Phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên năm 2015

Tuy nhiên hiện nay tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng thể về cơ cấu chi phí cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC TÚ

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

THÁI NGUYÊN NĂM 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề

tài tôi đã nhận được sự ủng hộ, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình,

đồng nghiệp và bạn bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó Trưởng bộ môn Quản lý -

kinh tế dược, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá

trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô giáo Trường Đại Học

Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn quản lý và kinh tế dược đã truyền

đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,

Khoa dược Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên đã tạo điền kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu tại bệnh viện

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè, những

người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 03 tháng 04 năm 2017

Học viên

Nguyễn Ngọc Tú

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 3

1.1.3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 5

1.1.4 Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 6

1.2 Phương pháp phân tích chi phí 9

1.2.1 Khái niệm và phân loại chi phí 9

1.2.2 Phương pháp phân tích chi phí bệnh tật 10

1.3 Một số nghiên cứu về chi phí bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 10

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 10

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 21

1.4 Tính cấp thiết của đề tài 23

1.5 Vài nét về Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 25

2.2.2 Mô hình thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Phân tích cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên 33

3.1.1 Cơ cấu chi phí trực tiếp theo nguồn kinh phí chi trả 33

3.1.2 Cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên 33

3.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 35

3.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh 36

3.1.5 Cơ cấu chi phí chẩn đoán 37

3.1.6 Chi phí trực tiếp theo đợt điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 40 3.1.7 Chi phí trực tiếp theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 41

3.2 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 42

3.2.1 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp điều trị với bệnh lý mắc kèm 45

3.2.2 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp điều trị với mức độ nặng của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 46

3.2.3 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp điều trị với phác đồ điều trị của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 48

3.2.4 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp điều trị với số ngày điều trị của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 51

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên 55

4.1.1 Cơ cấu chi phí trực tiếp theo nguồn kinh phí chi trả 55

4.1.2 Cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 55

4.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị 58

4.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh 59

4.1.5 Cơ cấu chi phí chẩn đoán 59

4.1.6 Chi phí trực tiếp theo đợt điều trị 60

4.1.7 Chi phí trực tiếp theo phác đồ điều trị 61

4.2 Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 62

4.2.1 Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp với bệnh mắc kèm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 62 4.2.2 Mối quan hệ giữa chi phí trực tiếp điều trị với mức độ nặng 63 4.3.3 Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp với phác đồ điều trị 64 4.2.4 Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp với số ngày nằm viện 65

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Ý thức - Ure huyết -Nhịp thở - Huyết áp

IDSA

Infectious Diseases Society of America

Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

Chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi

DANH MỤC BẢNG BIỂU Thứ

đồng của Bộ Y tế

7

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Thứ

48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một bệnh nhiễm trùng phổ biến, có tỉ

lệ mắc cao và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,16-6,11/1000 người/năm và tăng lên ở người cao tuổi Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm Tại Mỹ, gánh nặng kinh tế của viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng hàng năm vẫn trên 17 tỷ USD Mặc dù đã có nhiều hướng dẫn điều trị được áp dụng nhưng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vẫn gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể, đặc biệt là ở những nước dân số ngày càng già đi [18] Tại Châu

Âu, gánh nặng kinh tế của bệnh là 10,1 tỉ Euro mỗi năm Trong đó chi phí chăm sóc nội trú là 5,7 tỉ Euro, ngoại trú là 0,5 tỉ Euro, chi phí thuốc 0,2 tỉ Euro và chi phí gián tiếp do mất sức lao động là 3,6 tỉ Euro [51]

Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê trong cả nước năm 2013, các bệnh viêm phổi mà chủ yếu là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có tỉ lệ mắc cao nhất 470/100000 người/năm và tỉ lệ tử vong đứng thứ hai 1,28/100000 người/năm [3] Với tỉ lệ mắc bệnh luôn ở mức cao nên viêm phổi mắc phải cộng đồng vẫn đang gây ra gánh nặng cho người dân và cho nguồn ngân sách bảo hiểm y tế Mặc dù

là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhưng hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu mang tính toàn diện, đánh giá tổng thể gánh nặng kinh tế của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Mới chỉ có một vài nghiên cứu riêng lẻ được thực hiện tại một số bệnh viện Các nghiên cứu về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mới chỉ tập trung đánh giá về sử dụng kháng sinh, xác định nguyên nhân gây bệnh, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, mà chưa có nhiều nghiên cứu phân tích chi phí bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh có tỉ lệ nhập viện điều trị cao nhất, từ 2500 – 2700 ca nhập viện mỗi năm Các bệnh nhân viêm phổi thường là người cao tuổi, người mắc kèm

các bệnh khác như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, bệnh lao, HIV… Điều này gây khó khăn trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh, tốn kém về kinh tế Chi phí y tế trực tiếp dành cho việc khám và điều trị bệnh viêm phổi chiếm tỉ trọng lớn nhất trong cơ cấu chi phí khám chữa bệnh của toàn bệnh viện Chi phí này còn bị tác động bởi nhiều yếu tố như mức độ nặng của bệnh, các bệnh mắc kèm, phác đồ điều trị được áp dụng…Trong những năm gần đây, lượng bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện có xu hướng ngày càng tăng Với xu hướng bệnh tật ngày càng tăng đòi hỏi bệnh viện cần phải xây dựng các kế hoạch điều trị một cách chủ động, dự trù các nguồn lực đủ để đáp ứng nhu cầu điều trị Tuy nhiên hiện nay tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng thể về cơ cấu chi phí cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng cũng như các bệnh khác

Xuất phát từ thực tế nêu trên, đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp điều

trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên năm 2015” được thực hiện với hai mục tiêu :

- Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên năm 2015

- Mục tiêu 2: Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên năm 2015

Từ đó cung cấp cho bệnh viện những thông tin cần thiết để chủ động hơn trong việc dự trù các nguồn lực phục vụ cho việc điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện ngày một tốt hơn

Chương I TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.1.1 Định nghĩa bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [2]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

VPMPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có được con số chính xác về tần suất mắc bệnh, tỉ lệ tử vong

Tại Mỹ, VPMPCĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các bệnh truyền nhiễm, với khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ

2 - 3% [30] Đến năm 2006 có khoảng 4,2 triệu lần khám ngoại trú cho bệnh VPMPCĐ Bệnh viêm phổi và cúm tiếp tục là một nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở Hoa Kỳ (xếp thứ tám) Trong năm 2005, có > 60.000 trường hợp tử vong

do viêm phổi ở những người trong độ tuổi ≥ 15 chỉ riêng ở Hoa Kỳ Tỷ lệ nhập viện cho tất cả các bệnh nhiễm khuẩn tăng từ 1525 ca nhập viện/100000 người/năm trong năm 1998 lên 1667 ca/100000 người/năm trong năm 2005 Điều trị khoa ICU từ 10% đến 20% bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện [18]

