HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA potx

TALTMC dẫn đến sự tạo thành những tuần hoàn bàng hệ THBH để đưa máu từ hệ cửa vào hệ chủ không qua gan.. Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ này được tạo thành từ những kênh TM nối hệ TMC với TM c

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

MỤC TIÊU :

1 Kể được các triệu chứng lâm sàng của hc taltmc

2 Mô tả được triệu chứng tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, phân biệt với tuần

hoàn bàng hệ chủ chủ, tĩnh mạch dưới da

3 Nêu được các nguyên nhân gây tatmc

ĐỊNH NGHĨA

Tăng áp cửa là một hội chứng thường gặp được đặc trưng bởi sự tăng áp tĩnh mạch cửa (TALTMC) mãn tính Áp lực TMC bình thường là 10-15 cm nước hay 7-10 mmHg TALTMC khi áp lực TMC > 30cm nước hay 15 mmHg

TALTMC dẫn đến sự tạo thành những tuần hoàn bàng hệ (THBH) để đưa máu từ hệ cửa vào hệ chủ không qua gan Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ này được tạo thành từ những kênh TM nối hệ TMC với TM chủ trên và dưới (bình thường các kênh TM này được đóng, chỉ mở ra và kéo dài khi có TALTMC )

Các triệu chứng của HC TALTMC bao gồm giãn TM thực quản-phình vị ( gây ra biến chứng quan trọng nhất là XHTH trên do vỡ dãn TM TQ), báng bụng, lách to (có thể có cường lách), trĩ Ngoài ra, còn có những biểu hiện khác như bệnh não

do gan, rối loạn chuyển hóa thuốc và các phức hợp nội sinh, nhiễm trùng máu

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

TMC được hợp thành bởi :

(1) TM mạc treo tràng trên nhận máu từ tất cả các TM của ruột non, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang

(2) TM lách nhận máu từ những nhánh TM nhỏ nuôi thân và đuôi tụy

(3) TM mạc treo tràng dưới nhận máu từ trực tràng và đại tràng xuống

TMC vào gan chia thành 2 nhánh phải và trái, rồi tiếp tục được chia nhỏ dần cho đến tận xoang gan, rồi từ đó máu được đổ vào các TM trung tâm tiểu thùy, các TM này tập hợp lại thành TM trên gan , cuối cùng đổ vào TM chủ dưới về tim TMC đem lượng máu vào gan nhiều nhất : 95%lượng máu các tạng trong ổ bụng đều phải qua gan theo hệ cửa trứơc khi về tim

Khi TMC bị cản trở có 3 vòng nối TM Thựcquản Dạdày, TM Hậu môn Trựctràng,

TM thành bụng trước để đưa máu từ hệ cửa vào hệ chủ

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 P= Q x R

Q : lưu lượng máu trong hệ cửa

R :kháng lực mạch máu của hệ cửa

P : độ chênh áp lực cửa

Ap lực TMC có thể tăng lên do tăng lượng máu đến hệ cửa( lách quá to, máu từ lách đổ về quá nhiều hay trường hợp có dò động tĩnh mạch), hay tăng kháng lực mạch máu (trường hợp có tắc nghẽn ) hay cả hai

NGUYÊN NHÂN

Trưóc gan

Huyết khối TM lách

Huyết khối TM cửa

Hẹp bẩm sinh TMC

Chèn ép TMC từ bên ngoài

Cavernomatosis (u nang) của TMC đây là một dị dạng bẩm sinh

Trong gan

Viêm gan rượu

Viêm gan mãn hoạt động

Viêm gan siêu vi cấp với hoại tử đa thùy

Xơ gan

Ung thư tế bào gan hay do di căn

Xơ gan ứ mật nguyên phát, xơ gan bẩm sinh

Gan đa nang

Sán lá gan

Tăng áp cửa nguyên phát

Tắc nghẽn TM trong gan

Sarcoidose,amyloidosis, mastocytosis…

Sau gan

HC Budd-Chiari (tắc TM trên gan)

Huyết khối TM chủ dưới

Viêm màng ngoài tim co thắt

Bệnh van 3 lá

Bệnh cơ tim BS nặng

Suy tim phải

Nguyên nhân khác

Dò động mạch –tĩnh mạch (trong lách, chủ-mạc treo, động mạch gan-tĩnh mạch cửa)

LÂM SÀNG

Tuần hoàn bàng hệ ở bụng:THBH cửa cần phân biệt với TM bình thường và

THBH khác

Những TM nhỏ đôi khi thấy được trên thành bụng ở người bình thường, hiếm khi thấy ở người mập Những TM ở bụng dưới thường chảy xuống háng để nối với hệ

