Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông qua giám định y pháp trong 3 năm 2004 2006

Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng của GĐYP trong các vụTNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúcnào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ

đặt vấn đề

Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ đượcxếp vào nhóm tổn thương nặng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời vì có thểgây nguy hiểm đến tính mạng của nạn nhân Khoảng 70% sè người chết doTNGT có CTN trong đã 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 10-15% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp của y học, 85% số nạn nhân bịCTN chỉ cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20].Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vì CTN do TNGT mỗi ngày là 12/1triệu dân, ước tínhhàng năm số người chết do CTN là 16.000 người, là hậu quả trực tiếp của sự giatăng số lượng các phương tiện giao thông tốc độ cao Brian Mullan (Trường đạihọc tổng hợp IOWA - Mỹ) cũng nhận định trong các vô TNGT gây chết người

có 25% nạn nhân tử vong do CTN và 25% là yếu tố góp phần trong các trườnghợp tử vong do đa chấn thương Nghiên cứu của Shorr RM và cộng sự trênnhững nạn nhân tử vong do TNGT tại Oxford (Anh) năm 1988, đã kết luậntrong tổng số nạn nhân tử vong do TNGT có 20% bị CTN có thể được cứu sốngnếu cấp cứu kịp thời[25,97]

Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vô TNGT và người bị thương vongtăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương

sọ não (CTSN) Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giaothông và tăng nhanh về số lượng các loại xe ôtô cùng với quy định về đội mũbảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch

từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác[1,14]

Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT rất quantrọng với các nhiệm vụ chính là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gâythương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thươngcủa những nạn nhân tử vong do TNGT nhằm tìm ra những biện pháp phòng

tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩnđoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốthơn

Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng của GĐYP trong các vụTNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúcnào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, rất nhiềutrường hợp giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vếtthương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những trườnghợp có chấn thương ngực

Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng tập trung chủ yếu trong cácchuyên khoa lâm sàng, trong lĩnh vực GĐYP cho đến nay chưa có công trìnhnghiên cứu chính thức nào được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong

do TNGT qua giám định Y Pháp trong 3 năm 2004-2006 ” nhằm mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn nhân tử vong do TNGT.

2 Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.

3 Rót ra một số ý kiến trong công tác giám định Y pháp các vụ tai nạn giao thông

Chương 1Tổng quan

1.1 Tình hình chung về TNGT trên thế giới và Việt nam.

1.1.1 Trên thế giới :

Trong 100 năm hình thành và phát triển ngành sản xuất xe hơi (1896 1996) đã làm hơn 30 triệu người trên thế giới thiệt mạng vì tai nạn ôtô, hiện nayTNGT đã trở thành quốc nạn đối với nhiều quốc gia, chủ yếu ở những nướcđang phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương và 96% số trẻ

-em bị chết mỗi năm do TNGT Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á là hai khuvực có số người chết do TNGT cao nhất thế giới với trung bình hàng năm ở mỗinơi có trên 300.000 người thiệt mạng, chiếm hơn 50% tổng số người chết vìTNGT trên toàn thế giới[15,16, 110,119]

Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngânhàng thế giới ( WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tínhtrên 100.000 dân), tiếp đến là 26,4 với các nước phía đông Địa Trung Hải, ở khuvực Đông Nam Á là 19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11 Tínhtrung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phảiđiều trị tại các cơ sở y tế và 70 người bị thương nhẹ[86,87,119]

Trung bình mỗi ngày trên thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi thiệtmạng vì TNGT, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thanh thiếu niên trong

độ tuổi 15-19, trong đó nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe máy ở cácnước châu Phi, ven Địa Trung Hải và Đông nam Á [37] Tại Mỹ, trong năm

2004 số người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệcao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi Ýt bị thươngnhất[119]

Số nạn nhân bị thương và tử vong do TNGT là nam giới cao gấp 3 lần sovới nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong

do TNGT trên toàn thế giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày do TNGT

ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới Năm 2004 tỷ lệ tử vong của nam giới ở

Mỹ là 26,7 và 8,4 với nữ giới là (tính trên 100.000 dân)[87]

Thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra chiếm khoảng 1% GNP với những nước

có thu nhập thấp, 1,5% GNP ở các nước có mức thu nhập trung bình và 2%GNP với các nước có thu nhập cao, TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượnglao động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển, năm 1998 có 51% sốngười thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chính trong mỗigia đình và xã hội[86].Theo John H Siegel thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra tạinước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷđôla[88]

Mặc dù TNGT đã gây ra những tổn thất rất lớn cho mỗi gia đình và xã hội,nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở những nước có thu nhập trungbình và thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT như giáo dục ý thức chấphành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người viphạm, cấp cứu người bị nạn…cũng như chi phí cho nghiên cứu về ATGT còn ởmức rất thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệthại kinh tế do TNGT gây ra với các nước có thu nhập trung bình và thấp mỗinăm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà những nước nàynhận được Trong khi đó, tại nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGTcho một trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho mộtnạn nhân bị thương tích nặng là 174.520 bảng Năm 2002, chi phí cho phòngchống TNGT tại nước Anh là 18 tỷ bảng trong đó 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân

và 5 tỷ đền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng[79]

Trước những diễn biến phức tạp về TNGT nên ngay từ năm 1962 và liêntục cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thếgiới Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thông qua nhằm tuyên bố tình trạngnghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia là thành viên cùng tham gia đểgiải quyết vấn đề WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm, kể từ năm

2004 là ngày ATGT trên toàn thế giới[86] Trong năm 2007, tuần lễ ATGT được

tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâm đúngmức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thực trạngTNGT, trong đó vai trò chức năng chính thuộc về Bộ giao thông vận tải và Bộ Y

tế của các quốc gia trên thế giới[87]

1.1.2 Tại Việt Nam

Với hệ thống giao thông đường bộ có chiều dài hơn 2 triệu km nhưngphần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng được nhu cầu giaothông trong thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng các phương tiện giao thông cơgiới ngày càng gia tăng[63] Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao thông quốcgia (UBATGTQG), năm 2001 cả nước có hơn 8 triệu xe máy đến cuối năm 2006

đã có 18,4 triệu xe máy được đăng ký trên toàn quốc, được đánh giá là quốc gia

có tỷ lệ xe máy/người dân cao nhất thế giới

Số lượng xe máy tăng nhanh được xem là một trong những nguyên nhânlàm TNGT ở Việt Nam tăng lên đáng kể những năm gần đây, trong 10 năm1989-1998 có 130.820 vô TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bịthương, năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT tănggấp 3 lần so với năm 1989 Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp 5 lần so vớinăm 1990, năm 2006 cả nước có 14.161 vô TNGT làm chết 12.373 người, tăng10,7% so với năm 2005( số liệu của UBATGTQG 2005-2006)

Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giaothông tại Việt Nam của trường đại học Massachusetts ( Mỹ) trong năm 2002, tỷ

lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58người chết vì TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong.TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn

15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày)

và 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày) Trẻ em không những là nạnnhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT mà còn là những nạn nhângián tiếp khi cha mẹ của các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT Thiệt hạikinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD[62,63]

1.2 Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam.