Tại châu Âu, các dữ liệu chính xác về dịch tễ học của bệnh VPMPCĐ cũng chưa đầy đủ, chỉ có Tây Ban Nha, Phần Lan và Anh là có dữ liệu chính xác Các dữ liệu về VPMPCĐ trong các nghiên cứu đã được công bố cho thấy:

tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng quốc gia, tuổi tác và giới tính, cao hơn ở những người trong độ tuổi ≥ 65 tuổi, gặp ở nam giới nhiều hơn nữ Tỷ lệ tử vong từ <1 % cho đến 48% có sự liên quan đến tuổi, các bệnh lý mắc kèm và mức độ nặng của bệnh [51] Tại Tây Ban Nha, một nghiên cứu từ 2002-2005 ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh là 14 trường hợp/1000 người/ năm, tỷ lệ mắc cao nhất ở

nhóm bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và nhóm điều trị corticosteroid kéo dài (lần lượt là 46,5 và 40,1 trường hợp/1000 người/năm) [50] Tại Đức, một nghiên cứu tiến hành phân tích 388.406 hồ sơ bệnh nhân nội trú nhập viện với VPMPCĐ trong năm 2005 và 2006, kết quả cho thấy tỉ lệ mắc VPMPCĐ nhập viện trong dân số của Đức là 2,75/1000 người/năm vào năm

2005 và 2,96/1000 người/ năm vào năm 2006 Tỉ lệ này liên quan chặt chẽ tới độ tuổi, tỉ lệ mắc 7,65/1000 người/năm ở những bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 tuổi [17] Một nghiên cứu tại bốn nước Phần Lan, Cộng hòa Séc, Slovakia, Hungary cho thấy: tỉ lệ mắc VPMPCĐ phải nhập viện trên 100000/năm là 456,6 (Cộng hòa Séc), 504,6 (Slovakia), 363,9 (Phần Lan) và 845,3 (Hungary) Tỉ lệ tử vong là 21,7% (Cộng hòa Séc), 20,9% (Slovakia), 18,6% (Phần Lan), 17,8% (Hungary) [47]

Nguy cơ tử vong do VPMPCĐ ở Châu Âu cũng được ghi nhận có chiều hướng tăng theo tuổi [51] Tại Bồ Đào Nha, tỷ lệ tử vong là 4,5% ở nhóm bệnh nhân từ 18-50 tuổi, 19,5% ở nhóm trên 50 tuổi và 24,8% ở nhóm trên 70 tuổi [21] Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân ≥ 85 tuổi

là rất cao 47,2%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm < 65 tuổi chỉ là 5,6% [49] Còn tại Phần Lan, tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ ở nhóm tuổi từ 15-59 khá thấp 0,6%, nhóm tuổi ≥ 60 có tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn là 11% [26]

Tại châu Á, một nghiên cứu năm 2007 tiến hành tại 14 bệnh viện của tám nước đã xác định tỷ lệ tử vong chung của VPMPCĐ là 7,3%, các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là mắc kèm bệnh phổi mãn tính, bệnh tim mạch, bệnh ác tính, hạ natri máu, thở máy, sống trong nhà dưỡng lão [42] Ở Nhật, tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở người trưởng thành là 9,6/1000 người/năm, con số này cao hơn rất nhiều so với Mỹ

và các nước châu Âu, lý do chủ yếu là do nước Nhật có dân số già [46]

Một nghiên cứu gần đây cho thấy, dịch tễ học của VPMPCĐ có sự thay đổi giữa nam và nữ Phụ nữ mắc bệnh có thể mất thời gian lâu hơn để ổn định về

mặt lâm sàng, có thời gian nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn ở nam giới [11], tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh thì nam lại cao hơn nữ [51]

Tại Việt Nam, số liệu về dịch tễ học của VPMPCĐ cũng rất hạn chế, theo

số liệu thống kê trong cả nước năm 2014, các bệnh viêm phổi có tỉ lệ mắc trung bình là 561/100000 dân và tỉ lệ tử vong 1,32/100000 dân [3] Một nghiên cứu tại miền Trung cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,81/1000 người trên năm [45], tuy nhiên con số này chưa phản ánh đúng tỷ lệ mắc bệnh tại đây

Một số đặc điểm của bệnh nhân như các bệnh mắc kèm và lối sống có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ Các yếu tố quan trọng bao gồm tuổi cao, nghiện thuốc lá [12], nghiện rượu [23], mắc các bệnh mạn tính như hen, COPD, các bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh gan thận, bệnh mạch máu não…[15] [24, 48] Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân VPMPCĐ có thể tăng lên ở những bệnh nhân có bệnh mắc kèm như: đái tháo đường, suy tim mãn tính, bệnh mạch máu não, suy thận mãn tính, bệnh gan mãn tính…[27] [33] Các bệnh mắc kèm cũng đồng thời làm tăng chi phí điều trị bệnh VPMPCĐ [35]

1.1.3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Hiện nay trên thế giới có 2 phương pháp phổ biến nhất để đánh giá mức

độ nặng của bệnh VPMPCĐ là dựa vào Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI – Pneumonia Severity Index) [20] và Chỉ số nguy cơ của Hiệp hội lồng ngực Anh – British Thoracic Society (thang điểm CURB-65) [29]

Tại Việt Nam các hướng dẫn của Bộ Y Tế, hướng dẫn của Hội lao và bệnh phổi Việt Nam liên quan đến chẩn đoán, điều trị VPMPCĐ đều khuyến cáo

sử dụng thang điểm CURB-65 của Hiệp hội lồng ngực Anh để chẩn đoán mức

độ nặng của VPMPCĐ Thang điểm CURB-65 có ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng tại cơ sở điều trị, đặc biệt là các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [2] [6] CURB-65 cũng được khuyến cáo áp dụng trong chẩn đoán mức độ nặng ở nhiều nước trên thế giới [34] [43]

Các yếu tố để chẩn đoán mức độ nặng theo thang điểm CURB 65:

- C: Rối loạn ý thức

- U: Ure > 7mmol/L

- R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút

- B: Huyết áp:

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

- 65: Tuổi ≥ 65

Bảng 1.1 Đánh giá nguy cơ theo thang điểm CURB-65

1.1.4 Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Nguyên tắc chung trong điều trị VPMPCĐ là: xử trí theo mức độ nặng, điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân theo căn nguyên gây bệnh, thời gian từ 7-10 ngày, có thể kéo dài đến 14 ngày trong trường hợp nhiễm trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn không điển hình

