Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và mối liên quan giữa các đặc điểm đó trên bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt để và hóa trị bổ trợ UTDD

Đặt vấn đề Bệnh ung thư dạ dày UTDD ngày nay đang là một vấn đề được đề cập tới khá nhiều trong c c công trình nghiên cứu y học trên thế giới, mục đích chung của c c công trình nhằm t m

Đặt vấn đề

Bệnh ung thư dạ dày (UTDD) ngày nay đang là một vấn đề được đề cập tới khá nhiều trong c c công trình nghiên cứu y học trên thế giới, mục đích chung của c c công trình nhằm t m kiếm giải pháp phòng, chẩn đoán sớm, điều trị triệt để hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD.Mục đích chung của cá công trình nhằm tm kiếm giải pháp phòng, chẩn đoán sớm, điều trị triệt để hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD Tuy vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị triệt để căn bệnh này vẫn còn gặp không Ýt khó khăn mà kết quả và t ên lượng sau điều trị còn hạn chế

Trên thế giới cũng nh- ở Việt nam, UTDD đứng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới [55] Hàng năm, cả thế giới có trên 1.000.000 c UTDD mới mắc, trong đó có tới trên 700.000 chết vì căn bệnh này [119] Ở Việt Nam, hàng năm có trên 10.000 trường hợp UTDD mới mắc với tỷ lệ 28/100.000 nam giới, 13,6/100.000 nữ giới [1] tại Hải Phòng là 16/100.000-Nam, 8,1/100.000-Nữ [30] và tỷ lệ tử vong luôn đứng đầu trong c c loại ung thư đường t êu hoá [1],[40],[119]

Việc phẫu thuật triệt để, cắt bỏ dạ dày rộng rãi và nạo vét hạch trong UTDD hiện nay, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải được trang bị kiến thức

và rèn luyện kỹ năng vững vàng; Nhật Bản hiện nay là nước đi t ên phong trong công tá chẩn đoán sớm và đưa ra những kỹ thuật mổ khá triệt để đối với căn bệnh này, nhờ có phương pháp phân vùng hạch quanh dạ dày để nạo vét [113]

Tại nước ta hiện nay, vấn đề điều trị UTDD cũng đang ngày c ng được chuẩn hoá và áp dụng rộng rãi tại cá cơ sở phẫu thuật lớn trong cả nước.Một vấn đề được đặt ra còn quan trọng hơn cả kỹ thuật mổ UTDD đó là

chẩn đoán bệnh sớm; Việc phổ cập trang bị máy nội soi chẩn đoán cùng hiểu biết sâu sắc giá trị c c dấu hiệu lâm sàng bệnh UTDD của c c thầy thuốc, đang là cơ sở rất quan trọng để đưa bệnh nhân đến với y tế ở bất cứ tuyến nào,đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở[40],[119].

Trong những năm gần đây, nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu góp phần rất t ch cực đưa kết quả chẩn đoán và điều trị UTDD nâng lên đáng kể Tuy vậy, kết quả điều trị UTDD nói chung trên Thế giới, cũng như ở Việt Nam vẫn còn thấp; Đặc biệt là UTDD ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau mổ chung của nhóm này trên 5 năm còn thấp hơn nhiều so với mét

số ung thư hay gặp khác, tỷ lệ này chỉ dao động từ 15 đến 20% [23],[36],[39], [124]

Vì vậy, việc t ếp tục nghiên cứu và tm phương pháp trong chẩn đoán

và điều trị UTDD nhằm góp phần làm thay đổi kết quả t ch cực hơn nữa ở nước ta là rất cần thiết Một trong những phương pháp đó là hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân UTDD ở giai đoạn muộn ( I I I ,điều này đang được đề cập tới rất nhiều trên Thế giới cũng như ở nước ta[6],[7],[16],[40] Vấn đề được đặt ra là dùng phá đồ hóa chất nào, chỉ định đối với bệnh nhân như thế nào, tác dụng của thuốc ra sao và phải nghiên cứu đánh giá về giá trị thực của nó đối với việc làm thay đổi chất lượng sống và kéo dài thời gian sống sau mổ của bệnh nhân

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi t ến hành nghiên cứu đề tài có nội dung đề cập tới đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày với hóa trị bổ trợ tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng,nhằm 2 mục t êu:

giữa các đặc điểm đó trên bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt để và hóa trị bổ trợ UTDD.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh UTDD bằng phẫu thuật triệt để

và hoá trị bổ trợ tại khoa ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 2001 đến 2007.

Chương 1 Tổng quan tài l ệu

1.1.1 Hình thể, cấu tạo và l ên quan của dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống t êu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có hai thành trước- sau, hai bê cong lớn-nhỏ,hai đầu tâm

vị ở trên và môn vị ở dưới [8],[10],[11]

Kể từ trên xuống,dạ dày gồm có :

- Tâm vị là một vùng khoảng 3-4 cm t ếp nối với thực quản, bao gồm

cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn

c ch với thực quản bụng bởi một khuyết nhỏ gọi là khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, khoảng 50 ml nên dễ nhìn thấy trên phim X quang.Thân vị t ếp nối phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ Giới hạn dưới là mặt phẳng ngang qua khuyết góc bờ cong nhá

- Hang vị nối t ếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

- Èng môn vị thu hẹp lại giống c i phễu và đổ vào môn vị

Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn

vị Sờ bằng tay dễ nhận biết hơn là nhìn bằng mắt Ở giữa môn vị là lỗ môn

vị thông với hành tá tràng.Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1

Hội nghiên cứu UTDD Nhật bản chia DD thành 3 vùng theo chiều dọc

và 4 phần theo chu vi [114]:

Hình 1.1 : Dạ dày chia theo Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản - 1981.

- 3 vùng theo chiều dọc: Ba vùng này được xá định bằng c ch dùng hai điểm c ch đều nhau chia bê cong lớn và bờ cong nhỏ, rồi nối hai điểm này lại với nhau

- 4 thành theo chu vi dạ dày: Trước,sau, BCL và BCN

- Vị trí u trên thành DD được mô tả theo vùng: Trường hợp u nằm ở giáp ranh giữa c c vùng thì đầu tên gọi tên u nằm ở vùng chứa phần lớn khối u,

tếp theo gọi tên chiều dọc của DD trước rồi đến chiều ngang theo như hình vẽ trên

sự l ên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong lớn thì l ên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lá h

- Lớp dưới thanh mạc: Là tổ chức lên kết rất mỏng đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần hai bê cong dạ dày, dễ bóc tá h vì chứa mỡ và c c bó mạch thần kinh.