1.2.1 Trên thế giới :

Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên tại Ai Cập cổ đại đã

có nhiều tài liệu Y học ghi trên giấy cói về cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[].Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký”

và “Lã Thị Xuân Thu” đã ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩmđoán, quyết ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa là “Lý giải về mạng người, quansát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đoán để định tội tất sẽ côngbằng” Thời nhà Tần ( 220 năm trước Công nguyên) đã có nhiều văn bản viếttrên thẻ tre liên quan đến y pháp, trong đó có nội dung “phong chẩn thức” quiđịnh người gây ra những vết thương nặng nhẹ khác nhau sẽ phải chọn nhữnghình phạt nặng nhẹ khác nhau Khoảng đầu thế kỷ thứ V sau Công nguyên,người Đức là dân tộc đầu tiên thời bấy giờ đề ra việc giám định thương tích đểxác minh hung khí, thầy thuốc phải gửi văn bản giám định cho tòa án Ở Pháp,dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định các bác sĩ, nội, ngoại, sản sau khiđược trưng dụng giám định những trường hợp chết do thương tích hoặc thainghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án[1]

Mặc dù tài liệu về CTN và cách chữa trị đã có từ thời Hyppocrates, nhưngphải đến năm 1764 tổn thương đụng dập cơ tim mới được Akenside mô tả, sau

đó John Hunter(1794) mô tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) vàcách thức điều trị[49,71] Năm 1826 Berart mô tả tổn thương vỡ tim ở nạn nhân

bị CTN do ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn là người đầu tiên trên thế giới đều trịthành công một nạn nhân bị vết thương tim Còng trong thời gian này đã hìnhthành cách phân loại chấn thương ngực do vật nhọn và chấn thương ngực do vậttày[1,26 ]

Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính trongchiến tranh, một số Ýt nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTN doTNGT[80] Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60, với sự ra đời của các loại xeôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở những nước công nghiệpphát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTN tăng lênđáng kể Trong thời gian này đã có rÊt nhiều công trình nghiên cứu về CTN doTNGT được thực hiện như Avery(1956), Griffiths(1960), Windsor vàDwyer(1961)[32, 49]

Năm 1956, trong cuốn sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ”lần đầu tiên Francis Edward Camps mô tả các pha va chạm trong TNGT và đặcđiểm tổn thương tương ứng với từng pha va chạm ở nạn nhân là lái xe, hànhkhách hoặc người đi bộ Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN của người lái

xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng[29]

Năm 1958, Parmley và cộng sự thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểmtổn thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim do vật tày” được ghinhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên về tổn thương tim và mạch máulớn trong CTN do vật tày Tác giả kết luận 7 yếu tố có thể gây tổn thương tim

là : (a) do tác động trực tiếp, (b) do tác động gián tiếp, (c) do tác động từ hai bên thành ngực, (d) do bị đè Ðp hoặc sóng nổ, (e) do chấn động và (f) tổng hợp của

các yếu tố trên [82]

Sau đó W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) đã nghiên cứu, tìm hiểunhững đặc điểm của tổn thương ở ngực nạn nhân bị TNGT, các tác giả đã đi sâuphân tích mối liên quan giữa tổn thương các tạng trong lồng ngực như tim, phổi,quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy và loại hình tai nạn trên những nạnnhân là lái xe hoặc người ngồi ở ghế trước [ 47, 115].

Năm 1972 Donald F Huelk nêu cơ chế gây tổn thương tim và động mạchchủ ở người lái xe ô tô là do giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vếtthương tích ở thành ngực nạn nhân không phải là yếu tố quyết định để đánh giá,tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ các tạng bên trong lồng ngực[55] Những năm tiếp theo, rất nhiều nhà khoa học như Pevec (1986), ShorrRM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra(1999) ,Dileck Durak(2001) tiếp tục nghiên cứu về CTN[25, 98, 89, 109, 40] Trong thờigian này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của CTN do TNGT

ở nhiều quốc gia trên thế giới như :

Tại Mỹ : Nghiên cứu của Locicero và Mattox(1989) đã ghi nhận trungbình hàng năm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó CTN

là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong do tainạn thương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50% tổng số nạnnhân tử vong do chấn thương[64] Nghiên cứu của Devitt năm 1991 cho kết quả

tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là 62,5%[38]

Nghiên cứu của John H Siegel và cộng sự đã ghi nhận trong năm 2002,nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong do TNGT, hơn 5 triệu người bị thương

trong đó 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp của y học Trung

bình cứ 1 triệu người thì có 12 người tử vong do CTN mỗi ngày, tương đươngvới số người chết vì CTN trong 1 năm là 16.000 người[57]

Số liệu của trung tầm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy có 70,9% sốnạn nhân bị CTN do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn

thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN[44] Sawyer

MA ghi nhận 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN và 50% số nạn nhân bị CTN

có tổn thương thành ngực, trên 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khácphối hợp[41] Peter.J Shirley kết luận ở những nạn nhân bị đa chấn thương doTNGT, tỷ lệ bị CTN chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong chokhoảng 60% số nạn nhân[38]

Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những bệnh nhân cấp cứu ở một trungtâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto – Canada cho kết quả trong tổng sốnhững người bị CTN có 96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực do vật tày,trong đó trên 70% là nạn nhân của các vụ TNGT Nguyên nhân tử vong do CTN

là 15,7%[54]

Tại Áo, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng đồng

ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó CTN là tổn thương có liên quan đến hơn 50% sènạn nhân tử vong do chấn thương[114]

Tây Ban Nha : Nghiên cứu của Galan và cộng sự trên 1696 bệnh nhân bịCTN trong đó 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở mức độ trungbình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại viện, nguyên nhân chủ yếu doTNGT[48]

Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điềutrị CTN do TNGT, trong đó có hơn 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đachấn thương[90]

Nước Anh và xứ Wales : trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người

phải nhập viện do bị chấn thương trong các vụ TNGT, ở London và các tỉnhthuộc miền đông nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vonghoặc chấn thương nặng trên quãng đường 100km Trong các vụ TNGT, chấnthương ngực là đặc trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột[118]

Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về TNGT tại Hannover(CHLB Đức) cho kết quả trong thời gian từ 1985 đến 1998 đã xảy ra 12.310 vôTNGT, trong tổng số 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN có 205 (38,1%)

là nạn nhân của các vụ xe ôtô đâm nhau ngược chiều, 106 số nạn nhân của các

vụ xe đâm ngang và 7 nạn nhân là hậu quả của các vụ đâm từ sau xe ôtô, 3 nạnnhân của các vụ xe ôtô đổ, 214 nạn nhân trong các vụ TNGT có nhiều xe ôtô vachạm cùng lúc Các tác giả cũng đưa ra nhận định nguy cơ bị CTN cao nhất vớinạn nhân trong các vụ TNGT xe ôtô đâm từ phía bên[70]

Số liệu thống kê tại khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại họctổng hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận trong thời gian từ 9/1997 đến8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị tại viện, nguyên nhân doTNGT chiếm 62%, trong đó 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp vớiCTN[80] Nghiên cứu của Liman ST và cộng sự[62] trên 1490 nạn nhân đượccấp cứu tại trung tâm cấp cứu chấn thương của Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghinhận 67% số nạn nhân bị chấn thương ngực do TNGT, trong số này có 482 nạnnhân phải nhập viện do CTN nặng

Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân tửvong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ên Độ) cho thấy có 61,76% số nạnnhân có CTN trong đó chủ yếu là tổn thương ở phổi(81,3%) và ở tim (43,08%),tổn thương mạch máu lớn 21,95%[85]

Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao nhất trong những năm 1970-1979, trongkhoảng thời gian này số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN)chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng từ năm 1992 trở lại đây số vụ TNGT có xu hướnggiảm dần, tỷ lệ CTSN cũng giảm nhưng số nạn nhân bị CTN lại tăng lên mộtcách đáng kể [78]

Nghiên cứu của Than K.Y và cộng sự trên 1018 nạn nhân được cấp cứu tạibệnh viện Tan Tock Seng(Singapore) do bị TNXM trong thời gian từ01/12/1998 đến 31/5/1999 đã kết luận tỷ lệ CTN nặng là 79,2%[106].