Hiện nay tại Việt Nam, Bộ Y tế đưa ra hướng dẫn điều trị dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ/Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

(IDSA/ATS) và Hội Lồng ngực Anh (BTS), điều trị theo mức độ nặng của bệnh được phân loại theo thang điểm CURB-65

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế [2, 4] đối với VPMPCĐ được tóm tắt trong bảng sau đây:

Bảng 1.2 Tóm tắt hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng của Bộ Y tế Mức độ nặng

của VPMPCĐ

Nơi điều trị

Người bệnh không dùng KS trong 3 tháng trước:

- Amoxicillin 500mg uống 3 lần/ngày hoặc Amoxicillin 500mg tiêm TM 3 lần/ngày

Mức độ nặng

của VPMPCĐ

Nơi điều trị

- Hoặc một beta-lactam thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxone ), hoặc ampicilin-sulbactam kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp

Với người bệnh dị ứng penicilin: Sử dụng

fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam

- Hoặc Cephalosporin phổ rộng tiêm TM kết hợp với macrolid hoặc aminosid hoặc flouroquinolon

- Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ

Một số viêm

phổi đặc biệt

Nội trú

Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim + Gentamycin hoặc Amikacin

Hoặc Ciprofloxacin + Piperracilin + Gentamycin hoặc Amikacin

Viêm phổi di Legionella

1.2 Phương pháp phân tích chi phí

1.2.1 Khái niệm và phân loại chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ [5]

Phân loại chi phí có thể theo nhiều cách khác nhau, tùy vào trường hợp cụ thể Chẳng hạn, dựa theo đầu vào có thể phân loại thành chi phí cố định và chi phí biến đổi, hoặc chi phí vốn và chi phí thường xuyên, dựa theo nguồn gốc chi tiêu có thể phân loại thanh chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp… Trong đó, phân loại theo nguồn gốc chi tiêu là cách phân loại thường được sử dụng để tính chi phí của một dịch vụ y tế [5]

Chi phí trực tiếp trong lĩnh vực y tế là những chi phí phát sinh cho hệ

thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này chia làm 2 loại:

- Chi phí trực tiếp cho điều trị: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm sóc sức khỏe như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng…

- Chi phí trực tiếp không cho điều trị: là những chi phí không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám chữa bệnh như chi phí đi lại, ở trọ, ăn uống…

Chi phí gián tiếp là chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định

nghĩa là mất khả năng sản xuất do do mắc bệnh mà người bệnh, gia đình họ, xã hội và đơn vị nơi họ công tác phải gánh chịu

Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong

1.2.2 Phương pháp phân tích chi phí bệnh tật

Phương pháp phân tích chi phí bệnh tật - Cost of illness (COI) đánh giá

nguồn lực đã sử dụng cho phòng ngừa, điều trị, mất mát do bệnh tật và tử vong,

từ đó sẽ xác định tổng chi phí gây ra bởi bệnh tật hay tử vong Các chi phí của phương pháp này thường được tóm lược trong 2 loại là chi phí trực tiếp hay chi phí liên quan đến phòng ngừa, khám chữa bệnh… và chi phí gián tiếp hay chi phí giảm năng suất lao động do mắc bệnh Nghiên cứu chi phí bệnh có thể chỉ ra tầm quan trọng của các nguồn lực dành cho một bệnh cụ thể, và có thể sử dụng

để so sánh tác động kinh tế của bệnh này với bệnh hoặc tác động kinh tế của cùng một bệnh ở các quốc gia khác nhau [36] Ước tính chi phí bệnh tật có thể cung cấp chỉ số cho thấy gánh nặng kinh tế của các bệnh cụ thể, từ đó đưa ra định hướng quan trọng trong hoạch định chính sách, xác định thứ tự ưu tiên của các chương trình, dịch vụ y tế và nâng cao hiệu quả quản lý sức khỏe cộng đồng [39] Phương pháp này đã được Tổ chức y tế thế giới (WHO) đề cập tới trong hướng dẫn xác định hậu quả của bệnh tật và thương tích, xuất bản năm 2009 [52]

Ở cấp độ vi mô, các nhà nghiên cứu sử dụng dữ liệu chi phí bệnh để làm

cơ sở đánh giá chi phí-hiệu quả Với kinh tế vĩ mô, phân tích chi phí bệnh là cơ

sở hoạch định chính sách làm thế nào để sử dụng các nguồn lực có hạn một cách hiệu quả nhất [16]

1.3 Một số nghiên cứu về chi phí bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Một số nghiên cứu trên thế giới liên quan đến phân tích chi phí bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng được tóm tắt qua bảng sau:

Bảng 1.3 Tóm tắt một số nghiên cứu trên thế giới

Thu thập thông tin từ 2606 bài báo đánh giá về VPMPCĐ, được công bố từ 1990 - 2007

Chi phí cho VPMPCĐ lên đến 10,1 tỉ Euro, trong đó chi phí điều trị nội trú là 5,7 tỉ Euro, ngoại trú 0,5 tỉ, và chi phí thuốc là 0,2 tỉ Euro

– Hàn Quốc

[53]

Điều tra dịch tễ học và ước tính chi phí trực tiếp điều trị của bệnh VPMPCĐ

- Hồi cứu, đa trung tâm

- Cỡ mẫu : 693 bệnh nhân

- Chi phí điều trị TB là 1.782 USD

- Chi phí nằm viện chiếm tỷ lệ cao nhất

Phân tích quan sát 505 bệnh nhân VPMPCĐ trong 1 nghiên cứu thuần tập

- Chi phí điều dưỡng và chăm sóc chiếm tỉ trọng lớn nhất (56,5%)

- Chi phí điều trị VPMPCĐ gây ra bởi phế cầu cao hơn các nhóm khác

Roberts C, et

al [47]

Ước tính tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gánh nặng kinh tế của VPMPCĐ tại Cộng hòa Séc, Phần Lan, Hungary, Slovakia

- Hồi cứu số liệu dựa trên báo cáo của mỗi nước

Chi phí gián tiếp được tính toán bằng phương pháp giả định

Chi phí trực tiếp cho VPMPCĐ dao động từ

432 đến 1045 Euro cho mỗi trường hợp

Hồi cứu trên 136.696 bệnh nhân

Chi phí điều trị trung bình là 256,63 USD

Hồi cứu trên cơ sỡ dữ liệu quốc gia

Chi phí điều trị từ 2464-5885 USD với nhóm VPMPCĐ có nguy cơ cao, với nhóm có nguy cơ trung bình là từ 2386-

- Hồi cứu từ cơ sở dữ liệu quốc gia

- Cỡ mẫu : 195.372 bệnh nhân

Chi phí điều trị khác biệt theo nhóm tuổi

và nơi điều trị (ICU, Non-ICU, outpatients)