- Lớp cơ: từ ngoài vào trong gồm: lớp cơ dọc l ên tục với c c thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng, dày nhất dọc theo bê cong nhỏ Lớp cơ vòng- bao kín toàn thể dạ dày đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc.Lớp cơ chéo- là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống phía dưới về phía bờ cong lớn

thành c c lớp, phần lớn chay theo chiều dọc, nhất là dọc theo bê cong nhỏ,

c c lớp trông đều và l ên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị Mặt của niêm mạc nổi lên nhiều núm con, mỗi núm là một vùng của dạ dày có kích thước thay đổi từ 1 đến 6 mm Trên mặt núm có nhiều hố dạ dày, ngăn c ch nhau bởi c c lớp mao vị Hố là ống tết của từ 3 đến 5 tuyến dạ dày Cá tuyến này tết ra khoảng 2 lt dịch vị trong vòng 24 giờ Dịch vị gồm cả hai chất axi và kiềm Riêng tuyến vùng môn vị chỉ t ết ra chất kiềm Rải rác trong niêm mạc có c c mô bạch huyết, đôi khi chúng tạo thành cá nang bạch huyết dạ dày Tất cả cá cấu trúc này đều nằm trên một nền phẳng, là lớp cơ niêm mạc

- Thành trước: l ên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới : + Phần thành ngực: dạ dày lên quan với c c cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tm và màng ngoài tm.Thuỳ gan trái Ýt nhiều xen vào nằm ở mặt trước dạ dày

+ Phần thành bụng: DD nằm sát dưới thành bụng trước, trong mét tam

giá giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang

- Thành sau:

+ Phần đáy tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành

gắn vào nên Ýt di động

+ Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày

có lên quan với đuôi tuỵ, c c mạch máu của rốn lá h nằm trong dây chằng

thận lá h, lên quan với thận và thượng thận trái

+ Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang, qua

đó l ên quan tới góc tá hỗng tràng, c c quai đầu hỗng tràng

- BCN: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ

cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết Qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ

lên quan với động mạch chủ bụng,động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bê cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và l ên quan với lá h

Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa c c động mạch vị ngắn Đoạn

có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn

1.1.2 Mạch máu của dạ dày:

1. ĐM vị mạc nối phải 4 ĐM tá tràng 7 ĐM gan

2 ĐM vị mạc nối trái 5. ĐM tá tụy trên 8 ĐM lách

3 ĐM thân tạng 6 ĐM tá tuỵ dưới 9 ĐM.M TTT

Hình 1.2: Mạch máu của DD bắt nguồn từ động mạch thân tạng

*Nguồn: Theo WB. Saunder -1995 [124]

- Bó mạch vị phải động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan

chung Trong cuống gan, động mạch ở trước và ở bên trái, đến bờ cong nhá

chia làm hai nhánh đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái Tĩnh

mạch vị phải kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bó mạch vị trái động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,

đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tuỵ trái, đến bờ cong nhỏ nơi 1/3

trên chia thành hai nhánh: trước và sau bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với

hai nhánh của động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi

kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

phải và động mạch vị mạc nối trái

- Bó mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ

động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị đại tràng, rồi song song với bờ

cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và

những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối

Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm động mạch,khi đến môn vị

uốn lên trước đầu tuỵ để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Bó mạch vị mạc nối trái động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động

mạch lá h, trong rốn lá h hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào

mạc nối vị lá h, rồi dọc theo bê cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để

cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải.Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lá h trong rốn lá h.

Hình 1.3: Phân nhóm bạch huyết dạ dày

* Nguồn: Theo McGraw-Hi l 1989

Theo ông, hệ bạch của dạ dày bắt nguồn từ cá mạng mao mạch bạch

huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc Cá mao mạch

bạch huyết này đổ vào ba chuỗi hạch nằm dọc theo c c động mạch lớn của

dạ dày: chuỗi hạch đi theo động mạch vị trái ( ĐM vành vị ), chuỗi hạch đi

theo động mạch lá h,động mạch gan.Cả ba ch ỗi hạch này đều đổ về thân tạng

Năm 1978, Pis as.A đã khẳng định lại một lần nữa c c nhận xét kinh

điển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi

phẫu thuật UTDD [55],[84],[126]

+ Nhóm l ềm động mạch vành vị

+ Nhóm sát tâm vị và thành

+ Nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

Chuỗi vành vị thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả

c c bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày

Nhãm h¹ch Tôy-§¹i trµng

Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,

tá giả đã chứng minh: trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng, điều này giải thích nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ đã di căn trực t ếp tới hạch thân tạng trong khi nhóm hạch bao quanh chỗ động mạch vành vị đổ vào bờ cong nhỏ chưa bị

di căn.Ở phần dày của mạc nối nhỏ cũng có cá vòng nối đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dưới gan hoặc dây chằng tròn,không đi theo nhóm hạch thành

và nhóm sát tâm vị Điều này cắt nghĩa được hiện tượng di căn vào rốn gan,vào gan trong UTDD Tá giả cũng cho biết 64% cá trường hợp bạch huyết từ hang vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vành vị trong UTDD vùng hang môn vị

bộ phần ngang bê cong nhỏ, góc bờ cong nhá,1/4 dưới của bờ cong nhá Chuỗi gan gồm năm nhóm:

+ Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng

+ Nhóm động mạch vị tá tràng

+ Nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải

+ Nhóm động mạch môn vị

+ Nhóm tá tuỵ

đầu trên bờ cong lớn.Chuỗi này gồm bốn nhóm:

+ Nhóm vị mạc nối trái

+ Nhóm của dây chằng vị tỳ

+ Nhóm rốn lách

+ Nhóm động mạch lá h

Có tới 80% cá trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tếp

vào c c hạch của chuỗi lá h Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường

phía sau đổ vào hạch rốn lá h, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái

xuống t Õp nối vị mạc nối phải Từ đó, Pis a đã đưa ra sơ đồ phân bố vùng

bạch huyết DD như sau [143]:

A Vùng gan B.Vùng động mạch vị trái C.Vùng lá h

D.Vùng giao nhau: Trong thực tế ta gặp thường có sự xâm lấn và

giao nhau giữa c c vùng tổn thương: + Vùng giao nhau của A và B

+ Vùng giao nhau của A và C + Vùng giao nhau của B và C + Vùng giao nhau của A,B và

Hình 1.4: Sự phân vùng bạch huyết của thành dạ dày

* Nguồn: Theo Pis a

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [76], đã đánh số c c nhóm

hạch để thuận t ện cho việc chuẩn hoá nạo vét hạch trong UTDD và được

c c tá giả Nhật Bản thể hiện như sau [87]:

Hình 1.5: Sơ đồ đánh số các nhóm hạch theo Komada - 1981

Nhóm 1 : cá hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2 : c c hạch ở bên trái tâm vị

Nhóm 3 : c c hạch dọc theo bê cong nhá

Nhóm 4 : cá hạch dọc theo bê cong lớn

Nhóm 12: c c hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

Nhóm 13 : c c hạch mặt sau đầu tuỵ

Nhóm 14 : c c hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15 : c c hạch dọc theo c c mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16 : c c hạch xung quanh động mạch chủ.

thân tạng,c c hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lá h,động mạch gan chung

vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Sự mô tả và quy định một c ch có hệ thống vị trí c c nhóm hạch quanh

dạ dày do hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản và cá tá giả Âu

Mỹ đề xuất đã giúp chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông t n [76],[77],[79]

1.2.1.Vị trí ung thư:

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở vùng hang môn vị Trong những năm gần đây, một số công trình cho thấy: ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên John R Bre ux và cộng sự ghi nhận được 1710 UTDD trong vòng 35 năm (1948 đến 1983) tại bệnh viện Chariy Hospi al ở New Orle ns- Mỹ cho biết Ung thư hang vị giai đoạn 1948-1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963-1973: 73%, giai đoạn 1973-1983: 61% Trong khi đó ung thư tâm vị giai đoạn 1948-1963 là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% giai đoạn 1973-1983 [78] Tá giả cũng cho biết thời gian sống trên 5 năm sau phẫu thuật ung thư tâm vị là 0% giai đoạn trước 1973 tăng lên 14% ở giai đoạn 1973-1983

Tại bệnh viện Việt Đức,giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê 1908 UTDD cho biết : ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%,bê cong nhá 28%,tâm vị 7,5%,bê cong lớn 0,5%,không xá định 2% [26]

1.2.2 Hình ảnh đại thể:

Dựa trên cá h phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Bormann [86]:

- Dạng 1 : Thể sùi u sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều,loét và dễ chảy máu khi chạm vào u.

