Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

Giám định Y Pháp trong các vụ TNGT là xác định cơ chế hình thànhdấu vết thương tích, nguyên nhân tử vong, giúp dựng lại hiện trường vụ tainạn; các bệnh lý kèm theo, nạn nhân có sử dụng t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là mộttrong những nguyên nhân gây tử vong hay gặp sau chấn thương sọ não vàchấn thương ngực Nạn nhân bị chấn thương bụng do TNGT gia tăng từ giữathế kỷ 20, cùng với sự ra đời ô tô và xe máy tốc độ cao [1], [2]

Năm 1990, thế giới có khoảng 5 triệu người tử vong vì chấn thương,ước tính đến năm 2020 có khoảng 8,4 triệu người chết vì thương tích mỗinăm Thương tích do TNGT đứng hàng thứ 3 và đứng thứ 2 ở các nước đangphát triển [3]

Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 42.443 người tử vong, trung bình 3.536người chết/tháng, 116 người chết/ngày tương đương 4 người tử vong/giờ vìtai nạn ô tô [4] Nạn nhân chủ yếu bị chấn thương ngực và bụng do sử dụngdây thắt an toàn

Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT và người bị thươngvong tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấnthương sọ não Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giaothông và tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắtbuộc đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xuhướng chuyển dịch từ chấn thương sọ não sang chấn thương ngực, chấnthương bụng và các loại hình chấn thương khác [5]

Giám định Y Pháp trong các vụ TNGT là xác định cơ chế hình thànhdấu vết thương tích, nguyên nhân tử vong, giúp dựng lại hiện trường vụ tainạn; các bệnh lý kèm theo, nạn nhân có sử dụng thuốc kích thích khi tham giagiao thông và nghiên cứu đặc điểm tổn thương ở những nạn nhân tử vongnhằm tìm ra nguyên nhân các vụ tai nạn, truy cứu trách nhiệm bên tham gia

giao thông đặc biệt ở những trường hợp TNGT không rõ hoàn cảnh và nhữngbiện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốclâm sàng trong cấp cứu, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị những người bị tainạn được tốt hơn.

Hiện nay, luật pháp đã có quy định chức năng giám định Y pháp trongcác vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi khôngphải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan,dẫn đến hậu quả không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích

và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, trong đó có chấn thương bụng

Đã có nhiều báo cáo lâm sàng về chấn thương bụng ở nước ta, tuynhiên, nghiên cứu về giám định Y pháp các chấn thương bụng cho đến naymới chỉ có một số công trình được công bố Vì những lý do đó, đề tài

“Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp” được tiến

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trên toàn thế giới mỗi ngày có hơn 3000 người chết và hàng triệungười bị thương do bị tai nạn giao thông đường bộ TNGT gây nên một gánhnặng tới sức khỏe của nhân loại toàn cầu Vào năm 2009, thương tích doTNGT gây khuyết tật đứng hàng thứ 9 trong các nguyên nhân tàn tật và dựkiến đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [6] Các chi phí liên quan để giải quyếthậu quả của TNGT là rất lớn, từ xe cứu thương chở nạn nhân đến phòng cấpcứu, bệnh viện, nhân viên y tế, phục hồi chức năng, mất thu nhập, bất ổn giađình và xã hội, ảnh hưởng tới nền kinh tế một cách sâu rộng

Năm 2004, WHO và Ngân hàng thế giới (WB) đã đưa ra một báo cáonhờ sự nỗ lực hợp tác của hơn 100 chuyên gia của các nước và vùng miềnkhác nhau trên toàn thế giới Báo cáo nêu rõ việc phòng ngừa thương tích dothảm kịch TNGT đường bộ liên quan đến đường đi và những thương tích ảnhhưởng như thế nào tới sức khỏe tất cả các quốc gia Số người chết do TNGT ởkhu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á cao nhất thế giới với trungbình hằng năm ở mỗi nơi có trên 300.000 người thiệt mạng [6] Cũng theobáo cáo này, tại 10 nước ASEAN hàng năm có tới 75000 người chết và 4,7triệu người bị thương liên quan tới các vụ tai nạn xe cơ giới

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới (WB), thống

kê số liệu tử vong do TNGT năm 2002, tỷ lệ cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tínhtrên 100.000 dân), các nước phía đông Địa Trung Hải là 26,4, khu vực ĐôngNam Á là 19,0 và các nước châu Âu là 11 Tính trung bình cứ 1 người chết vìTNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại các cơ sở Y tế và

70 người bị thương nhẹ [6]

Theo WHO, trung bình mỗi ngày trên toàn thế giới có hơn 1000 ngườidưới 25 tuổi bị thiệt mạng vì TNGT, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ởthanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19 Tại các nước châu Phi, ven Địa TrungHải và các nước Đông nam Á, nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xegắn máy [6]

Tại châu Mỹ, TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ từ 5-14tuổi, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở nhóm tuổi 15-44, có tới39% người chết vì TNGT là những người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy và 47%

là do tai nạn ô tô, đặc biệt ở Bắc Mỹ là 74% Tỷ lệ tử vong cho người đi bộkhoảng 50%, trong khi ở El Salvador 63%, ở Peru 78% [7]

Tại Mỹ, theo một nghiên cứu năm 2002, đã có 42.815 người chết vàgần 3 triệu người bị thương do TNGT đường bộ là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu ở độ tuổi từ 1-34, đứng hàng thứ 3 về thương tích Mỹ hiện đang giữ

kỷ lục thế giới về số lượng tử vong do tai nạn xe cơ giới và đứng thứ 27 trongtổng số 34 nước châu Mỹ (15,6 người chết/100.000 dân) Tỷ lệ thương tật của

Mỹ vượt qua mức trung bình 11,7 người/100.000 dân [8] Số liệu thống kênăm 2004 cho thấy người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5tuổi ít bị thương nhất [8]

Số nạn nhân bị TNGT có tới 80% là nam giới Vào năm 2002, nạn nhânnam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT trên toàn thế giới.Theo Peden M, McGee K, Sharma G, số nạn nhân là nam giới tử vong hàngngày do TNGT ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới [8],[9]

TNGT không những gây nên đau do thương tích và tử vong cho nạnnhân và gia đình, khả năng lao động và hòa nhập với xã hội, TNGT còn tạo ramột gánh nặng về chi phí dịch vụ y tế và tổng thể chi phí toàn xã hội Ở Mỹ,chi phí liên quan đến chấn thương đã vượt quá 99 tỷ USD trong năm 2005.Tại Brazil, một nghiên cứu tương tự năm 2005, chi phí liên quan tới TNGTlên tới 10 tỷ USD mỗi năm, tương đương với 1,2% tổng sản phẩm quốc nội

(GDP) Tại Belize vào năm 2007, ước tính tổng chi phí này lên tới 11 triệuUSD, chiếm 0,9% GDP [10] TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng laođộng chính trong xã hội ở các nước đang phát triển Trong năm 1998, một sốnghiên cứu cho thấy 51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật doTNGT là lao động chính trong xã hội [10],[11].

Tổn thất do TNGT gây ra rất nặng nề nhưng ở nhiều quốc gia trên thếgiới, đặc biệt ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, việc tổ chức cácchương trình hành động làm giảm thiểu số vụ TNGT như giáo dục ý thứctham gia giao thông, chấp hành luật an toàn giao thông, nâng cấp hệ thốngđường giao thông, cấp cứu người bị nạn… cũng như chi phí cho nghiên cứu

về an toàn giao thông vẫn còn ở mức thấp so với chi phí các dịch vụ chăm sócsức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra ở các nước cóthu nhập trung bình và thấp mỗi năm khoảng 100 tỷ USD lớn hơn nhiều mứcviện trợ hằng năm mà những nước này nhận được Trong khi đó, tại nướcAnh, trung bình chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho một trường hợp

tử vong tương đương với 1.492.910 bảng Anh, chi phí trung bình cho một nạnnhân bị thương tích nặng là 174.520 bảng Tổng chi phí do TNGT năm 2002

là 18 tỷ bảng Anh, trong đó 13 tỷ bảng Anh bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷbảng Anh là đền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng [12], [13]

Tình hình về TNGT ngày càng tăng nên từ năm 1962 và liên tục chođến nay, WHO đã tổ chức nhiều hội nghị, hội thảo và vận động về ATGT trên

khắp thế giới Năm 2004 nghị quyết WHA57.10 về “Sức khỏe và đường an toàn” được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và

kêu gọi các quốc gia cùng tham gia để giải quyết vấn đề và quyết định lấyngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới [6]

1.1.2 Tại Việt Nam

Hệ thống giao thông đường bộ tại nước ta dài hơn 2 triệu km nhưngphần lớn chất lượng không đảm bảo tiêu chuẩn, chưa đáp ứng được yêu cầugiao thông với số lượng các phương tiện giao thông cơ giới ngày càng tăngcùng với sự phát triển kinh tế [14] Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao

thông quốc gia (UBATGTQG), phương tiện giao thông cá nhân tăng quánhanh, hạ tầng chưa đáp ứng được sự gia tăng của phương tiện giao thôngcùng với ý thức người tham gia giao thông chưa cao là nguyên nhân chínhgây ra tai nạn Năm 2007, số lượng phương tiện giao thông đăng ký mới là133.505 ô tô và 3.105.322 xe máy, so với năm 2006, ô tô tăng 13,7%, môtôtăng 16,6% và là năm có số ô tô, mô tô tăng cao nhất từ trước tới nay, mứctăng trung bình 16,5% nâng tổng số phương tiện cơ giới đường bộ lên1.106.617 ô tô và 21.721.282 mô tô [15].