Hồi cứu dữ liệu trên 27.659 bệnh nhân VPMPCĐ cả điều trị nội trú và ngoại trú

Chi phí điều trị nội trú từ 11,148 đến 51,219 USD, chi phí ngoại trú thấp hơn nhiều Chi phí này phụ thuộc vào tuổi và mức nguy cơ

- Tiến cứu

- Cỡ mẫu 95 bệnh nhân

- Trong cơ cấu chi phí thì chi phí cơ hội hay chi phí mất đi do phải nghỉ làm làm chi phí lớn nhất Chi phí điều trị dường như không liên quan đến mức độ nặng

al

Hàn Quốc [28]

Đánh giá gánh nặng bệnh tật của VPMPCĐ theo lứa tuổi và bệnh mắc kèm

- Hồi cứu, đa trung tâm

- Cỡ mẫu 693 bệnh nhân

- Mức độ nặng của bệnh, thời gian nằm viện

và chi phí điều trị VPMPCĐ bị ảnh hưởng bởi tuổi và bệnh mắc kèm

- Nghiên cứu tiến cứu trên 271 bệnh nhân

- Chi phí điều trị trung bình là 1683 Euro, chi phí này phụ thuộc vào mức độ nặng ban đầu

và các biến chứng gặp phải

Tại châu Âu, một phân tích tổng hợp từ 2606 bài báo được công bố liên quan đến VPMPCĐ cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong của VPMPCĐ có sự khác nhau giữa các quốc gia, các nhóm tuổi và tình trạng bệnh mắc kèm Tổng chi phí cho VPMPCĐ lên đến 10,1 tỉ Euro, trong đó chi phí điều trị nội trú là 5,7

tỉ Euro, ngoại trú là 0,5 tỉ và chi phí tiền thuốc là 0,2 tỉ Euro [48]

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc [53] điều tra dịch tễ học và ước tính chi phí trực tiếp của bệnh VPMPCĐ, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân trên 50 tuổi, kết quả cho thấy: tổng chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện là 1782 USD, các chi phí bao gồm: chi phí nằm viện chiếm chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,1%, thứ hai là chi phí thuốc điều trị 22%, chi phí test chẩn đoán 15%, chi phí xét nghiệm 15%, chi phí chẩn đoán hình ảnh 11% và chi phí thủ thuật, phẫu thuật là 9%

Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến hành trên 693 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú tại 11 bệnh viện Các dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm về tuổi, giới tính, bệnh lý mắc kèm, các thông tin phân loại mức độ nghiêm trọng theo thang điểm CURB-65, các thông tin về số ngày điều trị, kết quả điều trị, tỉ lệ tử vong Chi phí y tế trực tiếp được tính toán bao gồm các khoản được bảo hiểm và không được bảo hiểm chi trả

Các số liệu điều tra dịch tễ được phân tích bằng thống kê mô tả, phép phân tích đa biến (hồi qui tuyến tính) được sử dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị Nghiên cứu trên còn một số điểm hạn chế như: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, tiến hành ở cả bệnh viện đa khoa và chuyên khoa, do đó khó xác định chính xác thời gian điều trị của bệnh nhân vì có thể bệnh nhân đã điều trị xong VPMPCĐ nhưng phải ở lại viện điều trị bệnh khác Nghiên cứu chỉ tiến hành ở đối tượng trên 50 tuổi nên không đại diện cho chi phí trực tiếp của bệnh VPMPCĐ tại Hàn Quốc

Một nghiên cứu khác tại Hà Lan của Spoorenberg và cộng sự được tiến hành từ 2004 đến 2010 trên 505 bệnh nhân nhập viện với VPMPCĐ [44], nhằm

xác định nguyên nhân vi sinh vật, hiệu quả điều trị và chi phí bệnh viện cho điều

trị VPMPCĐ Kết quả nghiên cứu cho thấy: phế cầu S.pneumoniae là vi khuẩn

chính gây bệnh (25%), số ngày nằm viện trung bình là 8,5 ngày, chi phí điều trị trung bình là 3.899 Euro, trong đó chi phí điều dưõng, chăm sóc là chi phí lớn nhất (56,5%) Chi phí thuốc chỉ chiếm một phần nhỏ (3,2%) Theo tác nhân gây bệnh, chi phí cho VPMPCĐ gây ra bởi phế cầu và tụ cầu cao hơn đáng kể so với các nhóm khác, chủ yếu do thời gian nằm viện kéo dài Chi phí giảm bớt do điều trị chuyển đổi từ kháng sinh tiêm sang dùng đường uống và cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn

Đây là một nghiên cứu phân tích quan sát trên 505 bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị Các loại chi phí bệnh viện gồm 7 loại: chi phí chăm sóc tại ICU, chăm sóc khoa điều trị không phải ICU, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm

vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và chi phí khác (thủ thuật, phẫu thuật, siêu

âm, nội soi phế quản) Test thống kê Kruskall Wallis test được sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm về thời gian nằm viện và chi phí Phương pháp hồi qui tuyến tính được sử dụng để dự đoán các biến ảnh hưởng đến chi phí

Nghiên cứu của Spoorenberg và cộng sự có ưu điểm là xác định được nguyên nhân vi sinh gây bệnh, phân tích được chi phí theo các nguyên nhân, trong đó phế cầu có sự gia tăng đề kháng với kháng sinh nên chi phí điều trị cho nhóm tác nhân này tương đối lớn Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế như : không thu thập đủ dữ liệu từ 2004-2006 do đó không tính đầy đủ tổng chi phí cho 505 bệnh nhân, bệnh nhân nhập viện thẳng vào ICU đã bị loại trừ khỏi nghiên cứu, do đó có thể chưa đánh giá hết chi phí tuyệt đối của VPMPCĐ

Một nghiên cứu tại bốn nước Cộng hòa Séc, Hungary, Ba Lan, Slovakia được thực hiện bằng phương pháp mô tả, hồi cứu số liệu về VPMPCĐ trên qui

mô quốc gia được công bố năm 2013 [47] Mục đích của nghiên cứu nhằm ước tính và mô tả tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và gánh nặng kinh tế của bệnh VPMPCĐ Kết quả nghiên cứu cho thấy: chi phí trực tiếp cho VPMPCĐ dao động từ 432

đến 1.045 Euro cho mỗi trường hợp Chi phí trực tiếp của các trường hợp bệnh nhân ngoại trú ít hơn 10% chi phí nằm viện, dao động từ 4 đến 71 Euro

