ct viêm tụy cấp trần công hoan

◆ Thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù nề, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, viêm là hậu quả của tình trạng trên.. Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại

Viªm tôy cÊp

TrÇn C«ng Hoan

BÖnh viÖn H÷u nghÞ ViÖt §øc Hµ néi

Đại c ơng

◆ VTC là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng men tụy, tự động phá huỷ tuyến tụy

◆ Thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù nề, hoại tử,

chảy máu do nhiều nguyên nhân, viêm là hậu quả của tình trạng trên

◆ VTC là cấp cứu bụng th ờng gặp

◆ Diễn biến âm thầm, có thể gây nhiều BC nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao

◆ Cần phải thận trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị

§¹i c ¬ng

Hai thÓ l©m sµng:

 VTC lµnh tÝnh cßn gäi lµ thÓ phï tôy.

 VTC nÆng hoÆc thÓ ho¹i tö ch¶y m¸u (15 %) vµ tiªn l îng cña

nã phô thuéc vµo tæn th ¬ng quanh vµ ngoµi tôy

Gi÷a 2 thÓ trªn cßn cã nhiÒu thÓ trung gian, kh«ng cã sù song hµnh gi÷a dÊu hiÖu l©m sµng, sinh hãa vµ tæn th ¬ng trªn h×nh ¶nh

Đại c ơng

◆ Vấn đề chính của VTC là chẩn đoán thể bệnh, mức độ tổn th ơng để quyết định ph ơng thức điều trị.

◆ Có nhiều ph ơng tiện chẩn doán hình ảnh nh Xquang, S

Â, CLVT, CHT Trong hoàn cảnh VN hiện nay SÂ,

CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tiên l ợng bệnh.

 Ngày nay CLVT là kỹ thuật chính để chẩn đoán, tiên l

ợng và theo dõi để phát hiện biến chứng, trong một số tr ờng hợp h ớng dẫn XQ can thiệp.

 Chụp CHT cần thiết để làm bilan về nguyên nhân.

Gi¶i phÉu bÖnh lý

 Ng êi ta ph©n chia 2 thÓ VTC tïy thuéc vµo sù xuÊt hiÖn cña tæ

chøc ho¹i tö: VTC phï nÒ vµ VTC ho¹i tö ch¶y m¸u.

cã xung huyÕt mao m¹ch, phï kÏ, viªm nhiªm x©m lÊn ®a d¹ng.

− VTC m ng mñ, biÓu hiÖn d íi thÓ nhiÒu æ apxe hoÆc viªm tÊy tôy.

Giải phẫu bệnh lý

VTC hoại tử chảy máu: Bắt đầu từ tụy nh ng lan rộng rất nhanh tới

thanh mạc và các tạng trong ổ bụng Về mặt đại thể tụy s ng tấy, có những ổ chảy máu hoặc bị căng ra bởi những lớp chảy máu hợp l u lại Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại tử nang tuyến, th ờng phối hợp với huyết khối TM, những đảo

Langerhans không bị tổn th ơng

Nếu tiến triển quá 36 giờ tổn th ơng lan rộng khắp tụy, trong ổ bụng

d ới dạng vảy nến

Các tạng trong ổ bụng: Tổn th ơng hoại tử chảy máu.

Diễn biến rất thay đổi : Hoại tử tuyến có thể biến mất, hoặc tổ chức

hóa, vôi hoá Biến chứng có thể thấy là giả nang hoại tử, xơ hóa.

Sinh lý bÖnh

 Cã thuyÕt gi¶i thÝch c¬ chÕ lµm ho¹t hãa trypsin cña tôy

trong bÖnh lý VTC lµ do sái mËt hoÆc giun Sái vµ giun lµm t¾c ® êng mËt chÝnh t¹i bãng Vater lµm dÞch mËt hoÆc dÞch t¸ trµng trµo ng îc vµo èng Wirsung, ho¹t hãa men trypsin t¹i ®©y vµ g©y VTC.

 Trªn c¬ chÕ nµy khi VTC nguyªn nh©n do sái, giun th×

phÉu thuËt lÊy sái giun dÉn l u ® êng mËt mang l¹i kÕt qu¶ tèt.

Sinh lý bệnh

Những công trình nghiên gần đây cho thấy những men tiêu

protein của tụy nh trypsin, chymotrypsin, elastase,

carboxypeptidase phospholipase A do tụy tiết ra d ới dạng tiền men cần đ ợc hoạt hóa mới có tác dụng tiêu huỷ

protein Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt hóa này.

Đầu tiên trypsin đ ợc hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra

từ tá tràng, sau đó trypsin hoạt hóa các men tiêu protein

khác.

lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng:

• Đau bụng.

