Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện nhi tỉnh nam định năm 2015

Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em.. Nguyên tắc điều trị viêm phổi.. Các bước trong phân tích chi phí.. Các kháng sinh sử dụng điều trị bệnh viêm phổi trong mẫu ngh

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ QUYÊN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN

NHI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ QUYÊN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: 07/2016 đến 11/2016

HÀ NỘI 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi 3

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em 4

1.1.4 Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em 5

1.1.5 Phân loại viêm phổi 7

1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em 8

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 8

1.2.2 Liệu pháp kháng sinh trong điều trị viêm phổi 8

1.2.3 Điều trị triệu chứng 9

1.3 Phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe 10

1.3.1 Khái niệm 10

1.3.2 Các bước trong phân tích chi phí 11

1.3.3 Các phương pháp phân tích chi phí 15

1.4 Vài nét về Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định 19

1.4.1 Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện 19

1.4.2 Tổ chức bộ máy của bệnh viện Nhi Nam Định 19

1.4.3 Nguồn nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định 20

1.4.4 Chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược 21

1.4.5 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015 22

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Biến số nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 26

2.2.5 Phương pháp xử lý, phân tích và trình bày số liệu 26

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

28

30

33

3.3.1 Các kháng sinh sử dụng điều trị bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 34

3.3.2 Phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi 36

3.3.3 Chi phí thuốc trong điều trị 37

38

38

3.6 Mối liên quan giữa số ngày điều trị/đợt với các loại viêm phổi 39

3.7 Hiệu quả điều trị của các phác đồ 41

Chương 4 BÀN LUẬN 43

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47

1 Kết luận 47

2 Đề xuất 47

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Điều trị viêm phổi cho trẻ em 9

Bảng 1.2 Một số cách phân loại chi phí 13

Bảng 1.3 So sánhcác phương pháp phân tích kinh tế y tế 18

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015 21

Bảng 2.5 Các biến số 25

Bảng 3.6 Chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị (VNĐ) 28

Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị 29

Bảng 3.8 Cơ cấu chi phí điều trị trung bình/đợt 31

Bảng 3.9 Chi phí điều trị trung bình/ đợt (VNĐ) 32

Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí thuốc trung bình một đợt điều trị 33

Bảng 3.11 Các kháng sinh sử dụng điều trị bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.12 Tỷ lệ kháng sinh đơn độc và phối hợp 36

Bảng 3.13 Chi phí thuốc trung bình/1đợt điều trị của các chỉ định (VNĐ) 37

Bảng 3.14 Chi phí vật tư tiêu hao trung bình một đợt điều trị 38

Bảng 3.15 Chi phí giường bệnh trung bình một đợt điều trị (VNĐ) 39

Bảng 3.16 Số ngày điều trị trung bình của các loại viêm phổi 39

Bảng 3.17 Số ngày điều trị trung bình của các chỉ định 40

Bảng 3.18 Hiệu quả điều trị của các phác đồ 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các bước trong phân tích chi phí 14

Hình 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí thuốc 15

Hình 3.3 Tỷ lệ chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị viêm phổi 29

Hình 3.4 Tỷ lệ chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị VPN + VPRN 30

Hình 3.5 Tỷ lệ chi phí điều trị bệnh viêm phổi 31

Hình 3.6 Tỷ lệ chi phí điều trị bệnh VPN + VPRN 32

Hình 3.7: Tỷ lệ chi phí thuốc điều trị bệnh viêm phổi 34

Hình 3.8: Tỷ lệ chi phí thuốc điều trị bệnh VP + VPRN 34

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Nguyễn Thị Thanh Hương, phó trưởng bộ môn Quản lý và Kinh tế dược, Trường đại học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Dược – Vật tư – Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu này

Nam Định, ngày 22 tháng 11 năm 2016 Học viên

Bùi Thị Quyên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong đó có viêm phổi là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em,đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần xuất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ trong độ tuổi này Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong Trong đó có 4,3 triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà 95% là ở các nước đang phát triển Vì vậy, tổ chức Y tế thế giới đã mở ra chương trình phòng chống viêm phổi trên phạm vi toàn cầu với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [17]

Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virut, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch…Ở các nước đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến [1] Tình hình kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở nước ta ngày càng trầm trọng Trên thực tế hầu hết các nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao [18] Đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm phân tích nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em, tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại các cơ sở điều trị Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa đi sâu vào phân tích chi phí trong điều trị nói chung và chi phí về thuốc điều trị nói riêng Để thực sự đem lại hiệu quả điều trị thì chi phí điều trị cũng là một yếu tố quan trọng Chi phí điều trị hợp lý, phù hợp với khả năng chi trả của bệnh nhân, đáp ứng nhu cầu điều trị Mặt khác, chi phí thuốc điều trị hợp lý góp phần nâng cao chất lượng quản lý của khoa Dược bệnh viện, giúp cho việc lập dự trù ngân sách, lên kế hoạch tài chính được sát thực

Năm 2015, tại bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định có 68.199 lượt trẻ vào khám bệnh, 9886 trẻ nhập viện Trong đó, có 6613 trẻ bị viêm đường hô hấp

2

trên, có 2058 trẻ mắc viêm phổi Như vậy, chi phí cho trẻ mắc viêm phổi cộng đồng ở bệnh viện Nhi Nam Định tương đối lớn

Xuất phát từ nhận thức trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu

“Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định năm 2015” với mục tiêu sau:

Phân tích cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nhi Nam Định

1.1.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi

1.1.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là một bệnh phổ biến trên thế giới Hàng năm, ở Mỹ, có từ

2-3 triệu trẻ viêm phổi, trong đó có khoảng 20% bệnh nhân phải nhập viện và có tới 14% trong số bệnh nhân này bị tử vong Tại Nhật Bản, hàng năm có từ

57 – 70/100.000 tử vong do viêm phổi và viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 [3,5,10]

Năm 2008, ước tính tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất ở Đông Nam Á (61 triệu), theo sau là Châu Phi (35 triệu), Đông Địa Trung Hải (29 triệu), Tây Thái Bình Dương (19,7 triệu), Châu Mỹ (7,8 triệu) và thấp nhất ở khu vực Châu Âu (3 triệu) Trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỷ lệ mắc mới viêm phổi trung bình hàng năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi, khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học, 2/100 trẻ tuổi từ 5-9 và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi [12]

Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [4, 31]

4

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y Tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000-1.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em [17, 22] Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến trung ương chiếm 30-50% trong số tử vong chung Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [15]

Theo thống kê của UNICEF, Việt Nam (2012) mặc dù tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1.000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 trên 1.000 năm 2010 Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [29]

Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [4]

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em

Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác

1.1.3.1 Do vi khuẩn

Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae

(phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn

thường gặp theo lứa tuổi

Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria monocytogent, Chlamydia trachomatis

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu

Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân

Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở

5

trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M cataralis, C Pneumoniae

Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

+ S pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có

hơn 90 type huyết thanh

+ Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không vỏ Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type

b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

+ Mycoplasma pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ Vi khuẩn

này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách như betalactam, aminosid Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm macrolid, tetracycline và quinolone

Hiện nay, thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu.Tại Việt Nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc [4, 27]

1.1.3.3 Một số nguyên nhân khác

- Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật…

- Tăng đáp ứng miễn dịch

- Thuốc chất phóng xạ [4, 27]

1.1.4 Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

a) Giai đoạn khởi phát

- Tình trạng nhiễm trùng: Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt

6

cao ngay từ đầu, mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém

- Viêm long đờm hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy

b) Giai đoạn toàn phát

- Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn

- Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm dãi

- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi

- Nhịp thở nhanh

+ Trẻ < 2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút

+ Trẻ 2 - < 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút

+ Trẻ 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

+ Trẻ > 5 tuổi: ≥ 30 lần/phút

- Khó thở, phập phồng cánh mũi,đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở

- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả hai bên phổi, ngoài ra có thể nghe ran rít, ran ngáy

- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt nhiều hơi khi thở…

- Gan to do cơ hoành đẩy xuống [3,5, 14]

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a) X-quang phổi

Hình ảnh viêm phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau:

- Đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

- Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường

7

đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi

b) Xét nghiệm công thức máu và CRP

Các xét nghiệm này chỉ làm tại các cơ sở được trang bị máy xét nghiệm tương ứng, thường từ trung tâm y tế huyện trở lên

- Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) tăng

- CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu

do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp Hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2 tăng, PH giảm, SaO2 thấp…

c) Xét nghiệm vi sinh

Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

1.1.5 Phân loại viêm phổi

 Viêm phổi

Trẻ ho, sốt, thở nhanh:

< 2 tháng tuổi : ≥ 60 lần/phút

2 - < 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút

1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

> 5 tuổi: ≥ 30 lần/phút

 Viêm phổi nặng

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ral ẩm, ral phế quản, ral nổ )

 Viêm phổi rất nặng

Chẩn đoán viêm phổi rất nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

8

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

+ Co giật

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)

- Tím tái hoặc SpO2 < 90%

- Trẻ < 2 tháng tuổi

1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh

- Thông thoáng đường thở

- Hạ sốt

- Bù đủ dịch

- Liệu pháp Oxy nếu suy thở

- Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96 giờ điều trị

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có

1.2.2 Liệu pháp kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Do nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là vi khuẩn nên kháng sinh được coi là thuốc điều trị quan trọng nhất Sử dụng kháng sinh điều trị tốt nhất là theo kháng sinh đồ và dựa trên kết quả chẩn đoán căn nguyên gây bệnh Bên cạnh đó, cần phải tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn cho trẻ em

 Viêm phổi: Dùng kháng sinh theo đường uống, tốt nhất nên dùng dưới dạng siro và phải cho uống trước khi bú (hay trước bữa ăn):

+ Ampicillin hoặc Amoxillin + acid clavulanic

+ Cephalosporin thế hệ I, II

+ Quinolon…

9

 Viêm phổi nặng: Phối hợp kháng sinh penicillin và aminoglycosid

 Viêm phổi rất nặng: dùng kháng sinh theo đường tĩnh mạch, phối hợp

2-3 loại

1.2.3 Điều trị triệu chứng

- Hạ thân nhiệt: Chỉ cần hạ nhiệt nếu thân nhiệt ≥ 38,5 (lấy ở nách), quan trọng hơn là phải bù nước, tránh làm tăng nhu cầu Oxy

- Thông thoáng đường thở: dùng các corticoid, các thuốc làm lỏng dịch nhày đường thở…

- Truyền dịch tĩnh mạch, bổ sung vitamin: nhằm làm tăng sức đề kháng cho cơ thể (dung dịch NaCl 0,9%, các vitamin B1, B2, vitamin C…) [3, 4, 10]

Bảng 1.1 Điều trị viêm phổi cho trẻ em

Ghi chú: Liệu pháp kháng sinh

Loại

viêm

phổi

Trẻ dưới 2 tháng tuổi Trẻ trên 2 tháng tuổi

 Thông thoáng đường thở

 Giữ ấm, đảm bảo dinh dưỡng

Viêm

phổi

nặng

 Tím tái khi

khóc, miệng sùi

bọt cua

 Thông thoáng đường thở

 Suy hô hấp độ I

 Rút lõm

 Giữ ấm cơ thể

 Đảm bảo dinh dưỡng

 Thở khò

khè

 LPKS: kháng sinh đường tiêm

 Điều trị triệu chứng

38 độ hoặc hạ

thân nhiệt nhất

là trẻ đẻ non)

 Thở rít lúc

 Liệu pháp thở oxy

 Giữ ấm, đảm bảo dinh dưỡng

 Thông thoáng đường thở

 Suy hô hấp độ II

 Và/hoặc 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Không ăn, uống được

+ Co giật, li bì

+ Thở rít, khò khè

+ Suy dinh dưỡng nặng

 Giữ ấm cơ thể

 Đảm bảo dinh dưỡng

 Thông thoáng đường thở

 LPKS: dùng đường tiêm tĩnh mạch, phối hợp 2-3 loại

 Điều trị triệu chứng

1.3 Phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe

1.3.1 Khái niệm

Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ y tế (như một chương trình y tế)

