viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện t ợng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viê

viêm phổi mắc phải ở

cộng đồng

định nghĩa

 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện t ợng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nh ng không phải trực khuẩn lao.

Lâm sàng viêm phổi thuỳ

 Bệnh xảy ra đột ngột th ờng ở ng ời trẻ tuổi

 Bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng

30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 39 - 40 0 C

 Ng ời già, ng ời nghiện r ợu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật ở ng ời lớn tuổi các triệu chứng th ờng không rầm rộ

Lâm sàng vP không điển hình

 Các dấu hiệu xuất hiện, tiến triển từ từ

 Th ờng có biểu hiện ho khan, sốt

 Triệu chứng ngòai phổi: đau cơ, đau khớp, nhức đầu, rối loạn ý thức, nôn, ỉa lỏng

 Khám: th ờng không rõ hội chứng đông đặc; có thể thấy rải rác ran ẩm, ran nổ rải rác

 Hỏi kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:

CN lò mổ gia cầm, trang trại, nuôi chim cảnh, nuôi gia cầm: C Psittaci, C.Pneumoniae

 Tiền sử bệnh, nghiện chích  viêm phổi cơ hội do virus, ký sinh trùng.

Khám kỹ toàn thân:

tìm dấu hiệu chẩn đoán phân biệt hoặc chẩn đoán xác định:

nốt mò đốt

Rickettsia Tsutsugamushi

Rickettsia Tsutsugamushi

Rickettsia Tsutsugamushi

Cận lâm sàng

 CTM: Số l ợng bạch cầu tăng, bạch cầu

đa nhân TT > 85%, bạch cầu non ch a tr ởng thành tăng > 15%, số l ợng bạch cầu có thể giảm (<4,5 Giga/lít) BC bình

th ờng hoặc giảm khi do virus

 Tốc độ máu lắng tăng

 Trong viêm phổi do Legionella Pneumophila có thể thấy hạ natri, hạ phosphore máu

Xét nghiệm vi sinh tìm căn nguyên gây bệnh

 Bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản, chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch màng phổi, máu

 Nhuộm gram, nuôi cấy vi khuẩn môi tr ờng ái khí, PCR với một số loại vi khuẩn

 Xét nghiệm virus: PCR hoặc RT-PCR với các virus ARN, nuôi cấy tế bào

 Các ph ơng pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ng ng kết bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn: Legionella Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae hoặc virus

 Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua n

ớc tiểu…

Cunha BA Chest 2004;125:1913-1919;

ATS Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754.

S pneumoniae

Vi khuÈn kh«ng

®iÓn hinh:

Legionella spp Chlamydia spp Mycoplasma spp

X quang phổi

 Viêm phổi thùy: H/C lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thể tích thuỳ phổi viêm không nhỏ lại, bóng mờ phế nang, tổn

th ơng mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

 Viêm phổi không điển hình: tổn th ơng kẽ với dạng l ới, hoặc l ới - nốt, th ờng có dày vách phế nang và viêm tiểu phế quản phối hợp

 Hình ảnh X Quang không đặc hiệu cho căn nguyên, một số tổn th ơng nhỏ không rõ

Chôp c¾t líp vi tÝnh

 Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao h¬n x quang phæi

 Héi chøng lÊp ®Çy phÕ nang: §¸m mê h×nh

tam gi¸c, trong cã h×nh phÕ qu¶n- h¬i.

 Viªm phæi kÏ: H×nh ¶nh l íi, l íi nèt lan to¶

hoÆc nhiÒu æ r¶i r¸c Th êng cã dµy v¸ch phÕ nang vµ viªm tiÓu phÕ qu¶n phèi hîp

 C¸c tæn th ¬ng kh¸c: Trµn dÞch mµng phæi tù

do hoÆc khu tró, h¹ch trung thÊt…

BN nam, 60 t Viªm phæi do S Pneumonia

Viªm phæi

do trùc khuÈn

legionella

Viªm phæi do mycoplasma

pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Viªm phæi do varicella - zoster