• Nôn, bí trung đại tiện.

• Sốt: Ngoài nguyên nhân do sỏi giun, BN th ờng không sốt.

 Triệu chứng toàn thân

• Thể nhẹ: Nói chung không trầm trọng.

• Thể nặng: Biểu hiện choáng, mạch nhanh HA thấp, trụy

mạch, tình trạng toàn thân nặng.

l©m sµng

 TriÖu chøng thùc thÓ:

• Bông ch íng.

• §au bông trªn rèn cã ph¶n øng thµnh bông.

• §iÓm s ên l ng ®au: § îc m« t¶ tõ 1906 bëi Mayo Robson

vµ Korte, T«n ThÊt Tïng nhÊn m¹nh dÊu hiÖu nµy coi lµ dÊu hiÖu rÊt quan träng.

• C¸c dÊu hiÖu kh¸c: Trµn dÞch mµng phæi, m¶ng bÇm tÝm

m¹ng s ên hoÆc quanh rèn biÓu hiÖn ch¶y m¸u t¹i tôy vµ quanh tôy

Khi míi vµo viÖn :

- Tuæi >55 - B¹ch cÇu > 15 000 mm3.

- § êng huyÕt > 10mmol/L - LDH > 6000U/L

- U rª huyÕt > 16mmol/L - Canxi huuyÕt < 2mmol/L-PaO2 < 60mmHg - Albumin huyÕt < 32g/L

- ASAT (Aspartat amino- transferase) > 100U/L (hoÆc SGOT)

ChØ sè Imrie

Sinh hóa

Amylase trong máu và n ớc tiểu tăng cao là có thể xác định VTC, Amylase máu tăng cao trong những giờ đầu, bài tiết ra n ớc tiểu, sau đó giảm đi trong vài ngày, bình th ờng Amylase máu <220U/l và Amylase

tiểu<1000U/l Nhiều tác giả cho rằng amylase máu tằng gấp 4-6 lần là VTC Cần l u ý rằng Amylase máu không tăng không phải là yếu tố loại trừ VTC do đã quá GĐ Amylase máu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ.

Amylase máu cao không dặc hiệu trong VTC có thể gặp trong thủng dạ dày, GEU, nhồi máu mạc treo, bóc tách ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ, suy thận, tắc ruột

Lipase máu tăng trong VTC, có giá trị hơn Amylase, kéo dài hơn.

NGuyên nhân

 Hai nguyên nhân chính:

• Sỏi đ ờng mật, giun OMC, giun tụy: Có mối liên quan giữa sỏi đ ờng mật chính và VTC, th ờng gây ra dày ống túi mật, trào ng ợc mật vào ống Wirsung

• Nghiện r ợu: Vai trò của r ợu đ ợc đánh giá khác nhau, th ờng gây ra viêm tụy mãn

Chụp bụng không chuẩn bị

− Ch ớng hơi ở góc tá hỗng tràng.

− Tắc ruột khu trú, ch ớng hơi ở góc ĐT ngang, đối quang với không có hơi ở góc ĐT trái.

− Tràn dịch màng bụng.

− Xóa bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc.

− Vôi hóa tụy.

− Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày tắc ruột, lồng ruột.

− TDMP, hay gặp bên trái.

- Doppler t×m biÕn chøng m¹ch m¸u.

- Theo dâi tiÕn triÓn.

Sái OMC

Sái tói mËt

Giun tói mËt

Viªm tói mËt cÊp

do sái

Viªm tói mËt ho¹i tö

Giun OMC

Giun èng tôy

Giun èng tôy

Siêu âm

 Dấu hiệu tại tụy:

- Lúc đầu: Tụy có thể bình th ờng, có thể to khu trú hoặc toàn bộ, giảm âm, những ổ tổn th ơng trong tụy không đồng âm, giới hạn không rõ có thể quan sát thấy (viêm nhiễm hoại tử chảy

máu) Có thể phối hợp với mảng giảm và tăng tỷ

âm trong vùng tụy phì đại do hoại tử chảy máu.

- Dãn ống Wirsung.

Tôy to, cã nh÷ng æ gi¶m ©m cña ho¹i tö

D·n èng tôy, dÞch quanh tôy

Siêu âm

 Dấu hiệu ngoài tụy:

• Dòng chảy ngoài tụy: Quan sát thấy ở các vùng xung quanh, th ờng gặp ở khoang sau mạc nối, khoang cạnh thận tr ớc trái, khoang Morrison, rạnh cạnh đại tràng và Douglas.

• Những biến chứng mạch máu có thể thấy giả

phình ĐM, huyết khối.

 L u ý: Trên siêu âm có thể thấy hình tụy bình th

ờng trong thể phù tụy.

