Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [31]

Trên thế giới, tỉ lệ ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa lý Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nói chung Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam

Á Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi

ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%) Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt nam [2], [4], [40], [62]

Chỉ định điều trị ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn bệnh Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò như nhau Đối với giai đoạn III và IV, thường có sự phối hợp giữa phẫu thuật,

xạ trị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phương pháp) Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì lợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành, thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng phụ do xạ trị

Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, dinh dưỡng và thẩm mỹ Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật

Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ lưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng Tuy nhiên những vạt trên khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [19]

Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương

từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [78] Tiến bộ này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được

Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt có cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng Vạt rãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên [48], sau đó đến thế kỷ XIX-XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với rất nhiều hình thức như chuyển vạt cuống trên, cuống dưới hoặc vạt đảo để tái tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt Vạt này được nhiều tác giả thừa nhận là vạt có nhiều ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt,

đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má trên mặt Mặt khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài

Ở nước ta, các nghiên cứu về ung thư biểu mô khoang miệng chưa nhiều, đặc biệt chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má Chính

vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu mô khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Hình thể

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:

+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (khe này nằm giữa hai môi)

+ Phía sau thông với họng miệng qua eo họng

+ Hai bên là môi và má

+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng

+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức

* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của miệng Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới

* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước Ở mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má

Má được cấu tạo ba lớp:

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt

+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh

và bạch huyết.

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi

* Lợi gồm hai phần:

+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai

+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương hàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng Ở gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng

* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:

+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang

+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [9], [73], [114]

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng

(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [46]

1.1.2 Mạch máu

1.1.2.1 Động mạch

Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má

+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Các nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [9]

cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong.

* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân

* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm, dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên Như vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong…

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:

+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước

cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh

trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ

ức móng

+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [3]

Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng cổ.

(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [46]

1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.2.1 Dịch tễ học

1.2.1.1 Tần suất

Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% các ung thư đầu cổ [25] Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các loại ung thư [40], [88], [93] Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là vì tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa, thói quen và điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á [40] Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng

số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ [50], [88] Tỷ lệ tử vong do UTBM khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ [88]

Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân,

tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000 trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990 trường hợp mới mắc và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyên nhân của 3% các trường hợp tử vong do ung thư ở nam và 2% trong số các ung thư của nữ [70]

Theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới [4]

1.2.1.2 Giới

Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 Ở Pháp trước kia tỷ lệ này là 12/1 và hiện nay là 3,7/1 Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1 [40], [50], [51]

1.2.1.3 Tuổi

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70 Trên 90% bệnh nhân UTBM khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại giảm [70] Hiện nay, tuổi mắc UTBM khoang miệng có xu hướng trẻ hơn có thể do sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [40], [50]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng

1.2.2.2 Rượu

Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên không uống rượu [50] Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần nhưng khi kết hợp lại chúng có thể tăng 15 lần [13]

1.2.2.3 Ăn trầu

Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở Ấn

Độ và một số nước Đông Nam Á [7], [57]

1.2.2.4 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô khoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [50]

1.2.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất Nitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư Giang mai mạn tính cũng

N-bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng Bên cạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng như virus Herpes Simplex Virus 1 (HSV) và virus gây u nhú ở người (Human Papilloma Virus – HPVs) [40], [50], [88]

Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM khoang miệng Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson cũng có liên quan đến UTBM khoang miệng [50], [51]

Tình trạng răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả không thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng là các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng

1.2.2.6 Những hiểu biết mới trong sinh học phân tử về UTBM khoang miệng

a Sự thay đổi AND

Đột biến gen p53 có thể dẫn đến tăng sự phát triển của các tế bào bất thường và hình thành ung thư Các nghiên cứu mới đây gợi ý rằng các xét nghiệm phát hiện sự biến đổi các gen p53 này có thể cho phép phát hiện sớm UTBM khoang miệng đồng thời có thể được sử dụng để xác định diện cắt phẫu thuật tốt hơn cũng như xác định khối u nào có khả năng đáp ứng với phẫu thuật hay xạ trị

AND của papillomavirus (HPV) hòa lẫn với AND của bản thân người bệnh Một vài phần AND của HPV đã truyền tin cho tế bào sản xuất ra protein bất hoạt gen p53 Các nghiên cứu đang được thực hiện để xác định liệu các xét nghiệm phát hiện AND của HPV có thể giúp chẩn đoán các loại ung thư này được không đồng thời cũng cho gợi ý là các UTBM khoang miệng có liên quan đến HPV có kết quả điều trị tốt hơn [27], [54], [58], [98].b.Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR)

Sự hoạt động bất thường của thụ thể này có liên quan với hầu hết các ung thư biểu mô và 80% đến 90% ở ung thư biểu mô vùng đầu cổ Câu chuyện

về EGFR đang hứa hẹn dẫn dắt trực tiếp đến các phương pháp điều trị đích hiệu quả trên lâm sàng và được sử dụng như một dấu ấn và yếu tố tiên lượng bệnh Hiện nay, người ta đã biết rõ rằng các mức độ biểu lộ tăng dần dự báo khả năng sống thêm không bệnh kém và sự khuyếch đại số lượng có mối liên quan với tiên lượng xấu hơn trong ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ [37], [65]

1.3 CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng dựa vào khai thác

tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm

dò cận lâm sàng

1.3.1.1 Lâm sàng

Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệu chứng sau:

a Triệu chứng cơ năng

Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn

- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương Đối với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh cằm của dây thần kinh VII

- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng

- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ

- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng Đây là triệu chứng tương đối sớm

- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm trong bị xâm lấn

Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh Toludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ Dung dịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này Nghiên cứu invivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có sự tăng tổng hợp ADN [71]

* Các tổn thương tiền ung thư: Là các tổn thương chưa phải là ung thư nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư Bao gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia), và loạn sản

• Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng sản biểu mô Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít khoảng 5% Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ Thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng

• Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới với niêm mạc bình thường Thường được kết hợp với loạn sản biểu mô và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các trường hợp

• Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào nguyên nhiễm và hạt nhân nổi Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp

* Các tổn thương ung thư:

+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú

+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu

+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu

+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn

+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [72]

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi

di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da

Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch [3].

Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổ nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư biểu mô

tế bào thoi, ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy dạng tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú tế bào vảy Ngoài

ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước bọt phụ (ung thư biểu

mô biểu bì nhầy, ung thư biểu mô tuyến nang), u nguyên bào tạo men, u hắc

tố ác tính chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) [73]

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá

Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá

Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung

độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [16],[24], [32]

c Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ

- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không thấy được

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉ định vét hạch trong điều trị bệnh

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm CT đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng So với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ [74]

* Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn nhau So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn

vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạch vùng Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67%

d PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)

Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư vùng đầu cổ, hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai dẳng hay tái phát Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định mô ác tính bị

giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [109]

e Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm

Nhằm phát hiện ung thư thứ hai Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần 12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô hấp và tiêu hóa trên [112]

f Nội soi ống cứng (Panendoscopy)

Là phương pháp nội soi khí quản , kiểm tra toàn bộ đường hô hấp và tiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng, thường được tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân Phương pháp này cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương, sự tái phát đối với những bệnh nhân đã được điều trị trước đó, bấm sinh thiết tổn thương nghi ngờ và phát hiện ung thư thứ hai

g Các xét nghiệm khác

- Chụp X Quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy

- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để đánh giá tình trạng toàn thân [3]

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces

1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

T4: T4a: Khối u xâm lấn vỏ xương, xâm lấn xuống các cơ sâu của

lưỡi (cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang hàm hoặc da mặt

T4b: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền

sọ, hoặc bao bọc động mạch cảnh trong

* N/pN: Hạch vùng

Nx: Không đánh giá được hạch vùng

N0: Không di căn hạch vùng

N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm

N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0.

Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1 [28]

1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ KHOANG MIỆNG

Ung thư biểu mô khoang miệng là một nhóm bệnh có chung các đặc điểm về bệnh học, nguyên tắc điều trị song với mỗi vị trí cụ thể có các phương pháp khác nhau Việc quyết định phương pháp điều trị phụ thuộc vào

vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh, đặc điểm lan tràn của từng bệnh cụ thể, tình trạng toàn thân, khả năng tạo hình, phục hồi chức năng và thẩm mỹ

Phẫu thuật và xạ trị đều là những phương pháp điều trị triệt căn cho các ung thư biểu mô khoang miệng Mặc dù hóa trị không phải là phương pháp điều trị triệt căn nhưng có tác dụng tăng hiệu quả của xạ trị nên cũng được coi

là một phần của điều trị đa mô thức, đặc biệt là bệnh nhân ở giai đoạn III và IV

Những ưu điểm của phẫu thuật so với xạ trị là ít tổn thương mô lành, thời gian điều trị ngắn, tránh được các biến chứng tức thời và lâu dài của xạ trị và xạ trị thường được dành để điều trị những khối u nguyên phát tiếp sau

mà phẫu thuật không còn thích hợp

Ngược lại, những ưu điểm của xạ trị so với phẫu thuật là tránh được những biến chứng của phẫu thuật, không có việc cắt bỏ mô nên giảm được những tổn khuyết về mặt thẩm mỹ và chức năng, xạ trị chọn lọc vùng cổ ít gây biến chứng trong khi đó, phẫu thuật viên phải theo dõi hạch cổ và thực hiện vét hạch cổ chọn lọc (tùy vào vị trí u nguyên phát, có thể phải vét hạch

cổ 2 bên) và việc thực hiện phẫu thuật cứu vớt khi xạ trị thất bại có vẻ khả thi hơn là xạ trị cứu vớt khi phẫu thuật thất bại [3], [73], [114]

1.4.1 Phẫu thuật

1.4.1.1 Phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát

a Khối u sàn miệng

* Phẫu thuật lấy rộng u

Được chỉ định đối với u nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm với diện cắt cách rìa

u 1cm Khuyết hổng có thể khâu đóng trực tiếp hoặc quay vạt tại chỗ Trường hợp có xâm lấn ống tuyến nước bọt dưới hàm nên cắt bỏ tuyến dưới hàm và ống tuyến thành một khối

* Phẫu thuật cắt chậu sàn miệng

Chỉ định trong các trường hợp u sàn miệng chưa xâm lấn màng xương

Kỹ thuật này cắt bỏ một phần sàn miệng giới hạn ở phía trên là niêm mạc sàn miệng và phía dưới là lớp cơ hàm móng, bao gồm tuyến dưới lưỡi, ống Wharton và phần bám vào xương hàm dưới của các cơ cằm móng và cằm lưỡi [115]

Hình 1.3: Đường cắt niêm mạc trong

PT cắt chậu sàn miệng trước

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc vùng PT cắt chậu sàn miệng trước

(1 Cơ hàm móng; 2 Cơ cằm móng;

3 Cơ cằm lưỡi)

(Nguồn: Encycl Méd Chir, 1995) [115]

* Phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm không đứt đoạn

Là cắt chậu sàn miệng, một phần lưỡi và một phần phía trước xương hàm dưới không đứt đoạn Phẫu thuật này cho phép cắt bỏ khối u rộng rãi, diện cắt đủ rộng, thường được chỉ định trong những trường hợp khối u sàn miệng trước (có thể vượt qua đường giữa hoặc sang bên) có thể lan tới rìa ổ răng và

ăn sâu, xâm lấn lưỡi, màng xương nhưng chưa xâm lấn xương Chống chỉ định trong trường hợp người già đang dùng hàm giả (vì xương hàm mỏng, bị teo nên

dễ gãy) hoặc xạ trị thất bại (do có nguy cơ hoại tử xương hàm) [115]

Hình 1.5 Thiết đồ cắt đứng ngang

phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và

xương hàm dưới không đứt đoạn

(1.Cơ trên lưỡi; 2 Cơ móng lưỡi; 3.Cơ cằm

lưỡi; 4.Cơ cằm móng; 5 Cơ hàm móng; 6

Bụng trước cơ nhị thân; 7 Tuyến dưới lưỡi)

Hình 1.6 Thiết đồ cắt đứng dọc phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không đứt đoạn.