- Dạng 2 : Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa

bờ có thể gồ c o,nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn

- Dạng 3 : Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh xâm lấn niêm mạc xung quanh,do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng

- Dạng 4 : Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc

có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, Ýt khi tổn thương khu trú ở một vùng dạ dày mà hay lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: thành dày,cứng,co lại như một ống cứng, nhiều khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để chẩn đoán vi thể

Cách phân loại này nhằm chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể t ến triển.Trên thực tế, c c tổn thương sùi loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở cá mức độ khá nhau đôi khi khó xếp loại Vì vậy cần căn cứ vào hình ảnh tổn thương nào là cơ bản để xếp loại

Vấn đề chẩn đoán sớm UTDD bằng hình ảnh đại thể đã được c c tác giả Châu Âu xá định còn rất thấp từ 10-20%

Các tá giả Nhật Bản đã dựa vào lồi- lõm của u để xếp loại UTDD sớm:

- Loại I : thể lồi lên

- Loại I a : thể nhô nông

Cách sắp xếp này hợp lý hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tến triển chỉ

là hai giai đoạn (sớm và muộn) của cùng một bệnh mà thôi Sau đây là những tổn thương đại thể mà trong quá trình nghiên cứu đã gặp:

- Dạng 1: Khối u hình Polyp

- Dạng 2: loét có bờ nhô lên rõ

- Dạng 3: Loét thâm nhiễm

- Dạng 4: Thâm nhiễm lan toả

- Dạng 5: Cá dạng không xá định

Hình 1.7: Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày

Khi xem xét, so sánh cá nghiên cứu về UTDD của Nhật Bản và c c nước Tây Âu, hai tá giả: S.Evrard và J.Maresc ux [51],[138] đã đưa ra c c bằng chứng về sự l ên quan mật thiết giữa UTDD sớm và UTDD tến triển:

- Một là luận chứng chẩn đoán: Số lượng UTDD sớm ngày một tăng lên song song với việc cố gắng phát hiện bệnh và đặc biệt phải nhấn mạnh đến vai trò của nội soi ống mềm [61],[64],[142] Tỷ lệ UTDD sớm so với UTDD tến triển ở Nhật là 5% năm 1960 và đã lên tới 35% năm 1980 nhờ

có máy nội soi Ở Mỹ cũng vậy, Longo và cộng sự đã thấy tăng lên rõ rệt UTDD sớm thời kỳ 1973 đến 1985 nhờ hiệu quả của nội soi ống mềm Vấn

đề phát hiện sớm UTDD do nội soi ống mềm đã giảm tỷ lệ UTDD t ến triển, kéo dài thời gian sống sau mổ ở Nhật là chứng cứ về quan hệ mật thiết giữa giai đoạn UTDD sớm và UTDD tến triển [91],[100],[101]

- Hai là luận chứng về vi thể UTDD: những dạng khá nhau về vi thể của UTDD sớm cũng giống nh- c c dạng khá nhau về vi thể của UTDD tến triển [70],chứng tỏ mọi UTDD tến triển đều bắt đầu từ lớp niêm mạc DD

- Ba là luận chứng về sự phát triển: UTDD sớm chỉ có tên lượng tốt khi

sự phát triển của nó bị chặn lại bằng phẫu thuật UTDD sớm cũng di căn hạch nh- UTDD t ến triển, tỷ lệ là 1,9- 4% của niêm mạc và 20,9- 34% ở lớp dưới niêm mạc Nh- vậy mức độ xâm lấn thành dạ dày của UTDD có

lên quan mật thiết với di căn hạch [53]

1.2.3 Hình ảnh vi thể :

Hình ảnh vi thể của UTDD đa dạng và phức tạp Cách phân loại của Lauren năm 1965 [88],[90] và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1987 được áp dụng rộng rãi [30] Sau đây là hình ảnh của JB.Lappincot -1993 thể

hiện sự khá biệt của tế bào thành DD t ết dịch và không t ết dịch [124],[125].

Tế bào thành không t ết dịch Tế bào thành t ết dịch

* Nguồn: Theo JB.Lappincot - 2002

chính,có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tên lượng:

- Ung thư biểu mô dạng ruột

- Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có t ên lượng xấu hơn dạng ruột Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan toả

rộng chứa chất nhày, tế bào trở nên thấp dẹt Quanh cá tuyến ung thư thường có mô l ên kết bao bọc.

+ Ung thư biểu mô tuyến nhày: mô ung thư có một lượng lớn chất nhày.Chất nhày chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn vào cả mô đệm Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhày.Trong trường hợp này thường có một lượng tế bào hình nhân nhất định.+ Ung thư tế bào nhẫn: tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám nhưng thường tá h rời và phân tán trong bể chất nhày do tế bào nhẫn chế ra,

tế bào u tròn, chất nhày đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn

thành hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ,thành bè hay phân tán rải rá trong mô đệm có tổ chức l ên kết sơ phát triển Cá tế bào u

có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khá biệt hoàn toàn Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ tương đối đều Một số tế bào u rất đa hình thái,nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái,nhân chia không điển hình

tế bào vảy.Tuyến do c c tế bào hình vuông hoặc hình trụ sắp xếp tạo thành

Mô tế bào vảy quây quanh cá tuyến gồm nhiều hàng lớp

từng đám giống biểu mô lát của biểu bì

bào u và cấu trúc u không giống c c dạng đã mô tả

1.2.4 Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày:

Phân loại UTDD có vai trò quan trọng trong trao đổi thông t n về bệnh giữa c c vùng khá nhau trên thế giới, ( giữa c c nước Châu Á và Tây Âu,Mỹ),đặc biệt lên quan tới chiến thuật điều trị UTDD còng như t ên lượng

Từ năm 1950, hệ thống TNM đã được áp dụng để phân loại UTDD bởi

hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (Union Internat onal Contre le

Canc r

Năm 1972, phân loại tương tự được chấp nhận bởi hội chống ung thư

Mỹ AJCC(Americ n Joint Commis ion on Cancer

Năm 1981, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đưa ra c ch phân

loại của họ [76] - JRSGC(Japanese Research Sociaty for Gastric Canc r

Năm 1984, cuộc họp quốc tế giữa ba tổ chức trên ở Hawai đã thống

nhất áp dụng phân loại UTDD theo TNM [71]

Năm 1987, sự hợp tác giữa UICC, AJCC và JRSGC lại một lần nữa

chỉnh lý bổ xung phân loại giai đoạn UTDD theo hệ thống TNM và cho

xuất bản sá h - At as với nội dung sửa đổi như sau: Sù di căn N3 trước

đây(cạnh động mạch chủ, cuống gan, sau tụy và mạc treo ruột non) thì coi

như di căn xa M1, đồng thời chia nhỏ hơn c c giai đoạn Ia- b, I Ia- I b cho

mục đích t ên lượng [48],[46] Năm 1997, theo Lappincot -Raven thì giai

đoạn UTDD được xác định phụ thuộc rất nhiều vào độ xâm lấn u của thành

dạ dày

Líp niªm m¹c

niªm m¹c

Líp c¬ niªm

Líp thanh m¹c

Hình 1.9: Các lớp thành dạ dày theo Lappincot -Raven - 1997

căn hạch,không di căn xa

- Giai đoạn I :