Nghiên cứu tại bốn nước này đã tính toán chi phí trên đối tượng VPMPCĐ ≥ 50 tuổi Các dữ liệu được thu thập từ các báo cáo dịch tễ bắt buộc của từng quốc gia Tại Cộng hòa Séc, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các nhóm tuổi VPMPCĐ nội trú được tính từ số trường hợp tử vong và báo cáo của các bệnh viện cho Viện Thông tin và Thống kê Y tế của Cộng hòa Séc Tại Slovakia, các số liệu quốc gia về điều trị nội trú do mọi nguyên nhân gây VPMPCĐ được lấy từ các báo cáo của Quỹ Bảo hiểm Y tế Quốc gia Tại Ba Lan, số lượng các trường hợp VPMPCĐ nội trú được lấy từ số liệu báo cáo nghiên cứu tỷ lệ nhập viện, số lượng tử vong hàng năm được lấy từ Niên giám thống kê của Cơ quan thống kê quốc gia Tại Hungary, các số liệu về các nguyên nhân VPMPCĐ, tỷ lệ mắc và tử vong lấy từ Cơ quan Bảo hiểm y tế của nước này

Các ước tính chi phí của các bệnh nhân nội trú và ngoại trú cho VPMPCĐ được dựa trên tổng chi phí cho một bệnh viện (chi phí điều trị nội trú) và số lần thăm khám của bệnh nhân ngoại trú cùng tất cả các thuốc, phương pháp điều trị

y tế, và các chi phí khám chữa bệnh được báo cáo Các chi phí gián tiếp trong tất

cả bốn quốc gia được giả định bao gồm các chi phí nghỉ ốm và vì thế họ được giả định chỉ chịu ở nhóm 50-64 tuổi Lương hàng ngày đã được tính toán từ tiền lương trung bình theo báo cáo của cơ quan chức năng ở mỗi quốc gia Chi phí nghỉ ốm sau đó đã được tính toán bằng cách sử dụng phương pháp vốn con người

Nghiên cứu tại bốn nước trên đã mô tả rõ gánh nặng bệnh tật, gánh nặng kinh tế của VPMPCĐ trên đối tượng ≥ 50 tuổi tại mỗi nước Tuy nhiên, nghiên cứu có một số điểm hạn chế như: các số liệu được thu thập trên qui mô lớn bằng phương pháp hồi cứu nên dễ dẫn đên sai sót do các nguồn dữ liệu báo cáo có thể

bị sai lệch hoặc không đầy đủ, các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân VPMPCĐ

không được đề cập, có thể nhầm với các bệnh về phổi khác, không đánh giá được ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đến chi phí điều trị

Tại khu vực Đông Nam Á cũng có một số nước nghiên cứu đánh giá dịch

tễ học và gánh nặng kinh tế của VPMPCĐ Một nghiên cứu tại Thái Lan hồi cứu

dữ liệu liên quan đến 136.696 bệnh nhân viêm phổi nhập viện năm 2010 cho thấy: tỷ lệ tử vong là 9,63% ở đối tượng người lớn nhập viện điều trị viêm phổi Chi phí điều trung bình cho một lần điều trị nội trú là 256,63 USD [37] Tại Philippines, chi phí nhập viện điều trị VPMPCĐ nằm trong khoảng 2464-5885 USD với nhóm có nguy cơ cao, với nhóm VPMPCĐ có nguy cơ trung bình là từ 2386-5739 USD [13]

Tại Hà Lan, một nghiên cứu được tiến hành dựa trên cơ sở dữ liệu quốc gia về bệnh VPMPCĐ nước này cho thấy: có sự khác biệt lớn về tỷ lệ mắc, gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị giữa các nhóm tuổi, các nhóm tuổi nghiên cứu

là 0–9, 10–17, 18–49, 50–64, 65–74, 75–84 và nhóm ≥85 tuổi Chi phí và thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị tại ICU là 15.115 Eurovà 15,2 ngày, với nhóm bệnh nhân điều trị nội trú khác lần lượt là 4.742 Euro và 6,2 ngày [40]

Dữ liệu của nghiên cứu này được thu thập bằng phương pháp hồi cứu từ

cơ sở dữ liệu quốc gia, từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2011 tổng cộng có 195.372 trường hợp có chẩn đoán VPMPCĐ được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân được chọn theo mã chẩn đoán ra viện Phân biệt thành các nhóm điều trị tại ICU (có ít nhất 1 đêm nằm tại ICU), nhóm điều trị nội trú không phải ICU (tại các khoa nội, phổi, nhi, lão khoa) và nhóm điều trị ngoại trú (điều trị tại bệnh viện nhưng không ở lại qua đêm) Phân tích tỷ lệ mắc, thời gian nằm viện và chi phí trực tiếp được phân tầng theo nhóm tuổi và nhóm điều trị (ICU, nội trú không ICU, ngoại trú)

Nghiên cứu trên đánh giá được tất cả các nhóm tuổi mắc VPMPCĐ về tỷ

lệ mắc và chi phí điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu này không thu thập thông tin

về bệnh mắc kèm, do đó khó xác định chính xác lý do bệnh nhân phải vào ICU,

có thể do bệnh mắc kèm (bệnh tim mạch, hen…), chưa đánh giá được ảnh hưởng của bệnh lý mắc kèm đến chi phí trực tiếp

Tại Mỹ có rất nhiều nghiên cứu phân tích chi phí bệnh tật bao gồm chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp đã được thực hiên, chi phí liên quan đến VPMPCĐ cũng đã được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu trên các đối tượng khác nhau Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Sato, Reiko và cộng sự, chi phí điều trị trung bình của bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện dao động từ 11.148 đến 51.219 USD tùy theo độ tuổi và mức nguy cơ, chi phí điều trị ngoại trú thấp hơn nhiều so với chi phí nội trú [41]

Nghiên cứu nhóm tác giả Sato, Reiko và cộng sự, đã tiến hành hồi cứu dữ liệu trên 27.659 bệnh nhân VPMPCĐ từ năm 2006-2008, mức nguy cơ được phân loại dựa trên sự có mặt của suy giảm miễn dịch, bệnh mắc kèm, chi phí được phân tích theo độ tuổi, mức nguy cơ và chế độ điều trị Các chi phí được tính toán bao gồm: chi phí thuốc, khám bệnh, khám cấp cứu, phòng cấp cứu, điều trị nội trú, chi phí khác