DÞch mÆt trø¬c tôy

DÞch d íi gan

DÞch Douglas

Cắt lớp vi tính

◆ Chuẩn bị BN:

- Phải nhịn ăn do tiêm thuốc CQ Iode.

- Tr ớc khi chụp 15-30 phút cho BN uống 200-300ml thuốc cản quang n ớc 2%, ngay lúc chụp cho uống 20-30ml thuốc

CQ để tạo đối quang ở dạ dày tá tràng.

• §¸nh gi¸ chÝnh x¸c t×nh tr¹ng nhu m« tôy.

• §¸nh gÝa sù lan táa cña ho¹i tö trong khoang phóc m¹c, sau phóc m¹c, h¹ vÞ, trung thÊt.

• ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n nhÊt lµ sái kÑt Oddi.

• Cho phÐp tiªn l îng vµ theo dâi tiÕn triÓn.

• H íng dÉn ®iÒu trÞ can thiÖp.

Những điểm cần phân tích

• Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân.

• Thời gian bắt đầu có triệu chứng.

• Phân tích tụy: Trong thể nặng nhu mô không đều, không

đặc hiệu trong giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu,

ổ hoại tử.

• Phân tích mỡ quanh tụy.

• Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: Vị trí, số l ợng, thể tích.

• Tìm nguyên nhân: Sỏi đ ờng mật chính, sỏi túi mật.

• Nghiên cứu dấu hiệu bệnh lý gan.

Cắt lớp vi tính

 Dấu hiệu tại nhu mô:

• Tụy to lan toả hoặc từng vùng.

• Bờ tụy không rõ.

• Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên

trái.

• Tr ớc tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ

trọng của chảy máu mới.

• Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng

giảm tỷ trong do phù nề ,thiếu máu, hay hoại tử.

• ống Wirsung bình th ờng hoặc dãn.

Sái OMC

Sái tói mËt

Tôy b×nh th êng

X©m lÊn líp mì quanh tôy

X©m lÊn líp mì quanh tôy

DÞch mµng phæi

Vấn đề hoại tử nhu mô tụy: Hoại tử chủ yếu là sự tiến triển tại chỗ, và để tiên l ợng VTC.

- Về định nghĩa theo hội nghị ở Atlanta 1992 (theo hình

ảnh CLVT và CHT): Hoại tử nhu mô là sự xuất hiện

những vùng giảm tỷ trọng, không nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang.

Ho¹i tö nhu m«

Ho¹i tö nhu m«

ho¹i tö nhu m« tôy

-C

+C

Ho¹i tö nhu m«

Cắt lớp vi tính

 Dấu hiệu ngoài nhu mô:

• Thể vừa: Mờ đi lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xoá vách mỡ trong tuyến, dày cân làm bờ tụy không rõ.

• Thể nặng: Viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng (20-40HU),

không đồng nhất, gianh giới không rõ.

• Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi (hay gặp bên trái), tràn dịch ổ bụng.

 Định khu tổn th ơng: Tổn th ơng viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở

mặt tr ớc tụy, phía sau thành sau ổ bụng, Vị trí hay gặp là phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận tr ớc trái, hiếm gặp ở khoang quanh thận tr ớc phải và cạnh sau thận

9 10

Đ ờng lan tỏa của dòng

viêm tụy cấp

1 :Khoang quanh thận tr ớc

2 :Phía sau khoang mạc nối

3 : Mạc treo đại tràng ngang

Xãa lÊn líp mì

quanh tôy

Kh«ng thÊy tæn th ¬ng nhu m«.

Xo¸ líp mì quanh tôy

Xãa líp mì quanh tôy

DÞch quanh tôy

PhÝa sau khoang

m¹c nèi (ACE)

Khoang c¹nh thËn tr

íc tr¸i

Khoang c¹nh thËn tr

íc ph¶i

DÞch æ bông

D íi bao gan

æ dÞch

æ dÞch

æ dÞch quanh tôy

Cắt lớp vi tính

◆ Phân loại theo Ranson và Balthazar có 5 bậc:

- Bậc A: Tụy bình th ờng (0 điểm)

- Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều (1 điểm)

- Bậc C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to và không đồng tỷ trọng (2

điểm)

- Bậc D: Viêm hoặc ổ dịch đơn độc quanh tụy (3 điểm)

- Bậc E: Viêm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy, hoặc có hơi quanh tụy (4 điểm)

- Là khối giảm tỷ trọng >20HU thành dày không đều có bắt thuốc cản quang sau khi tiêm thuốc.