Từ năm 2002 trở về trước, TNGT liên tục tăng, năm sau cao hơn nămtrước Từ năm 2003 trở lại đây TNGT đã giảm trong các năm 2003, 2004 và

2005 Tuy nhiên, việc giảm TNGT chưa bền vững, số người chết vì TNGTvẫn ở mức cao Năm 2006, TNGT lại tăng trở lại; năm 2007 số người chết vìTNGT vẫn tăng 3,2% [15] Về tình hình tai nạn giao thông năm 2013, cảnước đã xảy ra 29.385 vụ, làm chết 9.369 người, bị thương 29.500 người Sovới cùng kỳ năm 2012, giảm 1.610 vụ (giảm 5,19%), giảm 55 người chết(giảm 0,58%) và giảm 3.045 người bị thương (giảm 9,36%)

Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giaothông tại Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 33 người chết vì TNGT, số người

bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong TNGT cũng là nguyên nhângây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 15 tuổi trở lên, với số lượng trung bình hàngnăm là 4750 nạn nhân (13 nạn nhân /ngày) và 275.000 nạn nhân bị thươngtích (750/ngày) Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004khoảng 900 triệu USD [14], [16]

1.2 Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông

1.2.1 Trên thế giới

Công tác giám định Y pháp về chấn thương đã có từ rất lâu và phản ánh

xã hội có luật pháp Từ thế kỷ thứ V tại La Mã đã có những văn bản liên quanđến giám định thương tích gây ra cái chết của Cesar

Luật pháp sử dụng Giám định Y pháp là công cụ cho việc bảo vệ quyềnlợi người dân, đảm bảo tính công bằng trong xã hội, tạo niềm tin của nhân dânvới thể chế Từ thế kỷ XII tại một số nước như Jordan, Israel đã qui địnhkhám nghiệm tử thi các vụ án mạng liên quan tới thương tích và vật gâythương tích Đầu thế kỷ XIII tác giả Tống Từ (Trung Quốc) viết cuốn sáchTẩy oan tập lục” đã được dịch ra các tiếng Anh, Đức, Hà Lan Tại nước Ý,các bác sỹ nội khoa đã được trưng cầu giám định các vụ phá thai, trúng độc

và mọi vụ chết do thương tích Thế kỷ XVII, thầy thuốc của Giáo hoàng làZacchias đã viết cuốn sách “Những vấn đề Y pháp” được sử dụng tới thế kỷXIX, có các chuyên mục về tử vong của trẻ sơ sinh, trúng độc, chấn thương,trong đó có chương mô tả về chấn thương bụng [17]

Nước Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ qui định các bác sĩ nội khoa,ngoại khoa và sản khoa sau khi được trưng dụng giám định những trường hợpchết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án [17].Đến thế kỷ XVIII, Pháp có nhiều nhà giải phẫu bệnh - Y pháp nghiên cứu cácvấn đề chấn thương xác định nguyên nhân chết

Cho đến trước thế kỷ 20, nạn nhân bị chấn thương bụng (CTB) chủ yếu

là những người lính trong chiến tranh, một số ít nạn nhân trong các vụ ánmạng, rất hiếm gặp CTB do TNGT [18] Đến giữa thập niên 50 và 60 của thế

kỷ 20, với sự ra đời của các loại xe ô tô và hệ thống đường cao tốc ở nhữngnước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạnnhân bị CTB tăng lên đáng kể do trong thời kỳ này hệ số an toàn của phươngtiện cũng như các thiết bị bảo vệ chưa phát triển Trong thời gian này, rấtnhiều công trình nghiên cứu về CTB do TNGT được thực hiện ở nhiều quốcgia trên thế giới [19]

CTB nói chung và do TNGT nói riêng được nghiên cứu từ rất sớm trênlâm sàng cũng như trong giám định Y pháp ở nhiều nước trên thế giới nhằmmục đích có được sự cấp cứu, điều trị tối ưu đối với nạn nhân bị TNGT và đề

ra những phương pháp giúp giảm nguy cơ chấn thương khi xảy ra tai nạn

Năm 1956, Francis Edward Camps đã mô tả trong cuốn sách “Thựchành giám định Y Pháp” các cơ chế, loại hình va chạm trong TNGT và đặcđiểm tổn thương tương ứng với từng loại hình va chạm ở nạn nhân là lái xe,hành khách hoặc người đi bộ Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN vàCTB ở người lái xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng và ảnh hưởng của dâythắt an toàn [20].

Pringle JH (1908) đã nghiên cứu về chấn thương gan ở những quânnhân bị thương do chiến tranh thế giới thứ I Tác giả đi sâu phân tích, đánhgiá tổn thương gan và các tạng liên quan, cách thức phẫu thuật cầm máu vàbảo tồn gan Sau Thế Chiến thứ II đã có nhiều nghiên cứu sâu về chấn thươnggan và cách thức quản lý bệnh nhân bị chấn thương gan Năm 1968, Shrock

và cộng sự đã đi tiên phong trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương gan

Tại Mỹ: Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ thì TNGT là một trong

những nguyên nhân chính gây tử vong tại Mỹ Hơn 2,3 triệu lái xe là ngườilớn phải nhập viện vì tai nạn giao thông năm 2009 [30]

Số liệu từ Trung tâm phân tích, thống kê và Cơ quan quản lý an toàngiao thông quốc gia Mỹ từ năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ TNGT gây chếtngười tăng 1,9% và tỷ lệ tử vong 1,45vụ/phương tiện đi được khoảng 160.000km.Tỷ lệ bị chấn thương đối với phương tiện đi được 160.000km tăng lên4,3% từ năm 2004 - 2005 Tỷ lệ tử vong theo người sử dụng (bao gồm cảngười lái xe máy)/100.000 dân giảm từ năm 1975 - 1992 và tăng 1,6% từ năm

1992 - 2005 Cũng theo báo cáo này, năm 2005 có 6.100.000 vụ tai nạn ô tô,trong đó, khoảng 1/3 vụ chỉ gây thương tích và 1% (39.189) vụ gây tử vong.Thời gian trong ngày thường xảy ra tai nạn giao thông là khoảng 3 giờ sáng(chiếm tới 75% trường hợp) và vào thứ bảy, chủ nhật Người lái xe gây tainạn tử vong thường có sử dụng rượu, bia [30]

Số liệu phân tích về phương tiện gây tai nạn được báo cáo bởi cảnh sát

Mỹ đã cho thấy hơn 94% của 11 triệu phương tiện gây tai nạn giao thôngtrong năm 2005 là xe chở khách và xe tải nhẹ Tỷ lệ xe bị lộn, lật gây chếtngười (21,1%) cao gấp 4 lần so với tỷ lệ tai nạn gây thương tích và cao gấp 16lần trong tai nạn có thiệt hại nhẹ về tài sản Tai nạn gây cháy chiếm 0,1%trong tổng các vụ tai nạn năm 2005 Tuy nhiên, các vụ tai nạn gây tử vong cókèm theo cháy là 3% Các vụ tai nạn xe máy gây chết người do va chạm vớivật cố định chiếm tỷ lệ cao nhất (26%) trong khi nguyên nhân do xe bus có tỷ

lệ thấp nhất 2,2% Các phân tích liên quan đến người lái xe, hành khách,người đi bộ và người đi xe đạp cho thấy, trong năm 2005 ở Mỹ, 43.443 người

bị chết do tai nạn ô tô và 2,7 triệu người bị thương, độ tuổi từ 21-24 tuổi có tỷ

lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ chấn thương cao nhất ở độ tuổi từ 16-20 Trẻ emdưới 5 tuổi có tỷ lệ thương tích và tỷ lệ tử vong thấp nhất Nghiên cứu cũngcho thấy 39% những người bị chết liên quan đến rượu [30]

Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy 70,9% sốnạn nhân bị CTN, CTB do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân cóCTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương kết hợp với CTB[31] Trên 80% số nạn nhân CTB nặng có tổn thương khác kết hợp [32] TheoPeter.J Shirley ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị CTB

chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% sốnạn nhân [33]

Tại Canada: Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những nạn nhân tại một

trung tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto cho thấy 96,3% trường hợp CTN vàCTB là do vật tày, trong đó, hơn 70% trường hợp là nạn nhân của các vụ TNGT.Nguyên nhân tử vong do CTB là 15,7% [34]

Tại Áo: Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng

đồng ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó, ngoài CTN thường gặp thì CTB là tổnthương có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong do chấn thương [35]

Tại Tây Ban Nha:Nghiên cứu của Galan và cộng sự với 1696 nạn

nhân bị CTB, trong đó, 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ởmức độ trung bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại bệnh viện, nguyênnhân chủ yếu do TNGT [36]

Tại Đan Mạch: Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh

viện điều trị CTB do TNGT, trong đó, hơn 40% số nạn nhân có CTB kết hợpvới đa chấn thương [ 37]

Tại Anh: Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện

do bị chấn thương trong các vụ TNGT Ở London và các tỉnh thuộc miền ĐôngNam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc chấn thươngnặng trên quãng đường 100.000 km Trong các vụ TNGT, CTN và CTB là đặctrưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột [38]

Tại Đức: Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về các vụ

TNGT tại Hannover trong thời gian từ 1985 đến 1998, trong số 12.310 vụTNGT, có tới 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN- CTB, trong đó, 205(38,1%) nạn nhân từ các vụ xe ô tô đâm nhau ngược chiều, 106 nạn nhân củacác vụ xe ô tô bị đâm ngang và 7 trường hợp đâm từ sau xe ô tô, 3 trường hợp

do xe ô tô bị đổ và 214 trường hợp là nạn nhân trong các vụ có nhiều xe ô tô

va chạm cùng lúc Các tác giả cũng nhận định nguy cơ nạn nhân bị CTB lớnnhất trong các vụ TNGT xe ô tô bị đâm từ phía bên [39]

Tại Trung Quốc: Nghiên cứu của Zhao Hui và cộng sự [40] về tai nạn

do xe máy gây ra từ năm 2006 đến 2010 tại Chongqing (Trùng Khánh) đã ghinhận CTB chiếm 49%, trong đó, 19% nạn nhân bị tử vong Rách vỡ gan, vỡlách, rách cơ hoành cũng như vỡ bàng quang là loại tổn thương hay gặp nhất.CTB gây shock mất máu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Tại Ấn Độ: Nghiên cứu của B Suresh Kumar Shetty và cộng sự với 633

nạn nhân chết vì TNGT được khám nghiệm tử thi tại Khoa Y pháp trường Đạihọc Y Kasturba Manipal thuộc quận Udupi của tỉnh Karnataka từ năm 2000 đến

