tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết

Thế nào là DKA?• Thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối • Tăng các hócmôn đối kháng • Phân huỷ cơ và mỡ • Bộ ba sinh hoá – Tăng đường máu– Nhiễm toan ceton– Toan chuyển hoá Tăng Glucose

áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết

Phần 4 | Mục 2 of 2

Giáo trình Chương III–6 | Các biến chứng cấp tính

Thế nào là DKA?

• Thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối

• Tăng các hócmôn đối kháng

• Phân huỷ cơ và mỡ

• Bộ ba sinh hoá

– Tăng đường máu– Nhiễm toan ceton– Toan chuyển hoá

Tăng Glucose máu, cetone máu, nhiễm toan

và mất nước

Tỷ lệ mắc DKA

• Khác nhau

• Tử vong chủ yếu do phù não

• Gặp nhiều nhất ở giai đoạn khởi phát ĐTĐ típ 1

• Các lần tái diễn

• Có thể xuất hiện trong ĐTĐ typ 2

Kitabchi et al 2001, Joslin 2005

DKA – nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy

Urinary water losses

Electrolyte depletion

Dehydration Acidosis

Adapted from Davidson 2001

Glucosuria

– acetone

Các thể Ketone

• Beta-hydroxybutyrate chiếm đa số – không phát hiện được bằng thanh thử hoặc viên acetone

• Có thể có nhiễm toan ceton mà không thấy ceton niệu

• Xét nghiệm Ceton máu có thể cho pháp phát hiện sớm DKA

Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

muộn của DKA

• Theo dõi tim bằng monitor

• Xét nghiệm máu, tổng phân tích nước tiểu

• X quang tim phổi

Slides current until 2008

K+ thấp/ bình thường/cao (thường gây nhầm lẫn)

HCO3 thấp (bình thường 23-31)

Khoảng trống anion >10 nhẹ

>12 trung bình - nặng Khí máu pH <7.30, HCO3 <15 (mild)

pH <7.00, HCO <10 (severe)

DKA - Điều trị

Bù nước 1 Truyền lượng dịch lớn

2 Tốc độ bù dịch phụ thuộc lâm sàng, tuổi và chức năng thận

Nước muối đẳng trương (0.9%) để hồi tỉnh và

bù nước ban đầu Dung dịch Glucose/nước muối đẳng trương khi glucose máu khoảng 14 mmol/L (252mg/dL) Duy trì bù dịch trong vòng 48 giờ

3 Cân nhắc đặt sonde dạ dày

Kitabchi et al 1976

DKA - điều trị

Insulin 0.1 đơn vị/kg/giờ khi đã hồi tỉnh, đặt

đường truyền nước muối và đường máu đã giảm

Tốc độ truyền có thể tăng lên 10-20% nếu glucose máu không giảm 2-3 mmol/L (45- 54mg/dL) trong giờ đầu

Theo dõi Theo dõi mỗi giờ 1 lần - đường máu,

huyết áp, lượng nước tiểu và tình trạng thần kinh

Khí máu và điện giải ban đầu và 2 giờ 1 lần

DKA - biến chứng

• hạ đường huyết +/- hạ kali máu

• Tình trạng nhiễm toan không giảm – có thể vẫn còn mất nước hoặc có nhiễm khuẩn

• Viêm phổi do hít phải

• Đau đầu +/- giảm mức độ nhận thức – có thể có phù não, cần điều trị cấp bằng Mannitol

Joslin 2005

DKA - hồi phục

• Cải thiệ nhanh

• Tiếp tục insulin tiêm tĩnh mạch nếu còn ceton

• Cho ăn uống đường miệng nếu BN có thể

• Tiêm insulin tác dụng nhanh 30-60 phút trước khi ngừng insulin tĩnh mạch

• Phác đồ insulin thông thường

• Cân nhắc dùng đồ ăn, thức uống có kali

Thế nào là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do

tăng đường huyết (HHS)?

• Có thể có ceton

• Không phải luôn có hôn mê

• Chủ yếu gặp ở người cao tuổi, có hoặc không có tiền sử ĐTĐ típ 2

• Thường liên quan với mất nước nặng và tăng áp lực thẩm thấu

• Tiến triển trong nhiều tuần

Kitabchi et al 2001

HHS – nguyên nhân hoặc yếu tố khởi phát

Các dấu hiệu và triệu chứng của HHS

• Lúc đầu đái nhiều và khát nhiều

• Rối loạn Tâm thần

• Mất nước rõ

• Các yếu tố thúc đẩy

HHS – xét nghiệm

Jones 2001

Điều trị

Bù dịch Thận trọng!