1.2.2 Tại Việt nam.

Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại trường đại học Y khoa

Hà Nội từ năm 1919 dưới thời Pháp thuộc, hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độclập, nhà nước ta đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp (GĐYP), nhữngnăm đầu sau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tainạn… được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xây dựng nền móng chochuyên nghành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực hiện Sau đó bác sỹTrương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư Nguyễn Vượng và nhiềuthế hệ tiếp tục thực hiện công việc giám định và nghiên cứu khoa học trongchuyên ngành y pháp[12,13]

Ngay từ những năm 1975 đến 1979 giáo sư Nguyễn Như Bằng đã có côngtrình nghiên cứu trên 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức trong đó

số nạn nhân tử vong do TNGT là 380, tác giả nhận xét số nạn nhân tử vongngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [10] Còng trong thời gian này giáo sưNguyễn Vượng thực hiện đề tài “nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương

do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên tronglĩnh vực Y Pháp về TNGT

Những năm sau đó công trình nghiên cứu khoa học của PGS Trần VănLiễu và BS Đào Thế Tân trên 1329 nạn nhân tử vong do chấn thương trong đó

35 nạn nhân có tổn thương tim và 32/35 trường hợp là do TNGT Các tác giả đã

đi sâu phân tích đặc điểm tổn thương, mối liên quan giữa dấu vết thương tíchbên ngoài với tổn thương bên trong[14]

Năm 1985 -1986 BS Đinh Gia Đức bảo vệ thành công luận án tiến sỹ Yhọc tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT, sau đó từ năm 1989 đến nay PGS Đinh GiaĐức đã có nhiều đề tài nghiên cứu về Rượu và An toàn giao thông [4].

Trước thực trạng về số lượng các vụ TNGT cũng như số nạn nhân bịthương tật và tử vong ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu củarất nhiều các cơ quan, ngành nhằn tìm ra những giải pháp làm giảm số vụTNGT Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn nhân

bị TNGT như đề tài “cấp cứu tai nạn giao thông tại BV Việt Đức” của NguyễnMạnh Nhâm thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được trong 3 tháng (từ24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đếnkhám và điều trị tại phòng khám bệnh viện Việt Đức , trong số đó có 522 nạnnhân phải vào viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), có 4,4% số nạnnhân bị chấn thương ngực phải mổ cấp cứu, 47% số nạn nhân bị đa chấn thương

đã tử vong Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGTtác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị đa chấnthương chiếm tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện Việt Đức (73,9%) gấp 3 lần so với con

1.3.2 Phân loại

1.3.2.1 Trên lâm sàng :

Nhiều tác giả đã phân loại tổn thương giải phẫu của CTN

nh sau [2,5,7] :

Gãy xương sườn.

1.3.2.2.1 Tổn thương bên ngoài : Bao gồm các loại : Vết xây sát da, bầm

tụ máu, vết thương rách da, vết vân lốp ôtô, , biến dạng, dập nát thành ngực

1.3.2.2.2 Tổn thương bên trong.

 Gãy xương sườn

 Dập nát, đứt rời hai phổi

 Tụ máu cơ tim

 Vì tim

 Tổn thương động mạch chủ vàmạch máu lớn ở khoang ngực

 Chèn Ðp tim cấp

 Rách bao tim

 Tổn thương các van tim

 Tổn thương thực quản

 Tổn thương cơ hoành

1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan.

Lồng ngực bao gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên

và rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước.Lồng ngực có 4 thành và 2 lỗ[6]

Thành trước : Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn

Thành sau : Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần saucủa các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnhphổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực

Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườnngăn cách nhau bởi các khoang gian sườn Có 11 khoang gian sườn được lấp kínbởi các cơ gian sườn và màng gian sườn

Lỗ ngực trên được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1

và khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức

Lỗ ngực dưới được giới hạn bởi thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII,cung sườn và góc xương ức

1.4.1 Thành ngực :

Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ ngoài vào trong thành ngực có 3 líp :

1.4.2 Lớp ngoài : Bao gồm

Da : Dày và rất di động, trừ vùng mặt trước xương ức.

Lớp mì : Phía trước xương ức hầu nh không có, ở các nơi khác lớp mỡ

dày hay mỏng tuỳ theo vị trí, ở phụ nữ còn có 2 tuyến vú phát triển

Lớp mô liên kết dưới da và mạc nông( màng liên kết mỏng).

Các cơ : Ở phía trước có cơ ngực to ở nông, các cơ dưới đòn, cơ ngực bé

và một phần nguyên ủy cơ thẳng bụng ở sâu Phía sau có cơ thang, cơ lưng rộng,

cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới và các cơ lưng đích thực

Phần trên của thành ngực được bao phủ bởi nhiều lớp cơ và mô mỡ tạothành lớp đệm có tác dụng bảo vệ các tạng trong lồng ngực, tuy nhiên nếu cóchấn thương thì các dấu vết thương tích trên da lại Ýt khi rõ ràng, rất khó đánhgiá bằng quan sát bên ngoài vì không tương xứng với tổn thương bên trong, cókhi dấu vết bên ngoài chỉ là vết xây sát da, tụ máu nhẹ nhưng dấu hiệu tụ máu ở

mô liên kết dưới da lại rất rõ với những tổn thương bên trong rất nặng như vỡtim, rách quai động mạch chủ[6,11]

Những trường hợp bị vết thương ngực hở do vật tày(vỡ thành ngực)thường có nhiều tổn thương rất nặng cho các tạng trong lồng ngực như dập nátphổi, vỡ tim Hiếm gặp hơn, đầu gãy xương sườn chọc thủng thành ngực làmkhoang màng phổi thông trực tiếp với bên ngoài tại ổ gãy xường sườn, không khítrong khoang màng phổi lan đến các lớp cơ và tổ chức dưới da gây tràn khí dưới

da Khi có tràn khí màng phổi dưới áp lực cao, không khí ở dưới da có thể lan đirất xa tới đầu, cổ, ngực, bụng hoặc các chi[3,5]

1.4.2.1.Lớp giữa ( lớp gian sườn ) :

Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn Trong các khoanggian sườn có cơ gian sườn ngoài, cơ nâng sườn, cơ gian sườn trong, màng giansườn, động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết gian sườn

Trong GĐYP, tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu quan trọng chỉ điểmcho tổn thương xương sườn, dấu hiệu này rõ ràng hơn nếu quan sát từ bên trong,mức độ tụ máu cũng rõ hơn so với tổn thương ngoài da Gãy xương sườn do hồisức cấp cứu cũng gây tụ máu cơ liên sườn nhưng thường không rõ ràng nh vớinạn nhân bị gãy xương sườn do chấn thương[12,17]

Xương ức : Là xương dẹt nằm ở giữa thành trước lồng ngực gồm 3 phần :

cán ức, thân ức và chuôi ức ( mỏm mũi kiếm) Cán ức có khuyết tĩnh mạch cảnh

ở bờ trên và khuyết đòn để tiếp khớp với đầu ức của xương đòn Mỗi bờ bên củacán và thân xương ức có 7 khuyết sườn để tiếp khớp với đầu ức của 7 xươngsườn

Trong chấn thương ngực kín Ýt gặp tổn thương xương ức Xương ức chỉgãy khi bị tác động trực tiếp vào mặt trước của xương ức, bị đè Ðp bởi vật nặnghoặc do thân người bị cúi gập mạnh (nh trường hợp gãy lún thân đốt sống ) làmcho xương ức bị đè nén, gãy gập Trong hầu hết các trường hợp, đường gãythường nằm ngang hoặc gãy tại chỗ sụn tiếp giáp giữa cán ức và thân ức Xương

ức có thể bị gãy làm đôi, đoạn trên bật ra trước (hay gặp ở người nhiều tuổi).Gãy xương ức là dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương tim phổi hoặc các tạng tronglồng ngực.[6,3,5]

Xương sườn : Có 12 đôi xương sườn, là xương dài, dẹt và cong, trong đó

các xương sườn từ số I đến số VII tiếp khớp với xương ức bằng sụn sườn riêng(được gọi là các xương sườn thật) Các đôi xương sườn VIII đến X không có sụnsườn riêng để tiếp khớp với xương ức nên được gọi là các xương sườn giả Cácxương sườn XI-XII không tiếp khớp với xương ức được gọi là xương sườn cụt

