua nhu mônão trong những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đứcnăm 2011 [12]

Dương Đại Hà (2012), nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng BN CTSNnặng tại bệnh viện Việt Đức, tác giả đã đưa ra một số yếu tố tiên lượng đốivới BN CTSN nặng: các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là không đội mũbảo hiểm, có hôn mê sâu, đồng tử giãn hai bên hoặc một bên, tổn thương nãolan tỏa độ III, IV và tổn thương não đã mổ hoặc chưa mổ >25ml theo phânloại Marshall, điều trị nội khoa đơn thuần, các yếu tố làm tăng nguy cơ có kếtquả xấu (GOS ≤ 3) là giãn đồng tử hai bên, có tổn thương não lan tỏa độ III,

IV theo phân loại Marshall, điều trị nội khoa đơn thuần và không đo ALNS[13] [14] [15] [16]

Vũ Trí Hiếu (2013), đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áptrong điều trị chấn thương sọ não nặng trên BN có phù não mà không có máu

tụ, đã nghiên cứu trên 27 BN được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tỷ lệ tửvong 29,6%, sống 70,4% trong đó kết quả tốt chiếm 73,7%, kết quả nghiên

cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp là biện pháp điều trị làmgiảm ALNS rõ rệt [17].

1.2 Giải phẫu định khu liên quan đến chấn thương sọ não

1.2.1 Da và tổ chức dưới da

Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da gồm có bốn lớp Từ trong rangoài bao gồm: màng xương (dính sát vào vòm sọ), cân Galea, lớp tổ chứcdưới da và da đầu Những thành phần này có thể bị tổn thương từng phầnhoặc hoàn toàn trong chấn thương sọ não

1.2.2 Xương sọ

Xương sọ được chia thành ba phần:

Vòm sọ: gồm xương trán, xương thái dương, xương đỉnh, xương chẩmliên kết với nhau bởi các khớp xương, xương vòm sọ có ba bản ngoài trong vàgiữa, có lớp xốp nhiều mạch máu Mặt trong xương đỉnh và xương thái dương

có các rãnh của động mạch màng não giữa

Nền sọ: có ba tầng trước, giữa và sau, cấu trúc không đều chỗ đặc chỗ xốp + Tầng trước: liên quan với hốc mắt nên khi vỡ tầng trước gây ra máu

tụ quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc là chảy máu, dịch não tủyqua mũi

+ Tầng giữa nền sọ giữa là hố yên, phí trước có rãnh thị giác, hai bên cóxoang hang, hai bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương có núm và kherãnh của mạch máu đi qua

+ Tầng sau: giữa có loang nền và lỗ chẩm, mào chẩm Ụ chẩm trong liênquan vỡi ngã tư Herophile Hai bên là hố tiểu não, nếu vỡ xương vùng ụ chẩm

là rách tĩnh mạch bên gây chảy máu rất dự dội

Hình 1.1 Hình ảnh nền sọ (Allas giải phẫu người)

1.2.3 Màng não và hệ thống mạch máu não

Màng não: Có ba lớp bọc liên tục mặt ngoài não Từ ngoài vào trong cómàng cứng, màng nhện và màng nuôi tạo nên các khoang màng cứng, dướimàng cứng và khoang dưới nhện

+ Màng cứng: phủ mặt trong hộp sọ, dính liền vào cốt mạc, trừ một vùng

dễ bóc tách là khu thái dương đỉnh Chấn thương thường gây ra máu tụ màngcứng do tổn thương động mạch não giữa ở vùng dễ bóc tách này Màng cứngtách ra các vách vào khe nên bán cầu đại não gọi là liềm đại não, lách vào kheliên bán cầu tiểu não gọi là liềm tiểu não, phủ lên tiểu não, tuyến yên và hànhkhứu gọi là lều tiểu não, tuyến yên và lều hành khứu