(Nguồn: Encycl Méd Chir, 1995) [115]

* Phẫu thuật cắt xương hàm

+ Đối với khối u vùng sàn miệng bên: cắt đoạn xương hàm cùng với cắt

bỏ khối u thành một khối có sử dụng đường rạch chẻ dọc môi dưới hoặc vạt hình lưỡi trai Phẫu thuật này thường kèm theo vét hạch cổ chức năng, bệnh phẩm u và hạch được lấy gọn thành một khối

+ Đối với khối u vùng sàn miệng trước: cắt đoạn phần cung trước xương hàm cùng với khối u Thường được chỉ định trong trường hợp khối u xâm lấn xương và xạ trị thất bại Phẫu thuật này thường gây nên hậu quả nặng nề về thẩm mỹ và chức năng [73], [114]

b Khối u niêm mạc má

Tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thường được chỉ định phẫu thuật rộng u và khâu đóng trực tiếp Những tổn thương lan rộng, xâm lấn vào xương hàm trên hoặc xương hàm dưới phải được phẫu thuật cắt bỏ xương và

tổ chức phần mềm rộng rãi [73]

c Khối u lợi hàm trên và khẩu cái cứng

Nếu tổn thương nhỏ, riêng rẽ chưa tổn thương xương thì phẫu thuật rộng Nếu tổn thương xâm lấn xương cần phải cắt một phần hoặc nửa xương hàm trên [73]

d Khối u ở môi

Chỉ định phẫu thuật được ưu tiên trong các trường hợp tổn thương không quá 2 cm và chưa lan vào mép vì phẫu thuật đơn giản, tạo hình dễ Ở giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn xương, thần kinh, di căn hạch, thường đòi hỏi điều trị kết hợp Chỉ định phẫu thuật thích hợp với những bệnh nhân trẻ (vì sẽ còn nhiều thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) và những bệnh nhân

đã có tiền sử xạ trị trước đó

Đối với các khối u nhỏ (từ 0,5 – 1,5cm), thường sử dụng đường rạch hình chữ V hoặc W Trong trường hợp khối u lớn hơn hoặc lan ra mép cần tạo hình khuyết hổng bằng vạt da cơ kế cận tránh biến chứng miệng nhỏ và cho phép bệnh nhân mất răng có thể đeo hàm giả [73]

e Khối u lợi hàm dưới

Ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật cắt bỏ u đơn thuần rồi khâu đóng trực tiếp hoặc cắt bỏ u kèm theo cắt xương hàm dưới không đứt đoạn Khi có xâm lấn xương hàm dưới, bắt buộc phải cắt đoạn xương hàm dưới và vét hạch cổ [73]

Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh của hạch Loại vét hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch > 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch

* Vét hạch cổ chức năng cải tiến

Là hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh XI

Chỉ định cho những trường hợp có hạch xâm lấn trung bình.

Phương pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch triệt căn phá huỷ đồng thời vẫn nạo vét được các vùng hạch

* Vét hạch chọn lọc

Loại vét hạch này chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc một vài nhóm hạch Được chỉ định trong trường hợp hạch có kích thước nhỏ hơn 2 cm Trường hợp này phải thực hiện sinh thiết tức thì Nếu có di căn hạch thì phải thực hiện phẫu thuật vét hạch cổ chức năng ngay lập tức [3], [73], [114]

1.4.1.3 Phẫu thuật tạo hình ổ khuyết khoang miệng

Vùng hàm mặt thường gồm 3 lớp: da, phần mềm và xương, do đó việc phục hồi cả 3 lớp nhiều khi là rất khó khăn và cần sử dụng vạt da-cơ đủ lớn để che phủ Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình là cho phép phục hồi được cấu trúc giải phẫu và chức năng bình thường Mặt khác, đảm bảo phù hợp về thể loại, khối lượng, bề mặt, tính co giãn và chức năng của mô bị cắt bỏ

- Phục hồi được diện mạo bên ngoài

- Phẫu thuật cắt bỏ và phẫu thuật tạo hình chỉ được lựa chọn khi được thực hiện với tỷ lệ biến chứng thấp nhất [53]

Trong những trường hợp thông thường, phẫu thuật cắt bỏ UTBM khoang miệng là bước điều trị đầu tiên Do vậy nên tiến hành phẫu thuật tạo hình một thì ngay sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị hậu phẫu đúng thời gian Các phẫu thuật tạo hình này phải có tỷ lệ thành công cao vì biến chứng hoại tử vạt, nhiễm trùng và đường rò có thể gây nên

sự chậm trễ cho xạ trị hậu phẫu Vì vậy, cần phải đánh giá kỹ tình trạng bệnh

nhân trước phẫu thuật bao gồm thể trạng bệnh nhân; khả năng chịu được cuộc gây mê, mất máu; năng lực trí tuệ và cảm xúc; động cơ, mong muốn và nhu cầu trở lại làm việc của bệnh nhân Ngoài ra, cũng cần cân nhắc tình trạng răng giả, đường thở và nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân Phẫu thuật viên cần có những phương án tạo hình thay thế ngoài phương án ban đầu tránh việc gò ép phẫu thuật cắt bỏ vào một kế hoạch tạo hình định trước Những chuyên gia có kinh nghiệm cho rằng phương pháp tạo hình đơn giản nhất thường cho kết quả chức năng tốt nhất.

Với những tổn khuyết nhỏ ở khoang miệng, phương pháp tốt nhất là khâu đóng trực tiếp miễn là đảm bảo sự vận động của lưỡi hoặc không làm tổn thương rãnh lợi môi và rãnh lợi má Các tổn khuyết vùng ở vùng khẩu cái cứng có thể để tự liền trừ phi bị co cứng nhiều

Ghép da rời một phần hoặc toàn phần có thể che phủ tốt tổn khuyết Kỹ thuật đặt stent hoặc khâu để giữ vạt da rời vào đúng tư thế được sử dụng tuỳ vào vị trí tổn khuyết

Các tổn khuyết lớn đòi hỏi tạo hình bằng vạt da, phần mềm và cơ tùy theo vị trí và kích thước Các vạt niêm mạc tại chỗ trong miệng có vai trò nhất định nhưng hạn chế do cấu trúc giải phẫu và cuống vạt Vạt rãnh mũi má cuống dưới được luồn qua má đưa vào trong miệng thích hợp với những tổn khuyết nhỏ ở lợi hàm dưới và sàn miệng [53] Vạt da cơ có vai trò thay thế các vạt khác như vạt lưỡi, vạt trán hoặc vạt delta - ngực trong tạo hình khoang miệng Những vạt này bao gồm vạt da cơ ngực lớn, cơ thang, cơ lưng to và cơ bả vai với ưư điểm nổi bật là nguồn cấp máu phong phú, tin cậy, hiệu quả hơn vạt cơ delta - ngực Bên cạnh đó, loại vạt này cũng có nhược điểm là vạt lớn, cồng kềnh, thiếu linh hoạt làm ảnh hưởng đến việc phục hồi khả năng nuốt và nói

Vạt da cơ tự do là một lựa chọn khác cho tạo hình khoang miệng và họng miệng Ưu điểm của phương pháp này có thể cung cấp một vạt da cơ xương mạch máu với độ dày, kích thước, sự mềm dẻo khác nhau hầu như không có giới hạn cho phép tạo hình được những khuyết hổng mà trước đây

không thể tạo hình được Thí dụ, vạt cẳng tay - quay là một vạt lý tưởng cho tạo hình những tổn khuyết nhỏ vùng sàn miệng, có thể bao gồm mất một đoạn nhỏ xương hàm.