Một nghiên cứu tại Serbia [14] cho thấy rằng: mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ dường như không có mối liên quan với chi phí điều trị Đây là một nghiên cứu tiến cứu trên 95 bệnh nhân được chẩn đoán mắc VPMPCĐ, sử dụng thang điểm PSI và CURB-65 để đánh giá mức độ nặng Nghiên cứu nhằm đánh giá chi phí trực tiếp, gián tiếp, xác định chi phí nào là lớn nhất, mối liên quan giữa chi phí điều trị với mức độ nặng của bệnh Những bệnh nhân được lựa chọn theo các tiêu chí: tuổi trên 18, chẩn đoán VPMPCĐ với hình ảnh chụp X-quang tương ứng cộng với ít nhất một trong các dấu hiệu sau: mới xảy ra ho hoặc ho

bệnh nhân bị loại trừ bao gồm đã nhập viện trong 15 ngày trước đó, bệnh nhân

bị lao phổi, bệnh nhân viêm phổi nặng phải vào ICU thở máy Nghiên cứu sử dụng test Student để đánh giá sự khác biệt trước và sau điều trị của các biến phụ

thuộc, t – test để đánh giá sự khác biệt giữa hai mẫu độc lập, One way ANOVA

để đánh giá sự khác biệt giữa ba hoặc nhiều nhóm

Kết quả nghiên cứu: chi phí cơ hội hay chi phí mất đi do phải nghỉ làm làm chi phí lớn nhất, tiếp đến là chi phí chẩn đoán và điều trị bệnh mắc kèm, chi phí thuốc, oxy Mức độ nặng của bệnh dường như không có sự liên quan với chi phí điều trị trực tiếp Điều này được giải thích bởi 3 lý do chính là: nhập viện điều trị trong các trường hợp viêm phổi nhẹ, nằm viện quá lâu khi đã ổn định lâm sàng, chỉ định kháng sinh trên mức cần thiết Nghiên cứu trên loại đi những bệnh nhân phải vào ICU vì viêm phổi nặng phải thở máy nên có thể chưa đánh giá đúng về giá trị tuyệt đối của chi phí trực tiếp

Một nghiên cứu của Jung Yeon Lee [28] đánh giá gánh nặng bệnh tật của VPMPCĐ tại Hàn Quốc theo đặc điểm về tuổi và bệnh lý mắc kèm được thực hiện năm 2014 Nghiên cứu này dựa trên số liệu của nghiên cứu của Kwang Ha Yoo [53] tiến hành năm 2013 Nghiên cứu tập trung vào gánh nặng bệnh tật đo bằng tổng bình quân đầu người về chi phí y tế, mức độ nghiêm trọng (Curb-65), thời gian nằm viện LOS, và tỷ lệ tử vong theo tuổi tác và bệnh mắc kèm Kết quả nghiên cứu cho thấy: Mức độ nặng của bệnh có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi dưới 65 tuổi và nhóm ≥ 65 tuổi, giữa nhóm có bệnh mắc kèm và không có bệnh mắc kèm Thời gian nằm viện giữa các nhóm tuổi và nhóm có bệnh mắc kèm – không có bệnh mắc kèm là có sự khác nhau, trong đó, thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm 8,38 ngày và không có bệnh mắc kèm 6,42 ngày khác nhau có ý nghĩa thống kê Chi phí điều trị (cả tổng chi phí và các chi phí thành phần) của nhóm có bệnh và không có bệnh mắc kèm khác nhau có

ý nghĩa thống kê Theo nhóm tuổi thì tổng chi phí điều trị của nhóm trên 65 tuổi

và dưới 65 tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê Chi phí test chẩn đoán giữa 2 nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê

Nghiên cứu của Jung Yeon Lee đã chỉ ra có sự tương quan giữa tuổi và bệnh mắc kèm với mức độ nặng của bệnh, tương quan giữa tuổi và bệnh mắc kèm với thời gian điều trị, với chi phí điều trị

Tại Tây Ban Nha, nhóm tác giả Reyes và cộng sự đã tiến hành một nghiên

cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị của các bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện Kết quả nghiên cứu cho thấy: chi phí trung bình của mỗi trường hợp nhập viện là 1.683 Euro, chi phí này bị ảnh hưởng bởi các biến chứng và mức độ nghiêm trọng ban đầu của bệnh, yếu tố tuổi và bệnh mắc kèm lại không có tác động làm tăng chi phí trong nghiên cứu này [38] Nghiên cứu trên là một nghiên cứu tiến cứu trên 271 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên Các bệnh nhân được lựa chọn với chẩn đoán lâm sàng tương ứng với VPMPCĐ (bao gồm hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng lâm sàng và thâm nhiễm mới trên X-quang ngực) Các bệnh nhân bị loại trừ bao gồm: suy giảm miễn dịch (cấy ghép tạng, HIV/AIDS, đang dùng corticoids > 20mg/ngày), áp xe phổi, bệnh nhân VPMPCĐ phải vào ICU điều trị Chi phí trực tiếp điều trị bao gồm: chi phí thuốc, chi phí phòng điều trị, chi phí xét nghiệm (xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh…), chi phí chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT ngực, nội soi phế quản…) Chi phí trực tiếp được coi là cao khi nó lớn hơn chi phí trung bình của tất cả các nhóm và là biến phụ thuộc trong phép phân tích hồi qui logistic Các biến độc lập với chi phí là độ tuổi, bệnh lý mắc kèm, mức độ nghiêm trọng ban đầu, các biến chứng Nghiên cứu này được thực hiện từ quan điểm của bệnh viện Tất cả các chi phí trực tiếp trong khi nhập viện đã được phân tích, chẳng hạn như chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm, điều trị và số ngày nằm viện Các chi phí gián tiếp không được thu thập trong nghiên cứu này

Nghiên cứu nhóm tác giả Reyes và cộng sự đã tiến hành thu thập dữ liệu bằng phương pháp tiến cứu nên có ưu điểm là thu thập được đầy đủ dữ liệu về chi phí trực tiếp, đảm bảo tính đủ chi phí Lấy thông tin từ khi bệnh nhân vào viện nên hạn chế được các trường hợp chẩn đoán nhầm hay sai lệch trong lưu

giữ thông tin Các thông tin để phân loại mức độ nặng, xác định các biến chứng cũng đầy đủ hơn Tuy nhiên nghiên cứu này có một số nhược điểm như: phải thực hiện trong thời gian dài (13 tháng), loại trừ đi các bệnh nhân điều trị tại ICU nên chưa phản ánh đầy đủ chi phí trực tiếp cho điều trị VPMPCĐ

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí liên quan đến bệnh VPMPCĐ tại Việt Nam được công bố Nghiên cứu của Trương Thị Thu Mai [7]

là một nghiên cứu được công bố năm 2015, được tiến hành tại bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp đánh giá về chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân Viêm phổi, trong đó có phân tích cả chi phí y tế và chi phí ngoài y tế, kết quả cho thấy: ở độ tuổi > 15 thì số ngày điều trị trung bình là 9,2 ngày, chi phí trung bình một đợt điều trị là 4.921.000 đồng Trong đó chi phí trực tiếp cho y tế chiếm tỉ lệ cao nhất