+ Ia - T1N0M0 : Ung thư khu trú ở niêm mạc,dưới niêm mạc,không di

căn hạch,không di căn xa

+ Ib : * Hoặc T1N1M0 : Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc,

có di căn hạch chặng 1 c ch u <3 cm dọc BCN hoặc bờ cong lớn dạ dày

* Hoặc T2N0M0 : Ung thư lan tới thanh mạc nhưng chưa xuyên

qua thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa

+ Hoặc T1N2M0 : Ung thư khu trú niêm mạc, dưới niêm mạc, nhưng

có di căn hạch c ch u > 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di

căn hạch chặng 2 (dọc lềm động mạch vành vị,thân tạng,lách, gan chung)

+ Hoặc T2N1M0 : Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,

có di căn hạch chặng 1 c ch u < 3cm,không di căn xa

+ Hoặc T3N0M0 : Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức

xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa

+ I Ia : Hoặc T2 N2 M0 : Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua

thanh mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 c ch u trên 3 cm hoặc di căn hạch

chặng 2,chưa có di căn xa Hoặc T3 N1 M0 : Ung thư xuyên qua thanh mạc

tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 c ch u < 3 cm, không di căn

xa Hoặc T4 N0 M0 : Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, không di căn hạch,không di căn xa.

+ I Ib : Hoặc T3 N2 M0 : Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 c ch u > 3 cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa di căn xa Hoặc T4 N1 M0 : Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,di căn hạch chặng 1 c ch u < 3cm,không di căn xa

- Giai đoạn IV :

+ Hoặc T4 N2 M0 : Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cá h u > 3 cm hoặc di căn hạch chặng 2, không

di căn xa

Ung thư 1/3 dưới

(hang môn vị) 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,10 15,16 Ung thư 1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,11,2,10 12,13,14 15,16 Ung thư 1/3 trên

(tâm phình vị) 1,2,3,4 5,6,7,8,9,11,10 12,13,14 15,16

Nh- vậy có hai cá h phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của Nhật Bản ( Kodama) [12] và phân loại TNM của UICC, AJCC Phân loại của Nhật Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch từ 1 đến 16 Sự khá nhau là c c nhóm được xếp thành bốn loại từ N1 đến N4, tương đương với nhóm hạch gần và nhóm hạch xa Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét( D: Dis e ton) Nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 Cá h phân loại này dựa trên tần xuất hạch xâm lấn tuỳ thuộc vào vị trí của ung thư Định

nghĩa hạch gần và hạch xa khá nhau tuỳ thuộc vào khu trú của ung thư chứ không đúng theo chữ "gần" và "xa Cũng vậy, nạo vét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương ứng hoàn toàn với c c chặng 1 (nhóm 1 đến nhóm 6),chặng 2 (nhóm 7 đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đến nhóm 16) mà tuỳ thuộc vào vị trí ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới Theo Giáo sư P Las er,chủ nhiệm khoa phẫu thuật ung thư viện Gustave- Rous y- Paris nhận xét "

Cá h phân loại của Nhật tưởng như phức tạp, khó áp dụng nhưng thực sự logic, có lý vì phân bố hạch bạch huyết dạ dày cũng theo vùng " [111],[113].Cần lưu ý rằng: nhóm 1 (cạnh bờ phải tâm vị) được xếp vào N1 đối với ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày, nhưng lại là N2 đối với ung thư hang môn vị.Nhóm 10 ( ốn lá h),nhóm 11 (dọc động mạch lá h) được xếp vào N2 đối với ung thư 1/3 giữa,nhưng lại là N3 với ung thư hang môn vị.Phân loại của UICC chia thành 3 nhóm :

- pN1: Hạch di căn ung thư cá h < 3cm khối u, dọc theo bê cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày

- pN2: Hạch di căn ung thư > 3 cm khối u, dọc theo 3 trục động mạch

cơ bản của dạ dày (động mạch gan, động mạch thân tạng, động mạch lá h)

- pN3: Hạch di căn ung thư ở vị trí xa ( ĐM chủ,gốc mạc treo ruột )

Cá h phân loại này hoàn toàn không t nh tới vị trí của ung thư và quan niệm hạch gần, hạch xa cũng như khái niệm cá h u 3 cm dường như

Ýt có giá trị giải phẫu và dễ bị chỉ trích

Một số công trình cho thấy là c ng nạo vét hạch c ng thấy nhiều hạch di căn [80] Điều này giải thích một phần con số về thời gian sống sau mổ khá nhau tuỳ theo trường phái, có hoặc không nạo vét hạch và phân loại giai đoạn ung thư chắc chắn chính xá hơn khi lấy đủ hạch để xét nghiệm giải phẫu bệnh Như vậy, giai đoạn I và giai đoạn I I của cá tá giả Nhật

Bản chắc chắn sẽ khá giai đoạn I , giai đoạn I I của một số tá giả Tây Âu

và Mỹ Tại c c nước này nạo vét hạch còn hạn chế

Những t ến bộ trong điều trị UTDD đòi hỏi phải có sự phân loại giai

đoạn ung thư theo hệ thống TNM một c ch khá h quan và thống nhất Nhìn

chung hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và hiệp hội chống ung thư

Mỹ (AJCC) cũng thống nhất được cá h phân loại UTDD, thể hiện trong

cuốn sá h xuất bản lần thứ tư này.Sự di căn hạch được phân loại pN0,pN1,

pN2 dựa trên vị trí di căn l ên quan so với u nguyên thuỷ Phân loại mới

nhất của Nhật Bản dựa vào 4 nhóm như đã trình bày ở trên [74], từ N1 đến

N4, dựa trên vị trí giải phẫu của c c nhóm hạch.Các cá h phân loại dựa vào

vị trí của hạch di căn như trên vẫn thấy có sự khá nhau giữa hai trường

phái và vẫn mang t nh chủ quan Điều này làm cho sù so sánh giữa c c

nghiên cứu của c c nước gặp phải khó khăn Để giải quyết t nh trạng khó

khăn trên, cuốn sách mới đây nhất xuất bản lần thứ năm của UICC đã phân

loại giai đoạn UTDD dựa trên số lượng hạch di căn ung thư [87] Như vậy,

c ch phân loại UTDD của UICC TNM đã chuyển từ vị trí giải phẫu hạch di

căn sang số lượng hạch di căn

- pN0 : không di căn hạch

- pN1 : di căn từ 1 đến 6 hạch

- pN2 : di căn từ 7 đến 12 hạch

- pN3 : di căn từ 16 hạch trở lên

Một c ch phân loại giai đoạn UTDD mới đây nữa cũng cần được quan

tâm là phân loại dạ dày theo Dukes Năm 1932 Dukes là người đầu t ên

phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng, dựa vào mức độ xâm lấn ung thư

ở thành trực tràng, có hay không có di căn hạch Cho tới nay c ch phân loại của Dukes được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới cho ung thư Đại - Trực tràng[43],[44]

Năm 1994, lần đầu t ên Adachi và cộng sự đã áp dụng c ch phân loại của Dukes vào phân loại UTDD như sau:

- Dukes A : Ung thư ở niêm mạc,dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ dạ dày

- Dukes B : Ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

- Dukes Ca : Có di căn từ 1 đến 6 hạch

- Dukes Cb : Có di căn từ 7 hạch trở lên

Chẩn đoán UTDD ở giai đoạn muộn, kéo theo điều trị PT không triệt để

là hai yếu tố nh- vòng luẩn quẩn làm cho t ên lượng UTDD còn rất xấu

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng ung thư dạ dày: nhiều khi rất nghèo nàn, không đặc hiệu,tưởng lầm là triệu chứng của c c bệnh lý khá

* Đau âm ỉ trên rốn, chướng bụng, đầy hơi, khó chịu sau khi ăn, mệt mỏi, sút c n,chán ăn, thiếu máu,có khi bệnh nhân còn sờ thấy u ở bụng

* Đôi khi bệnh nhân đến viện vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị hoặc ỉa phân đen, nôn ra máu, biểu hiện xuất huyết têu hoá do tổn thương UTDD

* Hoặc khi phát hiện UTDD bệnh đã ở giai đoạn muộn, chỉ định phẫu thuật có khi không còn nữa, thể trạng suy kiệt, da niêm mạc vàng, có hạch thượng đòn, nhân di căn ở gan hay tại phổi

NhiÒu NC cho thấy tỷ lệ thay đổi của c c triệu chứng bệnh UTDD:

- Sút c n là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn (từ 20 đến 60%) [99].Triệu chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% Một nghiên cứu của Wanebo và cộng sự từ 18365 UTDD tại Mỹ cho biết triệu chứng sút c n là 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31%, nuốt nghẹn 23%, đau giống như loét dạ dày tá tràng khoảng 20%, đau l ên tục gợi ý dấu hiệu của u đã lan rộng quá thành dạ dày, đau vùng sau xương ức, vùng trước t m có thể gặp u ở tâm vị.

- Khoảng 10% có c c dấu hiệu ung thư lan tràn như hạch thượng đòn,hạch tểu khung,bông nước báng, vàng da, gan to [52],[129]

- Ngay tại cá nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và c c nước Châu Âu: khi chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ, tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khá c o.Ví dụ: tại Mỹ, Adashek và cộng sự cho biết trong sè 501 UTDD phẫu thuật, tỷ lệ cắt bỏ u và dạ dày chỉ đạt 44%, ở Cal phonia năm

1979 Năm 1983, Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD, tỷ lệ cắt

bỏ được chỉ đạt 58% Năm 1989, John.R.Bre ux và cộng sự ở New orle n,Louisiang công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [78],[108],[128]

Tại bệnh viện Việt Đức, Hà nội - Việt nam giai đoạn 1970-1992: có

1908 UTDD được mổ, tỷ lệ không cắt bỏ được là 32% Tỷ lệ này là 23,8 % vào giai đoạn 1993-1995 trên 441 UTDD được phẫu thuật [26]

1.3.2 Cận lâm sàng:

điển chẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên c c phim hàng loạt Cá hình ảnh X quang điển hình của UTDD: hình khuyết, hình cắt cụt thường tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét,

dạ dày hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm

nhiễm Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xá định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày Phương pháp này được hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ năm 1950 [114]: khoảng 87% tổn thương dạ dày được phát hiện nhờ phương pháp này, 13% còn lại nhờ vào cá phương t ện khác[117].

Ngày nay, sù ra đời của Nội soi ống mềm-Sinh thiết tổn thương, đã mang lại kết quả rất c o và vượt trội so với chụp DD cản quang, đây chính là lý do tại sao số bệnh nhân được chụp DD trước mổ giảm đi rõ rệt, thậm chí kết quả chụp DD không được xếp trong t êu chuẩn chỉ định phẫu thuật UTDD

và chính xá hiện nay Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xá c ng lớn Cá

tá giả nước ngoài cho biết độ chính xá có thể đạt từ 90 đến 100% [143]

Ngô Quang Dương trong luận án phó tến sĩ của mình đã phát hiện: vừa nội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [2]

Cũng chính nhờ nội soi ống mềm và sinh thiết một c ch hệ thống, tỷ lệ phát hiện sớm UTDD ngày c ng tăng

Muốn chẩn đoán sớm UTDD,cần có một chương trình sàng lọc trên nhóm người có nguy cơ c o.Nhật Bản là nước tên phong trong lĩnh vực này,c c con

sè sau đây là một chứn minh: giai đoạn 1946-1 55,tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản

là 2,1%,giai đoạn 195 -1965 là 9,7% đã tăn lên 28,1% giai đoạn 19 6-197

Hình 1.11: Hình ảnh nội soi dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu

Theo Takagi.K và cộng sự, cho tới giai đoạn 1980-1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệ sống trên năm năm sau phẫu thuật tới 90% [113],[67] Murata đã nêu rõ c ch phát hiện UTDD sớm ở Nhật trong bài viết của mình: " Hàng năm, tất cả những người lao động (trong

c c công sở, xí nghiệp, nhà máy ) bắt buộc phải khám định kỳ bao gồm: khám lâm sàng, xét nghiệm máu và chụp X quang phổi Trong khi khám định kỳ, chỉ có 10% số người khám đồng ý làm thêm X quang dạ dày.Chính điều này cho phép chẩn đoán UTDD với tỷ lệ 1/1000 và 1/2 trong số này là UTDD sớm (tỷ lệ này không t nh vào số người từ chối chụp dạ dày,những người đàn bà nội trợ ở nhà và những người về hưu)"

CEA… nhưng kết quả độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của xét nghiệm này

không c o (chỉ đạt khoảng 35-60%), nên hiện nay Ýt dùng để chẩn đoán xác định bệnh UTDD [131].

chẩn đoán xác định bệnh có độ chính xá c o,là t êu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của một số bệnh ung thư Nhưng trang thiết bị này rất đắt, hy vọng trong tương lai gần c c cơ sở y tế nước ta sẽ được trang bị và áp dụng trong chẩn đoán-điều trị bệnh nhân của mình [81],[121]

1.4.1 Điều trị hoá chất ung thư dạ dày:

Phẫu thuật luôn giữ vai trò quyết định đối với UTDD, hoá chất và t a

xạ thường được chỉ định điều trị phối hợp khi điều trị phẫu thuật có t nh chất không triệt để, ung thư đã có xâm lấn hạch và cá tạng lân cận (Cụ thể

là ung thư đã ở giai đoạn I - I ) hoặc trong những trường hợp UTDD t ến triển không còn khả năng phẫu thuật [42],[105]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của điều trị hoá chất có thể làm giảm bớt sự t ến triển của u, thậm chÝ làm t êu u để sau đó có thể thực hiện cuộc phẫu thuật có t nh chất triệt để Ngày nay, với sự t ến bộ không ngừng của y sinh học, vai trò điều trị hoá chất bổ trợ sau mổ một số lớn bệnh ung thư ngày càng được áp dụng rộng rãi và cũng đã mang lại nhiều kết quả rất đáng khích lệ Song, đối với UTDD, vai trò của hoá trị hiện nay đang được đặt ra rất cấp thiết, bởi kết quả điều trị chung chưa c o, chất lượng sống sau

mổ còn nhiều điều phải bàn luận và giá trị của mỗi loại phá đồ cũng chưa thật sự khẳng định được trong quá trình điều trị căn bệnh này

