hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Xâm lấn của tổ chức K vào hệ thống tĩnh mạch cửa - Tắc hệ thống tĩnh mạch cửa: Thrombose gồm nhiều nguyên nhân + Hội chứng tuỷ tăng sinh.. Triệu chứng Cận lâm sàng Hội chứng tâng áp lự

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

II Nguyên nhân:

1 Tắc trong gan: gồm tắc của hệ thống tĩnh mạch cửa và trong gan

- Chèn ép vào hệ thống tĩnh mạch cửa: thường là K các tạng lân cận như tuỵ, dạ dày, viêm tuỵ mãn, hạch to

- Xâm lấn của tổ chức K vào hệ thống tĩnh mạch cửa

- Tắc hệ thống tĩnh mạch cửa: Thrombose gồm nhiều nguyên nhân + Hội chứng tuỷ tăng sinh

+ Thiếu hụt Protein C - Protein S hay anti Thrombin III

+ Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid

+ Dùng thuốc tránh thai

+ Các ổ nhiễm trùng: VRT, viêm túi thừa, viêm ĐTNT, bệnh Crohn + ở trẻ em có thể là thứ phát sau tắc tĩnh mạch rốn do nhiễm trùng rốn + Tắc tĩnh mạch chủ thứ phát sau can thiệp ngoại khoa

+ Tắc tĩnh mạch chủ do tắc nghẽn trong gan, trên gan

+ Bất thường bẩm sinh của tĩnh mạch cửa

3 Dò động tĩnh mạch trong gan hay ngoài gan:

Thường do chấn thương, can thiệp ngoại khoa, sinh thiết gan, Rendu - Oster

x¬gan

Nguyên nhân xơ gan

1 Viêm gan virut

2   Rượu

3.   Rối loạn chuyển hoá :

+ Rối loạn chuyển hoá Tyrosin + Thiếu 2.1 anti trypsin

6.   Viêm gan tự miễn

7.   Ngộ độc thuốc, hoá chất

8.   Không rõ nguyên nhân

- Búi tĩnh mạch càng giãn to nguy cơ vỡ càng cao.

-Vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày:

+ Nôn máu, phân đen: số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến chức năng sống

+ Chảy máu thường tái phát nhiều lần

+ Bệnh lý dạ dày xung huyết

TriÖu chøng l©m sµng

Triệu chứng Cận lâm sàng Sinh hóa

- Thiếu máu tuỳ mức độ, giảm tiểu cầu

- Protid giảm , Albumin giảm , Globuline tăng , A/G <1

- Cholesterol giảm , Cholesterol este hoá giảm <60%

- Giảm các yếu tố đông máu: TP giảm , Yếu tố V giảm

- Bilirubin máu tăng: thường tăng cả 2 loại

- Nghiệm pháp BSP rối loạn > 10% sau 45 phút (BT <5%)

- Transaminaza tăng , GGT tăng, phosphatase kiềm tăng trong thể

vàng da ứ mật, LDH tăng không có ý nghĩa chẩn đoán

- Cổ trướng dịch thấm: Protein trong dịch thấp, Rivalta âm tính

Triệu chứng Cận lâm sàng Hội chứng tâng áp lực tĩnh mạch cửa

- đo áp lực tĩnh mạch lách tăng

- Nội soi thực quản dạ dày: gi n tĩnh mạch thực ã quản , dạ dày

- Siêu âm : tĩnh mạch lách gi n, tĩnh mạch cửa gi n , thuỳ đuôi to ã ã

Siêu âm doppler đo kích thước mạch máu, tính tốc độ dòng ch ảy, tìm huyết khối

- Sinh thiết gan :

Mù

Có hướng dẫn: Siêu âm, soi ổ bụng

Qua đường tĩnh mạch cảnh

TriÖu chøng l©m sµng

TriÖu chøng l©m sµng

TriÖu chøng l©m sµng

Đ iều trị

Điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa thực chất là điều trị biến chứng xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm các phương pháp

-Betabloquant-Tiêm xơ

-Tắt giãn tĩnh mạch thực quản-Nối cửa chủ

-TIPS

Tắc tĩnh mạch lách

Tắc tĩnh mạch lách đơn độc không tắc đến thân tĩnh mạch cửa là một trong các nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cưả Tắc tĩnh mạch lách có thể gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cưả cục bộ

Nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch lách có thể do chèn ép hay do thromboseNguyên nhân chèn ép: K tụy, viêm tụy mãn, nguyên nhân hiếm gặp hơn là

Đau hạ sườn trái khi có nhồi máu lách

Xuất huyết tiêu hóa ít khi xảy ra

Siêu âm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác chứng tỏ rõ: lách to

và tắc tĩnh mạch lách kèm tuần hoàn bàng hệ giữa TM lách và phần còn lại của hệ thống TM cửa (Cavernome lách)

Điều trị chỉ có 1 phương pháp duy nhất đó là phẫu thuật cắt lách

loét dạ dày tá tràng

-Loét dạ dày tá tràng là bệnh thường gặp

-Không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng đến khả năng làm việc

và lao động

-Có thể gây biến chứng nặng nếu không được theo dõi và điều trị đúng

- Dịch tễ loét dạ dày- tá tràng

-Loét dạ dày tuổi thường gặp 40- 60 tuổi -Loét hành tá tràng tuổi thường gặp 20- 50 tuổi -Tỉ lệ nam/ nữ loét dạ dày xấp xỉ 1

-Tỉ lệ nam/ nữ loét hành tá tràng là 3/1- 4/1

loét dạ dày tá tràng

-Biểu mô bề mặt niêm mạc dạ dày là lớp tế bào hình trụ xen giữa các tế bào là các ống tuyến hay là các không bào để dẫn vào lòng dạ dày

-Các tuyến dạ dày đều đổ vào các không bào

+ 3/ 4 trên dạ dày là tuyến thân vị gồm nhiều tế bào cổ tuyến tiết nhầy

2 loại tế bào khác : Tế bào viền tiết HCl và yếu tố nội

Tế bào chính tiết Pepsinogen+ Hang vị : Tuyến ít hơn chỉ sản xuất chủ yếu là lớp nhầy

+ Tế bào G ở hang vị tiết Gastrin

- Lớp tổ chức liên kết (Laminapropria) chứa nhiều tổ chức bạch huyết

- Lớp cơ

- Lớp thanh mạc

loét dạ dày tá tràng

2 Sinh lí bài tiết dịch vị

H+ bài tiết chủ yếu bởi tế bào thành ở thân vị nhờ bơm H+/K+ ATPase

Điều hoà bài tiết dịch vị

-Giai đoạn đầu tiên : Khi vừa nuốt thức ăn dịch vị tiết ra nhờ tác

động vào dây thần kinh X , chất trung gian hoá học là Acetylcholin

-Giai đoạn tiếp theo : Khi tiếp xúc với thức ăn dạ dày căng ra chứa

đầy thức ăn Gastrin hoạt hoá kích thích tiết HCl Lúc này cần cơ chế feedback ; HCl tăng lên ức chế tiết Gastrin đồng thời làm môn

vị mở ra

-Khi thức ăn xuống ruột : Khởi đầu acid amin được hấp thu nhờ

men tiêu hoá có sẵn sau kích thích sản xuất tiếp các enzym tiêu hoá khác

3.2 Các yếu tố bảo vệ giảm

-Lớp nhầy bề mặt tiết Bicarbonat -Biểu mô bề mặt giúp ngăn cản sự xâm nhập của HP

3.3 Yếu tố di truyền

Tiền sử gia đình ở bệnh nhân loét dạ dày- Tá tràng gặp ở 1/ 4 số BN

3.4 Yếu tố môi trường

-AINS Làm tăng nguy cơ loét do ức chế bài tiết Prostaglandin -Stress

-Thuốc lá, rượu-Chế độ ăn nhiều chất xơ

21

loét dạ dày tá tràng

5 Triệu chứng lâm sàng

Đau thượng vị chiếm 80- 90% các trường hợp loét

-Với loét dạ dày

+ Đau thượng vị không lan+ Đau kiểu đau quặn, đau xoắn, đau khi ăn+ Khoảng cách giữa các lần đau 1- 4h

+ Giảm đau bằng thuốc anti acide+ Đau kéo dài hàng tháng, hàng năm

-Với loét hành tá tràng

+ Đau thượng vị không lan+ Đau quặn , đau khi đói + Khoảng cách các lần đau 2- 6 h + Tiến triển 2- 4tuần

+ Thường xảy ra vào mùa thu đông+ Xảy ra tự nhiên hay có các yếu tố AINSKhông điển hình , đau khu trú không rõ ràng, kiểu đau