Tạo hình xương hàm dưới là một trong những tạo hình phức tạp nhất Mặc dù kỹ thuật tạo hình bằng vạt da cơ có cuống và vạt da cơ tự do ngày càng tiến bộ cùng với việc cấy ghép xương nhưng việc tái tạo được xương hàm dưới được cấy răng có đủ sức bền, không bị thừa mô quá nhiều thực sự

là một thách thức lớn Nhiều bệnh nhân không chịu đựng được thời gian phẫu thuật kéo dài, mất máu nhiều do việc tạo hình quá phức tạp Sự quay lại xu hướng sử dụng các tấm kim loại thay thế xương hàm đã chứng tỏ nhu cầu được tạo hình xương hàm dưới một cách đơn giản và nhanh chóng của một số của một số bệnh nhân [42], [53]

1.4.1.4 Các biến chứng trong phẫu thuật tạo hình khoang miệng

a Biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ khối u

Chảy máu, cục máu đông; tổn thương các cấu trúc mạch máu, thần kinh ngoài dự kiến; không cắt bỏ hết được khối u; tái phát

b Biến chứng liên quan đến tạo hình mô mềm

Biến chứng nơi cho vạt; vạt hoại tử; vết mổ không liền, hình thành đường rò; nhiễm trùng; mất cảm giác vùng tạo hình; vạt bị cuộn; mọc lông trong miệng; nuốt thức ăn khó; chảy nước dãi; rơi vãi thức ăn; nói khó; khít hàm; rối loạn tâm lý và tâm lý tình dục

c Biến chứng liên quan đến tạo hình xương

Sự cố định xương bị lỏng lẻo, xương bị lộ ra hoặc nhiễm trùng; hoại tử xương; sự kết hợp xương không đồng nhất

d Biến chứng liên quan đến vét hạch cổ

Rò bạch huyết; nhiễm trùng; vạt da bị hoại tử; hoại tử xương hàm do

xạ trị [53]

1.4.1.5 Những tiến bộ trong phẫu thuật UTBM khoang miệng

Những tiến bộ này bao gồm các kỹ thuật, dụng cụ và phương pháp phẫu thuật mới Một số kỹ thuật đang được phát triển để tạo hình lại các khuyết hổng sau phẫu thuật với mục đích bảo tồn thẩm mỹ và chức năng [45] Roh và CS [91] mô tả một phương pháp tạo hình khẩu cái mềm bằng vạt gân-

da cẳng tay tự do Nghiên cứu này cho thấy sự kết hợp gân của gan bàn tay treo xuyên qua phần cơ nâng còn lại và các cơ khít họng đã mang lại nhiều lợi ích trong tạo hình chức năng đối với các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u vùng khẩu cái mềm Trong tạo hình xương hàm dưới, người ta sử dụng vạt da

cơ xương tự do để tạo hình các khuyết hổng phức hợp Tạo hình xương hàm dưới đòi hỏi độ chính xác cao vì sự hạn chế về không gian và chức năng của xương hàm dưới Hirsch và CS [61] mô tả phương pháp sử dụng các hình ảnh không gian ba chiều và tạo ra các mô hình in trên đá giúp cho sự cắt xương được chính xác, cải thiện chức năng một cách rõ rệt Hạn chế của phương pháp này là giá thành cao và khó khăn trong các tình huống kế hoạch phẫu thuật bị thay đổi đột xuất ngay trong lúc mổ

Ngoài vấn đề tạo hình, người ta sử dụng các vật liệu giả để phục hồi chức năng Phục hồi chức năng bằng vật liệu giả có cùng mục tiêu với phẫu thuật tạo hình Việc cấy răng được sử dụng rộng rãi Moreno và CS [76] đã so sánh kết quả của tạo hình bằng vạt da cơ tự do với việc làm hàm bịt trên 113 bệnh nhân cắt xương hàm trên và thấy rằng những bệnh nhân có khuyết hổng phạm vi rộng và ở phía trước được tạo hình bằng vạt da cơ tự do có khả năng nói và nuốt tốt hơn những bệnh nhân được làm hàm bịt [44]

1.4.2 Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị các ung thư đầu cổ giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnh cũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta

1.4.2.1 Mục đích và chỉ định của xạ trị

a Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được

b Điều trị bổ trợ

Xạ trị có thể được tiến hành trước hoặc sau phẫu thuật Tuy hiệu quả điều trị của hai phương pháp này được xem là tương đương nhau nhưng xạ trị tiền phẫu làm tăng tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật và bệnh nhân dung nạp tốt hơn với

xạ trị hậu phẫu Do vậy, bệnh nhân thường được chỉ định xạ trị hậu phẫu

Chỉ định trong các trường hợp khối u T3, T4; diện cắt tiếp cận; có di căn hạch cổ; hạch phá vỡ vỏ; xâm lấn xương, bạch mạch, dây chằng hoặc xung quanh thần kinh

c Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn, không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân văn lớn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (chống đau, giảm sự chèn ép, chống chảy máu) [22]

1.4.2.2 Kỹ thuật xạ trị

a Xạ trị từ xa

Là phương pháp chiếu chùm tia bức xạ được tạo ra từ một nguồn xạ vào vùng tổn thương trên cơ thể người bệnh Kỹ thuật này được chỉ định cho hầu hết các loại ung thư nói chung ở mọi giai đoạn vì vậy được coi là phương pháp cơ bản, sử dụng trước tiên để điều trị bệnh

* Máy xạ trị Cobalt60

Là loại thiết bị dùng nguồn phóng xạ nhân tạo Co60 phát ra tia gamma với hai mức năng lượng là 1,17 và 1,33 MeV Nguồn có thời gian bán hủy là 5,27 năm

xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị

Tuy nhiên, xạ trị áp sát cho các UTBM khoang miệng chưa được thực hiện tại bệnh viện K Chính vì vậy, chỉ định cho những UTBM khoang miệng giai đoạn sớm chủ yếu là phẫu thuật.