2003, trong đó, 222 (77%) nạn nhân liên quan tới CTN và CTB Trong nghiêncứu này tác giả gặp chấn thương thận chiến tỷ lệ cao nhất (33 nạn nhân), trongkhi chấn thương gan chiếm tỷ lệ thấp hơn (29 nạn nhân) [41]

Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân

tử vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ấn Độ) cho thấy 61,76% số nạnnhân CTN có tổn thương phổi (81,3%) và tim (43,08%), tổn thương mạchmáu lớn 21,95% [42]

Theo kết quả nghiên cứu của Khajuria B [38], từ năm 2000 đến 2005,với 249 nạn nhân của thành phố Jammu của Ấn Độ bị chết do TNGT đượckhám nghiệm tử thi đã cho thấy 50,01% nạn nhân ở độ tuổi từ 20-40 tuổi,18,09% nạn nhân bị bị CTN, 17,59% CTB Một nghiên cứu về dịch tễ chấnthương ngực - bụng ở 100 nạn nhân bị tử vong có chấn thương ngực bụng vìtai nạn giao thông đường bộ được thực hiện tại khoa Y pháp Bệnh việnBangalore của Trường Đại học KIMS Ấn Độ từ giữa tháng 11/2008 đến5/2010 có 32,65% bị rách gan, 18,37% bị rách lách, dập rách thận chiếm12,24%, vỡ khung chậu 10,20% và chấn thương dạ dày chiếm 4,08% [43]

Nghiên cứu của tác giả Husaini Numan [43] về hình thái chấn thươngngực - bụng ở khu vực nông thôn từ năm 2005 đến 2007 tại Đại học Loni, Ấn

Độ, gồm 173 trường hợp chấn thương ngực - bụng thì nguyên nhân TNGTchiếm 147 (84,94%) trường hợp, trong đó, 24,38% là CTB và 30,12% chấnthương phối hợp ngực - bụng Ở những nạn nhân này, tổn thương gãy xươngsườn, chấn thương phổi và tổn thương gan, lách, thận rất thường gặp

Nghiên cứu của Kumar NB và cộng sự về xu hướng chết do TNGT tạitrung tâm Ấn Độ trong 2 năm từ 2011 đến 2012 với 224 nạn nhân được khámnghiệm tử thi đã phát hiện chấn thương bụng chiếm 30,35% sau chấn thươngđầu và ngực, trong đó, chấn thương gan chiến 22,76%, chấn thương láchchiếm 13,39% [44].

Tại Nepal: Một nghiên cứu ở khoa Y pháp và Độc chất của Bệnh viện

Đông Nepal từ 14/4/2010 đến 14/4/2011 với 479 tử thi, trong đó, 122 trườnghợp tử vong do TNGT với 46 trường hợp có chấn thương gan kèm theo ở độtuổi thường gặp từ 16-30 tuổi [45]

Tại Maylaixia: Nghiên cứu của Mansar Abdul Halim năm 2008 về

chấn thương bụng và khung chậu ở 122 nạn nhân chết vì TNGT từ năm 2012đến 2013 được giám định tại Bệnh viện Kuala Lumpur đã cho thấy độ tuổi bịTNGT có chấn thương bụng từ 21-30, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường có sựphối hợp đa thương tích [46]

Tại Philippine: TNGT hàng năm tại Philipine làm chết khoảng 9000

người và bị thương 493.500 người Thiệt hại kinh tế hàng năm do TNGT ướctính 2,6% GDP, tương đương 1,9 tỷ USD Nghiên cứu của Rafael J Consunji[47] với 241 nạn nhân bị TNGT ở bệnh viện Đa Khao, Philippine, từ năm

2004 đến 2006 đã cho thấy tỷ lệ nam giới bị TNGT chiếm 83,8%, độ tuổitrung bình là 26 tuổi, 2/3 trường hợp liên quan tới xe máy và 27% trong sốnày là tự gây ra tại nạn, 38,6% liên quan tới người đi bộ Nghiên cứu nàycũng cho thấy 12,9% nạn nhân bị chấn thương bụng

Tại Nigeria: Ayoade B.A và cộng sự đã nghiên cứu CTB do TNGT tại

Trường Đại học Olabisi Onabanjo (Viện Trường Hospital Sagamu) thuộcmiền Tây Nam Nigeria từ năm 2002 đến 2004 với 77 nạn nhân đã cho thấynhóm tuổi hay gặp từ 20-40 tuổi và 40,2% nạn nhân bị CTB phối hợp vớichấn thương phủ tạng, trong đó tạng lách là thường gặp nhất [48]

1.2.1 Việt Nam

Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại Trường Đại học Y

Hà Nội từ năm 1919 dưới thời Pháp thuộc Nhà nước ta sau hơn hai tháng kể

từ ngày tuyên bố độc lập đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp(GĐYP), những năm đầu sau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYPnhư án mạng, tai nạn… được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xâydựng nền móng cho chuyên ngành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thựchiện Sau đó, bác sỹ Trương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sưNguyễn Vượng và nhiều thế hệ khác đã tiếp tục thực hiện công việc giámđịnh và nghiên cứu khoa học trong chuyên ngành Y pháp [49],[50],[51]

Ngay từ những năm 1975 đến 1979, giáo sư Nguyễn Như Bằng đã cócông trình nghiên cứu với 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức,trong đó, 380 trường hợp nạn nhân tử vong do TNGT Tác giả đã nhận xét sốnạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [48] Cũng trong thời giannày giáo sư Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “Nghiên cứu những đặc điểm củatổn thương do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầutiên trong lĩnh vực Y Pháp về TNGT

Năm 1985 đến 1986, bác sĩ Đinh Gia Đức đã bảo vệ thành công luận ántiến sỹ Y học tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT Sau đó, từ năm 1989 đến nay,PGS Đinh Gia Đức đã công bố nhiều đề tài nghiên cứu về lĩnh vực An toàngiao thông, đặc biệt liên quan với tình trạng uống rượu khi tham gia giaothông [51], [52]

Trước tình hình số lượng các vụ TNGT, số nạn nhân bị thương tật và tửvong do TNGT ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu của rấtnhiều các cơ quan, ngành nhằm tìm ra những giải pháp làm giảm số vụTNGT Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạnnhân bị TNGT như đề tài “Cấp cứu tai nạn giao thông tại Bệnh viện ViệtĐức” của Nguyễn Mạnh Nhâm, thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập đượctrong 3 tháng (từ 24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn

nhân bị TNGT đến khám và điều trị tại phòng khám của Bệnh viện Việt Đức,trong đó, 522 nạn nhân phải nằm viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trườnghợp), nhiều trường hợp nạn nhân bị CTN, CTB, 47% số nạn nhân bị đa chấnthương đã tử vong Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong doTNGT, tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị tửvong do đa chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại Bệnh viện Việt Đức (73,9%),gấp 3 lần so với con số tử vong do bệnh lý [51],[53],[54],[55],[56].

1.3 Phân loại chấn thương bụng

- Vỡ gan: Với các mức độ khác nhau

- Vỡ hoặc đứt rời lách: tổn thương lách trong CTB kín hay gặp, đặc biệt

ở nạn nhân có lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti Đối với ganvàlách có thể gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu tụdướivỏ hoặc máu tụ ở trung tâm Vài ngày có khi vài tuần sau, khối máu tụphát triển dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng sau

- Tổn thương tụy: ít gặp nhưng đã gặp thì rất nặng vì:

+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gâyđược tổn thương

+ Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổnthương nhanh chóng bị hoại tử Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổchức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

- Tổn thương thận và tuyến thượng thận: Chấn thương thận theo phân

độ AAST (xin xem chi tiết trang 45)

* Tổn thương mạch máu: Rách, đứt, ĐMC, TMC, tổn thương mạc treo.

* Tràn máu ổ bụng và khối máu tụ:

Chảy máu vào trong ổ bụng do vỡ các tạng đặc, tổn thương mạch máu trong

ổ bụng là nguyên nhân gây shock mất máu và tử vong ở nạn nhân sau TNGT

Vì lực tác động có diện rộng có thể gây nên khối máu tụ sau phúc mạccòn các tạng khác không bị tổn thương Những trường hợp này nạn nhân vẫn

bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù không có vỡ tạngrỗng; vì vậy sẽ gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật

* Số lượng cơ quan tổn thương:

- Có thể chỉ gặp một cơ quan bị tổn thương

- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thương

1.3.2.2 Giám định Y Pháp:

CTB được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật tày, vật sắcnhọn và tổn thương do sóng nổ Mọi tổn thương của thành bụng và các tạngtrong ổ bụng được phân loại theo tổn thương bên ngoài và bên trong [2],[57],[58] bao gồm:

* Tổn thương bên ngoài:

- Vết sây sát da, bầm tụ máu

- Vết thương rách da, cơ

- Vết vân lốp ôtô

- Biến dạng, dập nát thành bụng

* Tổn thương bên trong

 Gãy xương cột sống lưng

 Gãy xương chậu

 Tử cung, buồng trứng, tuyến tiền liệt

1.4 Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụng và tổn thương liên quan

Bụng là phần của thân người nằm giữa ngực và chậu bé Về phía trên,bụngđược ngăn cách với ngực bởi cơ hoành, nhưng về phía dưới thì thôngthương tự do với chậu bé, tạo thành một ổ chung (khoang chung) gọi là ổphúc mạc Giới hạn giữa ổ bụng và ổ chậu bé là lỗ trên của chậu bé, trong khivùng đáy chậu thì tương ứng với lỗ dưới của chậu bé

được chia thành 3 phần ức - sườn - thắt lưng dựa trên các vùng bám ở ngoại vi,

bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau, mặt sau của xương ức(mũi ức) và hai trụ phải và trái bám vào dây chằng cung sau của cột sống thắtlưng Trên cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi qua

Nơi ĐMC đi qua là vị trí thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành,ngang mức thân đốt sống ngực số 12 Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗthực quản ở ngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ dưới

đi qua ở vị trí cao nhất, ngang với thân đốt sống T8-T9 [55]

Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái hơn so với bên phải do ganđược xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành bên phải Nếu lỗ thương tổn lớn và

ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đạitràng, thuỳ trái của gan, lách, tiểu tràng

Thoát vị hoành là do áp lực âm của khoang màng phổi kết hợp với tăng

áp lực trong ổ bụng Trường hợp lỗ thủng lớn ở bên phải thì có thể gây thoát

vị gan lên khoang ngực làm cho phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bênđối diện Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô hấp và tử vong [1], [36]

Giới hạn dưới: Là hai hố chậu trong, trong hố này có các cơ thắt lưng chậu Thành trước của bụng: được tạo nên bởi các cơ rộng bụng với các cân

của chúng, và các mạc bao bọc chúng (da, mô dưới da)

Thành sau của ổ bụng: được tạo nên bởi vùng cột sống và hai vùng thắt

lưng chậu Vùng cột sống bao gồm cột sống đoạn thắt lưng và những phầnmềm bao quanh nó ở phía sau (da, mô liên kết dưới da và các cơ của vùng sauthân người) Vùng thắt lưng chậu được giới hạn phía trên bởi xương sườn 12,phía bên ngoài bởi bờ ngoài của cơ vuông thắt lưng, phía dưới bởi mào chậu

và phía trong bởi các thân đốt sống thắt lưng

Dạ dày: là một tạng rỗng, phình to nhất so với các đoạn khác của toàn

bộ ống tiêu hoá, xen giữa thực quản ở phía trên và tá tràng ở phía dưới Khichiếu dạ dày lên thành ngực trước thì đáy vị lên tới ngang với mức khoanggian sườn 5 bên trái Dạ dày tổn thương thường gặp trong các tai nạn mà nạnnhân bị vết thương thấu bụng

Vùng tá tràng và tuỵ tạng: được tạo nên bởi hai tạng là tá tràng và tuỵ

tạng, hai tạng này phụ thuộc lẫn nhau một cách chặt chẽ về giải phẫu và bệnh

lý cũng như trong tổn thương do tai nạn giao thông Tổn thương tá tràng vàtụy tạng gặp trong các trường hợp lực đè ép rất mạnh hoặc trường hợp bánh

xe lăn qua cơ thể hoặc trường hợp tăng áp lực bụng mạnh, đột ngột như bụng

bị lực đập mạnh [59]

Gan: gan là tạng lớn nhất cơ thể chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở

người trưởng thành và 5% ở trẻ sơ sinh Gan nằm trong phần trên phải của ổbụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tậnvùng hạ sườn trái Gan được giữ tại chỗ bởi tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnhmạch gan, dây chằng hoành gan, dây chằng vành và dây chằng liềm Cuốnggan đi từ của gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hết các thành phần

đi vào và đi ra khỏi gan gồm: đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng,tĩnh mạch cửa, các mạch bạch huyết và thần kinh[55],[60]

Do kích thước lớn, vị trí cố định, nhu mô gan, dễ vỡ nên chấn thương

vỡ gan thường gặp trong TNGT; chảy máu có thể trầm trọng vì các tĩnh mạchgan nằm trong các ống cứng và không thể co lại Gan cũng có thể bị tổnthương do xương sườn gãy đâm xuyên qua cơ hoành

Lách: lách là một tạng hình thể có thể thay đổi cá nhân, nhưng nói

chung là hình tứ diện với bốn mặt và hai cực Lách nằm ở trong ô dưới hoànhtrái, nếu đối chiếu lên thành bụng trước bên ở vùng hạ sườn trái thì ở ngangmức đốt sống ngực 11, và lên thành ngực bên thì ở ngang mức các xương sườnthứ 8, 10, 11 và trong điều kiện bình thường thì không sờ nắn thấy qua thànhbụng Lách nằm chếch ở phía trên cung sụn sườn trái, với trục dọc đi dọc theoxương sườn thứ 10 Lách là tạng dễ bị tổn thương trong tai nạn khi cơ thể bịvăng quật, va đập, đè ép hay liên quan tới gãy xương sườn [37],[50]

Hỗng tràng và hồi tràng: hỗng tràng và hồi tràng là hai khúc di động

của ruột non Hỗng hồi tràng đi từ góc tá hỗng hồi tràng tới góc hồi manh tràng Góc tá hỗng tràng nằm ở mặt trái của cột sống, ngang đĩa gianđốt sống thắt lưng 1 và 2; còn góc hồi manh tràng thì nằm ở trong hố chậuphải, phía trước khớp cùng chậu phải, ở giữa hai bó cơ thắt lưng chậu.Hỗng-hồi tràng dài khoảng 6,5m, đường kính bên trong giảm dần từ hỗngtràng tới hồi tràng [43], [44]

-Mạc treo ruột: là nếp phúc mạc treo các quai hỗng hồi tràng, đại tràng

vào thành bụng sau Mạc treo ruột cũng là cấu trúc để cho các mạch máu vàdây thần kinh dựa vào đó mà liên hệ với hỗng hồi, đại tràng

Đại tràng: kết tràng liên tiếp với tiểu tràng ở phía trên và kéo dài từ

góc hồi manh tràng tới trực tràng, chỗ kết tràng sigma tiếp nối với trực tràngnằm ở ngang mức đốt sống cùng thứ 3 Đại tràng dài từ 1,60 đến 1,85m vớiđường kính khoảng 7-8cm ở đoạn đầu, giảm dần cho tới đoạn cuối chỉ cònkhoảng 3-3,5cm Kết tràng được chia thành những khúc sau: Kết tràng lên đi

từ nơi tiếp tục với manh tràng tới mặt dưới gan thì quặt ra trước và sang tráitạo thành góc kết tràng phải hoặc góc gan, từ góc kết tràng phải đi ngang sangtrái tới góc kết tràng trái là kết tràng ngang, góc kết tràng trái nằm ở dưới láchnên được gọi là góc lách Từ góc lách, kết tràng chuyển hướng đi thẳng xuốngdưới tới ngang mức mào chậu trái thì gọi là kết tràng xuống, tiếp theo kếttràng xuống là kết tràng sigma đi từ mào chậu trái tới ngang mức phía trướcđốt xương cùng thứ 3, thì tiếp với trực tràng[7], [47]

Thận: các thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng Đầu

trên của thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốtsống thắt lưng III Cực trên của thân cách đường giữa 2,5cm, cực dưới cách7,5cm, trung tâm rốn thận ở ngang mức bờ dưới của mỏm gai đốt sống thắtlưng I, cực dưới thận cách mào chậu 2,5cm

Chấn thương thận thường gặp do va đập từ phía sau hay thành bên cơthể hoặc trường hợp bánh xe lăn qua

Bàng quang: là túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể

và liên quan của nó thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và trạng tháicủa cơ quan lân cận Khi rỗng, bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc,trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Khibàng quang căng, nó vượt bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước

Vỡ bàng quang trong TNGT thường kèm theo vỡ khung chậu vì bàngquang nằm sau xương mu và trong chậu hông bé nên ít bị ảnh hưởng bởi cáctăng áp lực đột ngột vùng bụng [48]

* Các mạch máu ở khoang sau phúc mạc [36], [37]:

Động mạch chủ bụng: đi từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành, ở ngang

mức giữa đốt sống ngực 11 và 12, xuống tới ngang mức đốt sống thắt lưngthứ 4 thì tách thành 3 nhánh cùng là hai động mạch chậu gốc và một độngmạch cùng giữa Động mạch chủ bụng có đường đi gần như thẳng đứng,nhưng nằm hơi lệch sang bên trái của đường giữa, ở ngay phía trước của cộtsống thắt lưng, và trong khoang sau phúc mạc

Tĩnh mạch chủ dưới: là tĩnh mạch lớnthu hồi máu của các chi dưới, ổ

bụng và chậu bé để đổ về tim, tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch đi kèm độngmạch chủ bụng Tĩnh mạch chủ dưới được hình thành từ hai tĩnh mạch chậugốc phải và trái hợp nhất với nhau ở ngang mức đĩa gian đốt sống thứ 4 và thứ

5, từ đây tĩnh mạch chủ dưới đi thẳng lên trên dọc theo sườn phải cột sốngthắt lưng, tới ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 1 thì tĩnh mạch hơi chếchsang phải để tạo thành một rãnh ở mặt sau gan và nằm trong đó, sau đó tĩnhmạch chủ dưới chui qua lỗ tĩnh mạch của cơ hoành để vào ổ ngực

Tổn thương các mạch máu lớn này trong GĐYP thường do bị vết thươngxuyên thấu bụng hay bánh xe lăn qua và thường kèm theo vỡ cột sống lưng

* Xương chậu: xương chậu là một xương đôi, hình cánh quạt, xương chậu

bên này nối tiếp với xương chậu bên đối diện và xương cùng phía sau thànhkhung chậu Khung chậu hình cái chậu thắt ở giữa, chỗ thắt là eo chậu trên.Khung chậu có nhiệm vụ chứa đựng các tạng trong ổ bụng và chuyển trọnglượng thân mình xuống chi dưới.