Đánh giá tác dụng của điều trị hoá chất dùa trên t êu chuẩn quốc tế của WHO về tỷ lệ đáp ứng khá h quan RO (Reponse Object ve): là tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn RC (Reponse Complete) và tỷ lệ đáp ứng một phần RP (Reponse Part ele) Qua thực tế cho thấy hóa trị đôi khi không hề có tá

dụng, thậm chí tá dụng ngược lại và làm cho cơ thể suy yếu đi nhanh chóng, trương hợp này đã được một số tá giả đánh giá là không đáp ứng hóa trị NoR (No Reponse):

+ Đáp ứng hoàn toàn RC: tức là sau 4-6 đợt hoá chất, bệnh nhân thấy vẫn ổn định hoặc khoẻ lên, thời gian theo dõi sau 2 năm bệnh nhân vẫn khoẻ và sống bình thường

+ Đáp ứng không hoàn toàn RP: trong quá trình điều trị hoá chất, bệnh nhân có một số biến chứng như: mệt mỏi hơn, giảm HC, BC, nôn, sút c n,theo dõi thời gian sống thêm < 1 năm

+ Không đáp ứng NoR: sau 2 đợt hóa trị bệnh nhân không đỡ, biến chứng xuất hiện tăng, cơ thể suy sụp, điều trị hỗ trợ không được Phải ngừng thuốc ngay hoặc phải có kế hoạch thay đổi phá đồ điều trị cho phù hợp

Còng nh- đối với tất cả c c ung thư đường têu hoá, thuốc cơ bản sử dụng vẫn là Fluoroura i e (5FU) với tỷ lệ RO khoảng 20% Những thuốc khá nh- Miomycine C, Adriamyxin, Phamorubicine và Cisplatne cũng có thể được dùng phối hợp với 5FU Trong số những thuốc mới, Taxanes dường nh- có tá động đáng lưu ý trong ung thư thực quản, nhất là Docetaxen (Taxotère) với tỷ lệ RO khoảng 24% Vị trí của I inotéc n (Campto), của Rat lrexed (Tomudex) và của Oxal plat ne (Eloxat ne) cũng đang được nghiên cứu Còn Gemci abine (Gemzar đối với UTDD không

có một tá động nào [5],[6],[40]

chống chuyển hóa.Tên khá là 5-FU,5-Fluoroura i, Adruci

- Cơ chế tá dụng: Khi Fluoroura i chuyển hoá theo con đường đồng hoá, thuốc phong bế phản ứng Methyl hoá a id Deoxyuridylc thành a id Thymidi ic Do đó Fluorouraci cản trở sự tổng hợp a id Deoxyribonucleic (AND) và ức chế sự tạo thành a id Ribonucleic (ARN) ADN và ARN là 2

a id cần thiết cho sự phân chia và phát triển tế bào, khi Fluoroura i gây thiếu Thymin, sẽ làm cho sự phát triển mất c n bằng và tế bào bị chết

- Chỉ định: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày, đại-trực tràng,thực quản, vú,tuỵ,vùng đầu mặt cổ

- Nguồn gốc: + Thuốc thuộc nhóm kháng chuyển hoá

+ Tên khá của thuốc: Amethopterine,MTX, Mexate

- Cơ chế tá dụng: ức chế cá men Dihydrofolate reductase do đó ngăn chặn quá trình khử Dihydrofolate thành Tetrahidrofolate Việc ngăn chận này lại làm ức chế tạo ra Thymidylate và cá Purine nên ức chế tổng hợp AND, ARN và Protein

- Chỉ định: Ung thư dạ dày, phổi, vú, đầu mặt cổ, ung thư biểu mô đệm nuôi, sarcom xương, bệnh bạch cầu cấp và U lympho không Hodgkin

sinh huyết và tế bào biểu bì mạng của c c chất đối kháng Folc a id, như Methotrexate,Pirimethamine.

+ Trong một số ung thư, Fol nic acid còn thâm nhập và cứu nguy cho tế bào thông thường, ưu t ên hơn tá dụng thuốc cho tế bào u;

+ Khi kết hợp với 5FU, làm cho thuốc này sẽ tăng tá dụng của thuốc

và cũng làm tăng độc t nh lên Việc kết hợp điều trị ung thư đường t êu hoá:

Dạ dày, đại-trực tràng có thể gây tá dụng phụ như t êu chảy, mất nước và thậm chí có thể gây tử vong ở người già hoặc cơ thể yếu

- Chỉ định: Với ung thư Đại-Trực tràng, ung thư dạ dày và một số dạng thiếu máu tế bào nguyên phát đa nhân do thiếu Folc a id

* Cisplatin:

- Công thức và dược lý học:

+ Cisplat n đóng lọ 50mg có Natri clorid BP 450mg, Maniol BP 50mg

và nước pha t êm BP vừa đủ 50ml 1ml dung dịch chứa 1mg Cisplat n

+ Cisplat n là chất chống tăng sinh tế bào á t nh, với c c đặc t nh sinh hoá giống c c chất Alkyl hoá lưỡng năng Thuốc ngăn chặn sự sinh tổng hợp DNA bằng việc tạo ra cá nối ngang trên dây và giữa c c dây của DNA Sự tổng hợp Protein và RNA cũng bị ngăn chặn ở mức thấp hơn.Cisplat n không có tnh chuyên biệt chu kì tế bào

* Etoposide:

- Tên thuốc và dược lý học

+ Etoposide là dẫn xuất bán tổng hợp của Podophyl otoxin

+ Thuốc làm cản trở sự tến triển của chu kì tế bào trước khi tế bào đi vào giai đoạn nguyên phân

- Chỉ định: + Ung thư phổi tế bào nhá, ung thư dạ dày,thực quản

+ Bệnh bạch cầu đơn nhân cấp và đơn nhân to ở tuỷ sống + Bệnh Hodgkin, U lympho không Hodgkin

- Tên thuốc và dược lý học: Thuốc có tên khá Epirubicin Hydroclorid + Thuốc nằm trong nhóm Anthra yl nes Bao gồm: Daunorubicin,Doxorubicin,Famorubicin,Idarubicin

- Chỉ định: Ung thư dạ dày, K vó, K vó, K phổi, K tử cung, K buồng trứng, K bàng quang và Ung thư hệ tạo huyết

áp dụng điều trị ung thư dạ dày thể di căn hiện nay:

Trước những năm 1980, kết quả những nghiên cứu về tác dụng của điều trị hoá chất còn Ýt được quan tâm đúng mức Sau những năm 1990, c c nghiên cứu có t nh chất khoa học hơn, rộng rãi hơn, đặc biệt nhiều trung tâm điều trị ung thư đã phối hợp với nhau để cùng giải quyết Cá thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cũng đã được t ến hành tại một số trung tâm với sự theo dõi chặt chẽ độc t nh của thuốc Các công thức điều trị hoá chất

đã dược đưa ra hoặc dùng đơn hoá chất (5FU đơn thuần) hoặc kết hợp nhiều hoá chất

Chúng tôi sẽ trình bày tóm tắt dưới đây một số công thức điều trị hoá chất UTDD cơ bản và kết quả một số công trình đáng t n cậy đã công bố

- Công thức FAM: Kết hợp 5FU, Adriamycin và Mi omycine C Công thức này đã làm loé nên t a hy vọng trong điều trị UTDD thể di căn những năm 1980 sau công bố của Mac Donald J.S và cộng sự với tỷ lệ RO đạt tới 40% tuy thời gian sèng trung bình chỉ có 7 tháng [92] Thời gian về sau, c c kết quả thu được từ những công trình t ếp theo đã làm người ta thất vọng,với tỷ lệ RO chỉ đạt dưới 30% Một số nghiên cứu thay Adriamycin bằng Epiadriamycin để làm giảm tnh nhiễm độc t m.