c Các biến chứng do xạ trị

Xạ trị luôn gây các biến chứng cho bệnh nhân tùy thuộc vào loại tia phóng

xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực hiện trên từng trường hợp

Biến chứng cấp tính của xạ trị bao gồm viêm niêm mạc, phản ứng da, mất vị giác và nuốt nghẹn

Biến chứng muộn của xạ trị là xơ hóa và phì đại tổ chức da, tổ chức phần mềm, hoại tử xương và khít hàm Khô miệng thường xảy ra trong quá trình xạ trị và kéo dài dai dẳng nhưng biến chứng này có thể hạn chế bằng kỹ thuật xạ trị IMRT Khô miệng cũng làm nặng thêm các biến chứng khác như nuốt khó hay sâu răng

Các biến chứng này cũng là lý do vì sao trong giai đoạn sớm phẫu thuật

là phương pháp được ưa chuộng hơn [22]

d Các tiến bộ xạ trị

Việc sử dụng xạ trị đã thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ qua Xạ trị truyền thống được chuyển đổi bằng cách sử dụng các trường chiếu đơn giản hình chữ nhật đến biến đổi kỹ thuật ngày càng nhanh chẳng hạn như xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều (IMRT) Có bằng chứng mạnh mẽ từ một số vị trí u nguyên phát, chẳng hạn như đầu cổ, tuyến tiền liệt và phổi ủng hộ liều tăng dần và/hoặc thay đổi phân đoạn kết quả được cải thiện Giảm liều cho các mô bình thường bằng cách sử dụng các

kỹ thuật như IMRT và giảm kích thước các PTV bằng cách sử dụng xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) cho phép tăng liều xạ trị được thực hiện để cải thiện kết quả điều trị , [106]

1.4.3 Hóa trị

Hoá chất có thể làm giảm khối lượng của u nguyên phát, làm cho việc điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị về sau được dễ dàng hơn [5], [25] Điều trị hoá chất trong UT đầu mặt cổ có thể đạt đáp ứng hoàn toàn và bệnh nhân sẽ tránh được phẫu thuật

Năm 1996 các nhà ung thư học Mỹ là những người đầu tiên tiến hành

và ủng hộ trường phái hoá trị trước phẫu thuật cho ung thư đầu mặt cổ giai đoạn III, IV nhằm mục đích tăng tỷ lệ sống thêm, hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn hoặc bảo tồn cơ quan và giảm nguy cơ di căn xa [46], [103]

Hoá trị bổ trợ trước là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạ trị nhằm mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn Hoá trị bổ trợ trước đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khả năng dung nạp thuốc cho người bệnh, giảm tỷ lệ kháng thuốc và ngăn ngừa di căn

xa xuất hiện sớm [101]

Hoá trị liệu trước phẫu thuật thường áp dụng cho UT đầu mặt cổ giai đoạn muộn Việc áp dụng phương pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang được nghiên cứu [55]

Hoá chất có tác dụng làm giảm thể tích khối u, ngăn chặn sự phát triển của khối u nhưng cũng gây độc với các tế bào bình thường của cơ thể, đặc biệt là những tế bào có tốc độ phân chia nhanh như tế bào niêm mạc đường tiêu hoá, tóc, hồng cầu, bạch cầu, gây ra các triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy Ngoài ra hóa trị bổ trợ trước không làm giảm được mức độ liều của phương pháp điều trị tại chỗ (xạ trị), làm chậm lại thời gian tiến hành của các phương pháp này Sau hóa trị, nếu còn tồn tại tế bào ung thư, đó là những tế bào ung thư kháng thuốc sẽ có khả năng kháng luôn cả xạ trị [5]

1.5 Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình ổ khuyết khoang miệng 1.5.1 Đặc điểm giải phẫu học

1.5.1.1 Nếp mũi má

Lightoller là người tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu về hoạt động của các cơ bám da mặt Năm 1925, ông đã đề cập chi tiết về giải phẫu của các cơ vùng mặt, đặc biệt là các cơ quanh vùng miệng Ông là người đầu tiên phát hiện ra một vùng phía ngoài góc miệng là nơi đan xen của các sợi cơ gọi là "modiolus"

Rãnh mũi má là một rãnh tự nhiên trên vùng mặt, nó bắt đầu từ góc bờ trên ngoài của nền cánh mũi, kéo dài xuống dưới, ra ngoài và thường tận hết ở phía ngoài góc miệng.

Qua nghiên cứu trên, người ta đã biết rõ rãnh mũi má được tạo ra là do các cơ bám da mặt bao gồm: cơ chéo gò má lớn, cơ chéo gò má bé, cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ cười Các cơ này một phần bám vào cơ vòng môi, "modiolus" và đồng thời cũng tách ra các sợi đến bám vào lớp bì (dermis) của da vùng rãnh mũi má Mặt khác, rãnh mũi má là đường ranh giới ngăn cách giữa môi và má, phía trong rãnh mũi má là da vùng môi với tổ chức mỡ dưới da rất mỏng, lớp da hầu như dính sát vào tổ chức cơ bên dưới và di động theo sự di động của cơ Ngược lại, ở phía ngoài rãnh mũi má

là da vùng má với lớp tổ chức mỡ dưới da rất dày, lớp này ngăn cách với lớp

cơ bên dưới bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo, vì thế khối mỡ và da vùng má hầu như rất ít di động và sẽ làm sâu nếp mũi má khi cơ co [33], [87]

1.5.1.2 Động mạch mặt

Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trước của động mạch này, trong tam giác cảnh, trên nguyên uỷ của động mạch lưỡi, ngay trên sừng lớn xương móng, ở phía trong của ngành hàm dưới, động mạch chạy cong lên trên và đào thành rãnh ở mặt sau tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy xuống giữa tuyến và cơ chân bướm trong Khi tới mặt trong xương hàm dưới, động mạch mặt chạy vòng qua bờ dưới xương hàm dưới, ngay phía trước cơ cắn để lên mặt

Ở mặt, động mạch chạy lên trên, ra trước, bắt chéo thân xương hàm dưới, cơ mút, lướt qua góc mép, chạy lên hai bên của mũi và sau khi cho nhánh trên cùng là động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành động mạch góc và tận hết bằng cách nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt ở góc mắt trong

Ở vùng mặt, động mạch mặt cho các nhánh quan trọng: Động mạch môi dưới; động mạch môi trên và động mạch mũi bên

Từ động mạch mặt và các nhánh của nó đều cho rất nhiều các nhánh

xiên lên nuôi dưỡng cho da phía trên nó, đó chính là nguồn cấp máu của vạt rãnh mũi má [15], [34].

