Các kỹ thuật tạo hình xương con

- Chính giữa là rốn nhĩ Umbo, ở vị trí này là nơi màng nhĩ bắt đầu gắn vào cán búa.Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau ngăn cách với phần màng căng.. - Giữa

Bộ giáo dục đào tạo bộ y tế

Trường đại học y hà nội

Chuyên đề tiến sỹ

các kỹ thuật tạo hình

xương con

Người thực hiện : Ths Cao Minh Thành

Người hướng dẫn : PGS.TS nguyễn tân phong

3.1.1 Tæn th−¬ng x−¬ng con trong viªm tai gi÷a m¹n kh«ng

4.1.1 Ph©n lo¹i chØnh h×nh tai gi÷a vµ chØnh h×nh x−¬ng con 17

Trang 4.1.2 T¹o h×nh x−¬ng con b¸n phÇn-PORP 18 4.1.3 T¹o h×nh x−¬ng con toµn phÇn-TORP 18

4.3.3 ¦u nh−îc ®iÓm cña kü thuËt thay thÕ x−¬ng con theo

5.2.3 ¦u nh−îc ®iÓm cña chÊt liÖu t−¬ng thÝch sinh häc 25

Mở đầu

Viêm tai giữa mạn tính luôn để lại di chứng suy giảm sức nghe Sức nghe giảm ít khi chỉ thủng màng nhĩ đơn thuần, sức nghe giảm nhiều khi thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con Suy giảm sức nghe nhiều sẽ ảnh hưởng tới đời sống, sinh hoạt, công việc, học tập và đặc biệt là làm cho người bệnh cảm thấy mặc cảm trong cuộc sống

Vào thập kỷ 50 của thế kỷ 20 các nhà tai học đ? tiến hành phẫu thuật tạo hình

hệ thống xương con- màng nhĩ để phục hồi sức nghe cho người bệnh Từ thập niên 50 đến thập niên 80 của thế kỷ 20 chất liệu được dùng phổ biến nhất để tạo hình hệ thống xương con đó là sử dụng xương con tự thân hoặc xương con

đồng chủng, nhưng ngày nay xương đồng chủng không còn được sử dụng nữa Những thành tựu trong phát triển và ứng dụng khoa học kỹ thuật đ? ảnh hưởng tích cực đối với y học Do vậy đ? có nhiều kỹ thuật, nhiều chất liệu được sử dụng để thay thế xương con nhằm mục đích phục hồi chức năng nghe cho người bệnh Chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục đích hiểu biết sâu hơn về kỹ thuật, chất liệu để tạo hình hệ thống xương con, cũng như chất liệu

và kỹ thuật vá màng nhĩ Để có thể thực hiện tốt đề tài luận án “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình xương con”

1 Nhắc lại giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xương con

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Hòm nhĩ là phần chính của tai giữa, nơi chứa hệ thống xương con Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi sóng

âm thanh thành rung động cơ học để truyền vào tai trong

1.1 Các thành của hòm nhĩ

1.1.1 Thành ngoài hay thành màng : có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở

trên Tường xương và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài

1.1.1.1 Tường xương ở trên: tường thượng nhĩ và chia làm 2 phần

• Hình dạng:

- Đa số các tác giả cho rằng màng nhĩ có 2 dạng cơ bản là hình tròn và

- Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ (Umbo)

• Kích thước

- Đường kính dọc màng nhĩ đo dọc theo chiều dài cán búa ở người Việt

Nam là 8,65 ± 0,85mm [Error! Reference source not found.]

- Đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ ở người Việt Nam : 7,72 ± 0,52

mm [Error! Reference source not found.] Theo Rizer và Franklin,

đường kính dọc và ngang của màng nhĩ lần lượt là : 9 - 10 mm và 8 -9

mm [Error! Reference source not found.]

- Độ dày màng nhĩ :Theo 1 số tác giả: 0,1mm [Error! Reference source

not found.] Theo Rizer và Franklin, độ dày màng nhĩ là

131àm.[Error! Reference source not found.]

