Đánh giá tình hình sử dụng kỹ thuật tạo hình trong điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt tại bệnh viện đa khoa saint paul

CHỮ VIẾT TẮTBN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CTHM : Chấn thương hàm mặt CTPH : Chấn thương phối hợp CTPM : Chấn thương phần mềm CTSN : Chấn thương sọ não KTTH : Kỹ thuật tạo hình PTTH : Phẫ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN HUY

§¸nh gi¸ t×nh h×nh sö dông kü thuËt t¹o h×nh trong ®iÒu trÞ chÊn th−¬ng phÇn mÒm hμm mÆt t¹i bÖnh viÖn §a khoa Saint Paul

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN HUY

§¸nh gi¸ t×nh h×nh sö dông kü thuËt t¹o h×nh

trong ®iÒu trÞ chÊn th−¬ng phÇn mÒm hμm

mÆt t¹i bÖnh viÖn §a khoa Saint Paul

CHUYÊN NGÀNH : Phẫu thuật tạo hình

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy:

PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn, thầy đã dầy công hướng dẫn, chỉ bảo

và truyền đạt cho tôi rất nhiều kiến thức, nhiều kinh nghiệm quý báu về chuyên môn cũng như cách thức nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thành luận văn này

PGS.TS Trần Thiết Sơn, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn

Thầy Nguyễn Roãn Tuất, thầy Đỗ Đình Thuận đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi mỗi khi tôi gặp khó khăn trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn: các Thầy trong hội đồng khoa học, đã chỉ

bảo cho tôi rất nhiều trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu- Trường Đại học y Hà nội

Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học y Hà nội

Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường Đại học y Hà nội

Khoa Phẫu thuật tạo hình - Bệnh viện Xanh Pôn

Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt, khoa Vi phẫu và bàn tay - Bệnh

viện TƯQĐ 108

Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt – Bệnh viện Việt nam – Cu Ba

Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Toàn thể các bạn đồng nghiệp, bạn bè, người thân đã giúp đỡ, cổ vũ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ kính yêu, những người đã chăm lo cho con từng bước đi trong cuộc sống và sự nghiệp; đến Vợ và con đã luôn động viên anh trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 11 năm2011

Nguyễn Tiến Huy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực

Nguyễn Tiến Huy

CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

BV : Bệnh viện CTHM : Chấn thương hàm mặt CTPH : Chấn thương phối hợp CTPM : Chấn thương phần mềm CTSN : Chấn thương sọ não KTTH : Kỹ thuật tạo hình PTTH : Phẫu thuật tạo hình PTV : Phẫu thuật viên RHM : Răng hàm mặt

TK : Thần kinh TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt

VT : Vết thương VTHM : Vết thương hàm mặt VTPM : Vết thương phần mềm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15 U 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG HÀM MẶT 15

1.1.1 Giải phẫu phần mềm vùng hàm mặt: 15

1.1.2 Giải phẫu định khu vùng hàm mặt 20

1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG HÀM MẶT 23

1.2.1.Đặc điểm tổn thương phần mềm 23

1.2.2 Phân loại chấn thương phần mềm 24

1.2.3 Các di chứng do chấn thương 26

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PTTH TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM HÀM MẶT 26

1.3.1 Khâu trực tiếp với kỹ thuật khâu tạo hình 26

1.3.2 Ghép da rời tự thân 30

1.3.3 Sử dụng các vạt da để tạo hình vết thương mất tổ chức 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 U 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân vào nghiên cứu: 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 U 2.2.1 Các bước tiến hành 39

2.2.2 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu 40

2.2.3 Điều trị và săn sóc hậu phẫu 43

2.2.4 Đánh giá kết quả 44

2.2.5 Vật liệu và phương tiện dùng trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 U 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 47

3.1.1 Tuổi 47

3.1.2 Giới 48

3.1.3 Nghề nghiệp 49

3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 49

3.1.5 Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện 50

3.1.6 Phân loại tổn thương 51

3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 59

3.2.1 Xử trí tổn thương phần mềm hàm mặt 59

3.2.2 Xử trí các thương tổn phối hợp 59

3.2.3 Các hình thức che phủ tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 60

3.3 KẾT QUẢ 61

3.3.1 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 61

3.3.2 Kết quả điều trị sau phẫu thuật 3 tháng 62

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 68

4.1.1 Tuổi 68

4.1 2 Giới 69

4.1.3 Nghề nghiệp 69

4.1.4 Về nguyên nhân 70

4.1.5 Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện và đến khi phẫu thuật 71 4.1.6 Phân loại tổn thương theo hình thái 72

4.1.7 Phân loại tổn thương theo vị trí 73

4.1.8 Phân loại tổn thương theo mức độ 74

4.1.9 Tổn thương phối hợp 77

4.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 77

4.3 KẾT QUẢ 82

4.3.1 Kết quả điều trị sớm 82

4.3.2 Kết quả điều trị sau 3 tháng 83

KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả sớm 45

Bảng 2.2 Đánh giá kết quả xa 46

Bảng 3.1 Phân loại theo hình thái 51

Bảng 3.2 Phân loại mức độ tổn thương theo độ sâu của vết thương 56

Bảng 3.3 Hình thái tổn thương trong nghiên cứu 57

Bảng 3.4 Tổn thương phối hợp với tổn thương hàm mặt trong nghiên cứu 58 Bảng 3.5 Các phương pháp xử trí vết thương phần mềm hàm mặt 59

Bảng 3.6 Các hình thức che phủ tổn khuyết phần mềm 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 48

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 49

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 49

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện 50

Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.7 Vị trí giải phẫu tổn thương hàm mặt 52