1.5.1.3 Vạt rãnh mũi má

Vạt rãnh mũi má kinh điển là loại vạt cân da nằm trên nếp mũi má Đó chính là tổ chức cân da của vùng má có giới hạn bờ trong là rãnh mũi má Giới hạn theo trục dọc của rãnh mũi má có thể kéo dài lên cả phía trên và phía dưới của rãnh mũi má, nghĩa là bờ trên vạt có thể tiếp tục đi theo hướng của rãnh mũi má và động mạch mặt, động mạch góc ở phía bên của sườn mũi (ranh giới tiếp giáp giữa má và mũi) lên tới bờ dưới của góc mắt trong, bờ dưới vạt có thể kéo dài xuống qua góc miệng [13]

Trục của vạt nằm song song với rãnh mũi má Giới hạn bờ trong của vạt trùng với rãnh mũi má Giới hạn bờ ngoài của vạt tùy thuộc vào chiều rộng của vạt cần tạo hình Như vậy, sẹo nơi cho vạt sẽ trùng với rãnh mũi má

Do sự co của bó cơ bám da mặt, sức căng tại vùng tổn khuyết nơi cho vạt sẽ

là nhỏ nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho sẹo liền đẹp, che giấu được sẹo và giảm tối đa sự biến dạng tại vùng rãnh mũi má [13]

1.5.2 Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình

Từ giữa thế kỷ XIX đến thế kỷ XX, liên tiếp có rất nhiều các tác giả đã không ngừng mở rộng, phát triển, cải tiến và hoàn thiện dần các kỹ thuật sử dụng vạt rãnh mũi má để điều trị nhiều tổn khuyết đa dạng và phức tạp vùng hàm mặt, đặc biệt là vùng mũi và các vùng lân cận quanh nó như môi, má và trong khoang miệng

Năm 1868, Thiersch sử dụng vạt da rãnh mũi má cuống trên luồn qua

má vào khoang miệng để tạo hình một lỗ hổng vòm miệng [48] Tuy nhiên đối với nhiều bệnh nhân nam giới, lông mọc trên vạt và là một điều bất lợi

Vì vậy, Thosenthan (1916) và Esser (1918) đã tránh nhược điểm này bằng cách sử dụng vạt rãnh mũi má cuống dưới để tạo hình những khuyết hổng tương tự Phẫu thuật lần thứ hai được tiến hành để cắt cuống và đóng đường hầm qua má [48]

Năm 1966, A.F.Wallace sử dụng vạt rãnh mũi má cuống dưới tạo hình khuyết hổng vòm miệng chỉ trong một thì mổ bằng cách lấy bỏ phần thượng

bì tại cuống vạt chôn trong má [48]

Năm 1887, Gersuny đã sử dụng vạt rãnh mũi má cuống dưới da để tạo hình má Sau đó Gillies (1949), Antia (1974), Barron và Emmett (1965) nêu kinh nghiệm trong việc sử dụng vạt rãnh mũi má cuống dưới da để tạo hình rất nhiều vị trí lân cận và nhấn mạnh về độ an toàn của vạt [48]

Năm 1976, Elliott [48] báo cáo sử dụng vạt rãnh mũi má cuống dưới da điều trị tổn khuyết cung răng, vòm miệng, amidan, sàn miệng trong một thì mổ

1.5.2.2 Đặc điểm vạt rãnh mũi má

Vạt rãnh mũi má là một vạt da rất đáng quan tâm dựa trên quan điểm cấp máu Mặc dù vạt có thể được sử dụng như một vạt da ngẫu nhiên với cuống trên và cuống dưới nhưng thực sự nó được coi như một vạt có cuống mạch, có thể sử dụng ở dạng cuống dưới da hoặc cuống là tổ chức da và dưới da với tỷ lệ

an toàn chiều dài/chiều rộng lớn hơn rất nhiều một vạt da ngẫu nhiên

Vạt rãnh mũi má mặc dù được phân loại chung là vạt có trục mạch nhưng trục mạch chính là động mạch mặt và nhánh tận của nó là động mạch góc và các nhánh bên gồm động mạch môi trên, động mạch mũi bên lại nằm sâu dưới lớp cơ, rất ít khi được lấy lên cùng với vạt nên ít khi được nằm trực tiếp trong vạt Việc nuôi dưỡng cho da của vạt chính là dựa trên rất nhiều nhánh xiên nhỏ với sự nối thông phong phú từ những động mạch này đi lên

cấp máu cho da phía trên nó Các động mạch này góp phần quan trọng trong việc đảm bảo cho sự an toàn của vạt.

Nghiên cứu cho thấy ba phần tư dưới vạt được cấp máu tốt bởi rất nhiều các nhánh mạch nhỏ xiên lên nuôi da của động mạch mặt và động mạch ngang mặt (nhánh động mạch thái dương nông) mà những động mạch này không có ở một phần tư trên vạt… Vì thế vạt rãnh mũi má cuống dưới da (dạng vạt đảo) thường ít khi lấy được thiết kế với cuống ở trên mà thường lấy dựa trên cuống bên (các nhánh xiên xuất phát từ động mạch mũi bên) hoặc cuống dưới (các nhánh xiên xuất phát từ động mạch môi trên, động mạch môi dưới, động mạch mặt) với độ an toàn cao [60]

Vạt rãnh mũi má được xếp vào dạng vạt cân da, thuộc type C theo phân loại của Cormack và Lamberty [13], [43] Thần kinh chi phối là nhánh giữa của dây thần kinh V Do đặc điểm cấp máu cho vạt rãnh mũi má rất phong phú, vạt trùng với nếp mũi má nên có thể lấy vạt với kích thước lớn mà không ảnh hưởng đến nuôi dưỡng của vạt và cũng có thể đóng trực tiếp khuyết da nơi cho vạt mà không gây nên biến dạng vùng này Theo báo cáo của Ohtsuka

và CS [84] thì có thể lấy vạt với kích thước từ 1x2 cm tới 3x10 cm

Theo Berrone và CS [35], giới hạn của vạt với chiều rộng tại nền vạt tối

đa từ 3 đến 4 cm, chiều dài vạt có thể lấy trung bình từ 6-7 cm, bờ trên của vạt cách bờ trong góc mắt khoảng 7-10 mm Vạt phải đủ dày để đảm bảo cấp máu cho vạt nhưng mặt phẳng bóc tách vạt phải đủ nông để bảo tồn các nhánh của thần kinh mặt

1.5.2.3 Hình thức sử dụng vạt

Vạt cân rãnh mũi má có thể sử dụng dưới các hình thức sau:

* Vạt bán đảo: là dạng vạt mà cuống vạt bao gồm cả da và mô dưới da Máu tới nuôi dưỡng vạt một phần từ các mạng mạch dưới nhú và chân bì của cầu da vùng cuống vạt tương tự như một vạt da ngẫu nhiên, một phần từ các nhánh mạch xiên qua tổ chức dưới da Với dạng vạt này, có thể tiến hành phẫu

thuật trong một thì hoặc phẫu thuật thì hai để cắt cuống vạt trong những trường hợp cuống vạt phải vắt qua một vùng mô da lành để tới tổn thương [38].