Viªm phæi do varicella - zoster

Viªm phæi kÏ do P carinii

 c¸c m¶ng kÝnh mµi hai bªn hoÆc m¹ng l íi nèt nhá

Pneumocystis carinii

LÊp ®Çy phÕ nang do chÊt tiÕt

Viªm phæi kÏ do CMV

Th©m nhËp tÕ bµo viªm chñ yÕu lympho vµo kho¶ng kÏ Viªm phæi kÏ do herpes virus

Viªm phæi do P carinii

Viªm phæi do coronavirus

Viªm phæi do coronavirus

Viªm phæi do coronavirus

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

 Lao phæi

 Ung th phæi

 Gi n phÕ qu¶n béi nhiÔm ·n phÕ qu¶n béi nhiÔm

 Viªm phæi do thuèc

 C¸c bÖnh lý phæi kÏ bÖnh t¹o keo

ph©n biÖt víi lao phæi

ph©n biÖt víi ung th phæi

ph©n biÖt víi GPQ

Viêm phổi do amiodarone

Phim phổi tr ớc khi dùng

thuốc amiodarone

Hình ảnh thâm nhiễm khoảng

kẽ đáy phổi 2 bên do thuốc

Viªm phæi kÏ lan to¶ - bÖnh t¹o keo

Chẩn đoán nguyên nhân

 Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm

vi sinh vật đờm, máu hoặc bệnh phẩm khác và phản ứng huyết thanh

 Các tác nhân gây viêm phổi điển hình: S

pneumoniae, H influenzae Một số tác nhân gây nên

các thể viêm phổi nặng: S aureus, K pneumoniae,

P aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.

 Viêm phổi không điển hình: Legionella pneumoniae,

M pneumoniae và C pneumoniae th ờng phải dựa

vào xét nghiệm huyết thanh hoặc tìm kháng nguyên hòa tan của các vi khuẩn này trong n ớc tiểu vì nuôi cấy rất khó.

 Một số tr ờng hợp do rickéttia, virus, nấm, ký sinh trùng.

§iÒu trÞ

Độ nặng đánh giá theo

tiêu chuẩn CURB

 C: lú lẫn (mất định h ớng không gian hoặc thời gian )

 U: Ure máu > 7mmol/l

 R: Nhịp thở > 30 lần/phút

 B: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm tr

ơng <60 mmHg

 Tuổi >65

 Mỗi tiêu chí đ ợc cho 0 - 1 điểm, tổng điểm từ 0 đến 5.

 CURB 65 từ 0 -1 điểm: điều trị ngoại trú tại nhà.

 CURB 65 đạt 2 điểm: xem xét điều trị ngắn ngày tại bệnh viện hoặc ngoại trú có theo dõi.

 CURB 65 đạt 3 điểm: điều trị tại bệnh viện.

 CURB 65 đạt 4-5 điểm: điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu.

Điều trị ngoại trú khi không có dấu hiệu nặng

 Nghỉ ngơi tại nhà, uống nhiều n ớc hoa quả.

 Amoxicilin 30 - 60 mg/kg/ngày

 Khi nghi do các vi khuẩn không điển hình nên dùng nhóm macrolide (erythromycin 1 g x2 lần/ ngày hoặc clarithromycin 500 mg x2 lần/ngày) hoặc doxycyclin (100 mg x 2lần/ngày)

 Đánh giá hiệu quả kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị Nếu không đỡ phải khám lại

 Khó thở tăng lên, sốt cao quá 4 ngày, rối loạn ý thức hoặc không ăn uống đ ợc: vào bệnh viện

nhập viện khi có một trong

các tiêu chuẩn sau

 Có bệnh khác kèm theo: suy thận, suy tim,

bệnh gan mạn tính, BPTNMT, GPQ, nghiện r ợu, TBMN, tiểu đ ờng, suy giảm miễn dịch.

 Có biến chứng: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi,

nhiễm khuẩn huyết, viêm màng n o mủ ãn phế quản bội nhiễm

 Bệnh nhân không uống đ ợc

 Bạch cầu máu ngoại vi < 4.000/mm3 hoặc >

30.000/mm3.

 Ht < 30% hoặc Hb <9 g/dl.

 Tổn th ơng phổi trên X quang  2 thùy phổi.

 Toan chuyển hoá hoặc rối loạn đông máu.

§iÒu trÞ t¹i khoa néi

 Penicillin G ± nhãm macrolide (erythromycin 1 g x 2 lÇn/ngµy hoÆc clarithromycin 500 mg x 2 lÇn/ngµy)

 Amoxicilin 30 - 50 mg/kg/ngµy ± nhãm macrolide (erythromycin 1 g x 2 lÇn/ngµy hoÆc clarithromycin

 Thë oxy: duy tr× PaO2 > 60mmHg hoÆc SaO2 >90%.

 C©n b»ng n íc - ®iÖn gi¶i vµ th¨ng b»ng kiÒm - toan.

§iÒu trÞ t¹i khoa hscc khi

cã Ýt nhÊt 2 tiªu chuÈn sau

 Tæn th ¬ng  2 thuú trªn X quang hoÆc ®a æ hoÆc tæn th ¬ng lan réng > 50% trong 48 giê

 HuyÕt ¸p t©m thu 90 mmHg vµ huyÕt ¸p t©m ≤ 90 mmHg vµ huyÕt ¸p t©m

tr ¬ng 60 mmHg ≤ 90 mmHg vµ huyÕt ¸p t©m

 Rèi lo¹n ý thøc, mÖt c¬ h« hÊp, cÇn ph¶i th«ng khÝ nh©n t¹o

 Suy h« hÊp nÆng víi PaO2/FiO2 <250

 Sèc nhiÔm khuÈn hoÆc nhu cÇu cÇn dïng thuèc vËn m¹ch > 4 giê

 Suy thËn cÊp víi l îng n íc tiÓu < 80 ml/4 giê hoÆc creatinin >2 mg/dl (177 mol/l).

Điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu khi

ch a xác định đ ợc căn nguyên

 Kháng sinh (cho ng ời lớn khỏang 60 kg)

 Liệu pháp u tiên: cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxime 1g x3/ ngày hoặc ceftriaxone 2g/ ngày hoặc ceftazidim 1g x3/ ngày) hoặc - lactam/ức chế men -lactamase 1g x 3/ngày kết hợp với macrolide hoặc aminoglycoside.

 Liệu pháp thay thế: cephalosporin thế hệ 3 + fluoroquinolone (levofloxacin 0,5g /ngày hoặc moxifloxacin 0,5g / ngày).

 Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

 Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.

§iÒu trÞ mét sè viªm phæi

theo c¨n nguyªn

Viªm phæi do phÕ cÇu

 Amoxicilin 0,5 - 1 g x 3/ngµy hoÆc benzylpenicilin 1g x 4/ ngµy.

 LiÖu ph¸p thay thÕ: erythromycin 0,5g x4/ngµy hoÆc clarithromycin 0,5g x 2/ngµy hoÆc cefuroxime 0,75 - 1,5g x 3/ ngµy hoÆc cefotaxime 1- 2 g x 3/ngµy hoÆc ceftriaxone 2 g/ngµy

Viªm phæi do H Influenzae

Beta-lactamase: amoxicilin 0,5g x 3/ngµy hoÆc ampicilin 0,5g x 4/ ngµy tiªm tÜnh m¹ch.

 LiÖu ph¸p thay thÕ: cefuroxime 0,75 - 1,5 g x 3/ngµy hoÆc cefotaxime 1- 2 g x 3/ngµy hoÆc ceftriaxone 2 g/ngµy

 H Influenzae tiÕt Beta-lactamase: -

lactam/øc chÕ men -lactamase 1g x 3/ngµy hoÆc fluoroquinolon

Viªm phæi do trùc khuÈn ®

êng ruét

 Cefuroxime 1,5g x 3/ngµy hoÆc cefotaxime 1- 2 g x 3/ngµy hoÆc ceftriaxone 2 g/ngµy.

 LiÖu ph¸p thay thÕ: fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) hoÆc imipenem 1 g x2/ngµy.

Viªm phæi do P aeruginosa

 Ceftazidime 2 g x 3 lÇn/ngµy x14 ngµy + gentamycine hoÆc tobramycine hoÆc amikacine víi liÒu thÝch hîp

 LiÖu ph¸p thay thÕ: ciprofloxacin 400

mg x 2/ngµy + piperacilin 4g x 3/ngµy + gentamycine hoÆc tobramycin hoÆc amikacine víi liÒu thÝch hîp.

Viªm phæi do Legionella

 Clarithromycin 0,5g x 2/ngµy ± rifampicin 0,6g x 1- 2/ngµy x 21 ngµy.

 HoÆc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

Viªm phæi do tô cÇu vµng

 Tô cÇu vµng nh¹y c¶m víi methicilline: oxacilin 1g x 2 lÇn /ngµy ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lÇn/ngµy.

 Viªm phæi do tô cÇu vµng kh¸ng víi methicilline: vancomycine 1g x 2 lÇn /ngµy hoÆc linezolide.

Viªm phæi do virus

 §iÒu trÞ triÖu chøng: h¹ sèt, gi¶m ®au

 C¸c thuèc chèng virus:

 Trong tr êng hîp ng êi cã nguy c¬ cao víi c¸c biÓu hiÖn cóm ®iÓn h×nh míi xuÊt hiÖn d íi 2 ngµy, trong bÖnh c¶nh dÞch cóm th× cã dïng thuèc kh¸ng virus nh amantadin, rimantadine hoÆc Oseltamivir

 Acyclovir cho nhiÔm Herpes simplex, virus zona, virus thñy ®Ëu

 Ribavirin cho virus hîp bµo h« hÊp.

 Kh¸ng sinh khi cã biÓu hiÖn béi nhiÔm vi khuÈn

Mét sè viªm phæi kh¸c

 Viªm phæi do nÊm

 Dïng mét sè thuèc chèng nÊm nh : amphotericin B, Itraconazole IV

 Viªm phæi do ký sinh trïng

 A mib: metronidazole uèng hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch

 Pneumocystis carinii: cotrimoxazole

Phòng bệnh

 Vacxin phòng cúm: ở những tr ờng hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65

 Vacxin phòng phế cầu cho ng ời cắt lách.

 Loại bỏ những yếu tố kích thích, độc hại: thuốc lá, thuốc lào

 Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh.

 Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng

 Vacxin phòng cúm nhân viên y tế

C¸m ¬n sù chó ý cña quý vÞ !