Về hình thể, mỗi xương sườn có 1 chỏm, 1 cổ và 1 thân Chỏm sườn nằm

ở đầu sau của thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực Cổsườn là chỗ thắt giữa chỏm và thân xương sườn Thân sườn dẹt và cong, có rãnhsườn để thần kinh và mạch máu đi bên trong Đầu sau của thân sườn có củ sườn,trên củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực.Đầu trước của thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng

Các xương sườn trên từ số 1-3 được các cơ vùng vai cánh tay và cánh tay,xương bả vai và xương đòn và các cơ đi kèm bao bọc phía ngoài có tác dụngnhư một lớp đệm, vì vậy nếu các xương sườn này tổn thương chứng tỏ ngực nạnnhân bị tác động với lực rất lớn, có thể gây tổn thương cho các vùng giải phẫuliên quan như đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn[4,6,17]

Hay gặp nhất là tổn thương các xương sườn từ số 4 đến số 9 do các xương

có chiều dài và độ cong lớn, lớp cơ thành ngực không dày nên khi bị tác động vịtrí gãy thường ở điểm xương sườn có độ cong nhất Khi bị gãy đầu xương sườn

có xu hướng chọc vào trong khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu hoặcđụng dập nhu mô phổi, tràn máu tràn khí màng phổi[17]

Do những đặc điểm về vị trí giải phẫu nên khi bị gãy các xương sườn từ

số 10-12 Ýt khi gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan,lách hoặc các tạng trong ổ bụng[5,7,10,]

Ở trẻ em : Gãy xương sườn hiếm gặp hơn so với người lớn tuổi do lồngngực trẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, tuy nhiên nếu bị chấn thương mạnh vẫn

có thể gây tổn thương các tạng trong lồng ngực mặc dù không gãy xươngsườn[7]

Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp)hoặc ở xa nơi tác động(gãy gián tiếp) Theo Vincent Dimaio, nếu là gãy xươngtrực tiếp, đường gãy xương sườn có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằmchồng lên nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều tác động gây rách màng phổi, tụ

máu phổi, hiếm gặp hơn là đầu xương sườn chọc vào làm rách cơ hoành hoặc tụmáu, thủng rách bao tim, cơ tim[39]

Gãy xương sườn do tác động gián tiếp (gãy xương gián tiếp) : Thườnggặp trong các trường hợp lực tác động quá lớn như đè Ðp thành ngực theo chiềutrước sau trong các trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm gãy nhiều xươngsườn ở vị trí cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất Nếu bị đè Ðp từphía bên, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát xương ức và cột sống.Nếu bị đè Ðp từ phía sau, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát cộtsống[39,34]

Mảng sườn di động : Là hậu quả của chấn thương rất mạnh vào thànhngực làm gãy nhiều xương sườn Khi có 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở 2 đầuxương và ổ gãy cùng trên đường thẳng sẽ hình thành mảng sườn di động Diệntích mảng sườn có thể to nhỏ khác nhau, chiều cao phụ thuộc vào số xươngsườn bị gãy và chiều dài phụ thuộc vào độ dài giữa hai đầu gãy Ngoài những tổnthương ở thành ngực có thể có những tổn thương khác nhau như tràn máu trànkhí màng phổi, đụng dập phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tổn thương mạch máulớn trong lồng ngực[]

Theo vị trí giải phẫu có thể gặp một số loại mảng sườn di động trước vàsau nhưng hay gặp nhất là mảng sườn di động bên được giới hạn bởi 2 đườnggãy ở phía trước có thể nằm gần đến xương ức và đường gãy phía sau nằm giữacung xường sườn[2,5]

Có thể gặp mảng sườn ở cả 2 bên lồng ngực hoặc mảng sườn toàn bộngực trong trường hợp bị gãy nhiều xương sườn và một xương sườn bị gãythành nhiều đoạn làm lồng ngực bị xẹp hoặc biến dạng hoàn toàn, hay gặp trongcác vụ TNGT bị bánh xe ôtô đè qua ngực nạn nhân[2,5]

Tổn thương sụn sườn : Nguyên nhân giống như gãy xương sườn Sụnsườn có thể bị gãy, bị tách rời 1 phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn

Thường khó phát hiện trên phim chụp X quang vì tổ chức sụn không cảnquang[3,5]

Các đốt sống ngực : Đặc điểm chung là có hõm sườn ngang ở mỏm

ngang để tiếp khớp với củ sườn và các hõm sườn trên và dưới trên thân đốt đểtiếp khớp với chỏm sườn tạo thành khung xương vững chắc bảo vệ các tạngtrong lồng ngực Nguyên nhân gây chấn thương cột sống hay gặp nhất là TNGT

và sau đó là ngã cao với cơ chế chủ yếu là các đốt sống bị uốn cong, soắn vặnhoặc bị đè Ðp mạnh và đột ngột gây tổn thương trật gãy, lún xẹp thân đốt sống.Trong GĐYP, những trường hợp trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổnthương nặng các tạng ở ngực, bụng kèm theo, hay gặp ở những nạn nhân bị bánh

xe ôtô đè qua ngực bụng, lưng nạn nhân[2,17, 19]

Cơ hoành : Được xem là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc nửa mái

vòm, có tác dụng ngăn cách lồng ngực và ổ bụng, cơ hoành được cấu tạo bởi 4thành phần chính sau : Vách ngăn ngang, nếp gấp màng phổi, cơ cột sống vàmạc treo tiểu tràng Các cơ của cơ hoành bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dướicùng phía cung sau và từ phía trong và ngoài của mạc chằng liềm Sự khác nhau

về cấu trúc của 3 thành phần trên tạo nên những lỗ hổng để động mạch chủ, tĩnhmạch chủ, thực quản và nhánh thần kinh tạng đi qua[6]

Nơi ĐMC đi qua là nơi thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành, ngangmức thân đốt sống ngực số12 Lỗ ĐMC cũng đồng thời mở vào ống ngực, nơi

có tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch bán đơn

Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ thực quản ở ngang mức thân đốtsống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ đi qua ở cao nhất ngang thân đốtsống từ T8-T9[8]

Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái (84%) so với bên phải (16%)

do gan được xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành phải Nếu lỗ thương tổn lớn và

ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại

tràng, thuỳ trái của gan, lách, tiểu tràng[10] Thoát vị hoành là do áp lực âm tínhcủa khoang màng phổi và do sức căng thường xuyên trong ổ bụng Nếu lỗ thủnglớn ở bên phải thì có khi toàn bộ gan thoát vị lên lồng ngực làm cho phổi bị Ðpmạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hôhấp và tử vong[2,5]

1.4.2.2 Líp trong ( lớp dưới xương ) :

Gồm nội mạc ngực, cơ ngang ngực và phế mạc thành, khi lồng ngực bịchấn thương, đầu xương gãy có thể gây nên những thương tổn khác nhau tronglồng ngực nhưng hay gặp nhất là tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi[6,11]

1.4.3 Khoang ngực :

Khoang ngực được chia thành ba phần, ở giữa là trung thất, hai bên là các

ổ màng phổi chứa phổi Mặt trước của trung thất là xương ức, sau là cột sống, ởdưới là cơ hoành, trên là lỗ ngực trên, hai bên là các ổ màng phổi

1.4.3.1.Trung thất :

Được chia thành trung thất trên và trung thất dưới Trung thất trên chứatuyến ức, các tĩnh mạch máu lớn dẫn máu từ chi trên và đầu - cổ về tim, cung độngmạch chủ và các nhánh của nó, khí quản, thực quản, thần kinh cơ hoành, thần kinhlang thang

Trung thất dưới được chia thành 3 phần trung thất trước-giữa và sau chứathực quản, động mạch chủ ngực và các nhánh của nó, hệ tĩnh mạch đơn, ốngngực và các nhánh giao cảm Trung thất trước là khoảng giữa màng tim và sauxương ức Trung thất sau là khoảng giữa màng tim và cột sống, tim và màng timnằm trong trung thất giữa[6]