Tổn thương khung chậu thường do xe đâm mạnh, trực tiếp vào vùngkhung chậu, hoặc nạn nhân sau khi bị tai nạn ngã va đập mạnh với vật cứnghoặc bị bánh xe lăn qua vùng khung chậu gây tổn thương [49]

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Mircea

1.5 Cơ chế chấn thương bụng và các loại hình tai nạn

1.5.1 Cơ chế chấn thương bụng

CTB có hai dạng: CTB kín và CTB hở

+ CTB kín: là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các

tạng trong ổ bụng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bênngoài), 50-75% các trường hợp CTB kín gặp trong TNGT

Cơ chế tổn thương:

- Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độkhác nhau Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếpgiáp với các vị trí cố định

- Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thànhngực sau Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả

- Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng (tuântheo định luật Boyle)

+ Vết thương bụng hở: được định nghĩa là vết thương gây thủng phúc

mạc thành, có thể tổn thương tạng hoặc không tổn thương tạng

Cơ chế tổn thương: là do vật đâm vào vùng bụng hoặc xuyên từ ngực,

vết thương hông hay lưng xâm nhập vào khoang bụng do các vật sắc nhọnhình thành trong các vụ TNGT như mảnh vỡ kính, thành ghế hay bị văng rakhỏi xe đâm vào các vật sắc nhọn trên đường

1.5.2 Các loại hình tai nạn giao thông đường bộ

1.5.2.1.Tai nạn do ô tô

* Nạn nhân ngồi trong xe thường bị thương do[61]:

- Một số bộ phận phía trước của xe ô tô tác động vào nạn nhân

- Do các bộ phận của xe hỏng tác động vào nạn nhân hoặc các vật trênđường như xe ô tô khác, hoặc một số vật khác như cột đèn,

- Nạn nhân bị bắn ra khỏi xe (hoàn toàn hoặc chỉ một phần)

- Do cháy, dây an toàn, túi khí

* Nguyên nhân của tai nạn ô tô thường gặp là [61],[62]:

- Suy giảm khả năng lái xe do lái xe sử dụng rượu, các loại thuốc gâynghiện hoặc thuốc được ghi trong đơn ảnh hưởng tới khả năng lái xe

- Lỗi của con người do lái xe tốc độ cao, lái xe ẩu, ngủ gật khi đang lái

- Môi trường nguy hiểm như thời tiết xấu, đường trơn, đường kém chất lượng

- Bị đâm từ phía sau

Thường gặp tử vong nhiều hơn trong các vụ tai nạn nhiều phương tiện

so với các vụ tai nạn đơn lẻ Ở các vụ tai nạn đường bộ gây tử vong liên quantới chỉ một xe hơi thì tần suất tử vong giảm dần theo thứ tự liệt kê cơ chế tácđộng như sau: tác động trực diện phía trước, tác động vào thành bên của xe,lộn tròn và tác động từ phía sau Đối với xe chở hàng và xe bán tải thì lộntròn, bị tác động trực diện phía trước, tác động vào thành bên xe và tác độngvào phía sau xe Trong trường hợp tử vong liên quan tới nhiều xe hơi đâmnhau thì tần suất tử vong theo thứ tự sau: tác động về phía trước và thành bên

xe, tiếp theo là tác động từ phía sau, lộn lật [10]

* Tai nạn ô tô đâm về phía trước

Đâm về phía trước là loại hình tai nạn ô tô phổ biến nhất Khi hai xeđâm trực diện hoặc một xe đâm vào vật cố định, trừ khi lái xe và hành khách

tự chủ được, nếu không, họ tiếp tục di chuyển theo quán tính về phía trước,thậm chí ngay khi xe đó đã dừng lại Nếu không tự chủ được, đầu gối lái xe sẽđập vào bảng điều khiển; ngực đập vào vô lăng; đầu đập vào kính chắn gióhoặc tấm che nắng phía trên kính chắn gió, góc trên cửa xe Hình thái chấnthương cũng tương tự như vậy ở hành khách không tự chủ được [63],[64]

Chấn thương đầu ở người lái xe và hành khách ngồi hàng ghế đầu tiên

do tác động vào kính chắn gió sẽ có trầy xước và vết rách nông ở trán, mũi,mặt với những vết thương theo hướng thẳng đứng Có thể thấy các mảnh kính

vỡ dính ở vết thương hoặc trên quần áo Ngoài các vết thương bên ngoài, tácđộng đầu vào thành khung xe phía trên kính chắn gió có thể gây vỡ nền sọ,chấn thương sọ não kín, gãy cột sống cổ

Chấn thương cổ thường gây tử vong nhất là gãy đốt sống cổ, trật đốtđội gây đứt ngang hoặc dập tủy cổ

CTN trong tai nạn ô tô phụ thuộc vào cường độ lực tác động và tuổicủa nạn nhân có biểu hiện dưới đây:

- Gãy ngang xương ức

- Gẫy xương sườn song song

- Tổn thương phổi do đầu gãy của xương sườn chọc vào

- Đụng dập, rách hoặc vỡ phế quản phổi

tử vong sau nhiều giờ hoặc nhiều ngày do vỡ các khối máu tụ dưới bao trongtrường hợp khám lâm sàng không đánh giá đúng tổn thương

Không thể phủ nhận hiệu quả của dây an toàn và túi khí trong việc làmgiảm tỉ lệ tử vong và mức độ chấn thương Tuy nhiên, dây an toàn cũng có thểlàm rách mạc treo, mạc nối, ruột hoặc đôi khi rách thành ruột Có thể thấyđường sây sát và đụng dập do dây an toàn ở vùng bụng dưới

Chấn thương ở nạn nhân ngồi sau khi xe đâm trực diện theo quán tính đầugối sẽ va đập vào hàng ghế trước truyền lực về phía sau gây nên chấn thươngđầu gối và gẫy cổ xương đùi nặng hơn có thể tổn thương cả xương chậu

* Tai nạn ô tô đâm vào thành bên xe

Đây là loại hình tai nạn xe hơi gây tử vong đứng hàng thứ hai Các tainạn này thường xảy ra tại các nút giao thông khi xe bị húc vào mạn bên xe bởimột chiếc xe khác khi đi qua ngã tư Do vậy, các thương tích do kính vỡ gâynên có thể thấy ở một bên hoặc hai mặt bên của xe

Trong trường hợp va chạm ô tô con với ô tô con ở bên người lái xe thìlực tác động từ phía ngang vai trở xuống, đầu có thể va đập vào cửa sổ xe.Nếu xe bị đâm là xe tải, lực được phân phối từ nóc đến sàn xe có thể gây chấnthương trực tiếp vào đầu Các thương tích bên ngoài như trầy xước, vết rách,vết thương do mảnh kính vỡ, gãy xương sẽ có xu hướng ở bên trái của cơ thể,

có thể gãy tay và chân Vỡ tim cũng có thể gặp tương tự như loại hình đâmhúc đầu xe Rách gan, lách và thận trái cũng gặp trong tai nạn ô tô ở loại hìnhnày Các thương tích bên trái thường nặng hơn bên phải Người ta thấy rằngnếu các hành khách sử dụng đai an toàn thì sẽ giảm chấn thương nghiêmtrọng hoặc giảm va chạm từ hành khách vào người lái xe hoặc các bộ phậncủa xe [63],[64],[65]

Nếu xe bị va chạm từ bên phải thì các thương tích bên phải sẽ nặnghơn Rách động mạch chủ ít phổ biến hơn so với bị va chạm vào bên trái.Rách vỡ tim, gan, lách, gẫy xương cổ và vỡ xương nền sọ có thể xảy ra

* Tai nạn ô tô do xe bị văng lật

Có nhiều hình thái chấn thương do xe lật, lăn lộn ở những người khôngthắt dây an toàn Tuy nhiên, không có hình thái chấn thương đặc hiệu Nếunạn nhân bị hất ra khỏi xe và bị xe chèn qua thân mình, không vào đầu, có thểkhông thấy tổn thương bên ngoài nhưng khi khám nghiệm có thể thấy tổnthương nặng ở phổi, tim, gan, lách, mạc treo ruột

Hầu hết các trường hợp xe tự gây tai nạn bật ra khỏi đường và dừng độtngột sau khi nỗ lực bẻ tay lái đưa xe quay trở lại đường Nếu động lượng bên

xe đủ lớn bánh xe sẽ bị cày vào mặt đường và chiếc xe bị lộn Nếu độnglượng chưa đủ lớn chiếc xe sẽ đổ ngược trở lại Các điểm chiếc xe bắt đầu lật

xấp xỉ với dấu hiệu vết xe dừng lại Dựng lại hiện trường sẽ tái hiện vụ tainạn, có thể ước tính tốc độ của chiếc xe tại thời điểm chiếc xe bị lật, số vònglật, số lượng các điểm tác động và hướng của lật xe [64],[65].

* Tai nạn ô tô xe đâm từ phía sau

Trong trường hợp này, những người ngồi ghế trước của xe ít bị tác độnghơn do được bảo vệ bởi dây an toàn cũng như phần hành khách đuôi xe Mặc

dù ít gặp, nhưng một trong các nguy cơ tiềm ẩn ở các vụ đâm xe từ phía sau là

vỡ bình xăng, hệ thống đánh lửa đốt nhiên liệu Theo tác giả, hầu hết cháy gây

tử vong bắt đầu dưới mui xe và không liên quan tới tác động từ phía sau

* Do dây thắt an toàn và túi khí

+ Tổn thương do dây an toàn

Có ba loại dây an toàn trong xe: vòng thắt lưng qua bụng, thắt lưng quavai và thắt lưng có ba điểm (thêm vòng dây qua đai vai) Vòng thắt lưng quabụng phổ biến ở những năm 1964, hiện nay tìm thấy ở ghế sau ở một số xehoặc ở xe cũ [64] Thắt dây an toàn không đúng làm giảm diện tích tiếp xúc

có thể làm tăng nguy cơ chấn thương Dây đai lỏng cho phép cơ thể di chuyểntương đối tới vành đai trước khi giữ cơ thể lại, giảm khoảng cách giữa cáchành khách và các vật phía trước mặt

Dây thắt an toàn làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thương tích do ngăn cơthể lao về phía trước ở người lái xe và hành khách ở thời điểm tai nạn Ở các

vụ va chạm phía trước, đầu và cổ có thể bị gãy ở phía trên thắt lưng do đầucủa người lái xe có thể va đập vào vô lăng và đầu của hành khách phía trước

va đập vào bảng điều khiển

Tác dụng của đai thắt lưng là làm giảm nguy cơ tử vong và mức độchấn thương nhưng đôi khi chúng cũng gây nên thương tích Nếu đai đeo quácao (trên xương chậu), lực ép có thể gây gãy xương cột sống lưng, gãy mỏmngang thân đốt sống, cũng như gãy cổ và mỏm ngang đốt sống lưng Chấnthương cột sống do lực uốn dẻo quá mức kết hợp với lực cắt Chấn thươngphần mềm do dây thắt lưng có thể là đụng dập và rách tá tràng, hồi tràng,

hỗng tràng và vết rách của lách, tuyến tụy Trong chấn thương đường ruột,các vết rách thường ở đối diện mạc treo ruột Các chấn thương do đai an toàngây ra có thể do chúng được đặt ở vị trí quá cao nhưng đôi khi đeo đúng cáchcũng vẫn có thể gây thương tích ở nơi mà lực tác động khung chậu rơi xuốngghế và bị trượt dưới vành đai [61],[63]