11

Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế cũng như là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự phân bổ chi phí trong chăm sóc sức khỏe

Nguồn lực kinh tế nói chung và nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe nói riêng ngày càng khan hiếm, do đó, việc sử dụng các nguồn lực sao cho có hiệu quả cao nhất là điều mà mọi nhà quản lý đều quan tâm Theo lý thuyết, có hai cách để nâng cao nguồn lực :

- Tạo ra sản phẩm với số lượng tối đa với cùng số lượng chi phí

- Tạo ra cùng một lượng sản phẩm với chi phí tối thiểu (tối thiểu hóa chi phí)

Rõ ràng, người cung cấp dịch vụ chăm sức sức khỏe rất cần biết chính xác chi phí của dịch vụ/sản phẩm mình đang cung cấp, để có thể:

+ Xác định mức giá phù hợp cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó

+ Giám sát được hiệu quả dịch vụ chăm sóc sức khỏe của đơn vị

+ Giám sát và điều chỉnh kịp thời việc thực hiện kế hoạch với ngân sách của cơ sở y tế

+ Việc tính và phân tích chi phí cũng có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá kinh tế, lập dự trù, lập ngân sách cũng như chọn lựa phương pháp cung cấp dịch vụ một cách có hiệu quả nhất [6, 11, 25]

1.3.2 Các bước trong phân tích chi phí

* Các nguyên tắc tính chi phí

Trong phân tích chi phí cần tuân theo các nguyên tắc cơ bản sau:

 Tính đủ chi phí

 Không bỏ sót cũng không tính hai lần (Tính đúp)

 Tính chi phí của một năm: Chi phí thường xuyên phải được phân tích cho giai đoạn một năm, chi phí đầu tư (có thể không xảy ra trong năm nghiên cứu) nhưng cũng phải được phân bổ cho từng năm trong toàn bộ thời gian có giá trị sử dụng

12

 Tính giá trị hiện tại của chi phí: để dễ so sánh người ta thường quy đổi giá trị chi phí về cùng thời điểm hiện tại, thường là thời điểm nghiên cứu, gọi là giá trị hiện tại

 Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí, tính các mục chi phí lớn trước, hoặc lựa chọn đưa chi phí nào vào phân tích phải đảm bảo được tính cấp bách cần ưu tiên hoặc tính đại diện cho vấn đề cần phân tích [6, 11, 25]

* Các cách phân loại chi phí .

Có nhiều cách phân loại chi phí khác nhau Lựa chọn cách phân loại nào phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Trong một nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên, mỗi cách phân loại đều phải đảm bảo yêu cầu sau:

 Thuận tiện cho việc liệt kê đầy đủ các mục chi phí

 Tránh chồng chéo, tránh bỏ sót

 Cách phân loại phải che phủ toàn bộ các khả năng có thể xảy ra

Trên thực tế, việc sử dụng cách phân loại nào là tùy thuộc mục đích nghiên cứu Cũng có thể xây dựng một cách phân loại riêng phù hợp với thiết kế nghiên cứu, tuy nhiên, phải đồng thời đáp ứng các yêu cầu đối với một cách

thức phân loại chi phí như đã nêu trên: Tính đúng, tính đầy đủ, tính theo giá

13

Bảng 1.2 Một số cách phân loại chi phí

STT Cách phân loại Nội dung

1 Phân loại chi phí theo

đầu vào

 Chi phí đầu tư (chi phí vốn)

 Chi phí thường xuyên

2 Phân loại theo nguồn

gốc chi tiêu

 Chi phí trực tiếp

 Chi phí gián tiếp

3 Phân loại theo hoạt

động chức năng

 Chi phí đào tạo

 Chi phí giám sát

 Chi phí quản lý

4 Phân loại theo cấp

(Tuyến)

 Chi phí cấp tỉnh

 Chi phí cấp huyện

 Chi phí cấp quận…

5 Phân loại theo nguồn

kinh phí

 Bảo hiểm Y tế

 Nhà nước cấp

 Nguồn viện trợ

6 Phân loại theo góc độ

nghiên cứu chi phí

 Chi phí bên ngoài (Do người bệnh trả)