Thiếu máu kiểu thiếu Fe

Xuất huyết tiêu hoá

Gầy sút

Khám bụng bình thường, hoặc vùng thượng vị tăng cảm giác đau

Hỏi kỹ các yếu tố:

+ Tiền sử gia đình+ Thuốc lá

+ Rượu + Dùng thuốc AINS+ Các điều trị khác (Thuốc nam )

loét dạ dày tá tràng

6 Chẩn đoán xác định

6.1 Nội soi dạ dày- tá tràng: Là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn đoán

-Vị trí ổ loét Dạ dày+ 70% ranh giới hang vị , thân vị, góc bờ cong nhỏ

+ Dưới tâm vị, thân vị, bờ cong lớnHành tá tràng mặt trước, mặt sau

-Hình thái ổ loét : Tròn, ovan, dài-Số lượng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ , nhiều ổ, các ổ loét đối xứng nhau

-Tính chất ổ loét + Đường kính ổ loét vài mm đến vài cm + Đáy ổ loét : Hoại tử giả mạc trắng , vàng, bẩn, chảy máu ở các mức độ theo phân loại của Forrest

-Bờ ổ loét : Phù nề -Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét qui tụ về phía ổ loét -Tìm các tổn thương phối hợp: Hẹp môn vị , K, giãn tĩnh mạch thực quản, các khối u khác

25

loét dạ dày tá tràng

6.2 XQ : - Không còn được chỉ định nữa với chẩn đoán loét kinh điển

- Chỉ chụp khi

K thể thâm nhiễm Khi có CCĐ nội soi Chuẩn bị phẫu thuật Không có điều kiện làm nội soi

6.3 CTM : đánh giá mức độ thiếu máu

6.4 Siêu âm: tìm các bệnh phối hợp : Sỏi mật , viêm tuỵ, u tuỵ

31

+ Hình thù không hằng định + Giả mạc bẩn

+ Thâm nhiễm xung quanh nhiều Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết nhiều mảnh ở bờ ổ loét (khoảng 10 mảnh)

Theo dõi sau điều trị: Loét K hoá khi điều trị bằng thuốc giảm tiết cũng có thể lên sẹo được Nên theo dõi + sinh thiết định kì các loét dạ dày

-Loét cấp tính do Stress : Sau chấn thương, điều trị tại khoa hồi sức phẫu thuật, bỏng , suy đa phủ tạng

-Thủng :

+ Hay xảy ra với loét hành tá tràng , nhất là loét mặt trước HTT+ Loét mặt sau đôi khi khó chẩn đoán vì có thể thủng vào tuỵ, thủng bít →Chỉ định nội soi rất nguy hiểm

loét dạ dày tá tràng

9 Điều trị

Nguyên tắc điều trị :

- Điều trị nội khoa là chính Điều trị kết hợp nhiều thuốc

- Chỉ điều trị ngoại khoa Khi nội khoa thất bại

Khi có biến chứngNguyên tắc điều trị nội khoa:

- Dùng thuốc giảm tiết acid

- Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Thuốc diệt HP

- Điều trị hỗ trợ, nâng cao sức khoẻ, chế độ ăn, nghỉ ngơi,

- Điều trị gồm có các giai đoạn tấn công và duy trì và

phải theo dõi định kỳ cho bệnh nhân

loét dạ dày tá tràng

Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày

1 Các thuốc có tác dụng đến vỏ não

Metoclopramide (Primpéran) V10mg 10-30mg/ngày

Sulpirid (Dogmatil) V50mg 2-4v/ngày

2 Các thuốc ức chế bài tiết acid

Các thế hệ: cimetidin liều 800-1000 mg/ ngày, ranitidine 150 - 300

mg/ngày, famotidin 20 - 40 mg / ngày, nizzatidin 20 - 40 mg/ ngày

Nhóm thuốc ức chế bơm Proton

Các thế hệ: Omeprazol 20- 40 mg / ngày, Lansoprazol 30 mg/ ngày, Pantoprazol 40mg/ngày; Raberprazol 20 mg / ngày

loÐt d¹ dµy t¸ trµng

C¸c nhãm thuèc ®iÒu trÞ loÐt d¹ dµy

3 C¸c thuèc b¶o vÖ niªm m¹c d¹ dµy

Prostaglandin: t¨ng tiÕt nhµy: misoprostol 800 mg / ngµy

Thuèc bäc niªm m¹c d¹ dµy: Sucrafate,

-Gastropugite-Gelusil

-Gi¶m hÊp thu mét sè chÊt : β bloquant, digitalit, diuretique, cyclin Thuèc trung hoµ acid: maalox, phosphalugel, KreminS, Nabica