Chấn thương ruột non, đại tràng, cột sống thắt lưng do mặt trong dâyđai gọi là hội chứng vành đai chỗ ngồi Bầm tím và trầy xước kết hợp với hộichứng vành đai chỗ ngồi được gọi là “dấu hiệu dây an toàn”

Sử dụng đai giữ vai không có vòng dây thắt lưng có thể gây gẫy cộtsống cổ, ngực, thắt lưng; gãy xương sườn, chấn thương xương ức và chấnthương thanh quản, gan, lách, thận

- Các đặc điểm vật lý của túi khí

Túi khí bật ra khi cảm biến phát hiện có tác động với một vật rắn ở tốc

độ 16-24 km/h, một số xe có ngưỡng để bật túi khí cao hơn và một số xe khác

có ngưỡng kép (nếu không dùng dây an toàn thì ngưỡng bật túi khí là 19km/h, nếu dùng thắt lưng thỡ 24 km/h) [65]

Cũng giống như dây an toàn, túi khí cũng có thể gây ra thương tích và

có thể gây tử vong ngay lập tức Tử vong thường xảy ra với phụ nữ có tầmvóc nhỏ và trẻ em dưới 13 tuổi, đặc biệt trẻ em không đeo đai an toàn và bật

ra khỏi chỗ ngồi Những lái xe ngồi quá gần vô lăng có thể bị thương hoặc tửvong khi túi khí bật ra [66]

Tử vong do túi khí gây ra như trật đốt sống cổ, vỡ xương sọ, chấnthương ngực, chấn thương bụng Thương tích đặc trưng là các vết sây sát phíatrước cổ và dưới hàm

* Tổn thương do cháy xe ô tô

Cháy thứ phát sau khi xe ô tô bị tai nạn không phổ biến Khi cháy xảy

ra thường liên quan tới các chấn thương nặng và chết người, do vậy, cần phảikhám nghiệm tử thi đầy đủ và toàn diện, đặc biệt vùng cổ trước và sau nếukhông có dấu hiệu thương tích để giải thích nguyên nhân chết [66],[67]

Xét nghiệm nồng độ CO (carbon monoxide) trong máu là cần thiết đểxác định nạn nhân chết trước khi xe cháy hay sau khi xe cháy Trong giámđịnh Y pháp, điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp án mạng giả hiệntrường Nếu không thu được máu có thể sử dụng gan, lách, tủy xương để nhậnđịnh [67]

1.5.2.2.Các loại tổn thương do tai nạn xe máy

Ở các nước phát triển xe máy ít hơn các loại xe bốn bánh, nhưng tỷ lệthương tích và tử vong ở người đi xe máy là rất cao so với người điều khiển

xe ô tô Ở Anh và xứ Wales năm 1989, tỷ lệ tử vong ở nhóm nam thanh niên

đi xe máy trong độ tuổi từ 16 đến 24 so với người lái xe con tương ứng là 343

ở xe máy so với 323 ở người lái ô tô, mặc dù tỷ lệ xe máy so với xe ô tô là rấtnhỏ ở Anh Ở nhóm tuổi 25-44, 192 người đi xe máy chết so với 381 điều lái

xe ô tô con [61],[62] Trong tai nạn xe máy, hai chân thường dễ bị ảnh hưởngnhất Nghiên cứu của Larsen và Hardt-Madsen tại Đan Mạch vào năm 1988lại cho thấy tỷ lệ thương tích cao thường ở ngực và bụng [68]

Do người lái xe máy bị nạn không tránh khỏi rơi xuống đất, do vậy,chấn thương đầu cũng phổ biến và thường nghiêm trọng, gây ra 80% cáctrường hợp tử vong theo Bothwell (1962) [69] Mặc dù việc đội mũ bảo hiểm

ở người đi xe máy là bắt buộc tại hầu hết các quốc gia, nhưng do cường độlực tác động quá lớn khi tai nạn xảy ra thường làm mất tác dụng bảo vệ của

biệt vỡ xương sọ “bản lề” Đường vỡ này chạy ngang qua nền sọ, lan qua các

xương đá hoặc sau cánh lớn xương bướm qua tuyến yên sang phía đối diện,

được gọi là “vết gãy do xe máy”.

Một loại thương tích khác là vỡ xương sọ hình chiếc nhẫn xung quanh

lỗ chẩm lớn ở hố sau do lực tác động lên đỉnh đầu gây ra Cổ thường xuyên bịtác động, trong nghiên cứu của Mant có hơn 1/4 số trường hợp gãy đốt sống

cổ [73] Chấn thương sọ não nghiêm trọng ngay cả khi nạn nhân có đội mũbảo hiểm Đụng dập và rách vỏ não, đôi khi xuất hiện tổn thương phía đốidiện, tổn thương đủ lớn đẩy não thoát ra ngoài qua đường vỡ xương Nhiềunghiên cứu đã cho thấy, trong tai nạn xe máy, có tới 60% nạn nhân bị vỡxương sọ và gần 80% nạn nhân bị tổn thương nhu mô não [60],[74]

Mũ bảo hiểm có cả hai chức năng vừa là hàng rào cứng chống lại lựctác động (phụ thuộc một phần vào đệm chống sóc bên trong mũ bảo hiểm) vàvừa là một bề mặt nhẵn, được thiết kế để trượt trên mặt đường, do đó, giúpkéo dài khoảng cách và thời gian dừng để giảm lực Độ an toàn của mũ bảohiểm cũng có giới hạn so với ngoại lực Trong trường hợp lực tác động lớnvới tốc độ cao, mũ bảo hiểm có thể bị vỡ dễ gây tổn thương sọ não [76],[77]

Tổn thương chân trong tai nạn xe máy là thường gặp do chân tác độngtrực tiếp với phương tiện khác hoặc do tác động với mặt đường cứng hoặc hậuquả của mắc kẹt chân vào khung xe máy Rách da cơ, gãy xương, bỏngthường phức tạp và phổ biến Gãy xương chân và vỡ khung chậu có thể lêntới 55% ở nạn nhân chết do tai nạn xe máy [73],[75]

Bất kỳ bộ phận nào của cơ thể cũng có thể bị tổn thương nhưng chân,tay thường gặp nhiều hơn Nạn nhân ngã ra từ xe máy khi đang điều khiển

có thể là nguyên nhân gây gãy xương sườn, tổn thương các tạng, đặc biệt làgan và lách

Trong tai nạn xe máy có rất nhiều loại hình: xe máy tự gây, xe máy - xemáy, xe máy - ô tô, xe máy - bộ hành Đặc điểm tổn thương, cơ chế hìnhthành dấu vết thương tích thành bụng và các tạng trong ổ bụng ở loại hình xe

máy - ô tô cũng tương tự như trường hợp loại hình tai nạn ở người đi bộ đượctrình bày bên dưới Các loại hình tai nạn khác đều liên quan với cơ chế sựgiảm tốc độ đột ngột, sự đè nghiến, do tăng áp lực đột ngột trong xoang ổbụng hoặc do vật xâm nhập vào trong ổ bụng do quá trình nạn nhân bị ngãvăng ra đường có thể bị va chạm với bất kỳ vật hoặc phương tiện trên đường.

1.5.2.3 Thương tích ở người đi xe đạp

Thương tích ở người đi xe đạp ít nghiêm trọng hơn so với người bị tainạn xe máy Tổn thương đầu thường xuất hiện trong phần lớn các trường hợp

do chiều cao người ngồi đạp xe so với mặt đất là đáng kể và hơn nữa, ngườilái xe bị ngã thụ động trong khi xe đang chuyển động về phía trước [68]

Các thương tích do lực tác động gây ra thường xuất phát từ chiếc xeđạp của người bị nạn va vào nạn nhân, thường tập trung ở đùi, hông và ngực.Thương tích thứ phát ở vai, ngực, tay có thể xảy ra khi nạn nhân bị ngã xuốngđất, gồm các tổn thương như trà sát, sây xước, bầm tím[75],[78]

1.5.2.4 Thương tích ở người đi bộ

Khi một người đi bộ va chạm với xe ô tô hoặc máy, hình thái và mức độtổn thương cũng như cơ chế gây thương tích phụ thuộc vào bốn yếu tố sau [79]:

- Tốc độ của xe

- Đặc tính vật lý của xe

- Xe có được phanh trước khi va chạm không

- Nạn nhân là trẻ em hay người lớn

Thương tích tiên phát là điểm tác động đầu tiên của phương tiện giaothông với nạn nhân, trong khi thương tích thứ phát được gây nên bởi sự tiếp

xúc của nạn nhân với mặt đất khi ngã Một số tác giả sử dụng thuật ngữ “tổn thương thứ ba” thay cho tổn thương thứ hai để thêm vào điểm nạn nhân va

chạm vào phương tiện giao thông khi nạn nhân bị hất tung lên đập trở lạiphương tiện (đập vào kính chắn gió) [80]

Một nguy hiểm nữa là nếu xe đang chạy đâm trực tiếp phía trước xevào nạn nhân làm nạn nhân bị cuốn vào gầm xe dễ gây thương tích nghiêm

trọng và nếu xe không nhanh chóng dừng lại, nạn nhân dễ bị cuốn về phíađuôi xe [79].