+ Màng nhện: có hai lá dính chặt nhau, giữa màng cứng và màng nhện

có khoang DMC

+ Màng nuôi: phủ lên mặt ngoài não và có nhiều mạch máu cui vào khe

Bichat tạo nên tấm mạch mạc trên và lách vào giữa hành não và tiểu não tạonên tấm mạch mạc dưới, giữa màng nhện và màng nuôi là khoag dưới nhệnchứa dịch não tủy

+ Từ hai động mạch đốt sống đi lên xuyên qua màng cứng để hợp thànhđộng mạch thân nên và phân nhánh cùng là động mạch não sau Các nhánh

bên là động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểunão trên Động mạch tiểu não sau phân nhánh tưới máu vùng thái dương vàvùng chẩm

+ Tưới máu cho não được đảm bảo nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ Đagiác Wilis là tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ Đây là một vòng nối quan trọngđược tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong hệ động mạch sốngnền qua động mạch thông trước và thông sau

Hình 1.2 Hệ động mạch của não (Atlas giải phẫu người)

* Hệ thống tĩnh mạch

Bao gồm các xoang tĩnh mạch mãng cứng và tĩnh mạch não Tĩnhmạch não bao gồm tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch trong sâu Các xoang tĩnhmạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoangthẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sichma và xoang hang Các xoangtrên đổ về hội lưu Herophile rồi theo xoang tĩnh mạch bên về tĩnh mạch cảnhtrong rồi về tim

1.2.4 Hình thể ngoài bán cầu đại não

* Các mặt của bán cầu đại não:

Bề mặt của các mặt bán cầu đại não có nhiều rãnh chia não thành cácthùy và các vùng chức năng Mỗi bán cầu đại não gồm 3 mặt là mặt ngoại, mặttrong và mặt dưới Những mặt này được chia bởi 3 bờ trên dưới và trong Cácmặt được chia nhỏ thành các thùy, các thùy lại được chia nhỏ thành nhiều hồi

* Các mép gian bán cầu đại não

Hai bán cầu đại não dính liền với nhau bởi thể chai, vòm não, mép trước

và vách trong suốt

Hình 1.3 Hình thể ngoài não bộ (Atlas giải phẫu người)

1.2.5 Các não thất

Gồm có não thất bên ở hai bên bán cầu đại não, não thất ba và não thất tư

Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có một não thất bên thông với não

thất ba bởi lỗ ra não thất (lỗ Monro) Đó là một khoang chứa dịch não tủyđược lót bởi một lớp tế bào nội tủy Não thất bên có thể bị chảy máu tạothành máu tụ trong não thất, giãn não thất hay xẹp não thất trong chấn thương

sọ não Đặt ống đãn lưu vào trong não thất có thể đo được chính xác áp lựctrong sọ hoặc dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài trong trường hợp chấn thương sọnão nặng

Não thất III: Đây là một khoang đơn, trông như một khe hẹp, nằm đứng

dọc chính giữa gian não Kích thước bình thường dài 2,5 – 4cm, rộng 0.5 –1cm và cao 2,5 – 3cm Não thất III có hình dạng hình tháp 4 cạnh mà đáy ởtrên đỉnh ở dưới Phía trước ngay dưới hai trụ não có lỗ gian não thất thôngnão thất III với não thất bên bởi lỗ Monro

Cống Sylvius: là một cống chứa dịch não tủy nối liền não thất III với

não thất IV

Não thất IV: là một khoang khá rộng nằm giũa hành cầu não ở phía

trước và tiểu não ở phía sau Não thất IV gồm hai thành Thành trước dướihay sàn não thất IV, thành sau trên hay mái não thất IV và bốn góc là góctrên, góc dưới và hai góc bên Có ba lỗ thông thương dịch não tủy của nãothất IV với khoang dưới nhện là lỗ giữa (Magendie) nằm trên đường giữa củamàng tủy dưới và hai lỗ bên ở hai ngách bên não thất (Luschka)

1.2.6 Hình thể trong của não bộ

Hình thể trong của não bộ rất phức tap Chúng ta có thể chia thành nhiềuvùng và mỗi vùng có chức năng riêng rẽ hoặc phỗi hợp Tuy nhiên ơ bất cứvùng nào cũng bao gồm chất trắng và chất xám