1 Màng chùng 2 Dây chằng nhĩ búa sau

3 Mấu ngoài xương búa 4 Dây chằng nhĩ búa trước

5 Rốn nhĩ 6 Vòng sụn sợi (Gerlach) 7 Nón sáng

- Chính giữa là rốn nhĩ (Umbo), ở vị trí này là nơi màng nhĩ bắt đầu gắn vào cán búa.Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau ngăn cách với phần màng căng

- Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xương búa, có 2 dây chằng nhĩ búa bám vào

- Một đường màu trắng ở giữa, đi từ trên xuống dưới, đi chếch từ trước

ra sau, từ mỏm ngoài cán búa đến rốn nhĩ đó là cán búa

- Một hình nón sáng bóng Đỉnh ở rốn nhĩ và đáy toả xuống dưới và ra trước, đấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng nhĩ khi ta soi đèn vào

• Chức năng sinh lý của màng nhĩ

- Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục

- Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 1/17 lần

- Bảo vệ cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, đảm bảo sự lệch Phase giữa 2 cửa sổ Bảo vệ không cho viêm nhiễm từ tai ngoài lan vào tai giữa

khoảng 3,0 x 1,4 mm.[Error! Reference source not found.]

- ở dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ phụ

- Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ, ở đây nhô ra 1 mẩu xương

gọi là mỏm tháp Giữa mỏm tháp có gân cơ bàn đạp chui ra

- ở sau cửa sổ bầu dục và mỏm tháp có đoạn 2 và 3 của cống Fallope, trong đó có dây thần kinh VII

- ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cái thìa nên gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa ( gân cơ căng màng nhĩ) chui ra

1.1.3. Thành trên: trần hòm nhĩ

- Là 1 thành xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với hố n?o giữa, do xương trai và xương đá tạo thành, nên ở đó có 1 khớp gọi là khớp trai-đá

1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh

- Như 1 cái r?nh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1

mm Vì vậy trong viêm tai giữa mạn mủ dịch thường ứ đọng ở đây

- Thành này được tạo bởi 1 mảnh xương mỏng, mặt dưới của nó là tĩnh mạch cảnh trong

1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh trong

- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng Vì vậy trong 1 số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập

- Phía trên là lỗ trên (lỗ nhĩ) của vòi tai

- ở trên vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

1.1.6. Thành sau hay thành chũm

- ở trên có 1 ống thông với sào bào (hang chũm) gọi là sào đạo (ống thông hang)

- Có 1 lỗ để dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ

- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope trong đó có dây VII

1.2. Kích thước

- Đường kính trên dưới là 15 mm

- Đường kính trong ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp

nhất là 1,5-2 mm.[Error! Reference source not found.],[Error!

Reference source not found.]

- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con

- Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ

- Trung nhĩ: ở giữa tầng trên và tầng dưới

- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ - nhĩ, do phía trong là ụ nhô và phía ngoài là cán búa và ngành xuống xương đe

Đây là chỗ hẹp nhất của hòm nhĩ có kích thước trong- ngoài là 1,5 – 2

mm.[Error! Reference source not found.]

Gồm có 3 xương nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp tiền

đình

1.4.1. X−¬ng bóa

1.4.1.1. H×nh d¸ng vµ cÊu t¹o

H×nh 3 : x−¬ng bóa[Error! Reference source not found.]

• Chám: h×nh trßn, cã diÖn khíp víi x−¬ng ®e

• Cæ: nèi gi÷a chám vµ c¸n bóa

• C¸n: tiÕp theo cæ, ®i chÕch xuèng d−íi ra sau vµ vµo trong C¸n bóa n»m

ë trong mµng nhÜ, dÝnh vµo mµng nhÜ bëi líp sîi

• Gi÷a cæ vµ c¸n bóa cã låi lªn 2 mám x−¬ng:

- Mám ng¾n hay mám bªn: cã d©y ch»ng nhÜ bóa sau b¸m vµo

- Mám dµi hay mám tr−íc: cã d©y ch»ng nhÜ bóa tr−íc vµ g©n c¬ bóa (c¬ c¨ng mµng nhÜ ) b¸m vµo

• X−¬ng bóa ë ng¨n trªn cña hßm nhÜ nh−ng c¸n bóa l¹i ch¹y chÕch xuèng gi÷a hßm nhÜ gãp phÇn t¹o lªn eo nhÜ

1.4.1.2. KÝch th−íc vµ khèi l−îng

• KÝch th−íc

+ Trần Trọng Uyên Minh: độ dài xương búa ở người Việt Nam trưởng thành là 7,76 ± 0,35 mm

- Dài cán búa Người Việt Nam là: 4,62 ± 0,26 mm Theo Donalson là 4,33 – 5,67 mm

+ Đường kính trước sau: 0,65 ± 0,06 mm

+ Đường kính trong - ngoài: 1,07 ± 0,13 mm

+ Kích thước cổ xương búa: 1,3 - 2,45 mm

• Khối lượng

- Người Việt Nam trưởng thành: 23,62 ± 2,73 mg.Theo tác giả khác

là: 23 mg [Error! Reference source not found.],[Error! Reference

source not found.]