(1,5g/m2) ngày thứ nhất, Acide Fol nique(AF) ngày thứ nhất, 5FU l ều c o (1,5g/m2) ngày thứ nhất, và Adriamycin( 30mg/m2) ngày 14, vòng 28 ngày một đợt trong 6 đợt

Chống chỉ định dùng công thức này khi có tràn dịch màng phổi hoặc giảm Albumin máu.Công thức đạt được ở phase I với tỷ lệ RO đạt 33% trong mét nghiên cứu trên 67 bệnh nhân, 9 trong số này đạt được RC, tuy nhiên

có 4 bệnh nhân chết vì nhiễm độc mà 3 l ên quan tới không tôn trọng công thức Thay thế Adriamycin Epirubicine không làm thay đổi hiệu quả công thức [132]

hợp AF (Acide fol nique) đã được y văn khẳng định trong ung thư đại trực tràng Công thức này cũng đã được áp dụng trong UTDD Công bố của Machover ở 27 bệnh nhân được áp dụng công thức này cho biết 13 bệnh nhân có RO ( 48%) với thời gian sống trung bình 5,5 tháng

trong một nghiên cứu công bố bước đầu ở 51 UTDD trên 65 tuổi, năm

1991 Nhưng c c công trình t ếp theo lại không khẳng định kết quả trên, lợi thế của công thức FU- FOL là Ýt độc tố Đến năm 2001, một nghiên cứu của bệnh viện K-Hà nội lại có một thông báo về kết quả điều trị bổ trợ bệnh

UTDD bằng ELF với kết quả khả quan Hiện nay phá đồ này đang ngày

c ng được áp dụng nhiều hơn cho bệnh nhân ở c c trung tâm ung thư trong nước cũng như trên thế giới, nhờ vào những ưu điểm hiện có của nó Tại Hải Phòng chúng tôi đã đưa vào điều trị cho bệnh nhân từ 2003 đến nay,kết quả bước đầu được đánh giá có khả quan

* Công thức đa hoá chất có Cisplatine:

Có ba công thức nổi bật được nêu trong y văn:[65],[83],

Công thức này được coi như có tác dụng nhất sau nghiên cứu của Preus er.P và cộng sự [109]: Tỷ lệ RO 51%, trong đó RC là 15% ở 55% trường hợp UTDD di căn Tuy nhiên, những nghiên cứu về sau không khẳng định kết quả đáng khích lệ này Độc tnh của công thức này c o.Đáng lưu ý thông báo của Lerner và cộng sự năm 1992: Tỷ lệ RO đạt 33% trong đó 8% RC nhưng có 4 tử vong (11%) do ngộ độc, đặc biệt ngộ độc tuỷ

ngày (chu kỳ 28 ngày) Công thức này hiện nay được áp dụng rộng rãi nhất sau một loạt NC nhiều quốc gia do thuốc tỏ ra có hiệu quả lại Ýt độc t nh

kết hợp Epirubicine, Cisplat ne và 5FU Theo kết quả của Findlay và cộng

sự, công thức này tỏ ra hiệu quả nhất so với cá công bố từ trước tới nay[5],[46] Cụ thể trên 128 UTDD di căn được điều trị công thức ECF cho thấy: tỷ lệ RO đạt 71%, trong đó 12% RC với công thức: 5FU truyền tĩnh mạch l ên tục trong 21 tuần,l ều 200mg/m2/ngày Epirubicine và Cisplat ne truyền tĩnh mạch ngắn cứ 21 ngày một lần với l ều 50 và 60 mg/m2 Phác

đồ này vẫn có nhược điểm độc t nh c o và giá thành còn cao do bệnh nhân phải tự túc điều trị

Mặc dù đã có nhiều công thức hoá chất điều trị cho UTDD di căn Vậy công thức nào có tá dụng hơn? Dùng đa hoá chất hay 5FU đơn thuần? ĐÓ trả lời cho c u hỏi này, đã xuất hiện nhiều nghiên cứu có độ tn cậy c o bằng phương pháp thử nghiệm lâm sàng, chọn mẫu ngẫu nhiên Ngay từ những năm 1985, một số nghiên cứu cho thấy công thức FAM có tỷ lệ RO

c o hơn so với dùng 5FU đơn thuần (38% và 18%) nhưng không thấy có sự khá biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống Nhưng tới năm 1993,nghiên cứu của Kim N.K và cộng sự khi so sánh công thức 5FU đơn thuần,FAM và FP đã ghi nhận công thức FAM Ýt tá dụng nhưng cải thiện thời gian sống một cá h có ý nghĩa và tỷ lệ cao hơn nhóm FP [60],[83],[108],[111],[126]

Công bố gần đây nhất của một số tá giả và so sánh công thức ELF,ECF với FAMTX cho kết quả: tỷ lệ RO của ELF là 51%, của ECF là 45%,còn FAMTX là 21% Thời gian sống trung bình của nhóm điều trị công thức ECF là 8,9 tháng, nhóm điều trị công thức FAMTX là 5,7 tháng [65].Ngày nay, việc áp dụng c c phá đồ hoá chất có nhóm Taxane đang ngày c ng phát triển và có kết quả đáng phải quan tâm; Song, thuốc còn quá đắt so với khả năng của bệnh nhân nói chung Mong sao ngành y tế sẽ có sự

hỗ trợ t ch cực của Nhà nước và c c cơ quan chức năng để người bệnh bị ung thư có thể được hưởng những quyền lợi chữa bệnh một cá h thích đáng

1.4.2 Điều trị thể ung thư dạ dày thâm nhiễm vùng, tại chỗ.

UTDD muộn có thể hiểu là UTDD t ến triển bao gồm ung thư tại chỗ xâm lấn không thể lấy bỏ được và những thể ung thư đã di căn xa Ngày nay đã có những báo c o tại Hội nghị ung thư hàng năm của Hoa Kỳ và một số nước, dùng xạ trị tại chỗ trước và sau mổ, với hy vọng làm hạn chế

sự phát triển của ung thư, tạo điều kiện cho cuộc phẫu thuật được triệt để hơn và đã mang lại kết quả rất khả quan [81],[124],[125].