Do trung thất chứa các tạng quan trọng như tim, mạch máu lớn, thựcquản, khí quản, phế quản, ống ngực… nên khi có tổn thương của bất kỳ thành

phần nào trong trung thất cũng có thể gây tụ máu hoặc tràn máu, tràn khí trungthất Tụ máu trung thất rất hay gặp ở nạn nhân bị chấn thương ngực nặng, làdấu hiệu của tổn thương tim, động mạch chủ khoang màng tim hoặc các thànhphần trong trung thất Tụ máu đơn thuần ở cuống tim phổi là do cơ thể nạn nhân

bị ngã, lực văng quật mạnh hoặc có tăng và giảm tốc độ đột ngột[2,5,17]

1.4.3.2.Tim và mạch máu lớn

Là một khối cơ rỗng, hình tháp, có 3 mặt, một đỉnh và một nền, trục timchếch xuống dưới, sang trái và ra trước Các mạch máu đi vào và ra khái tim cótác dụng như dây chằng treo tim trong bao tim bao gồm tĩnh mạch chủ trên vàchủ dưới đổ vào nhĩ phải, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái Động mạch chủ vàđộng mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái và phải

Tim được treo lơ lửng ở trung thất giữa, được bảo vệ rất tốt bởi các xươngthành ngực và tổ chức phần mềm bao quanh, tuy nhiên ở những nạn nhân bịTNGT tim vẫn có thể bị tổn thương vì khi thành ngực bị tác động mạnh theochiều trước sau sẽ làm cho tim bị đè Ðp giữa xương ức và cột sống Hay gặpnhất là những trường hợp ngực nạn nhân( lái xe) bị va đập, đè Ðp vào vòng taylái, trong thi đấu thể thao, bóng đá, khúc côn cầu…Ngoài ra tim cũng dễ bị tổnthương theo cơ chế tăng và giảm tốc độ đột ngột[6,18, 20]

Parmley và cộng sự cho rằng tim cũng có thể bị tổn thương do lực tácđộng truyền qua cơ hoành theo cơ chế “búa thủy lực” hay gặp ở những nạn nhân

là lái xe có xử dụng dây an toàn, khi tai nạn xảy ra dây an toàn tác động vàobụng và gây tổn thương tim qua cơ hoành Tổn thương đụng dập cơ tim ở thấtphải hoặc mỏm tim hình thành do va đập mạnh vào mặt sau thành ngực trướccủa nạn nhân cũng hay gặp ở nạn nhân bị CTN do TNGT[82]

Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực : Hay gặp nhất là rách độngmạch chủ, có thể bị đứt ngang hoàn toàn hoặc đứt một phần thành mạch Rất Ýt

khi rách dọc theo thành mạch Nếu chỉ bị rách lớp cơ và nội mạc sẽ hình thànhtúi phồng động mạch chủ và sau đó có thể vỡ thứ phát

Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở nơi tiếp nối giữa quai và đoạn đi xuốngcủa động mạch chủ Bệnh nhân thường tử vong trong khoảng một vài phút đếntrong vòng 30 phút, ở những trường hợp sống sót thì sẽ thấy cục máu bao quanhđộng mạch chủ hoặc phồng động mạch chủ Khối máu tụ này to dần nếu vỡ sẽlàm bệnh nhân chết Thời gian vỡ có thể sớm(sau một vài giờ )hoặc muộn (sauvài tháng ) Rất Ýt trường hợp trở thành tổ chức hoá Nếu rách mạch máu ởcuống phổi thì bệnh nhân thường chết ngay tại chỗ, rách mạch máu ở thuỷ phổi

có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân nếu được xử trí sớm[2,92,96]

1.4.3.3.Phổi

Là tạng xốp và đàn hồi, thể tích thay đổi theo lượng khí bên trong, mỗiphổi có 1 đỉnh, 1 đáy và 3 mặt là mặt sườn, mặt trung thất và mặt hoành Phổiphải có 3 thùy trên, giữa và dưới ngăn cách nhau bởi khe chếch và khe ngangphổi trái được chia thành 2 thùy trên và dưới, được ngăn cách bởi khe chếch Phếquản gốc bên phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn so với phế quản gốcbên trái khoảng 2,5cm Màng phổi là bao thanh mạc bọc kín phổi gồm lá thành

và lá tạng nằm sát nhau, giữa 2 lá là ổ màng phổi

Cuống phổi nối mặt trong phổi với trung thất, được tạo nên bởi các thànhphần đi vào hoặc ra khỏi phổi là phế quản chính, động mạch phổi, động mạchphế quản, đám rối thần kinh tự chủ của phổi, các tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phếquản, bạch mạch, hạch bạch huyết phế quản phổi và mô liên kết lỏng lẻo Tất cả cácthành phần trên được bao bọc bởi màng phổi Vị trí của cuống phổi nằm ngang mứccác thân đốt sống ngực từ V-VII, cuống phổi phải nằm sau tĩnh mạch chủ trên vàtâm nhĩ phải, cuống phổi trái nằm dưới cung động mạch chủ và trước động mạchchủ ngực

Do phổi có khả năng co rãn, luôn có xu hướng nở ra dưới tác động của áplực âm tính trong khoang màng phổi, nên khi có tổn thương màng phổi và rách

vỡ phế nang, không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi cho đến khi áp lực hai bêncân bằng nhau[6]

Áp lực trong lòng phế nang tăng cao đột ngột dễ gây rách vỡ thành váchphế nang làm cho không khí tràn vào trong tổ chức kẽ của phổi sau đó tiếp tục đisâu vào trung thất và gây tràn khí trung thất, các nội tạng, vùng sau hầu họng, tổchức liên kết dưới da vùng cổ, ngực hoặc có thể lan ra toàn thân Khí ở trung thấtcũng có thể đi vào mô liên kết sau phúc mạc hoặc các khoang ngoài phúc mạckhác, khi áp lực tại trung thất quá lớn có thể gây rách màng phổi ở gần sát trungthất và gây tràn khí màng phổi[2,5,6]

Tổn thương thành ngực và mô phổi là nguyên nhân gây chảy máu vàotrong khoang màng phổi với số lượng nhỏ Nếu có mảng sườn di động thườnggây tràn máu màng phổi với số lượng lớn đồng thời gây suy hô hấp

Đụng dập nhu mô phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi là những tổnthương liên quan chặt chẽ với nhau trên nạn nhân bị CTN nặng Trong các vụ

va chạm xe ở tốc độ cao, áp lực trong khoang màng phổi tăng lên đột ngột có thểgây rách nhu mô phổi hoặc làm đứt ngang một nhánh phế quản chính sẽ gây xẹpphổi và tràn máu, tràn khí dưới da[100,102]

Với người còn trẻ, do xương sườn có khả năng chịu đựng tốt với lực đè

Ðp và uốn cong nên Ýt khi bị gãy nhưng vẫn có tổn thương mô phổi nếu lực vađập đủ mạnh để tạo áp lực tăng cao đột ngột trong khoang màng phổi, ở ngườigià do xương dòn, dễ gãy nên tổn thương đụng dập mô phổi chủ yếu do đầu gãyxương chọc vào nhu mô phổi[103]

Tổn thương rách vỡ khí phế quản do tác động của vật tày hiếm gặp, nhưngnếu có thường làm nạn nhân tử vong ngay tại hiện trường hoặc trước khi tớibệnh viện do bị nhiều tổn thương nặng phối hợp Khí quản được bảo vệ rất tốt

bởi các lớp cơ vùng cổ, cột sống do đó có thể chịu đựng được với những chấnthương nhẹ, lực va đập nhá Theo Devitt và cộng sự[38], cơ chế của vỡ phế quảntrong chấn thương ngực kín là :

 Áp lực trong lòng khí quản tăng đột ngột khi nắp thanh quản đangđóng gây tổn thương rách phần màng khí quản