• Cơ: cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là 1 cơ hình thoi, nằm trong trong 1 ống xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ, bám vào mỏm trước của xương búa

- Chức năng khi cơ co :

+ Chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nên căng màng nhĩ

+ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài kéo thân xương

đe ra ngoài, do đó ngành xuống ấn vào trong và ấn xương bàn đạp, đế

đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong

- Thân : nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phía trước

- Ngành ngang (trụ ngắn): nằm trong hố đe của thượng nhĩ

- Ngành xuống : to ở phần sát thân, nhỏ ở phần tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống dưới và ra trước Thân và ngành xuống xương đe hợp với chỏm và cán búa thành 1 góc nhọn

- ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có 1 mỏm xương gần như vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu Đây chính là phần nối

1.4.2.2. KÝch th−íc, khèi l−îng

• KÝch th−íc

- ChiÒu dµi ë ng−êi ViÖt Nam: 6,21 ± 0,41 mm [Error! Reference

source not found.] Theo Yongjian: 6,8 ± 0,3 mm [Error! Reference source not found.]

- ChiÒu réng ë ng−êi ViÖt Nam: 4,94 ± 0,35 mm [Error! Reference

source not found.]

- Mám ®Ëu: ®−êng kÝnh lµ 0,6 - 0,7 mm ChiÒu dµi lµ 0,6 - 0,7 mm

• Khèi l−îng : Ng−êi ViÖt Nam: 26,68 ± 3,02 mg Theo Yongjian: 24,2 ±

3,9 mg.[Error! Reference source not found.],[Error! Reference

source not found.]

+ Chiều dài ở người việt Nam: 2,95 ± 0,29 mm Theo tác giả khác:

2,99 mm.[Error! Reference source not found.],[Error! Reference

source not found.]

+ Chiều ngang: 1,46 ± 0,11 mm Theo tác giả khác: 1,41 mm

+ Độ dầy đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của đế là 0,41 ±

0,07 mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm [Error! Reference

source not found.][Error! Reference source not found.]

• Khối lượng ở người Việt Nam : 3,42 ± 0,8 mg

1.4.3.3. Cơ bàn đạp

• Cơ bàn đạp

Hình5 : Kích thước xương bàn đạp

- Nguyên uỷ và bám tận: cơ bám ở trong 1 ống xương xẻ trong thành hòm nhĩ, chui ra ở mỏm tháp bởi 1 gân Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp

- Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2mm, đường kính 0,43 x 0,46

mm [Error! Reference source not found.]

• Tác dụng khi cơ co

- Kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngành xuống xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong do đó kéo theo chỏm xương búa vào trong Khi chỏm búa bị kéo vào trong thì cán búa bị đẩy ra ngoài do đó làm chùng màng nhĩ

- Khi cơ co sẽ làm xương bàn đạp nghiêng, vì dây chằng vòng dài ở

đầu trước hơn đầu sau đế, nên xương bàn đạp khi nghiêng lấn nhiều hơn ở phần đế phía sau vào tai trong, còn phần đế trước bị kéo ra ngoài Do đó áp lực nội dịch tai trong giảm Cơ bàn đạp là cơ nghe

tiếng trầm và âm thanh nhỏ.[Error! Reference source not found.]

1.4.4. Vai trò của hệ thống xương con trong hệ thống truyền âm

• Đóng một vai trò quan trọng, mặc dù tỷ lệ đòn bẩy của hệ thống xương con chỉ là 1,3 thấp hơn nhiều tỷ lệ thủy lực của màng nhĩ Nhưng nếu hệ thống xương con này không hoạt động bình thường thì tỷ lệ thủy lực của màng nhĩ cũng không có giá trị làm tăng áp lực nội dịch tai trong Bệnh lý xốp xơ tai là một minh chứng điển hình

• Xương bàn đạp đóng vai trò quan trọng nhất trong hệ thống xương con vì cấu trúc và chức năng riêng biệt của nó

- Cơ bàn đạp có chức năng bảo vệ tai trong với âm thanh có cường độ lớn hơn 80 dB, nó sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn sâu vào cửa

sổ bầu dục

- Dây chằng vòng có cấu tạo riêng biệt, dây chằng vòng trước dài hơn dây chằng vòng sau do đó khi phần sau đế đạp ấn sâu vào tiền đình hơn phía trước

- Khi tổn thương xương con nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn và

di động tốt, thì tạo hình hệ thống xương con sức nghe phục hồi tốt hơn những trường hợp xương bàn đạp bị mất 1 phần hoặc toàn bộ

1.4.5. Các khoảng cách giải phẫu ứng dụng của hòm nhĩ- xương con

1.4.5.1. Màng nhĩ

• Kích thước

- Đường kính dọc màng nhĩ đo dọc theo chiều dài cán búa ở người Việt

Nam là 8,65 ± 0,85mm [Error! Reference source not found.]

- Đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ ở người Việt Nam : 7,72 ± 0,52

mm [Error! Reference source not found.] Các kích thước này theo Janfaza là 8,5 - 10 mm và 8 - 9 mm [Error! Reference source not

Hình 6 : Khoảng cách giữa cán búa ở rốn nhĩ và ụ nhô[Error! Reference

source not found.]

- Khoảng cách hẹp nhất giữa màng nhĩ và ụ nhô là vị trí cán búa ở rốn nhĩ, khoảng cách này là 1,5 -2 mm

- Khoảng cách rộng nhất giữa màng nhĩ và thành trong hòm nhĩ là 5- 6mm

1.4.5.2. Một số khoảng cách xương con – màng nhĩ

• Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ

Hình 7 : Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa

- Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa ở vị trí rốn nhĩ là

cạnh AC Chiều dài của đoạn AC = 2,8 ± 0,42 mm.[Error!

Reference source not found.]

- Chiều dài cán búa đoạn BE = 4,62 ± 0,35 mm Nhưng vị trí đặt Prosthesis cách đầu tận cùng cán búa tối thiểu là 1- 1,5 mm Như vậy

+ Thay thế theo kiểu tạo góc nhọn với cán búa, vị trí đặt Prosthesis ở

cổ xương búa thì có chiều dài từ 4,2 – 4,6 mm.[Error! Reference

source not found.],[Error! Reference source not found.]

- Tạo hình Prosthesis để thay thế xương búa-đe cũng có chiều dài từ

2,4 – 3,2mm.[Error! Reference source not found.],[Error!

Reference source not found.]

• Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa

Hình 8 : Khoảng cách từ cán búa đến đế đạp [Error! Reference source

not found.]

- Khoảng cách từ đế xương bàn đạp tới màng nhĩ là đoạn AB có chiều

dài là 6,15 ± 0,55 mm.[Error! Reference source not

found.],[Error! Reference source not found.]

- Khoảng cách từ đế xương bàn đạp tới cán búa là đoạn CB có chiều

- Như vậy chiều dài của Prosthesis thay thế xương con toàn phần nên

có chiều dài từ 5 – 7 mm.[Error! Reference source not

found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.]

• Đảm bảo rung động âm thanh được dẫn truyền từ màng nhĩ vào tới tai trong Muốn đạt được điều này trong khi phẫu thuật chúng ta phải

đạt được 2 yêu cầu :

• Thứ nhất: đóng được lỗ thủng màng nhĩ

• Thứ hai: phải tạo hình hệ thống xương con để đảm bảo hệ thống xương con- màng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong

• Đảm bảo nguyên tắc: can thiệp tối thiểu để đạt hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa các xương con và các cấu trúc tự nhiên khác của tai giữa

3.1.1. Tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn không nguy hiểm

• Tất cả các trường hợp thủng màng nhĩ có tổn thương xương con

• Di chứng viêm tai giữa mạn là xơ nhĩ có tổn thương xương con

• Các trường hợp viêm tai giữa mạn không gián đoạn xương con, cứng khớp búa đe nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn và rung động tốt

3.1.2. Tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn nguy hiểm

• Thường nên tạo hình xương con thì 2, tuy nhiên có thể tạo hình xương

• Trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm có thể giữ nguyên thành sau ống tai hoặc hạ thấp thành sau ống tai Trong những trường hợp này thì khối Cholesteatoma thường lan rộng, do đó phải tạo hình xương con thì 2

• Chấn thương tai có thể gây trật khớp xương con hoặc trật khớp và g?y xương con

• Chấn thương tai gây trật khớp xương con, viêm tai giữa mạn

Viêm tai dính có thể gây tổn thương 1 hoặc cả 3 xương Do đó khi phẫu thuật chúng ta vừa phải tạo hình hòm nhĩ, đặt ống thông khí và tạo hình xương con tùy theo mức độ tổn thương

• Trong nhiều trường hợp màng nhĩ bình thường, bệnh nhân nghe kém, chụp phim CT xương thái dương thấy gián đoạn khớp đe đạp

• Dị dạng xương con

Tạo hình xương con được chia làm 2 loại: loại tạo hình xương con bán phần

(PORP), loại tạo hình xương con toàn phần(TORP).[Error! Reference

source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.]

4.1.1. Phân loại chỉnh hình tai giữa và chỉnh hình xương con của