Kinh nghiệm của viện Gustave Rous y ở Paris, Pháp đã thông báo: Tỷ

lệ cắt được u hoàn toàn về đại thể chiếm 77% trong sè 30 bệnh nhân có khối

u xâm lấn vùng được điều trị ba đợt FP trước mổ Tuy nhiên nhiều khi c c trường hợp đánh giá trước mổ là cắt được u cũng được điều trị hoá chất phụ trợ giảm u

Như vậy hoá chất trước mổ đôi khi có tá dụng là cho phép cắt bỏ được hoàn toàn u sau đó nhằm kéo dài thời gian sống sau mổ

Sự kết hợp hoá chất và t a xạ được sử dụng cơ bản trong trường hợp u không cắt bỏ được hoặc cắt u không hoàn toàn [16],[124]

Một số nghiên cứu cho thấy nhóm ta xạ kết hợp hoá chất hay có ngộ độc nặng mà lại không thấy sự khá biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống.Một số nghiên cứu theo dõi thời gian sống của nhóm được điều trị kết hợp ta xạ và hoá chất công thức FP thấy có kéo dài thời gian sống ở những UTDD vùng tâm vị [65],[81]

- Điều trị hoá chất cho phép cải thiện Ýt nhiều thời gian sống và chất lượng cuộc sống với điều trị triệu chứng đơn thuần trong UTDD di căn

- Hiện nay vẫn chưa có một công thức điều trị hoá chất tạm coi là thống nhất trên toàn thế giới, Tuy vậy, đa số tá giả sử dụng công thức kết hợp 5FU với Cisplat ne hoặc kết hợp 5FU với Acide Fol nic và thêm Epirubicine hoặc Etoposide, qua thực tế điều trị và đánh giá kết quả rất khả quan

- Trong thể UTDD muộn, khu trú, thâm nhiễm vùng mà không thể cắt

bỏ được, chưa có di căn xa ở những bệnh nhân còn có thể mổ được, tốt hơn

hết nên thử điều trị hoá chất theo một công thức FP, ELF hoặc ECF, hy vọng sau điều trị hoá chất có thể cắt bỏ hoàn toàn u về đại thể.

- Tia xạ Ýt có giá trị trong UTDD tến triển ngoại trừ được khuyên sử dụng khi ung thư khu trú ở vùng tâm vị và có xét nghiệm tế bào Vẩy Hiện nay,Mỹ là nước đang khuyến c o xạ trị Trước-Trong-Sau mổ UTDD

- Tiên lượng của UTDD muộn, di căn xa rất xấu, thời gian sống trung bình nói chung không quá một năm Có lẽ vì thế UTDD muộn vẫn phải cần được điều trị khi có thể và cần phải được nghiên cứu nhiều hơn nữa với những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Tại Việt nam hiện nay, chưa có công trình nào được nghiên cứu kĩ lưỡng và thông báo kết quả điều trị hoá chất và ta xạ đối với UTDD

Điều trị UTDD cơ bản là phẫu thuật.Cho tới nay, hoá chất, t a xạ và c c phương pháp khá tỏ ra Ýt có hiệu quả trong điều trị UTDD nh- chúng tôi

đã trình bày tóm tắt ở trên

Lịch sử điều trị phẫu thuật UTDD phải kể tới c c mốc thời gian sau:

- Năm 1879, Pé n lần đầu t ên đã t ến hành cắt vùng môn vị cho một bệnh nhân ung thư môn vị,bệnh nhân chết sau mổ 5 ngày

- Năm 1880, Rydygier đã cắt đoạn dạ dày cho bệnh nhân ung thư hang

vị, bệnh nhân chết do chảy máu sau mổ

- Năm 1881, Bi lroth đã thực hiện thành công cắt đoạn dạ dày cho bệnh nhân bị ung thư hang vị

- Hơn một thế kỷ qua, phấu thuật điều trị UTDD đã có những bước t ến quan trọng nhờ vào tến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức hiểu biết về phân bố hạch bạch huyết dạ dày, về nguyên lý điều trị ung thư, về đặc điểm

sự phát triển của UTDD,về phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tuỳ theo

vị trí tổn thương ung thư của dạ dày

Chúng tôi xin trình bày tóm tắt dưới đây những quan điểm tương đối thống nhất của c c nhà khoa học, nhất là của c c phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trên thế giới về phẫu thuật điều trị UTDD, cũng như những vấn đề còn tranh luận.

Mọi tá giả đều nhất trí : có hai yếu tố t ên lượng quan trọng trong UTDD là loại phẫu thuật,mức độ xâm lấn của u và di căn hạch

Năm 1992 UICC đã đưa ra ba loại phẫu thuật trong UTDD nh- sau:

- Phẫu thuật R0: ( No residual tumor là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung thư cả về đại thể và vi thể

- Phẫu thuật R1: ( Microscopic residual tumor là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để về đại thể nhưng vi thể còn tổ chức ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn

- Phẫu thuật R2: ( Macroscopic residual tumor là loại phẫu thuật cắt bỏ còn có tổ chức ung thư về đại thể

Nhóm nghiên cứu của c c tá giả Đức trên 1564 UTDD được cắt bỏ cho biết : trong loại phẫu thuật R0, yếu tố t ên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại của di căn hạch Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn, chỉ còn 20 đến 30% khi có di căn hạch Yếu tố thứ hai là tỷ lệ phần trăm hạch bị xâm lấn so với số lượng hạch được thăm khám: số lượng hạch xâm lấn trên 20% lượng hạch thăm khám là yếu tố tên lượng xấu ( Roder J D )

Điều này phần nào nói nên tầm quan trọng của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD

Hầu hết c c công trình công bố kể cả nghiên cứu ngẫu nhiên đều đưa ra kết luận: cắt bỏ dạ dày toàn bộ hay cắt gần toàn bộ dạ dày đối với UTDD vùng hang môn vị, đều không có sự khá biệt về thời gian sống sau mổ

Nguy cơ của ung thư mỏm dạ dày còn lại rất Ýt nếu tôn trọng vùng an toàn giữa cực trên của khối u và diện cắt dạ dày( thường trên 6cm) Cá tá giả đều khuyên nên xem xét kỹ lưỡng vùng niêm mạc lành của mỏm dạ dày còn lại Tốt nhất là sinh thiết hệ thống : chỉ cần có loạn sản niêm mạc dạ dày thì phải cắt bỏ dạ dày toàn bộ.

Khi phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cho những ung thư vùng hang môn vị đa

số c c tá giả cho rằng phải nạo vét hạch D2: lấy hạch cạnh u nhóm 3,nhóm 4,nhóm 5(N1) và lấy hạch nhóm 1,nhóm 7,nhóm 8,nhóm 9(N2).Loại

PT này nhìn chung không làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong phẫu thuật.Nhiều tá giả thấy không cần nạo vét hạch mở rộng ra lách, rốn lá h,động mạch lá h( tương ứng với nạo vét D3: lấy hạch nhóm 10, nhóm 11).Mét trong những lý do có t nh thuyết phục mà Noguchi đã chứng minh là:

di căn hạch rất hiếm ở nhóm 10 (0%) và nhóm 11 (1%) ( Noguchi Y ).Hơn nữa, công trình của Sasako cho thấy: nếu hạch rốn lá h bị xâm lấn trong những ung thư vùng hang môn vị thì cũng không cải thiện thời gian sống khi lấy bỏ [112],[113]

Cắt dạ dày toàn bộ cho những UTDD 1/3 giữa và 1/3 trên tới nay không còn phải bàn c i Việc thiết lập lưu thông têu hoá bằng miệng nối thực quản hỗng tràng được rất nhiều tá giả mô tả với c c phương pháp khác nhau Thường xuyên nhất là làm miệng nối quai Y tận bên Có thể nối bằng tay hay bằng máy cơ học.Để tránh trào ngược,miệng nối nên đặt cá h chân quai chữ Y khoảng 80 cm Vấn đề tạo"túi dạ dày" có nghiên cứu khuyên nên làm nhưng có nghiên cứu kết luận chẳng có lợi Ých nào

Vấn đề đáng quan tâm hơn là nên cắt dạ dày toàn bộ đơn thuần, hay cắt

dạ dày toàn bộ mở rộng kèm cắt lách và tuỵ để nạo vét hạch? Vấn đề này