 Thành ngực bị va đập, đè Ðp mạnh theo chiều trước – sau sẽ đẩy phổi

ra hai bên gây rách, đứt khí quản hoặc phế quản gốc

 Do tăng và giảm tốc độ đột ngột làm cho hai phổi bị rung lắc mạnh vàgây ra những vết thương rách đứt ở khí quản ở những vùng gắn cố địnhvới sụn khí quản và quanh trạc ba khí phế quản

 Tổn thương nặng do bị bánh xe ô tô đè quan vùng ngực, cổ

 Do tai biến điều trị ngay sau khi đặt nội khí quản

1.4.3.4 Thực quản

Là ống cơ nối hầu với dạ dày, dài khoảng 25cm Trong lồng ngực thựcquản đi qua trung thất trên và trung thất sau, phía trước có khí quản và phế quảngốc bên trái, tâm nhĩ trái, phía sau thực quản đi trước cột sống ngực, tĩnh mạchđơn, ống ngực và động mạch chủ ngực

Do ở vị trí đặc biệt nên thực quản được che chở tốt, Ýt bị chấn thươngngoại trừ những trường hợp bị chấn thương rất mạnh, thành ngực bị tổn thươngnặng thì thực quản mới bị rách vỡ, thường kèm theo những tổn thương rất nặngtrong lồng ngực như vỡ tim, rách động mạch chủ, đứt rời cuống phổi Rất khóphát hiện tổn thương thực quản ngay từ đầu mà chủ yÕu qua khám nghiệm tửthi[6,27,]

1.5 Cơ chế chấn thương ngực :

Do những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu của lồng ngực nên cơ chế CTN ởnạn nhân bị TNGT cũng có những điểm riêng như :

Chấn thương thành ngực và chấn thương các tạng trong lồng ngực

1.5.1 Chấn thương thành ngực :

Theo Love Jennifer và nhiều tác giả[65, ,74,78,85] cơ chế chấn thươngxương thành ngực trải qua 3 giai đoạn sau :

Giai đoạn 1 - Va đập : Theo quán tính, ngay sau khi thành ngực trước

của nạn nhân bị va đập mạnh vào vật cứng, cố định sẽ bị dừng đột ngột trongkhi các tạng trong lồng ngực vẫn tiếp tục di chuyển theo quán tính và va đậpmạnh vào bên trong thành ngực trước

Giai đoạn 2 - Đè Ðp : Xương ức bị đè Ðp về phía cột sống làm biến

dạng thành ngực, tuỳ thuộc vào độ lớn của lực tác động mà xương ức bị đè đẩy

về phía cột sống nhiều hay Ýt, khi độ lớn của thành ngực theo chiều trước saugiảm làm cho các tạng trong lồng ngực bị đè Ðp, đồng thời áp lực trong khoanglồng ngực tăng cao đột ngột có thể gây dập vỡ các tạng ở trung thất, xé ráchmàng phổi, phế nang, bao tim và phế quản Các xương sườn cũng bị biến dạng,nếu vượt quá giới hạn sẽ bị gãy

Giai đoạn 3 – Giải Ðp : Khi lực đè Ðp đã hết, các xương thành ngực trở

lại vị trí ban đầu, áp lực trong khoang ngực giảm xuống Bằng việc đánh giá mức

độ tổn thương các tạng trong lồng ngực, người ta có thể ước tính và biết đượclực tác động vào lồng ngực mà nạn nhân phải gánh chịu

1.5.2 Chấn thương các tạng trong lồng ngực :

Theo Stephan Westaby và nhiều tác giả[118, 117,102,109], tốc độ xe tạithời điểm va chạm là yếu tố quan trọng nhất gây tổn thương các tạng trong lồngngực nạn nhân theo mét trong 3 cơ chế chính sau :

1.5.2.1.Va đập ở tốc độ cao :

Giảm tốc độ đột ngột là nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương các tạngtrong lồng ngực do thành ngực bị va đập trực tiếp vào các vật liên quan như

thành xe, thành ghế, vòng tay lái…làm cho ĐMC với cột máu trong lòng mạch

bị rung lắc, giằng xé với lực rất mạnh, có thể gây ra những vết rách thành mạch

ở những vị trí cố định như quai ĐMC hoặc ở những vị trí thành động mạch chủgắn vào thành ngực sau ở sát cột sống tạo ra những vết rách ngang thành mạch

Nhánh phế quản gốc nằm dưới quai động mạch chủ cũng rất dễ bị tổnthương theo cơ chế tương tự Nếu vật tác động va đập trực tiếp vào vùng cổ cóthể gây ra rách vỡ hoặc đứt rời khí quản, va đập mạnh vào vùng bụng có thể gây

ra tổn thương cơ hoành, gan, lách Tổn thương thành ngực trước là dấu hiệu chỉđiểm quan trọng cho chấn thương đụng dập cơ tim

1.5.2.2.Va đập ở tốc độ thấp :

Va đập trực tiếp vào thành ngực với tốc độ thấp thường gây ra những tổnthương khu trú tại nơi bị tác động như vết xây sát, rách da, bầm tụ máu, gãyxương sườn, xương ức, xương bả vai, tổn thương nhu mô phổi, đụng dập cơ timhoặc tràn khí màng phổi

Lực tác động vào thành ngực theo 3 chiều hướng chính là (1) theo chiềutrước – sau, (2) từ phía bên và (3) qua cơ hoành Nếu lồng ngực bị đè Ðp theochiều trước sau sẽ gây tổn thương quai động mạch chủ ở vị trí sát dưới độngmạch dưới đòn trái do tim bị đè Ðp mạnh làm thay đổi vị trí gây giằng xé, ráchđứt

Va đập ở tốc độ thấp thường Ýt khi gây tổn thương tim đơn thuần, nếu cóbao giờ cũng có tổn thương gãy xương sườn, xương ức kèm theo, hay gặp trongtrường hợp thành ngực va đập với vật nặng Theo đánh giá khoảng 50% số nạnnhân bị tổn thương cơ tim có gãy xương ức

1.5.2.3.Tổn thương do đè Ðp :

Sau khi bị đè Ðp, tổn thương gãy hàng loạt các xương sườn hai bên là dấuhiệu thường gặp, ở những người trẻ tuổi, xương ức có thể bị đè Ðp vào sát cột

sống nhưng không gãy xương ức, lực tác động theo cơ chế đè Ðp ở tốc độ chậmthường Ýt khi gây rách vỡ quai động mạch chủ hoặc vỡ tim nhưng thường gâyrách vỡ cơ hoành, rách phế quản phổi ở những nhánh bên do nhiều cơ chế phốihợp như đã nêu ở phần trên

Khi lực đè Ðp đã được giải tỏa, hình dạng của lồng ngực trở lại vị trí banđầu, thường lớn hơn ở kích thước theo chiều trước sau ( do các xương sườn đã bịgãy, vỡ, không nằm ở vị trí cố định ) tạo nên áp lực âm tính trong khoang màngphổi và làm cho mô phổi tiếp xúc với thành ngực Xu hướng chuyển dịch về phíabên của hai phổi gây ra tình trạng phế quản gốc bị kéo rãn ở nơi chia nhánh Khilực kéo rãn tăng lên quá mức sẽ gây tổn thương rách vỡ phế quản Nếu nắp thanhquản đóng tại thời điểm bị tác động, áp lực trong lòng phế quản phổi tăng độtngột cũng là điều kiện thuận lợi để gây ra tổn thương rách vỡ phế quản[17,27,102]

1.6 Nghiên cứu mới về chấn thương ngực do tai nạn giao thông

Những năm gần đây các công trình nghiên cứu về CTN do TNGT đề cậpchủ yếu đến cơ chế hình thành tổn thương tương ứng với từng loại hình tai nạnnhư đâm xe ngược chiều, từ phía bên hoặc phía sau Nghiên cứu của NarayanYoganandan và cộng sự cho thấy nguy cơ tổn thương động mạch chủ cao nhấtđối với các trường hợp bị đâm xe ô tô từ phía bên, đặc biệt là với những nạnnhân ngồi ở cùng bên với thành xe bị va chạm Các thiết bị bảo vệ nh dây antoàn, túi khí hầu nh không có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thươngĐMC[103,104]