Nước muối đẳng trương 1lít trong 1 giờ đầu tiên Cân nhắc dùng nước muối nhược trương ½

Kali chỉ dùng nếu hạ kali máu và chức năng thận bình

thường – cho trước khi dùng insulin Insulin Truyền chậm 0.1 unit/kg/giờ, nếu cần đường máu

giảm chậm, có thể tăng nhưng phải thận trọng Theo dõi Đường máu, huyết áp, chức năng thần kinh mỗi

giờ 1 lần đến khi ổn định Điện giải 2 giờ 1 lần

Monitor theo dõi tim mạch hoặc CVP

Biến chứng Dự phòng

Hạ đường máu Truyền thêm glucose khi glucose máu

<14mmol/L (250 mg/dL)

Hạ kali máu Theo dõi và cho dùng Kali sớm

Truyền quá nhiều dịch Theo dõi sát lâm sàng và đặt đường

truyền TM trung tâm nếu cần Nôn/hít phải chất nôn Đặt sonde dạ dày và có y tá theo dõi tại

chỗ nếu cần Phù não Tránh để đường máu hạ nhanh (chỉ nên

<4mmol/L (72mg/dL) một giờ; điều trị tích cực Mannitol nếu có bất kỳ biểu hiện sớm nào của phù não

Meltzer 2004

– Thông báo khẩn cấp với nhân viên y tế

Tác động của đợt bệnh

• Nhiễm khuẩn

– Tăng các hócmôn stress  tân tạo glucose + mất nhạy cảm insulin  tăng đường máu + cetone

• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

– dạ dày tiêu hoá thức ăn kém + thức ăn qua ruột nhanh + hấp thụ thức ăn kém  hạ đường máu

• Bệnh mức độ vừa

– Không hoặc ít ảnh hưởng

Quản lý Điều trị bệnh kém

• Là nguyên nhân chính dẫn đến tăng đường máu và

nhiễm toan ceton

• Bỏ liều insulin vì không ăn được hoặc bị nôn

• Mất nước không đủ khi có tăng đường máu, đái nhiều

và sốt

• Giảm thu nh ập glucose trong viêm nhiễm đường tiêu

hoá dẫn đến hạ đường máu

• Giáo dục chưa đủ và thiếu hướng dẫn quản lý bằng văn bản

Quản lý chung đợt bệnh và tăng đường máu

• Tìm và điều trị nguyên nhân gây đợt bệnh

• Điều trị triệu chứng sốt bằng paracetamol

• Bù đủ dịch qua ăn uống

• Xét nghiệm máu thường xuyên hơn

• Xét nghiệm ceton niệu

• Xét nghiệm ceton máu nếu có điều kiện

Laffel et al 2005

Hanas 2004

Phác đồ hướng dẫn

Liều thườngdùng (VD) Soluble 10 Soluble 8 Soluble 12 NPH 24

Nếu đường máu là số đơn vị insulin giảm đi (-) hoặc tăng lên (+) so với

>18.1 (325) + 10 units + 8 units + 12 units

insulin nhanh, 10-20% tổng liều

mỗi 2-4 giờ (insulin tác dụng

ngắn) hoặc mỗi 1-2 giờ (insulin

nhanh)

• XN đường máu 1-2 giờ 1 lần

Vd: glucose máu 20 mmol (360

Điều trị bằng bơm insulin trong đợt bệnh

• Insulin nhanh; không dùng insulin tác dụng kéo dài

• Nếu bơm trục trặc, không có insulin sau 3 giờ

Điều trị bằng bơm Insulin

  liều nền (25% to 100%)

• Biết hiệu quả của 1 đơn vị insulin đối với glucose máu

• Khi có ceton, cần Chỉnh tăng gấp đôi liều bình thường

• Xét nghiệm sau 1 giờ và sau đó cách 1-2 giờ xét

Nếu không thể dung nạp thức ănVd: glucose máu > 15mmol/L (270mg/dL)(thêm insulin như trên)

• Mỗi giờ cho uống 150 ml đến 300 ml nước loại năng lượng thấp để bù dịch và tránh hạ đường máu

• Theo dõi glucose máu 1 – 2 giờ 1 lần

Dung nạp thức ăn

Hãy cho biết danh mục các đồ uống dễ kiếm tại nơi bạn sống:

• phù hợp cho người bệnh ĐTĐ buồn nôn, không ăn được

• Mệt mỏi kéo dài 2 ngày không đỡ

• glucose máu cao trên 15 mmol/L (270 mg/dL) mặc dù đã uống nhiều nước và dùng insulin

• Ceton vừa đến cao kéo dài, dù đã uống nhiều nước và dùng insulin

Chuyển đến bệnh viện

Chuyển đến bệnh viện nếu

• Đau bụng tăng lên

Đái tháo đường típ 2

• Ông M: mắc ĐTĐ típ 2 20 years – Dùng tối đa liều sulphonylureas và metformin – Dùng insulin tác dụng trung gian 2 lần một ngày

• Trong 12 giờ qua bị tiêu chảy, buồn nôn, không ăn được

• Bạn sẽ làm gì?

– Ngừng thuốc viên, tiếp tục dùng insulin, hoặc ngừng insulin và duy trì thuốc viên?

Xây dựng kế hoạch rõ ràng cho những

ngày ốm

• Với tất cả người bệnh ĐTĐ, nên viết ra các hướng dẫn và thường xuyên xem lại kế

hoạch

• Xác định khi nào thì cần liên lạc nhân viên

y tế hoặc gọi cấp cứu

• Lập mục tiêu đường máu cho những ngày

ốm mệt

Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1

Có kế hoạch rõ ràng cho những ngày ốm

• Định rõ cách dùng bổ sung insulin tác dụng ngắn

• Giải thích cách dùng chế độ ăn lỏng khi không thể ăn được

• Giải thích các thíêt bị cần có

Lời khuyên giáo dục

• Điều trị không đầy đủ trong thời gian này là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm toan

ceton ĐTĐ hoặc phải nhập viện

• Tại mỗi kỳ khám đánh giá biến chứng hàng năm, yêu cầu người bệnh xử lý một tình

huống tương tự

• Truy cập đường dây nóng 24 giờ

Tóm tắt – ĐTĐ và đợt bệnh

• Không bao giờ dừng insulin

• Xét nghiệm đường máu thường xuyên hơn

– glucose máu cao thì cần nhiều insulin hơn

• Trường hợp chán ăn, nên ăn các thức dễ tiêu

và uống nhiều nước không đường

• Nếu có nôn, uống các loại nước có chứa carbohydrate, uống nhiều lần mỗi lần một ít

Tóm tắt – ĐTĐ và đợt bệnh

• Gọi người giúp đỡ nếu

– Nôn nặng hoặc kéo dài– Kiệt sức hoặc lú nhầm– thở nhanh

– Đau bụng tăng lên– Không chắc chắn

Câu hỏi kiểm tra

1 Loại nào sau đây là loại ceton quan trọng nhất

Câu hỏi kiểm tra

2 Đặc điểm nào sau đây biểu thị HHS nhiều

hơn so với DKA?

a Đường huyết tăng rất cao

b Thiếu insulin nặng

c Khoảng trống anion lớn

d Hơi thở mùi acetone

Câu hỏi kiểm tra

3 Chiến lược nào sau đây luôn là một phần nên có

trong kế hoạch điều trị bệnh nhân bị DKA?

a insulin và bồi phụ Magie

b Có thể dùng insulin và bù dịch

c insulin trị liệu và bù dịch

d Có thể dùng insulin và bồi phụ bicarbonate

Câu hỏi kiểm tra

4 Chiến lược nào sau đâ luôn là một phần nên

có trong kế hoạch điều trị bệnh nhân bị HHS?

a insulin và bồi phụ magie

b insulin và bù dịch

c Có thể dùng insulin và bồi phụ sodium

bicarbonate NaHCO3

d Có thể dùng insulin và bù dịch

Câu hỏi kiểm tra

5 Điện giải nào sau đây cần được theo dõi trong DKA do việc điều chỉnh toan chuyển hoá có thể gây rối loạn nhịp tim và yếu cơ?

a Natri

b Kali

c acetoacetate

d beta-hydroxybutyrate

References – DKA and HHS

BC Decker Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90

essentials Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.

diabetes Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.

treament of DKA Ann Int Med 1976; 84: 633-8.

26(S1): S109-17.

primary care physicians 5 th ed Canadian Diabetes Association, Canada, 2004.

Complications 4 th ed Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23.

8 Joslin’s Diabetes Mellitus Eds Kahn CR,Weir GC et al Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,

2005; 53.

References – managing illness

Publishing, London

Joslin’s Textbook Diabetes Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.