- Có hơi trong tụy hay ổ dịch, nếu không có hơi sẽ đ ợc khẳng

định bởi chọc thăm dò và XN vi khuẩn

AbcÌs

AbcÌs

AbcÌs

Biến chứng muộn:

Dòng chảy viêm nhiễm

Giả nang là một ổ dịch không có biểu mô, thứ phát của sự tích

tụ dịch tụy viêm hoặc hoại tử đóng lại bởi một vỏ viêm nhiễm

Th ờng xuất hiện sau 6 tuần và có thể tự tiêu đi trong 50% hoặc

có biến chứng nh chèn ép, viêm nhiễm, ăn mòn mạch máu…

Nang gi¶ tôy

-C

Nang gi¶ tôy sái

OMC sái TM

Dạng khối dịch gianh giới rõ

nh ng không đồng nhất: Có

mảnh hoại tử bên trong, chảy

máu…

Lách

Chảy máu

Biến chứng giả nang: Mạch

máu, đi xa , vỡ, chèn ép,

nhiễm trùng

Trên CLVT ổ dịch gianh giới rõ,

thành nâng tỷ trọng sau khi tiêm

thuốc cản quang đồng tỷ trọng hơn

siêu âm

Số l ợng và phân bố rất thay đổi:

Tại tụy, mạc treo, khoang cạnh

thận tr ớc trái…tất cả các khoang

trong ổ bụng

Nang gi¶ tôy ch¶y m¸u

Di chuyÓn cña æ dÞch ho¹i

Nhiễm trùng Chẩn đoán viêm nhiễm lúc đầu

dựa vào lâm sàng (đau sốt) và xét nghiệm

(tăng BC).

Trên hình ảnh: Có thể thấy sự tăng tỷ trọng

trong giả nang d ới dạng không đồng nhất Có hơi là dấu hiệu rất gợi ý nh ng không đặc hiệu Hơi có thể do thông với ống tiêu hoáá do điều trị không do nhiêm trùng

Vỡ nang: Khi không thấy hình giả nang mà thấy dịch trong ổ bụng.

Chảy máu: BN đau, tăng thể tích thay đổi dạng cấu trúc bên trong ổ dịch (tăng âm tăng tỷ trọng).

Ăn mòn mạch máu trực tiếp.

nhánh ĐM tụy Cần thiết phải chụp mạch máu để quyết

định phẫu thuật hay endovasculaire.

Thông động tĩnh mạch.

Biến chứng mạch máu

Gi¶ phång §M l¸ch

Gi¶ phång §M l¸ch

-C

+C

Gi¶ phång §M l¸ch

Điều trị nang giả tụy nhiễm trùng hoặc chèn ép là bắt buộc.

Sử kim dẫn l u khẩu kính lớn (10-14French), rửa hàng

ngày đặt cho đến khi hết dịch.

ợng dò khi điều trị.

Nang giả tụy chảy máu?

Có cần phải điều trị với tất cả nang giả tụy?

Chỉ định dẫn l u:

- Tồn tại trên 6 tuần

- ĐK >5cm.

- Có biến chứng nh nhiễm trùng chảy máu vỡ trong ổ

Dẫn l u nang giả tụy

Điều trị nội khoa

• Hồi sức tình tràng sốc.

• Giảm đau.

• Ngày đầu: Hút dịch dạ dày làm giảm bớt dịch dạ dày có tính chất axit để ức chế bài tiết secretin của tá tràng.

• Giảm bài tiết của tụy: Không cho BN ăn uống

hút dịch dạ dày, nuôi d ỡng đ ờng TM.

Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định đặt ra khi có chẩn đoán nguyên nhân

rõ ràng hoặc có biến chứng cần can thiệp.

• Có sỏi giun OMC túi mật : Mở thông OMC lấy sỏi dẫn l u Kehr, dẫn l u hậu cung mạc nối

• Nếu không có sỏi giun đ ờng mật: Mở thông túi mật làm giảm áp đ ờng mật, dẫn l u hậu cung mạc nối, dẫn l u ổ hoại tử.

Xquang can thiệp trong VTC

Chọc ổ dịch để làm chẩn đoán vi khuẩn.

Dẫn l u dòng chảy hoại tử (?)

Kết luận

 Ngày nay CĐHA đóng vai trò quan trọng trong chẩn

đoán tiên l ợng và quyết dịnh ph ơng pháp điều trị trong VTC.

 Siêu âm là thăm khám dễ dàng thực hiện, là thăm khám

đầu tiên đối với BN có HC về bụng cấp tính.

 CLVT để khẳng định chẩn đoán, cho phép tiên l ợng và

h ớng điều trị.

 Các kỹ thuật bổ xung khác nh siêu âm Doppler, siêu âm

nội soi để phát hiện biến chứng h ớng dẫn chọc dò dẫn l u.

Tr©n thµnh c¶m ¬n sù chó ý

theo dâi