Nghiên cứu của John Siegel và cộng sự cũng đi đến kết luận với nhữngtrường hợp bị đâm xe từ phía bên, dây an toàn không có khả năng làm giảmthiểu khả năng bị CTN của người ngồi trên xe ôtô[57] Katyal và cộng sự quanghiên cứu đã ghi nhận 80% số nạn nhân bị CTN có đeo dây an toàn tại thờiđiểm xảy ra tai nạn[19]

Một yếu tố quan trọng liên quan trực tiếp đến mức độ tổn thương ĐMC

là biến thiên tốc độ tại thời điểm va chạm( giảm tốc độ đột ngột), tốc độ giảmcàng lớn thì nguy cơ tổn thương ĐMC càng cao ( delta-V > 20mph) Những pháthiện này rất đáng được quan tâm với cả những nhà chế tạo xe và thiết kế thiết bịbảo vệ cho nạn nhân[78]

Từ năm 1988, việc ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ hiện đại củachuyên ngành chẩn đoán hình ảnh bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính( CTScan)trong GĐYP lần đầu tiên được thực hiện tại viện Y Pháp thuộc trường đại họctổng hợp Berne – Thụy Sĩ đã đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong quá trìnhphát triển của ngành Y Pháp, đồng thời cũng xuất hiện rất nhiều thuật ngữ mớitrong chuyên ngành GĐYP như “Virtual Autopsy ”, “Digital Autopsy”, “

“Minimally Invasive Autopsy”[103] Những năm gần đây đã có nhiều công trìnhnghiên cứu thử nghiệm kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong khámnghiệm tử thi (Magnetic Resonance Imaging - Postmortem MRI) để xác địnhnguyên nhân tử vong và đặc điểm tổn thương xương và các tạng trong lồng ngực

và ổ bụng[104]

Chính phủ Anh cũng bày tỏ sự quan tâm tới ứng dụng công nghệ chụpMRI trong giám định Y Pháp, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ trẻ em bịthu giữ tạng để nghiên cứu nh đã xảy ra tại các bệnh viện Alderhey và Bristol.Chính phủ đã chi 750.000 bảng Anh cho nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật MRItrong khám nghiệm tử thi[103]

Mặc dù có những chỉ trích về những khả năng ứng dụng kỹ thuật MRI sovới tiêu chuẩn của khám nghiệm tử thi truyền thống như sự chuẩn hoá và tínhhợp lệ của các bức ảnh chụp, tính chính xác trong việc nhận định cơ chế hìnhthành dấu vết thương tích và thời gian tổn thương… Một vài tác giả nhưAlderstein và cộng sự ( 2003) so sánh kết quả khám nghiệm tử thi trẻ sơ sinhbằng phương pháp chụp cộng hưởng từ và khám nghiệm tử thi theo phương pháp

truyền thống đã đưa ra kết quả không được như mong đợi, tác giả kết luận MRIkhông có khả năng phát hiện chính xác các bệnh lý như tim bẩm sinh[119].

Năm 2002 Bisset và cộng sự đã khám nghiệm y pháp tử thi của 53 nạnnhân tử vong tại Manchester(Anh) để xác định nguyên nhân tử vong trên cơ sởkết quả chụp MRI và trên hồ sơ bệnh án Tác giả kết luận MRI không có khảnăng kết luận chính xác bệnh lý nhồi máu cơ tim và chỉ có thể kết luận đượcnguyên nhân tử vong cho khoảng 30-75% số nạn nhân Cũng trong năm 2002Roberts và cộng sự[103] nghiên cứu trên 10 trường hợp và cũng đi đến kết luậnMRI autopsy không có khả năng :

Chẩn đoán hình ảnh trong tổn thương động mạch vành

Phân biệt huyết khối trước chết với cục máu đông hình hành sau chết

Phân biệt phù phổi với dịch tiết vào trong lòng phế nang sau chết

Bóng khí hình thành khi đã có dấu hiệu thối rữa tử thi

Trong phần lớn các tài liệu đã nêu về việc sử dụng MRI trong khámnghiệm tử thi, phần lớn các tác giả đều cho rằng đó chỉ là yếu tố góp phần chẩnđoán cho khám nghiệm tử thi trong đó Benbow và Roberts (2003) đã đưa raquan niệm mới về các phương pháp hỗ trợ Aut như Needle Autopsies…

Tuy nhiên, Thaili và cộng sự tại Thụy Sĩ vẫn tiếp tục nghiên cứu và thựchiện khám nghiệm y pháp bằng phương pháp MRI và MSCT (MultisliceComputed Tomography ), họ cũng xây dựng kế hoạch về “Virtopsy” và đã choxuất bản nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này đồng thời nhận định khảnăng chẩn đoán hình ảnh các đặc điểm của vết thương bằng phương pháp dựnghình theo không gian 3 chiều[103,104]

Mặc dù khả năng thực hiện một cuộc khám nghiệm tử thi theo phươngpháp kinh điển có những dấu hiệu bị lấn lướt nhưng với hàng loạt những tiêuchuẩn vàng cho chẩn đoán vẫn còn là trở ngại lớn cho việc khám nghiệm tử thi

theo phương pháp MRI hoặc MSCT và điều đó đồng nghĩa với việc MRI Aut chỉ

có thể là một phương pháp hỗ trợ cho khám nghiệm tử thi[119]

Chương 2ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CøU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên 1104 nạn nhân tử vong do TNGT quagiám định Y Pháp trong thời gian từ 1.1.2004 đến 30.12.2007 tại Bộ môn YPháp Đại học Y Hà Nội, Khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Việt Đức và Viện Yhọc Tư Pháp trung ương

Chúng tôi chọn lọc được 519 nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ cóchẩn đoán chấn thương ngực

Tát cả được phân loại thành các nhóm có tổn thương thành ngực, tổnthương các tạng trong lồng ngực, tổn thương phối hợp, nguyên nhân tử vong vàthời gian sống của nạn nhân sau tai nạn

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Là những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ có CTN đơn thuần hoặc

có CTN trên cơ sở có ĐCT, CTSN… Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTN dùa theo địnhnghĩa về CTN của hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ năm 1997 và của nhiều tác giả

trong và ngoài nước như sau : Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành

ngực và các tạng trong lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT [20]

- Các đối tượng nghiên cứu được khai thác đầy đủ thông tin về tuổi, giới,loại hình tai nạn, thời gian sống sau tai nạn

- Đủ hồ sơ giám định Y Pháp, có chụp ảnh dấu vết thương tích bênngoài, tổn thương bên trong và có kết luận giám định

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Khám nghiệm không đầy đủ ( chỉ khám ngoài)

- Các vụ việc còn đang trong quá trình điều tra hoặc không đầy đủ cácthông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thống kê mô tả các dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thươngngực, kết hợp với ứng dụng các thuật toán so sánh thống kê phân tích tìm mốiliên quan giữa các loại hình tổn thương bên ngoài thành ngực (dấu vết xây sát dabầm tụ máu, vết thương rách da và vết vân lốp ôtô) với các tổn thương của

thành ngực và các tạng trong lồng ngực như tụ máu mô liên kết dưới da và cơthành ngực, gãy xương ức, gãy xương sườn và tổn thương của tim, phổi.

Sơ đồ dưới đây tóm tắt các bước thực hiện :

Phơng pháp nghiên cứu (Phơng pháp thống kê mô

 Tụ máu cơ thành ngực

 Tổn thơng phổi, màng phổi.