 Chi phí bên trong (Do người tổ chức trả)

Ví dụ: để phân tích chi phí điều trị một bệnh tại bệnh viện, có thể áp dụng các cách phân loai như sau:

 Theo đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân điều trị nội trú

Bệnh nhân điều trị ngoại trú

 Theo phương thức chi trả: Chi phí do BHYT thanh toán

Chi phí không do BHYT thanh toán

 Theo nguồn gốc: Chi phí trực tiếp: tiền thuốc điều trị, tiền xét

nghiệm,tiền khám

Chi phí gián tiếp: Chi phí đi lại, chi phí ăn uống…

14

*Các bước trong phân tích chi phí

+ Để có thể phân tích chi phí, người ta phải tuân thủ theo 4 bước:

Hình 1.1 Các bước trong phân tích chi phí

+ Phân tích các yếu tố liên quan đến chi phí:

Đối với chi phí thuốc trong điều trị cần xem xét các yếu tố ảnh hưởng như:

Bước 1: Thiết kế nghiên cứu

(hình thành mục tiêu, góc độ, phạm

vi, thời gian nghiên cứu

Bước 2: Xác định các chi phí

đầu vào (Liệt kê chi phí, phân loại, quyết định chi phí đưa vào)

Bước 4: Tính toán, phân tích các chỉ số chi phí quan tâm

Bước 3: Đo lường chi phí (Đảm bảo các nguyên tắc tính chi phí, xác định chi phí đơn vị)

1.3.3 Các phương pháp phân tích chi phí

* Phương pháp phân tích tối thiểu hóa chi phí (Cost Minimization Analysis – CMA)

- Khái niệm: Phân tích chi phí tối thiểu là khi đầu ra hay hiệu quả của các can thiệp là tương đương nhau thì chúng ta chỉ cần quan tâm đến đầu vào Chương trình nào có chi phí thấp hơn thì được coi là hiệu quả hơn

- Nhiệm vụ phân tích chi phí tối thiểu không những chỉ là phải ước tính được các loại chi phí của phương pháp điều trị hay dự án can thiệp (chi phí trực tiếp, gián tiếp, vô hình…) mà còn phải tính toán đến vấn đề thời gian liên quan đến hệ số khấu hao và một số vấn đề phân tích độ nhậy [6, 11, 25]

Giá thuốc

Yếu tố khácBiệt dược

- Các thuốc dùng kèm

- Tình trạng bệnh

- Cấp/tuyến của cơ sở điều trị

16

* Phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả (Cost efectiveness Analysis – CEA)

- Khái niệm: Phân tích chi phí – hiệu quả là phương pháp đánh giá kinh

tế xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí hiệu quả của từng phương án này được so sánh với nhau Phương án có chi phí/ một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất

- Phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả được vận dụng rất phổ biến trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các chương trình y tế Hàng loạt các câu hỏi có thể trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn như nên đầu tư cho chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nào đến vấn đề nhỏ như thời gian một khóa học nên là bao nhiêu Ngoài ra còn bao gồm các vấn đề lựa chọn về công nghệ, lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn đối tượng tác động…

- Một phân tích chi phí – hiệu quả có 6 bước:

 Xác định mục tiêu của chương trình

 Xác định các phương án có thể đạt được mục tiêu

 Xác định chi phí của từng phương án

 Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án

 Xác định chi phí hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả này giữa các phương án

 Phân tích độ nhậy

* Pháp phân tích chi phí –lợi ích (Cost Benifit Analysis – CBA)

- Khi cả đầu vào và đầu ra của các chương trình can thiệp đều được quy ra tiền, chúng ta tiến hành chi phí lợi ích Khi so sánh đầu vào và đầu ra của một chương trình (đều được quy ra tiền) thì chương trình có lợi ích nếu chi phí đầu vào thấp hơn thấp hơn lợi ích thu được