Đây là một nghiên cứu cắt ngang có phân tích, thu thập dữ liệu trên 160

hồ sơ bệnh án viêm phổi ở mọi lứa tuổi điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Thông tin định tính thu thập từ 6 cuộc phỏng vấn sâu với cán bộ y tế thông qua bộ câu hỏi bán cấu trúc được thiết kế Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà trước khi ra viện để tính toán chi phí trực tiếp ngoài y tế

Tác giả Trương Công Thứ [10] cũng đã tiến hành nghiên cứu phân tích chi phí điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi và ung thư phổi tại Bệnh viện 74 Trung ương vào năm 2014 Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu cho bệnh viêm phổi là 100 bệnh nhân, phân tích cả chi phí y tế trực tiếp và chi phí ngoài y tế Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị trực tiếp trung bình của bệnh nhân viêm phổi là 7.518.890 VNĐ, trong đó chi phí thuốc chiếm

tỉ trọng cao nhất 45,8%, chi phí ngày giường đúng thứ hai chiếm 23,8%, tiếp theo lần lượt là các chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, vật tư y tế

Tổng hợp từ các nghiên cứu: gánh nặng kinh tế của bệnh VPMPCĐ đã

được trình bày trong rất nhiều nghiên cứu trên thế giới Các nghiên cứu phần lớn

được được thực hiện bằng phương pháp hồi cứu, một số nghiên cứu tiến cứu

Serbi [14] Đa số các nghiên cứu thực hiện bằng phương pháp mô tả hồi cứu nên

có thể thu thập dữ liệu trên cỡ mẫu lớn, có khi lên đến hàng trăm nghìn bệnh nhân Các nguồn dữ liệu có thể được lấy từ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện, hoặc từ nguồn dữ liệu của Cơ quan bảo hiểm y tế Tuy nhiên có thể không thu thập đủ thông tin để tính chi phí do thông tin lưu trữ không đầy đủ hoặc có sai sót về thông tin Phương pháp mô tả tiến cứu có ưu điểm là có thể thu thập đầy

đủ dữ liệu, tính chính xác của dữ liệu cũng được đảm bảo hơn Một yếu tố quan trọng khác là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, nghiên cứu tiến cứu có thể có đầy

đủ thông tin về chẩn đoán bệnh, có thể lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của VPMPCĐ để đánh giá

Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị VPMPCĐ đã được

đánh giá trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Tại Hàn Quốc, nghiên cứu của Jung Yeon Lee đã chỉ ra có sự tương quan giữa tuổi và bệnh mắc kèm với mức

độ nặng của bệnh, tương quan giữa tuổi và bệnh mắc kèm với thời gian điều trị, với chi phí điều trị [28] Tại Tây Ban Nha, kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng chi phí điều trị viêm phổi bị ảnh hưởng bởi các biến chứng và mức độ nghiêm trọng ban đầu của bệnh, yếu tố tuổi và bệnh mắc kèm lại không có tác động làm tăng chi phí trong nghiên cứu này [38] Tại Hà Lan nghiên cứu của Spoorenberg

và cộng sự [44] cho thấy chi phí có thể giảm bớt do điều trị chuyển đổi từ kháng sinh tiêm sang dùng đường uống và cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn Theo một nghiên cứu tại Mỹ, giảm thời gian nằm viện một ngày có thể giảm đáng kể chi phí điều trị [19]… Đây là cơ sở để tiến hành phân tích ảnh hưởng của các yếu tố về tuổi, bệnh mắc kèm, mức độ nặng, phác đồ điều trị và số ngày điều trị đến chi phí y tế trực tiếp điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên Nghiên cứu tiến cứu là ưu điểm để đánh giá chi phí, tuy nhiên do giới hạn về thời gian nên đề tài nghiên cứu chỉ sử dụng phương pháp hồi cứu

1.4 Tính cấp thiết của đề tài

Tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh có tỉ lệ nhập viện điều trị cao nhất, khoảng 2500 - 2700 ca nhập viện mỗi năm Do vậy, chi phí điều trị VPMPCĐ chiếm tỉ trọng lớn nhất trong

cơ cấu chi phí y tế chung của cả bệnh viện Các bệnh nhân viêm phổi thường là người cao tuổi, người mắc kèm các bệnh khác như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, bệnh lao, HIV… Điều này gây khó khăn trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh, tốn kém về kinh tế Trong những năm gần đây, lượng bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện có xu hướng ngày càng tăng Với xu hướng bệnh tật ngày càng tăng đòi hỏi bệnh viện cần phải xây dựng các kế hoạch điều trị một cách chủ động, dự trù các nguồn lực đủ để đáp ứng nhu cầu điều trị Tuy nhiên hiện nay tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng thể về chi phí điều trị của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí

Chi phí điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tăng lên ở những bệnh nhân cao tuổi, người có bệnh mắc kèm, điều này được chứng minh qua nhiều nhiều nghiên cứu [28] Tuy nhiên để biết được thực tế tại đó tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên như thế nào, chi phí điều trị tăng lên bao nhiêu lần thì cần thiết phải tiến hành nghiên cứu để làm rõ

1.5 Vài nét về Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên

Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên là bệnh viện chuyên khoa hạng

II tuyến tỉnh, được thành lập ngày 12/10/1955 Với nhiệm vụ trọng tâm là điều trị các bệnh lao và các bệnh phổi cho nhân nhân dân trong tỉnh và một số tỉnh lân cận, trải qua hơn 60 năm xây dựng và phát triển, bệnh viện đã góp phần điều trị thành công cho hàng chục nghìn bệnh nhân lao và các bệnh về phổi Hiện nay bệnh viện có quy mô điều trị 210 giường bệnh, với 186 cán bộ viên chức, trong

đó có 01 thạc sĩ, 02 bác sĩ chuyên khoa II, 25 bác sĩ chuyên khoa I, 02 dược sĩ chuyên khoa I, 02 dược sĩ đại học… Nhằm phục vụ tốt hơn công tác khám chữa

bệnh lao và các bệnh về phổi, bệnh viện đã đƣợc quy hoạch phát triển thành bệnh viện chuyên khoa hạng I của tỉnh vào năm 2020 Bệnh viện gồm 14 khoa phòng, đƣợc tổ chức theo sơ đồ sau:

Khoa nội 4 (Lao ngoài phổi)

Khoa nội 3 (Bệnh phổi)

Khoa nội 2 (Lao nữ)

Khoa nội 1 (Lao nam)

Khoa chống nhiễm khuẩn

Khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa xét nghiệm

Hình 2.1 Cơ cấu tổ chức Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án và phiếu thanh toán ra viện của bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến hết ngày 31/12/2015

Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ [29] [31]

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân trên 16 tuổi có chẩn đoán ra viện là viêm phổi, nhập viện điều trị trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2015

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã từng nhập viện trong vòng 10 ngày trước

- Bệnh nhân bị lao phổi, suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, ung thư…

- Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi quá 48 giờ sau khi nhập viện

- Bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong

Thời gian, địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 12/2016 đến tháng 03/2017 tại

Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu

Cách thu thập

danh

Phụ lục II

STT Tên biến Khái niệm/Định nghĩa Giá trị

Cách thu thập

kèm

Bao gồm một số bệnh như COPD, hen, đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh về gan, thận, bệnh mạch máu não…

Biến định danh

Biến định danh

Phụ lục II

điều trị

Được tính từ ngày nhập viện đến ngày ra viện

Biến phân loại

Biến phân loại

Phụ lục II

STT Tên biến Khái niệm/Định nghĩa Giá trị

Cách thu thập

Biến phân loại

Phụ lục II

thuốc

Là chi phí thuốc đã đƣợc sử dụng trong thời gian nằm viện của bệnh nhân

Biến phân loại

Phụ lục II

nghiệm

Là chi phí các xét nghiệm đã thực hiện trong thời gian nằm viện

Biến phân loại

Phụ lục II

Các biến số đưa vào mô hình hồi qui đa biến

Cách thu thập

trực tiếp

điều trị

Là tổng chi phí y tế trực tiếp điều

Biến độc lập Phụ lục II

nặng

(1) viêm phổi nhẹ (2) viêm phổi trung bình (3) viêm phổi nặng

điều trị

Là phác đồ kháng sinh được áp dụng cho từng bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu : Phương pháp hồi cứu

- Cách thu thập số liệu: Sử dụng Phụ lục II để thu thập thông tin từ bệnh

án Sau đó in phiếu thanh toán ra viện dựa vào mã số bệnh nhân của bệnh án đã thu thấp số liệu Phiếu thanh toán được in ra từ phần mềm quản lý của bệnh viện

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn tất cả các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa

chọn và tiêu chuẩn loại trừ được 337 hồ sơ bệnh nhân

- Cách chọn mẫu :

+ Trên máy tính lưu trữ của bệnh viện, chọn các bệnh án có chẩn đoán là

viêm phổi (mã ICD là J15.9), chọn được 2659 bệnh án

Hình 2.2 Sơ đồ lựa chọn bệnh án

2659 bệnh án viêm phổi (mã J15.9)

2353 bệnh án có chuyển viện

306 bệnh án trái tuyến

viện trong vòng 10 ngày

- 1 bệnh nhân xin chuyển

- 5 bệnh nhân hen phế quản bội nhiễm

- 6 bệnh nhân ung thư phổi

- 1624 bệnh nhân đã nhập viện trong vòng 10 ngày trước đó

- 19 bệnh nhân xin chuyển viện

77 bệnh án

337 bệnh án

Loại

Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Tổng số có 337 bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 59,9 tuổi (SD = 16,1), độ tuổi 17 đến 49 có 75 bệnh nhân (chiếm 22,3%),

độ tuổi từ 50 đến 64 là 117 bệnh nhân (chiếm 34,7%), độ tuổi từ 65 trở lên có

145 bệnh nhân (chiếm 43%)

Số bệnh nhân nữ là 200, chiếm 59,3%, nam là 137 chiếm 40,07%

Về bệnh lý mắc kèm : có 153 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, chiếm 45,4%,

số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm là 184 người, chiếm 54,6%

Về mức độ nặng của bệnh viêm phổi : đa số trường hợp nhập viện là viêm phổi nhẹ, 272 trường hợp chiếm tới 80,7% tổng số các viêm phổi đã khảo sát, viêm phổi trung bình có 47 ca chiếm 13,9%, viêm phổi nặng có 10 ca chiếm 3,0%, còn lại 8 ca không có đủ thông tin để phân loại do không có chỉ định xét nghiệm ure huyết, chiếm 2,4%

Bảng 2.5 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Các thông tin về số lượng sử dụng, đơn giá của thuốc và các dịch vụ y tế được đưa vào excel để tính toán các giá trị trung bình, tính toán tỉ lệ phần trăm, tần suất bệnh nhân sử dụng dịch vụ

- Chi phí trực tiếp điều trị sẽ được tính toán bằng tổng tất cả các chi phí của các nguồn lực y tế sử dụng cho bệnh nhân trong thời gian nhập viện, bao gồm : Chi phí thuốc, chi phí ngày giường, chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, chi phí thủ thuật, chi phí vật tư tiêu hao

Chi phí = ∑(Đơn giá x Số lượng)

(Đơn giá và số lượng tương ứng của từng thuốc, từng loại xét nghiệm chẩn đoán

và vật tư)

- Các phương pháp thống kê đã sử dụng trong nghiên cứu:

+ Thống kê mô tả với các đặc điểm về tuổi, giới, bệnh mắc kèm, phân loại mức độ nặng của bệnh, số ngày điều trị

+ Kiểm định thống kê t – test được sử dụng để so sánh sự khác nhau về chi phí điều trị trung bình giữ hai nhóm có bệnh mắc kèm và không có bệnh mắc kèm

+ One way ANOVA, Tukey test được sử dụng để so sánh sự khác biệt về chi phí điều trị trung bình giữa các nhóm mức độ nặng, kiểm định Tamhane’s T2 được sử dụng để so sánh chi phí điều trị trung bình theo phác đồ, theo số ngày điều trị

+ Phương pháp hồi qui tuyến tính phân tích đa biến được sử dụng để phân tích ảnh hưởng của các yếu tố bệnh mắc kèm, mức độ nặng, số ngày nằm viện, phác đồ điều trị đến chi phí trực tiếp điều trị VPMPCĐ

Biến phụ thuộc được xác định là chi phí trực tiếp

Các biến độc lập là biến định tính được chuyển thành dạng biến giả (biến

dummy) để đưa vào mô hình hồi qui: biến bệnh mắc kèm có 1 biến giả là BMK1, không có bệnh mắc kèm là biến tham chiếu Biến độc lập mức độ nặng

có 2 biến giả là MDN2 (viêm phổi trung bình) và MDN3 (viêm phổi nặng), viêm phổi nhẹ là biến tham chiếu Biến độc lập phác đồ điều trị có các biến giả

là phacdo1b, phacdo1c, phacdo2a, phacdo2b, phacdo3, phacdo4, phacdo5, phacdo#, phác đồ 1a là biến tham chiếu Biến độc lập số ngày điều trị là một biến định lượng nên có thể đưa vào mô hình mà không cần chuyển dạng biến