TM chậu đùi, những TM ở bụng trên hướng chảy lên trên để đổ vào TM thành ngực và TM nách Những TM thành bụng thấy rõ khi căng da ra

Trong TALTMC trong gan thường do xơ gan, những TM cạnh rốn (para-umbilical veins) sẽ đem máu từ nhánh trái của TM cửa qua rốn đến những TM thành bụng

tỏa ra từ rốn Những TM này nổi to, ngoằn ngoèo, chỉ thấy rõ nhất ở những nơi cách xa rốn

Khi áp lực quá tăng, TM vùng quanh rốn có thể nổi to tạo thành hình đầu sứa(caput medusae), dấu hiệu này rất hiếm gặp

Những TM cạnh rốn cũng có thể cung cấp những TM nho đi vào thành trực tràng

để đến bề mặt , rồi đưa máu chảy hướng lên trên Những THBH này thường thấy

rõ ở gần đường giữa trên rốn

Nếu những TM thành bụng được nhìn thấy rõ có nguồn gốc ở hệ TM rốn,TALTMC là do những bất thường lan tỏa trong nhu mô gan, và sự tắc nghẽng phải ở sau nhánh trái của TMC

Trong trường hợp tắc TMC ngoài gan điển hình, không có THBH rốn trên thành bụng

Khi tắc TM chủ dưới, TM thành bụng cũng nổi rõ nhưng khác với THBH cửa ở chỗ (1) Những TM dãn to này có hướng chảy lên trên từ bụng dưới và chân không phải từ rốn, thường nổi rõ nhất ơ 2 bên thành bụng (2) hướng chảy các TM này đều hướng lên trên, ngay cả TM ở bụng dưới, khác với THBH rốn hướng chảy các

TM bình thường; nghĩa là các TM ở bụng trên hướng chảy lên trên, TM ở bụng dưới hướng chảy xuống dưới THBH do tắc TM chủ dưới còn thấy vùng lưng

TM thành bụng cũng có thể thấy 1 bên bụng do tắc TM chậu đùi

Không thấy THBH cũng không loại trừ TALTMC

Dãn TM TQ-phình vị:

Được phát hiện khi chụp X quang thực quản cản quang hay nội soi thực quản bằng ống soi mềm

Biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ và gây XHTH trên ồ ạt

Không thấy giãn TMTQ cũng không cho phép loại trừ TALTMC

Trĩ

Các TM trĩ thường gặp trong TALTMC Cần thăm hậu môn hay nội soi trực tràng

để phát hiện Đôi khi có thể gây XHTH dưới do trĩ

Báng bụng

Trong TALTMC do tắc nghẽng trước gan sẽ không có báng bụng, và hiếm xảy ra ở tắc nghẽng tại gan nhưng trước xoang (sán lá gan, xơ gan bẩm sinh, xơ gan ứ mật nguyên phát, TALTMC nguyên phát, sarcoidosis…)

SAAG (serum ascite albumin gradient) > 1,1 g/l

Lách to

Lách to là hậu quả của sự tắc nghẽng tuần hoàn ở phía sau lách, không tỷ lệ với mức độ tăng áp cửa Lách to Thường kèm hội chứng cường lách với thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu

Gan

Gan có thể nhỏ hay bình thường, gan to trong gặp trong tắc nghẽng sau gan, xơ gan thể phì đại

CẬN LÂM SÀNG: Khảo sát tình trạng TALTMC

Xét nghiệm về hình ảnh

X quang TQ :thấy nhiều hình khuyết tròn nối tiếp nhau thường 1/3 dưới TQ

Nội soi TQ DD :TM dãn rất dễ phát hiện

I Nôi soi hậu môn trực tràng : để phát hiện trĩ

Siêu âm bụng: phát hiện những thương tổn gây tắc nghẽngTMC, đánh giá tình trạng gan lách, bụng báng, đánh giá gián tiếp áp lực TMC thông qua đường kính TMC

Chụp cắt lớp vùng bụng

Chụp cản quang mạch máu

Chụp TM lách cửa, chụp đông mạch thân tạng mạch treo, chụp tm rốn cửa, chụp

TM cửa xuyên gan

Đo áp lực TMC

Đo trong lúc mổ, chọc trực tiếp vào lách, thông TM trên gan đo áp lực trên gan bít,

áp lực trên gan tự do, từ đó tính ra chênh áp TMC –TM trên gan( hiệu số giữa áp lực TM trên gan bít với TM trên gan tự do Chênh áp tăng(>5mmHg)trong TALTMC sau xoang, bình thường khi trước xoang(trong gan hay trước gan), hay không có TALTMC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học nội khoa 1998

Clinical Hepatoplogy

Harrison s principles of Internal Medicine