17

- Ví dụ: Khi so sánh lợi ích của các chương trình có các loại đầu ra khác nhau ví dụ như so sánh lợi ích của chương trình tiêm chủng mở rộng và chương trình cung cấp nước sạch chúng ta phải quy đầu ra về tiền mới có thể

so sánh

- Các bước trong phân tích chi phí lợi ích bao gồm:

 Xác định các mục tiêu của chương trình

 Xác định và tính chi phí của chương trình

 Xác định và ước tính lợi ích quy ra tiền tệ

 Tính lợi ích ròng = Tổng lợi ích – Tổng chi phí

 Tính tỷ suất lợi ích/chi phí

Tuy nhiên, khó khăn trong việc thực hiện CBA là thực tế không phải tất cả các kết quả đều có thể tiền tệ hóa được, và đôi khi, những yêu cầu tiền tệ hóa trong công tác chăm sóc sức khỏe sẽ làm nảy sinh những vấn đề liên quan đến đạo đức

* Phương pháp phân tích hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA)

- CUA là phương pháp phân tích đánh giá chi phí kinh tế gần giống với CEA Trong CUA chi phí được tính toán tương tự như CEA và người ta cũng

sử dụng các biện pháp phi tiền tệ để đo lường kết quả

- Nhưng phương pháp phân tích hữu dụng và phương pháp phân tích chi phí hiệu quả có những điểm khác nhau

 CUA dựa trên số đo đầu ra chung cho mọi nghiên cứu (cả trong và ngoài ngành y tế) còn CEA chỉ sử dụng số liệu đầu ra riêng cho chương trình y tế

 CUA phản ánh ưa thích của khách hàng còn CEA chỉ phản ánh bản thân giá trị hiệu quả

 CUA bao gồm đo lường số lượng và chất lượng cuộc sống còn CEA chỉ nêu được hiệu quả hoặc số lượng hoặc chất lượng

- Đơn vị thường được sử dụng để đo lường hiệu quả trong CUA là những

18

năm sống đã được hiệu chỉnh về chất lượng (QALY) hoặc về thương tật (DALY)

- Phân tích chi phí hữu dụng có thể được sử dụng trong trường hợp sau:

 Khi đầu ra của nghiên cứu liên quan đến chất lượng cuộc sống

 Khi kết quả của chương trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh

 Khi chương trình đòi hỏi nhiều đầu ra và người ta lại muốn những đầu ra này có chung một mẫu số

 Khi người ta muốn so sánh các chương trình khác nhau bằng khái niệm của CUA

Khái quát chung về các phương pháp phân tích chi phí

Bốn phương pháp đánh giá kinh tế y tế có thể được tổng hợp ở bảng

1.1dưới đây

Bảng 1.3 So sánhcác phương pháp phân tích kinh tế y tế

Phương pháp Đầu

vào

Đầu ra Áp dụng

Phân tích chi phí tối

Không quan tâm Khi có cùng kết quả đầu ra Phân tích chi phí

Đơn vị tự

nhiên

So sánh hai hay nhiều chương trình có cùng mục tiêu

Phân tích chi phí lợi

Đánh giá dự án có đáng thực hiện hay không – So sánh các loại chương trình can thiệp thuộc các lĩnh vực khác nhau Phân tích chi phí

Khi vấn đề chất lượng cuộc sống được đặt lên hàng đầu Tùy vào điều kiện cụ thể của từng phương pháp điều trị hay dự án

19

can thiệp mà chúng ta cần lựa chọn phương án thích hợp Theo điều tra về nghiên cứu trong y tế, có khoảng 50% số nghiên cứu lựa chọn phương pháp CEA, CMA chiếm 30%, CBA chiếm khoảng 15% và CUA thấp nhất, chiếm khoảng 5%

Hơn nữa, các phương pháp – các cách tiếp cận khác nhau – đôi khi còn được sử dụng cùng một lúc để giải quyết một vấn đề Việc phân tích chi phí trong y tế phải gắn liền với đánh giá hiệu quả về kinh tế y tế cũng như đảm bảo tính chất đạo đức xã hội của hoạt động y tế đó [6, 11, 25]

1.4 Vài nét về Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định

1.4.1 Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện

Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định là bệnh viện hạng III, là cơ sở khám chữa bệnh thuộc tỉnh Nam Định với các chức năng nhiệm vụ theo quy định của Bộ