* Vạt đảo: Cuống vạt là mô dưới da, có thể sử dụng vạt với cuống bên

và cuống dưới Khi sử dụng dạng vạt đảo có thuận lợi là làm tăng góc quay của vạt, không phải cắt cuống vạt và kết quả thẩm mỹ rất tốt

Cuống vạt có thể nằm ngay sát bờ tổn thương hoặc trong trường hợp vạt nằm cách tổn khuyết bởi một vùng tổ chức da lành, có thể đưa vạt tới tổn khuyết bằng cách luồn cuống vạt qua một đường hầm ở dưới da [111]

* Vạt rãnh mũi má còn có thể được sử dụng dưới dạng vạt cơ da hoặc vạt phức hợp toàn bộ chiều dày da - cơ - niêm mạc lấy kèm theo động mạch mặt với tuần hoàn xuôi hoặc ngược dòng để tạo hình các tổn khuyết da, cơ, niêm mạc của môi, mũi, mí mắt [59] Năm 1986, Sasaki và CS đã báo cáo sử dụng vạt rãnh mũi má bao gồm da-cơ-mỡ và niêm mạc có cuống là động mạch mặt để tạo hình cho 17 bệnh nhân ung thư biểu mô đường tiêu hoá trên bao gồm ung thư sàn miệng, vòm khẩu cái cứng, amidan, thực quản [96] Đặc biệt năm 1998, Sasaki và CS đã báo cáo 1 trường hợp sử dụng vạt phức hợp da-cơ-niêm mạc rãnh mũi má dưới dạng tự do để điều trị tổn khuyết toàn bộ chiều dày mi dưới mắt [95] Childers và CS (1997) báo cáo 1 trường hợp sử dụng vạt cân da rãnh mũi má tự do để điều trị tổn khuyết vùng má [13], [39]

Lương Thúy Phương (2005) nghiên cứu trên 37 trường hợp bệnh nhân

bị tổn khuyết phần mềm tầng giữa và dưới mặt bằng 40 vạt rãnh mũi má cho thấy kết quả phẫu thuật tốt đạt 96,9% trường hợp, đồng thời tác giả cũng nhận xét là vạt rãnh mũi má có nhiều ưu điểm trong tạo hình như sức sống của vạt cao, có khả năng che phủ được tốt tổn khuyết và có tính thẩm mỹ cao [13]

Bạch Minh Tiến (2002) qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật 33 bệnh nhân có tổn khuyết mô phần mềm vùng mũi bằng vạt trán và vạt rãnh mũi má cho thấy vạt rãnh mũi má có ưu điểm là dễ tính toán, thiết kế vạt, kỹ thuật bóc tách dễ, cho kết quả tốt là 87,5% (đánh giá gần) và 100% (đánh giá xa) [23]

1.5.3 Sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u

Dùng vạt đảo cuống dưới luồn qua má để che phủ khuyết hổng vùng sàn miệng, khẩu cái cứng và niêm mạc má

Kỹ thuật này cho một diện tích da và tổ chức đủ rộng để tạo hình cho các trường hợp cắt sàn miệng cùng với xương hàm dưới không đứt đoạn và

cơ hàm móng, chỉ để lại một sẹo rất nhỏ ở vùng rãnh mũi má

Trong trường hợp mất tổ chức sàn miệng rộng hơn thì có thể sử dụng hai vạt rãnh mũi má

Lợi ích của vạt rãnh mũi má bao gồm:

- Dễ thực hiện vì cùng nằm trên một trường mổ nên tránh được nguy cơ cấy ghép ung thư và nhiễm khuẩn

- Mất ít thời gian, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân không chịu được cuộc mổ kéo dài

- Đây là một vạt da đáng tin cậy, tỷ lệ thành công cao

Trong một nghiên cứu của David (1992) [115] về sử dụng 81 vạt rãnh mũi má để tạo hình khuyết hổng khoang miệng, tỷ lệ thất bại chỉ có 4,94%

El Khatib và CS (2005) [49] nghiên cứu tạo hình khoang miệng bằng 53 vạt rãnh mũi má, tỷ lệ thành công là 94,3% Lazaridis và CS (1998) đã sử dụng

22 vạt rãnh mũi má để tạo hình khoang miệng cho 15 bệnh nhân cho thấy tỷ

lệ thành công là 100%, có 1 trường hợp bị bung chỗ khâu nối và 1 trường hợp

bị viêm ống tuyến nước bọt [68] Maurer và CS (2002) báo cáo sử dụng vạt rãnh mũi má tạo hình cho 20 trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy sàn miệng trước T1-2, trong đó 13 bệnh nhân được sử dụng 1 vạt và 7 bệnh nhân còn lại sử 2 vạt Tỷ lệ thành công là 88,9% [72]

Hình 1.7 Tạo hình khuyết hổng sàn miệng bằng vạt rãnh mũi má.

A Đường rạch của vạt rãnh mũi má

B Tạo hình bằng 1 vạt RMM

C Tạo hình bằng 2 vạt RMM(Theo Encycl Méd Chir,1995) [115]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 41 BN mắc ung thư biểu mô khoang miệng được phẫu thuật cắt bỏ u và tạo hình bằng vạt rãnh mũi má tại bệnh viện K, bệnh viện 198 Bộ Công an, bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 4/2009 đến tháng 11/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN mắc ung thư biểu mô khoang miệng bao gồm ung thư sàn miệng, niêm mạc má, lợi hàm trên và khẩu cái cứng, lợi hàm dưới và môi dưới có kích thước khối u vừa và nhỏ, được xác định là sau khi cắt bỏ sẽ để lại một khuyết hổng có đường kính lớn nhất không quá 6 cm (thích hợp với việc tạo hình bằng vạt rãnh mũi má); tương ứng giai đoạn II, III, IV (T2,3, 4a N2 M0; T4a, N0,1 M0)

- Chẩn đoán ung thư biểu mô khoang miệng trước mổ bằng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học khẳng định là ung thư qua sinh thiết

+ Các khối u niêm mạc má chưa lan ra mép

- BN giai đoạn III, IV không mổ được, chưa có di căn xa được điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng phác đồ TCF:

Docetaxel 75mg/m2 da hoặc Paclitaxel 175 mg/m2 TM, ngày 1.