Chất trắng: là nơi hội tụ của các sợi tế bào thần kinh khác với chất xám

là thân các tế bào thần kinh Chât trắng được chia thành các bó Trong đoannão có bó tháp, bó liên hợp dọc và bó liên hợp ngang Ngoài ra còn có nhiều

bó chất trắng khác như vòm não, cuống thể vú, bó vú thị, bó vú trần, bó dọclưng … ở gian não, trung não, cầu não, hành não

Chất xám: Cấu tạo bên trong của bán cầu đại não được quan sát rõ nhất

trên thiết đồ Flechsig và Charcot Chất xám chủ yếu tập trung ở hai nơi là vỏnão và nhân xám trung ương Các nhân xám trung ương gồm rất nhiều nằmrải rác từ đoan não tới hành não, chất xám ở vỏ não cũng rải rác từ đoan nãotới hành não, tiểu não

1.2.7 Thùy trán

Giới hạn thùy trán là phần trước của bán cầu đại não [18], được giới hạn:

- Ở mặt ngoài bởi khe Ronaldo ở sau và khe Silvis ở dưới

- Ở mặt dưới bởi thung lũng Sylvius

- Ở mặt trong bởi khe khuy hay khe dưới trán

Hồi não: Có bốn hồi não

+ Hồi trán lên ở giữa khe Ronaldo và rãnh trước Ronaldo rãnh nào songsong với khe Ronaldo, hồi trán lên tiếp tục ở mặt trong bán cầu đại não bởicửa trước của tiểu thùy cạnh trung ương Hồi trong bán lên là khu phân tíchvận động

+ Hồi trán nhất hay trên gồm hai phần: phần trên gồm có hai mảnh,mảnh ở mặt ngoài bán cầu (có rãnh trên giới hạn ở dưới) và mảnh ở mặt trongbán cầu (có rãnh dưới trán giới hạn ở dưới) Phần dưới ở mặt dưới bán cầu và

ở phía trong cuống khứu

+ Hồi trán nhì hay giữa: cũng gồm có hai phần, phần trên ở giữa hai rãnhtrán ở mặt ngoài bán cầu, phần dưới ở dưới bán cầu và ở giữa cuống khứugiác và rãnh ổ mắt ngoài Trong phần này có rãnh hình chữ H

+ Hồi trán ba hay trán dưới: hầu hết ở mặt ngoài bán cầu, và chỉ có mộtmảnh rất nhỏ ở mặt dưới Hồi trán ba ở phía trước khe Sylvis và được haingành của khe nào chia làm ba khúc là đầu mũi chân

Hình 1.4 Hình ảnh bán cầu đại não mặt dưới (Atlas giải phẫu người)

1.3 Sinh lý học tuần hoàn não bộ [19]

Não được tưới máu bởi các động mạch não (xuất phát từ hai hệ thốngđộng mạch cảnh và động mạch đốt sống) Máu trở về theo các tĩnh mạch lớn,xoang tĩnh mạch và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đốt sốngtrước khi đổ về tim Các tĩnh mạch có đặc điểm dẽ xẹp lại khi áp lực trong sọtăng cao, ngược lại phình to lên khi áp lực trong sọ giảm nhưng các xoangtĩnh mạch thì không có sự thay đổi

+ Dịch não tủy: dịch não tủy được tiết ra bởi đám rối mạch mạc va

thành của não thất Số lượng trung bình mỗi ngay có 450 – 500ml dịch naotủy được tiết ra ở người trưởng thành Nhưng tại một thời điểm chỉ có 150mldịch não tủy, như vậy mỗi ngày dịch não tủy được thay đổi 3 lần Dịch não

tủy chứa chủ yếu trong não thất bên, não thất III, khoang dưới nhện và tủysống Dịch chảy từ não thất bên qua hai lỗ Manro hai bên đổ vào não thất IIIqua cống não đổ vào não thất IV, qua lỗ Magendia và Luschka đổ vàokhoang dưới nhện và tủy sống Nó được hấp thu vào tĩnh mạch qua cácnhung mao của khoang dưới nhện lồi vào lòng xoang tĩnh mạch Trong chấnthương sọ não, mạch máu của não thất, đám rối mạch mạc, động mạch haytĩnh mạch màng não bị tổn thương gây chảy máu não thất hay chảy amusdưới màng nhện Sự chuyển dịch dịch não tủy cũng có thể bị cản trở do máu

tụ gây tràn dịch não cấp tính Hút dịch não cũng có thể làm giảm áp lựctrong sọ sau chấn thương