Y tế là :

- Cấp cứu, khám chữa bệnh

- Đào tạo cán bộ y tế

- Nghiên cứu khoa học

- Chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật

- Phòng bệnh

- Hợp tác quốc tế

- Quản lý kinh tế y tế

1.4.2 Tổ chức bộ máy của bệnh viện Nhi Nam Định

Tổ chức bệnh viện gồm:

+ Ban giám đốc: Giám đốc và 2 phó giám đốc

+ 4 phòng chức năng: Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng, Phòng Tổ chức Hành chính và Phòng Tài chính kế toán

+ 6 khoa: Cấp cứu – Sơ sinh, khoa Hô hấp, khoa Nội tổng hợp, khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm và khoa Dược – Vật tư – Kiểm soát nhiễm khuẩn, được trình bày ở hình 1.3

20

Đồng thời, bệnh viện thành lập các tổ chức đoàn thể: Chi bộ Đảng, Công đoàn, Nữ công, Đoàn thanh niên, Hội điều dưỡng, Hội cán bộ hưu trí và các hội đồng: Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng khoa học kỹ thuật, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, Hội đồng thi đua khen thưởng và kỷ luật, Ban thanh tra nhân dân và Ban thi đua

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức bộ máy bệnh viện Nhi Nam Định

1.4.3 Nguồn nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định

Ban giám đốc

Hội đồng tư vấn:

- Khoa học kỹ thuật

- Thuốc và điều trị

1 Khoa khám bệnh

2 Khoa cấp cứu – sơ

sinh

3 Khoa hô hấp

4 Khoa nội tổng

hợp

1 Khoa Dược – Vật tư – Kiểm soát nhiễm khuẩn

2 Khoa xét nghiệm

1 Phòng kế hoạch tổng hợp

2 Phòng tổ chức hành chính

3 Phòng tài chính kế toán

4 Phòng điều dưỡng

21

Nhân lực là yếu tố quan trọng nhất liên quan trực tiếp đến chất lượng khám bệnh, điều trị bệnh và sử dụng thuốc của bệnh viện Cơ cấu nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015 được trình bày ở bảng 1.3

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015

Tỷ lệ cán bộ dược/ Tổng biên chế (%) 6,3% Tỷ lệ bác sỹ/ Tổng cán bộ nhân viên (%) 24,4%

- Nhân lực bệnh viện năm 2015: Số cán bộ/ giường bệnh = 0,84

- Số dược sỹ có trình độ đại học còn thấp: Tỷ lệ dược sỹ đại học/ Bác sỹ = 2/31, dược sỹ đại học/dược sỹ trung cấp = 02/06 và điều này sẽ hạn chế cho công tác dược lâm sàng tại bệnh viện

1.4.4 Chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược

22

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa dược có chức năng quản lý và tham mưu cho giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Nhiệm vụ của khoa dược:

- Lập kế hoạch, cung cấp và bảo đảm số lượng, chất lượng thuốc thông thường và thuốc chuyên khoa, hóa chất đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý

- Pha chế một số thuốc dùng trong bệnh viện

- Kiểm tra, theo dõi việc sử dụng an toàn hợp lý trong toàn viện

- Tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hiện tiết kiệm đạt hiệu quả cao trong phục vụ người bệnh

- Tham gia công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc

1.4.5 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015

Năm 2009, bệnh viện Nhi được tách từ khoa nhi của bệnh viện đa khoa tỉnh đến nay, Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định luôn trong tình trạng quá tải về số bệnh nhân đến khám và điều trị, đặc biệt là tại khoa hô hấp Trong đó, viêm phổi là bệnh luôn đứng hàng đầu, nhất là vào thời điểm tháng 1 - tháng 3 và tháng 8 – tháng 11 hàng năm

Năm 2015, bệnh viện Nhi Nam Định có 68.199 lượt trẻ vào khám bệnh, có 9886 trẻ nhập viện.Trong đó, 10 loại bệnh hay gặp phải điều trị nội trú tại bệnh viện theo ICD 10