Cisplatin 75 mg/m2 ,TM, ngày 2

5-fluorouracil 750 mg/m2, TM, ngày 3-6

Chu kỳ 28 ngày × 3 chu kỳ

Đánh giá sau điều trị, nếu khối u thu nhỏ đáp ứng các tiêu chuẩn đã nêu trên, BN được tiến hành phẫu thuật

- Thể trạng chung còn tốt: chỉ số toàn trạng là ASA I và II dựa vào phân loại của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA - American Society of Anesthesiologist) trong đó:

+ ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh chỉ mắc bệnh phải mổ mà thôi

+ ASA II: Bệnh nhân có 1 rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát được tốt, không ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày

+ ASA III: Bệnh nhân có nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát được tốt hoặc 1 rối loạn chức năng lớn ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày

+ ASA IV: Bệnh nhân có 1 hoặc nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh nặng không còn kiểm soát được tốt hoặc giai đoạn cuối

+ ASA V: Bệnh nhân nguy kịch đe dọa tính mạng hoặc hấp hối

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ u hoặc nạo vét hạch triệt để hoặc có di căn xa

- Thể trạng chung yếu: chỉ số ASA từ III-V

- BN đã được xạ trị trước đó

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (thử nghiệm lâm sàng) một nhóm (không có nhóm chứng)

Thời điểm bắt đầu chọn BN vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày vào viện Sau khi kết thúc điều trị, chúng tôi tiến hành hẹn khám định kỳ 3 tháng/1 lần để đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng Những BN không đến khám lại sẽ được theo dõi và thu thập thông tin qua điện thoại hoặc qua thư có phiếu điều tra

Thời điểm kết thúc nghiên cứu (ngày rút ra khỏi nghiên cứu): BN được coi là rút khỏi nghiên cứu khi có một trong các lý do sau:

+ Ngày chết hoặc ngày xuất hiện tái phát, di căn do UTBM khoang miệng trước thời điểm nghiên cứu quy ước

+ Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, không có biểu hiện tái phát, di căn, sau đó không có thông tin nào khác (sự kiện mất theo dõi này xảy ra trước thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước)

+ Bị kiểm duyệt: do hết thời gian nghiên cứu

Thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước (thời điểm kiểm duyệt) là thời điểm sống thêm 12 tháng, 24 tháng tương ứng với các tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại các thời điểm 1 năm và 2 năm

) 1 ( 2

2 / 1

Trong đó: n: số BN tối thiểu cần có

α : mức ý nghĩa thống kê lựa chọn = 0,05

2 /

1 − α

Z : hệ số tin cậy = 1,96

p: Tỷ lệ tạo hình khuyết hổng khoang miệng bằng vạt rãnh mũi

má thành công Chúng tôi sử dụng kết quả công trình nghiên cứu của El Khatib [49] là 92%

ε : giá trị tương đối, lựa chọn ở mức 0,1

Thay số n = (1,96)

2 ×0,92×0,08

= 33

(0,92×0,1)2

2.2.3 Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu

2.2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

- Phẫu thuật cắt bỏ khối u và tạo hình bằng vạt rãnh mũi má được thực hiện

tại khoa Ngoại Đầu cổ, bệnh viện K; khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện Hữu Nghị; trung tâm Ung bướu, bệnh viện 198 Bộ Công an và khoa Ung bướu, bệnh viện C Thái Nguyên

- Hóa trị bổ trợ trước và hóa trị hậu phẫu được thực hiện tại tại khoa Nội 1, bệnh viện K

- Xạ trị hậu phẫu được tiến hành tại khoa Xạ Đầu cổ, bệnh viện K

2.2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

a Phương tiện chẩn đoán

- Bộ nội soi ống cứng Karl – Storz (Đức)

+ Nguồn sáng Halogen 600A-150W, ống dẫn ánh sáng lạnh

+ Optic Karl-Storz 90 độ, phóng đại 10 lần, đường kính 8mm, camera

- Bộ nội soi ống mềm Olympus VISERA OTV-S7 (Nhật), có kìm bấm sinh thiết

- Máy in ảnh Sony UP 20

- Máy chụp CLVT mô phỏng SOMATOM EMOTION – SIEMENS.

- Máy chụp MRI AIRIS elite – HITACHI 0.3 Tesla

b Phương tiện điều trị

- Bộ dụng cụ phẫu thuật đầu cổ và hàm mặt

- Máy gia tốc SIEMENS phát chùm photon 2 mức năng lượng 6 MV và

15 MV; chùm điện tử Electron 6 mức năng lượng: 6, 9, 10, 12, 15 và 18 MeV cùng với cone các kích thước từ 5 x 5 cm đến 20 x 20 cm

- Hệ thống tính liều PROWESS Panther 4.50 (Mỹ), mạng lentis dẫn truyền số liệu

- Hệ thống cố định đầu cổ gồm gối kê đầu, mặt nạ nhiệt, đệm gối và dây kéo tay để xuôi vai trong khi điều trị

- Thuốc được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm Docetaxel và Paclitacel của Sanofi- Aventis, Cisplatin và 5FU của EBEWE Pharmaceuticas Ltd, Áo

2.2.4 Quy trình kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Quy trình tuyển chọn BN

- Thông báo về nghiên cứu với những BN có tổn thương ở khoang miệng đến khám tại bệnh viện K, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện 198 Bộ Công an và bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 4/ 2009 đến tháng 11/ 2012

Từ đó chọn BN vào nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Thực hiện các bước thăm khám về lâm sàng, sử dụng các phương pháp thăm dò cận lâm sàng để chọn BN thích hợp vào nghiên cứu

- Giải thích cho BN những ưu nhược điểm của kỹ thuật thông qua Phiếu cung cấp thông tin cho người bệnh Sau khi ký giấy đồng ý tham gia vào nghiên cứu, người bệnh chính thức được lựa chọn vào nghiên cứu