+ Lưu lượng máu não: lượng máu tới não khoảng 50ml/100g não/phút.

Lượng máu tới các vùng não không giống nhau Nếu tính riêng chất xám,lượng máu đó là 80 – 100ml/100g/phút và chất trắng là 20 – 25ml/100g/phút.Tổng số máu qua não khoảng 750 ml /phút, hay có 45 l máu qua não trong 1giờ, lưu lượng đó chiếm 15% lưu lượng tim lúc nghỉ.Lưu lượng máu não cònphụ thuộc nhiều vào tư thế bệnh nhân lúc nghỉ hay hoạt đông, nồng độ oxy,CO2, pH cao hay thấp Nhìn chung lưu lượng máu não phụ thuộc vào áp lựctrong sọ, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch, nồng độ khí trong máu và độquánh của máu

Lưu lượng tưới máu não được tính theo công thức:

Lưu lượng tưới máu não = Áp lực tưới máu não/ sức cản ngoại vi củamạch máu

Mặt khác:

Áp lực tưới máu não = Huyết áp động mạch trung bình – Áp lực trong sọ.Như vậy khi áp lực trong nội sọ tăng do phù não sẽ dẫn đến áp lự tướimáu não giảm và lưu lượng tưới máu não giảm, dẫn đến sự thiếu máu nuôi ởnão gây ra rối loạn chuyển hóa ở não, não sẽ bị tổn thương trầm trọng hơn

Hình 1.5 Sự lưu thông dịch não tủy (Atlas giải phẫu người)

1.4 Cơ chế bệnh sinh gây dập não trong chấn thương sọ não

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh gây chấn thương sọ não

Điểm tác động trực tiếp vào đầu phụ thuộc vào vị trí, tốc độ và bản chấtchấn thương Thương tổn do cơ chế “tiếp xúc” là do va chạm trực tiếp trongkhi đầu không chuyển động hoặc “tăng tốc”

Hai cơ chế chính gây ra các thương tổn ở não khi có chấn thương sọ não:

- Một là ảnh hưởng trực tiếp vùng tiếp xúc va vùng lân cận gây rathương tổn da đầu, xương sọ, màng não, có thể thương tổn tới não khilực chấn thương đủ mạnh

- Hai là ảnh hưởng xa nơi tiếp xúc, lực chấn thương gây ra biến dạngxoắn vặn tạo ra một áp lực âm làm xương sọ và não tách ra Kết quả là

vỏ não nơi đó bị tổn thương có thể gây chảy máu vào khoang dướimàng cứng

Thương tổn do cơ chế “lực quán tính” khi di động lúc chấn thương Lựctác động trực tiếp vào đầu tạo ra một chuyển động xoay rất nhanh của đầu,sinh ra lực quán tính gây ra thương tổn ở não theo cơ chế: chuyển động khácnhau giữa hộp sọ và não do tác động của lực quán tính, não sẽ bị kéo theo sọkhi hiện tượng tăng tốc bắt đầu xảy ra Kết quả là tạo nên các thương tổn khutrú ở bề mặt não, đặc biệt là các tĩnh mạch cầu nối giữa vỏ não và màng cứng

bị xé đứt gây chảy máu vào khoang dưới màng cứng

Trong CTSN ngoại trừ chấn động não nhẹ, các CTSN vừa và nặngđều bịtổn thương nguyên phát và thương tổn thứ phát Trong đó thương tổn thứ phátcũng là nguyên nhân chính gây tử vong nhất là tổn thương thân não thứ phát đểlại nhiều di chứng nặng nề về thần kinh và tử vong cao trong CTSN nặng