4 Nhãm Bismuth: Subcitrate Bismuth

5 Thuèc diÖt Helicobacter Pylori

C¸c thuèc kh¸ng sinh: Amoxylin, tetracycline, metronidazol,

clarythromycin

KÕt hîp tèt nhÊt: Amoxylin vµ clarythromycin 7-10 ngµy

loÐt d¹ dµy t¸ trµng

C¸ch dïng thuèc:

- Thuèc gi¶m tiÕt acid vµ kh¸ng sinh

- Thuèc Bismuth vµ kh¸ng sinh

- Thuèc bäc niªm m¹c vµ kh¸ng sinh

nªn phèi hîp thªm víi c¸c thuèc b¶o vÖ niªm m¹c

- Bæ sung thªm vitamin nhÊt lµ vi ta min B12, s¾t, truyÒn m¸u khi

xuất huyết tiêu hóa cao

Đại cương:

- Dịnh nghĩa: XHTH cao là chay máu ở phần trên của ống TH

- Do nhiều nguyên nhân gây ra

- XHTH là một cấp cứu nội - ngoại khoa:

Tỷ lệ tử vong cao Phải được điều trị trong bệnh viện:

khoa có được trang bị nội soi

Xuất huyết tiêu hóa cao

Lâm sàng:

- Nôn máu: nôn máu màu đỏ hay dịch đen

- Phân đen: Phân màu đen như nhựa đường

Mô tả: số lượng, màu sắc, số lần, tiến triển

Phân biệt:

- Nôn máu với các nguyên nhân:

nôn ra thức ăn có màu đen(thuốc, tiết canh, cafe )

Ho ra máu, chảy máu từ mũi họng

- Phân đen: Phân biệt với các nguyên nhân do thức ăn,

thuốc (than, sắt, bismuth)

Xuất hyết tiêu hóa cao

1 Đánh giá mức độ mất máu

- Số lượng máu chảy ra ngoài: xu hướng đánh giá tăng lên, khó đo

Nhẹ <200ml, Vừa 200-500ml, Nặng 500-1000ml, Rất nặng >1000ml

- Màu sắc: Nôn máu đỏ tươi và phân đen thường chảy máu nặng

- Thay đổi huyết động: Mạch nhanh, huyết áp hạ (tư thế đứng)

- Da xanh nhợt, mồ hôi, tím, mệt, tình trạng sốc

- Hỏi để tìm các dấu hiệu làm nặng lên tình trạng bệnh: suy vành,

rối loạn đông máu, dùng thuốc, rượu.

- HB, HCT

Xuất hyết tiêu hóa cao

2 Thái độ xử trí cấp cứu:

- Đặt 1 hay 2 catheter có D lớn, nếu cần thiết đặt catheter TMTT

- Xét nghiệm: CTM, ĐG, creat, đông máu, transaminase, nhóm máu

XuÊt hyÕt tiªu hãa cao

3 T×m nguyªn nh©n ch¶y m¸u

Xuất hyết tiêu hóa cao 3.2 Khám lâm sàng

- Gan to, dấu hiệu tăng áp lực TMC, H/C suy tế bào gan.

- Đau bụng vùng trên rốn, sẹo mổ

- khối u bụng

- Xuất huyết: dưới da, niêm mạc

- Phình động mạch chủ

- Các bệnh lý kèm theo

Xuất hyết tiêu hóa cao 3.3 Nội soi dạ dày tá tràng

- Nên chỉ định sớm khả năng tìm thấy nguyên nhân chảy máu cao

Sau khi các thông số huyết động bình thường

Xuất huyết tiêu hóa cao

Bảng phân loại chảy máu của Forrest

Ia Máu phun thành tia

Ib Máu rỉ thành dòng

IIa Mạch máu lộ

IIb Cục máu đông

IIc Cặn máu đen

III Không có máu đọng - Không còn nguy cơ xuất huyết

Xuất huyết tiêu hóa cao Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao

Nguyên nhân khác: Bệnh máu, u mạch, phình động mạch