 Tổn thơng tim và mạch máu lớn

1 Đặc điểm hình thái học của CTN

2 Liên quan giữa dấu vết thơng tích bên ngoài và tổn

th-ơng bên trong Kiến nghị

1 Kiến nghị về quy trình giám định Y Pháp

Tăng cờng các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông nhằm giảm thiểu số vụ TNGT trên phạm vi toàn quốc

2/ Thành lập các trạm cấp cứu lu động để hỗ trợ kịp thời cho các

nạn nhân khi có TNGT xảy ra

4/ Xây dựng mẫu chuẩn bản giám định pháp y để xử dụng

trên phạm vi toàn quốc

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học

 Tuổi /giới của nạn nhân : Được chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44,

45-59 và trên 60 tuổi theo cách phân loại của WHO[118], nhằm đánh giá tỷ lệ

tử vong hay gặp nhất ở nhóm tuổi nào , tỷ lệ nam/nữ ?

 Loại hình tai nạn : Được phân loại theo các loại hình tai nạn giao thông

đường bộ hay gặp là ôtô - xe máy, ôtô - ôtô, xe máy – xe máy, xe máy tựgây, bộ hành- ôtô, bộ hành - xe máy và các loại khác như tai nạn xe côngnông, xe đạp, xe thô xơ Kết quả thống kê giúp đánh giá thực trạng về tìnhhình tai nạn giao thông trong đó liên quan đến cơ chế chấn thương ngực haygặp nhất ở loại hình tai nạn giao thông nào

 Thời gian sống sau tai nạn : Dùa theo phân loại của hiệp hội ngoại khoa

Hoa Kỳ (ATLS)[], chúng tôi sắp xếp thời gian sống sau tai nạn của các đốitượng nghiên cứu thành các nhóm (1) tử vong ngay sau tai nạn,(2) sau 30phút đến trước 3h (3) sau 3h-24h và (4) sau một ngày đến một vài tuần Kếtquả thống kê sẽ góp phần phản ánh mức độ chấn thương của nạn nhân tửvong do TNGT

2.3.2 Tổn thương phối hợp và nguyên nhân tử vong

 Tổn thương phối hợp : Thống kê tỷ lệ xuất hiện của các loại tổn thương

 Tử vong do chấn thương ngực đơn thuần

 Tử vong do CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, hoặc ĐCT

 Tử vong do các loại chấn thương khác nh CTSN, CTCS cổ, CT bụnghoặc ĐCT có CTN

 Tử vong do các nguyên nhân khác ( bệnh lý) trên cơ sở có CTN

Số liệu từ các bảng tổn thương phối hợp và nguyên nhân tử vong của nạnnhân sẽ phản ánh số lượng nạn nhân tử vong do CTN đơn thuần và CTN trongcác trường hợp có nguyên nhân tử vong do CTSN, CTB hoặc ĐCT

2.3.3 Tổn thương bên ngoài

Tổn thương bên ngoài thành ngực được mô tả về vị trí, đặc điểm hìnhthái học và mức độ tổn thương gồm :

 Phân bố các loại tổn thương bên ngoài thành ngực

 Phân bè chi tiết về vị trí và đặc điểm hình thái học của các vết xây sát dabầm tụ máu ở thành ngực

 Phân bố vết xây sát da bầm tụ máu ở các vùng khác của cơ thể

 Phân bố vết thương rách da thành ngực và các vùng khác của cơ thể

 Phân bố dấu vết vân lốp ôtô ở vùng ngực và các vùng khác

 Phân bố tổn thương dập nát, biến dạng thành ngực và các vùng khác của cơthể

Số liệu thống kê sẽ góp phần đánh giá những loại hình thương tích nàohay gặp , mức độ, vị trí tổn thương và cơ chế hình thành thương tích

2.3.4 Tổn thương thành ngực

Tổn thương thành ngực được mô tả về vị trí, đặc điểm hình thái học vàmức độ tổn thương gồm :

 Tụ máu mô liên kết dưới da, cơ thành ngực

 Tỷ lệ gãy xương ức, vị trí tổn thương, đặc điểm đường gãy xương

 Tỷ lệ gãy xương đòn, vị trí gãy xương và đặc điểm đường gãy xươngđòn

 Tỷ lệ gãy xương sườn, vị trí và số lượng xương gãy, đặc điểm đầu xươnggãy

 Tỷ lệ mảng sườn di động, vị trí

 Tổn thương xương bả vai và xương cột sống

Số liệu thống kê góp phần đánh giá các hình thái tổn thương thành ngựchay gặp trong TNGT theo tần suất xuất hiện, mức độ, vị trí và đặc điểm tổnthương, cơ chế hình thành thương tích

2.3.5 Tổn thương các tạng trong lồng ngực

Tổn thương các tạng trong lồng ngực được mô tả về vị trí, đặc điểmhình thái học và mức độ tổn thương gồm :

 Các hình thái tổn thương của phổi và màng phổi ( bảng tổng hợp)

 Tỷ lệ tràn máu màng phổi, vị trí và số lượng máu trong khoang màngphổi

 Tỷ lệ tràn khí màng phổi đơn thuần, tràn máu tràn khí màng phổi

 Đụng dập nhu mô phổi, đặc điểm hình thái và vị trí tổn thương

 Các hình thái tổn thương cuống phổi ( tụ máu và đứt rời cuống phổi)

 Tỷ lệ xẹp phổi và phù phổi

 Tỷ lệ tràn máu đường thở

 Tổn thương khí phế quản, đặc điểm, vị trí hay gặp

 Các hình thái tổn thương của tim và mạch máu lớn trong lồng ngực

 Các đặc điểm về vị trí và hình thái tổn thương bao tim

 Tỷ lệ và số lượng tràn máu màng tim

 Đặc điểm và vị trí tổn thương đụng dập cơ tim

 Tỷ lệ, đặc điểm và vị trí tổn thương vỡ tim

 Các hình thái tổn thương động mạch chủ và các mạch máu lớn tronglồng ngực

 Các hình thái tổn thương thực quản

 Tổn thương cơ hoành

Số liệu thu được góp phần đánh giá tần suất xuất hiện của các hình tháitổn thương các tạng trong lồng ngực, mức độ, vị trí và đặc điểm tổn thương, cơchế hình thành thương tích

2.4 Phân tích thống kê.

Phương pháp thống kê mô tả được xử dụng trên các bảng để tính tần suấttheo từng đặc điểm của mỗi loại hình tổn thương bên ngoài thành ngực, thànhngực và các tạng trong lồng ngực

Phương pháp phân tÝch hồi quy logistic đơn biến (Logistic RegressionMonovariable ) cho giá trị tỷ suất chênh OR( Odds Ratio) với khoảng tin cậy95% và giá trị P được dùng để xác định mối liên quan có hay không giữa tổnthương bên ngoài thành ngực với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồngngực

2.5 Cách tiến hành

2.5.1 Thu thập thông tin

Thông tin của mỗi nạn nhân được thu thập trong khi thực hiện giám định

Y Pháp theo trưng cầu của cơ quan điều tra Theo quy trình giám định Y Pháp,các bước tiến hành gồm :

Thu thập các thông tin về tuổi – giới, loại hình tai nạn và thời gian từ khi

bị nạn đến khi tử vong

Khám nghiệm bên ngoài : Mô tả, vẽ sơ đồ và chụp ảnh các dấu vết thươngtích ở thành ngực và các vùng khác trên cơ thể nạn nhân theo nguyên tắc : Rửasạch vết thương để đánh giá thương tích, mô tả kỹ bờ(miệng) vết thương, đokích thước - độ sâu của vết thương, mô tả hướng của thương tích, xác định vị trícủa thương tích và mô tả màu sắc của vết thương

Khám nghiệm bên trong ( mổ tử thi ) : Mô tả tổn thương theo thứ tự từngoài vào trong

Chương 3Kết quả nghiên cứu

3.1 Phân bố tuổi/giới của nạn nhân.

Bảng 3.1 : Phận bố theo tuổi và giới

Sốlượng