Sau khi bị hất tung lên, nạn nhân có thể bị rơi xuống đất hoặc trên nắp

ca pô hoặc đâm vào kính chắn gió Nắp ca pô thường phẳng nên ít gây tổnthương thực sự nguy hiểm, có thể thấy vết trầy xước tuyến tính do ma sát, hayvết bỏng Tác động với kính chắn gió, đặc biệt là thành hoặc cạnh khung kính,

là nguyên nhân thường gặp nhất gây chấn thương sọ não từ điểm tác độngchính [80]

Hiện tượng hất tung nạn nhân có thể xảy ra khi xe chạy với tốc độ ≥23km/giờ (ở tốc độ xe dưới 19km/ giờ, nạn nhân thường bị hất văng về phíatrước) Nếu xe chạy với tốc độ cao, nạn nhân có thể bị hất văng lên nóc ô tô,đôi khi nhào lộn đập đỉnh đầu xuống đất Nạn nhân có thể trượt hoặc bị văngngay ra mặt sau chiếc xe và rơi xuống đường [79]

Trong hầu hết các trường hợp, người bị nạn bị hất rơi hoặc bị văng vềphía bên của xe Lúc này, tổn thương thứ phát có thể xuất hiện do va đập vớimặt đường hoặc do xe khác va vào Trường hợp nạn nhân bị hất lên trên nócca-pô, sau đó, thường bị rơi xuống đất phía trước xe khi xe giảm tốc Nếu xedừng kịp, ngoài tổn thương tiên phát nạn nhân chỉ bị thương tích thứ phát do

va đập với mặt đường Ngược lại, chiếc xe gây nạn có thể đè qua người nạnnhân khi nó vẫn còn quán tính gia tốc trước khi dừng lại

Khi bị tác động bởi xe có vận tốc trên 50km/giờ, nạn nhân có thể bị hấttung lên cao và ra khá xa Các thương tích lúc này thường là nghiêm trọng,bao gồm cả thương tích đầu tiên và thương tích thứ phát Tốc độ càng cao thìcác thương tích càng nghiêm trọng Tuy nhiên, trong một số trường hợp maymắn, lực tác động của xe đang chạy tốc độ cao có thể chỉ gây ra tổn thươngtối thiểu [79]

Nếu là trẻ em, các hình thái tổn thương tương tự, nhưng do chiểu caocủa trẻ thấp và cân nặng nhỏ nên ảnh hưởng đến cơ chế tác động Điểm tiếpxúc lực ban đầu là phần trên cơ thể Vì vậy, nạn nhân có xu hướng bị hất về

phía trước hơn là bị hất lên cao và một số trường hợp, nạn nhân bị hất lên nócca-pô Trẻ em có xu hướng được ném bật ra hoặc bị hất lên không trung bởi

xe có tốc độ thấp hơn là ở người lớn Trẻ em cũng dễ bị xe chèn qua ngườikhi xe lùi, đặc biệt là xe tải khi những đứa trẻ chơi ở bãi đỗ xe do lái xe khôngphát hiện được vì chúng quá nhỏ nên rất khó quan sát [81],[82]

Khi người đi bộ bị va chạm với một xe lớn như xe buýt, xe tải, cácđiểm tác động ban đầu thường là cao hơn và có thể gây tổn thương ở khungchậu, bụng, vai, cánh tay hoặc đầu bởi cấu tạo các xe này không có nắp ca-pô.Nạn nhân thường bị hất về phía trước và bị tổn thương thứ phát do va chạmvới mặt đường và đôi khi bị xe chèn qua

Thường hình thái và đặc điểm của chấn thương do tai nạn giao thôngphản ánh ảnh hưởng của lực tác động lên vùng tổn thương

Các chấn thương phổ biến nhất là hai chân, 85% người đi bộ tử vong cóchấn thương chi dưới Thường gặp trầy xước và vết rách trên ống chân và đầugối là Gãy phức tạp xương chày và xương mác khá phổ biến do phần Ba đờsốc của xe gây ra Ít gặp trường hợp xương đùi bị gãy Chỏm xương đùi ởngười lái xe có thể bị gẫy chọc vào ổ cối gây tổn thương khung chậu Ở trẻ

em, vì tầm vóc nhỏ bé, xương đùi có thể bị gãy do thanh chống sốc thấp Khikhám nghiệm tử thi nên rạch da chân để tìm dấu hiệu bầm tím sâu thường doquần áo che lấp mất dấu hiệu [83]

Khi Ba đờ sốc tác động vào một cẳng chân, xương chày thường gãytheo cơ chế hình nêm; tổn thương xương hình nêm cho biết hướng của lực tácđộng, đáy hình nêm là nơi lực tác động

Nếu lực tác động vào chân đang chịu sức nặng cơ thể thì gãy vát xươngchày, trong khi nếu tác động vào thời điểm chân đang nâng lên thì gãy xươngchày theo đường ngang Khi cả hai cẳng chân đều bị tổn thương, mức độ cóthể khác nhau ở mỗi bên Điều đó chỉ ra rằng nạn nhân đang đi hoặc đangchạy Đôi khi vị trí chấn thương quá thấp so với Ba đờ sốc của xe, điều nàycho thấy xe gây nạn đã phanh trước khi va chạm [84]

Do tác động với kính chắn gió, khung kính, nóc xe cùng với tổn thươngthứ phát khi nạn nhân va chạm với mặt đường, đầu là nơi thường xuyên bị tổnthương và là một trong những nguyên nhân gây tử vong Tai nạn giao thông lànguyên nhân thường gặp nhất gây vỡ xương sọ đặc biệt là vỡ nền sọ Tần suấtgặp theo thứ tự sau: vỡ xương sọ, gãy xương ở ngực, tay, xương chậu vàthương tích ở bụng Các thương tích thường tập trung vào một bên và thường

ở bên đối diện với điểm tác động ban đầu do cơ thể bị ngã xuống đường Do

sự lăn chuyển và các tư thế khi bị hất văng ra khỏi xe, các tổn thương bênngoài thường lớn và không có hình dạng cụ thể [85]

Tổn thương phần mềm thường gặp và phổ biến là các vết sây sát da,bầm tím và rách da, có thể gặp rách và giập cơ “Ổ lóc da” là một tổn thươngđặc trưng khi xe chèn qua người nạn nhân Khác với tổn thương do nạn nhân

bị ngã xuống mặt đường, “ổ lóc da” thường hình thành do bánh xe quay chènlên chân, tay hoặc đầu nạn nhân, gây xé rách lớp giữa da và cơ Ảnh hưởngcủa quán tính quay đã tác động vào chi cố định có thể gây ra hiện tượng lộtgần như tất cả các mô, thậm chí đến tận xương Khi bánh xe chèn qua bụnghoặc khung chậu, nhiều vân song song hay vết rách nông có thể xuất hiện gầnvùng tiếp xúc bởi sức căng gây rạn rách da[85]

Bánh xe chèn qua xương chậu, bụng hoặc đầu, có thể gây tổn thươngnặng ở nội tạng nhưng đôi khi không tương xứng với tổn thương bên ngoài.Xương chậu có thể vỡ khi xe nghiến qua, phá vỡ khớp xương chậu, một hoặc

cả hai khớp xương cùng chậu bị tách ra Bất kỳ chấn thương trong ổ bụng cóthể gây ra vỡ gan và lách, thủng ruột, rách nát mạc treo và gãy cột sống thắtlưng Trong ngực, xương sườn, xương ức và cột sống ngực có thể bị gãy Tim

và phổi có thể bị dập nát hoặc rách do đầu gãy của xương sườn đâm vào [86],[87],[88]

Các dấu vết thương tích hoặc bằng chứng của sự việc để lại trên ngườinạn nhân, trong nhiều trường hợp, là rất quan trọng, đặc biệt có thể giúp Công

an truy tìm xe gây tai nạn đã bỏ chạy Các dấu vết sơn và mảnh thủy tinh vỡ

cũng là bằng chứng phải được thu thập cẩn thận để phân tích tại phòng xétnghiệm pháp y, nhằm xác định cấu tạo và mẫu xe có liên quan và so sánh vớicác mảnh vỡ thu được của xe nghi ngờ được kiểm tra [87],[88].

Các bộ phận của chiếc xe gây tai nạn có thể để lại in hằn trên da nhưđèn pha, gương hoặc các bộ phận khác Kim loại và các vật bằng nhựa có thểvẫn được tìm thấy trong vết thương theo thời gian Tất cả các dị vật này đềuphải được thu giữ và bảo quản trong trường hợp cần nhận dạng phương tiện

Tất cả các yếu tố trên ảnh hưởng tới sự phân bố của thương tích, nhưngrất khó khi cố dựng lại các vụ tai nạn mà không có bằng chứng được nghiêncứu một cách chi tiết từ các thương tích Cũng nên biết rằng xuất huyết tuyếnthượng thận gặp nhiều hơn ở bên bị va chạm do ảnh hưởng của toàn thân chứkhông phải do chấn thương trực tiếp [88]

1.6 Xu hướng nghiên cứu mới về khám nghiệm tử thi do tai nạn giao thông có chấn thương bụng

Những năm gần đây, các công trình nghiên cứu về CTB do TNGT đềcập chủ yếu tới cơ chế hình thành tổn thương tương ứng với từng loại hìnhphương tiện gây tai nạn, như tổn thương do tai nạn xe máy hoặc do ô tô vớicách thức đâm về phía trước, đâm phía mạn bên hoặc đâm từ phía sau hoặc xelộn lật tương ứng sẽ gây tổn thương cho người ngồi trên phương tiện giaothông như vị trí người lái xe, hành khách ngồi hàng ghế trên cùng hoặc ngồighế sau [89] Việc khám nghiệm tử thi truyền thống được thực hiện với nhữngchi phí tốn kém, không được hoan nghênh bởi gia đình nạn nhân đặc biệt ở cácnước tôn giáo Xuất phát từ thực tiễn như vậy, với việc xuất hiện các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh mới, hiện đại đã làm thay đổi quan điểm khám nghiệm

tử thi truyền thống Nhiều nước trên thế giới đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh vào việc xác định tổn thương trên tử thi [90]

Việc ứng dụng kỹ thuật X-quang vào chẩn đoán bệnh trên người sốngđược áp dụng rộng rãi và rất phổ biến nhưng để sử dụng các kỹ thuật Xquang,đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) để xác định nguyênnhân chết ở tử thi thì mới được thử nghiệm lần đầu tiên vào năm 1988 doViện Y pháp thuộc Trường Đại học Berne, Thụy Sĩ, đã đánh dấu bước ngoặtquan trọng trong quá trình phát triển của ngành Y pháp, đồng thời cũng xuấthiện rất nhiều thuật ngữ trong chuyên ngành giám định Y pháp, như “VirtualAutopsy ” (khám nghiệm tử thi ảo), “Digital Autopsy” (khám nghiệm tử thibằng kỹ thuật số), “Minimally Invasive Autopsy” (khám nghiệm tử thi xâmnhập tối thiểu) [91].