1.4.2 Cơ chế gây tổn thương dập não trong chấn thương sọ não

Nguyên nhân do lực tác động vào hộp sọ lan truyền đến vùng vỏ nãophía dưới (áp suất âm) gây dập não Có sáu loại dập não

 Dập não do tác động trực tiếp:

Là loại dập não xuất hiện ngay dưới điểm chạm vào sọ do quá trìnhbiến dạng của sọ dưới tác dụng của lực tác động (sọ không nứt, vỡ) loại nàyxảy ra do đầu không di động lúc bị va chạm hoặc lúc bị chấn thương

 Dập não do vỡ sọ:

Là thương tổn mà ổ não dập nằm ngay dưới điểm chạm của lực tácđộng trực tiếp vào sọ gây lún vỡ sọ kèm theo Dập não là hậu quả của lực tácđộng trực tiếp vào sọ dẫn tới tổn thương nhu mô não và tổ chức mạch máungay bên dưới sọ

do lực quán tính của đầu di chuyển khi bị chấn thương.

 Dập não do trượt:

Là loại dập não được mô tả là thương tổn nằm chủ yếu ở hai bên bán

cầu cạnh đường giữa do tác động của chấn thương làm chuyển động não tronglúc giảm tốc làm cho nhu mô não, màng nhện và các tĩnh mạch cạnh đườnggiữa kéo căng, xé rách tạo nên dập não dưới vỏ hai bên bán cầu lan rộngxuống cả chất trắng cạnh đường giữa

 Dập não trung gian:

Những tổn thương này thường xảy ra ở nhân đuôi, nhân bèo sẫm, bèo

nhạt liên quan đến bao trong vùng đồi thị Do có mạng lưới mạch máu dàyđặc ở vùng này nên dập não hay xảy ra chảy máu tạo nên máu tụ trong não.Thương tổn này có thể sinh ra do lực quán tính làm xoắn, xé đứt tổ chức não

và mạch máu

 Dập não do thoát vị não:

Là thương tổn xảy ra ở hồi hải mã của thùy thái dương và hạnh nhân

tiểu não Dập não xảy ra do hồi hải mã và hạnh nhân tiểu não bị dồn vào bờ tự

do của lều tiểu não và lỗ chẩm trong lúc chấn thương

Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên(contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấnthương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ

Hình 1.6.Hình ảnh dập não chảy máu trán hai bên (Một số vấn đề cần biết

về CTSN –Sách PTTK (2013) – Võ Văn Nho) [20]

1.5 Đặc điểm lâm sàng của dập não chảy máu trán hai bên do CTSN

Bệnh nhân thường có rối loạn tri giác Những trường hợp dập não chảymáu lớn bệnh nhân thường hôn mê ngay sau tai nạn Tình trạng rối loạn trigiác phụ thuộc nhiều vào mức độ và vị trí tổn thương

Dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện ngay sau chấn thương và tương ứngvới vùng dập não Dập não chảy máu vùng bao trong sẽ gây liệt đối bên, dậpnão chảy máu vùng thân não sẽ gây rối loạn hô hấp, thân nhiệt Dập não vùngthái dương bên bán cầu ưu thế sẽ gây rối loạn ngôn ngữ

Giãn đồng tử một bên trong dập não xuất huyết thường là biểu hiện củathoát vị não do tăng áp lực nội sọ

Trong một số trường hợp khi có tổn thương lan tỏa của dập não chảymáu giữa các vùng chất xám và chất trắng bệnh nhân thường có rối loạn trigiác nặng nề kèm với các biểu hiện của suy não do tổn thương trục lan tỏa Dập não chảy máu trán hai bên do CTSN cũng có đặc điểm lâm sàngchung của CTSN Bệnh nhân thưởng hôn mê ngay sau khi tai nạn trongtrường hợp nặng, một số ít lơ mơ sau chấn thương rồi hôn mê