Không giống như khám nghiệm truyền thống phải mổ tử thi, khámnghiệm bằng phương pháp ứng dụng kỹ thuật hình ảnh đã duy trì được tínhtoàn vẹn của tử thi Hơn nữa, ở các quốc gia phát triển, việc ứng dụng kỹthuật chẩn đoán hình ảnh ít tốn kém hơn so với khám nghiệm tử thi thôngthường, đặc biệt có ưu điểm đối với các trường hợp cơ quan bảo hiểm khôngchi trả phí khám nghiệm tử thi Một ưu điểm nữa của chẩn đoán hình ảnh làviệc thực hiện khám nghiệm tử thi được tiến hành một cách thuận tiện và cóthể cho kết quả trong vài phút đến một giờ, trong khi, việc khám nghiệm tửthi truyền thống mất hàng giờ đến nhiều ngày Dữ liệu thu được thông quahình ảnh có thể được lưu trữ và truy cập rất thuận tiện mỗi khi cần đến Hơnnữa, phương pháp mới bằng chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng ởvùng tôn giáo và văn hóa không cho phép khám nghiệm tử thi theo cáchtruyền thống

Hiện nay, chỉ định CT Scanner sau chết đã trở thành thông dụng tại một

số quốc gia trên thế giới để xác định nguyên nhân chết Các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng tỷ lệ các trường hợp không xác định được nguyên nhân chết đã giảm

từ 65% xuống còn 35% CT Scanner sau chết có thể rất hữu ích cho giámđịnh viên trong việc lập kế hoạch khám nghiệm ở mức tối thiểu theo cáchtruyền thống nhưng vẫn đạt được mục tiêu đã hoạch định

Hình 1.5 Hình ảnh khám nghiệm bằng CT scanner

Màu đỏ máu trong tim (1), bọt khí hình thành (2), cục máu đông trong tim (3),và tổn

thương ở phổi (4)( Nguồn: AuntMinnie, 2013).

Chụp CT Scanner trước khi mổ tử thi truyền thống giúp cho các giámđịnh viên phát hiện khí trong khoang cơ thể, tìm kiếm những tổn thương nhỏtrong khu vực khó tiếp cận, khoanh vùng tổn thương và cuối cùng là lập kếhoạch khám nghiệm tử thi Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cácbiến đổi tử thi sau chết sẽ ảnh hưởng đến kết quả chụp CT Scanner như phùnão, hình thành khí, phù phổi Do vậy, các nghiên cứu đều khuyên chụp CTScanner càng gần thời điểm chết càng tốt

Năm 2008, tại Iran, tác giả Bahram Samadi Rad và cộng sự [92] đã sosánh tổn thương sọ não được phát hiện bằng phương pháp CT Scanner vớiphương pháp khám nghiệm tử thi truyền thống Nghiên cứu được thực hiệnvới 200 nạn nhân bị chấn thương sọ não Kết quả cho thấy tổn thương thânnão được phát hiện bằng phương pháp truyền thống là 19,5% và bằng CTScanner là 11, 5% Như vậy, phương pháp chụp CT Scanner tuy có độ nhạythấp hơn nhưng có độ đặc hiệu cao và tác giả khuyến cáo vai trò sàng lọc của

kỹ thuật CT Scanner Tác giả cũng khuyên nên sử dụng MRI để đánh giá vìchúng có khả năng xác định được các tổn thương kích thước nhỏ

Những năm gần đây đã có sự quan tâm đáng kể đến việc ứng dụng kỹthuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong khám nghiệm tử thi (PostmortermMRI) để xác định nguyên nhân tử vong cũng như đặc điểm tổn thương trênxương và các tạng trong lồng ngực và ổ bụng [92].

Hình ảnh chụp tử thi sau chết sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc lập kếhoạch khám nghiệm tử thi bằng phương pháp truyền thống trong trường hợptổn thương có kích thước nhỏ hoặc các bất thường ở xương cũng như xác địnhcác vị trí có khí trong cơ thể

Hình 1.6 Hình ảnh khí hình thành trong cơ thể sau chết có thể được xác định trước

khi khám nghiệm tử thi

Mặc dù có những chỉ trích về những thay đổi trong ứng dụng kỹ thuậtMRI so với tiêu chuẩn của khám nghiệm tử thi thông thường như sự chuẩnhoá và tính hợp pháp trong các bức ảnh chụp nhưng cũng như trước đây đãtừng bị chỉ trích trong việc ứng dụng kỹ thuật cho chẩn đoán CTSN và Nhikhoa Alderstein và cộng sự (2003) so sánh kết quả khám nghiệm tử thi trẻ sơ

sinh bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ và khám nghiệm tử thi theophương pháp truyền thống đã đưa ra kết quả không được như mong đợi Tácgiả kết luận MRI không có khả năng phát hiện chính xác các bệnh lý như timbẩm sinh [92].

Năm 2002, Bisset và cộng sự đã khám nghiệm tử thi của 53 nạn nhân

tử vong tại Manchester (Anh) để xác định nguyên nhân tử vong trên cơ sở kếtquả chụp MRI và hồ sơ bệnh án Tác giả kết luận MRI không có khả năng kếtluận chính xác bệnh lý nhồi máu cơ tim và chỉ có thể kết luận được nguyênnhân tử vong cho khoảng 30-75% số nạn nhân Cũng trong năm 2002,Roberts và cộng sự [45] nghiên cứu ở 10 trường hợp và cũng đi đến kết luận

kỹ thuật MRI áp dụng cho tử thi không có khả năng:

 Xác định tổn thương động mạch vành

 Phân biệt huyết khối trước chết với cục máu đông hình hành sau chết

 Phân biệt phù phổi với dịch tiết vào trong lòng phế nang sau chết

 Bóng khí hình thành khi đã có dấu hiệu thối rữa tử thi

Hình 1.7 Hình ảnh CT Scanner mạch

vành sau chết

(Nguồn: Sara L Saunders et al, 2011)

Trong phần lớn các tài liệu đã nêu về việc sử dụng MRI trong khámnghiệm tử thi, hầu hết các tác giả đều cho rằng phương pháp MRI đã gópthêm các bằng chứng bổ sung cho khám nghiệm tử thi truyền thống Benbow

và Roberts (2003) đã đưa ra quan niệm mới về các phương pháp hỗ trợ khámnghiệm tử thi, như Needle Autopsies (khám nghiệm tử thi bằng kim).… Mặc

dù vậy, Thaili và cộng sự tại Thụy Sĩ đã tiến hành khám nghiệm bằng phươngpháp MRI và MSCT, họ cũng đã xây dựng một kế hoạch về “Virtopsy”(khám nghiệm tử thi ảo), đồng thời đã cho xuất bản nhiều công trình nghiêncứu về vấn đề này Các tác giả cũng tin tưởng phương pháp dựng hình khônggian 3 chiều cho tổn thương nhờ kỹ thuật MRI cho kết quả đầy hứa hẹn [91],[92],[94].

Phần lớn các tác giả đều nhận định phương pháp chụp CT Scanner vàMRI có giá trị đối với các trường hợp yêu cầu mổ tử thi tối thiểu hoặc do ảnhhưởng của tôn giáo không cho phép khám nghiệm tử thi theo cách truyềnthống Mặt khác, trong trường hợp TNGT, tổn thương não không thể hồi phục

do tai biến mạch não đi kèm có thể phát hiện sớm và nhanh chóng nếu sửdụng CT Scanner và MRI, đặc biệt hữu ích khi người nhà nạn nhân muốnđược hiến tạng [91], [92], [94]

Mặc dù việc khám nghiệm tử thi theo phương pháp kinh điển có nhữngdấu hiệu ít nhiều bị lấn lướt nhưng với hàng loạt những bằng chứng vàng mà nócung cấp không thể phủ nhận đã làm người ta phải cân nhắc với ý tưởng mởrộng áp dụng phương pháp mới MRI hoặc MSCT cho khám nghiệm tử thi [80]

Khám nghiệm tử thi bằng phương pháp CT Scanner và MRI chủ yếuđược áp dụng trong các trường hợp nạn nhân bị TNGT, bệnh lý phối hợp hoặcmột số vụ án mạng liên quan tới chấn thương Nó ít có giá trị trong các trườnghợp ngộ độc hoặc bị đầu độc

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối thượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

136 nạn nhân tử vong do TNGT được giám định Y Pháp có CTB trongthời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2015 tại Khoa Giải Phẫu Bệnh - Y phápBệnh viện Việt Đức thuộc diện nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ bao gồm các loại hình tainạn ôtô - xe máy, ôtô - ôtô, xe máy - xe máy, xe máy tự gây, bộ hành- ôtô, bộhành - xe máy và các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ)

Được chẩn đoán có CTB đơn thuần hoặc CTB kết hợp với ĐCT,CTSN… Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTB dựa theo định nghĩa của hiệp hộiNgoại Khoa Hoa Kỳ năm 1997 và của nhiều tác giả trong và ngoài nước về

CTB như sau“Chấn thương bụng là mọi tổn thương của thành bụng và các tạng trong ổ bụng, bao gồm chấn thương bụng kín và vết thương bụng hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT” [16]

- Các đối tượng nghiên cứu được khai thác đầy đủ thông tin về tuổi,giới, loại hình tai nạn, thời gian xảy ra tai nạn, thời gian sống sau tai nạn

- Đủ hồ sơ giám định Y Pháp, có chụp ảnh dấu vết thương tích bênngoài, tổn thương bên trong và có kết luận giám định

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

 Khám nghiệm không đầy đủ (chỉ khám ngoài)

 Không đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

 Các vụ việc còn trong quá trình điều tra

 Trường hợp tử vong giả hiện trường tại nạn giao thông đường bộ

 Nạn nhân tử vong do tai nạn đường sắt, đường thủy…