Biểu đồ 3.8 Vị trí tổn thương theo tầng mặt 55

Biểu đồ 3.9 Phân loại tổn thương theo kích thước 55

Biểu đồ 3.10 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 61

Biểu đồ 3.11 Kết quả điều trị sau phẫu thuật 3 tháng 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các cơ biểu hiện nét mặt 16

Hình 1.2 Các cơ biểu hiện nét mặt 16

Hình 1.3 Các tuyến nước bọt 17

Hình 1.4 Mạch máu nông vùng mặt 18

Hình 1.5 Thần kinh VII 19

Hình 1.6 Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt 20

Hình 1.7 Các loại mũi khâu da 27

Hình 1.8 Tạo hình chữ Z 28

Hình 1.9 Vạt dồn đẩy Burow - cách tạo vạt, dồn đẩy và khâu đóng 31

Hình 1.10 Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản 32

Hình 1.11 Cách tạo vạt dồn đẩy chữ nhật và khâu đón 33

Hình 1.12 Vạt hình đảo có chân nuôi dưỡng dưới 33

Hình 1.13 Vạt chuyển vị cơ bản 34

Hình 1.14 Vạt chuyển hình thoi Limberg 34

Hình 1.15 Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến 35

Hình 1.16 Vạt mũi môi 35

Hình 1.17 Vạt xoay hai thùy 36

Hình 1.18 Vạt Filatop – Gilles 37

Hình 1.19 Vạt trán giữa 38

Hình 3.1 Vết thương môi 53

Hình 3.2 Vết thương cơ cắn 53

Hình 3.3 Vết thương quanh mắt 53

Hình 3.4 Vết thương má 53

Hình 3.5 Vết thương trán 54

Hình 3.6 Vết thương mũi 54

Hình 3.7 Vết thương vành tai 54

Hình 3.8 Vết thương khuyết da trán- thái dương 54

Hình 3.9: Ảnh minh họa Nguyễn Tùng L, 23 tuổi 63

Hình 3.10 Ảnh minh họa Hà Thị L, 66 tuổi 64

Hình 3.11: Ảnh minh họa Nguyễn Văn N, 32 tuổi 65

Hình 3.12 Ảnh minh họa Hoàng Văn L, 38 tuổi 66

Hình 3.13 Ảnh minh họa Trần Văn H, 21 tuổi 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặt là một bộ phận tối quan trọng không thể tách rời đối với cơ thể con người Bên cạnh đó, nó còn có tầm quan trọng trong tâm lý giao tiếp của mỗi người Thông qua khuôn mặt, con người có thể biểu hiện những ý nghĩ và cảm xúc để giao tiếp và hoà nhập với cộng đồng Tuy nhiên, chấn thương vùng hàm mặt lại rất hay gặp trong cuộc sống hàng ngày Các tổn thương vùng hàm mặt gây ra bởi nhiều nguyên nhân, nhưng ngày nay nguyên nhân chủ yếu là

do chấn thương [50],[53] Đặc biệt, đây là vùng có cấu trúc rất phức tạp, có nhiều xương nhỏ được bao phủ bởi tổ chức phần mềm mỏng với nhiều cơ bám

da mặt, lại là vùng khó che giấu nên những tổn thương ở vùng này thường ảnh hưởng rất lớn về chức năng,tâm lý và thẩm mỹ đối với người bệnh [50] Với yêu cầu ngày càng cao về chất lượng điều trị, về phục hồi chức năng, bệnh nhân rất cần được phục hồi về mặt thẩm mỹ, do đó, nhu cầu tạo hình sớm luôn được quan tâm Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình các tổn thương hàm mặt do chấn thương, rất nhiều phẫu thuật viên nhận định rằng, việc điều trị cần phải đạt một lúc hai yêu cầu cả về chức năng và thẩm mỹ [8], [46],[50] Từ năm 2006, khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện Saint Paul đã triển khai kỹ thuật tạo hình để điều trị các chấn thương hàm mặt của bệnh viện, tại đây đã áp dụng các phương pháp tạo hình nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân ngay từ khi xử trí ban đầu các chấn thương hàm mặt tại bệnh viện Tuy nhiên, chưa có thống kê nghiên cứu

cụ thể nào tại bệnh viện về vấn đề này.Vì vậy, để bước đầu góp phần đánh giá một cách có hệ thống về lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình các tổn thương hàm mặt do chấn thương tại bệnh viện Saint Paul, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kỹ thuật tạo hình

trong điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt tại bệnh viện Đa khoa Saint Paul” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của các tổn thương hàm mặt do chấn thương tại bệnh viện Saint Paul

2 Đánh giá kết quả và chỉ định của các phương pháp tạo hình trong điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt đã thực hiện tại bệnh viện Saint Paul

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG HÀM MẶT

1.1.1 Giải phẫu phần mềm vùng hàm mặt:

Phần mềm vùng hàm mặt bao gồm: da, tổ chức dưới da, các cơ bám da ở mặt, các cơ nhai, các tuyến nước bọt, lưỡi và niêm mạc của khoang miệng bao gồm cả lợi Các tổ chức này bao phủ lên khối xương mặt góp phần tạo nên vẻ ngoài của khuôn mặt Phần mềm vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu phong phú, đó là hệ thống mạch máu của động mạch cảnh ngoài Là một bộ phận khá nhạy cảm và biểu lộ tâm lý của con người nên mặt cũng được chi phối bởi một hệ thống thần kinh cảm giác và vận động đó là dây thần kinh số V và dây thần kinh số VII

- Lớp thượng bì: Đó là lớp liên bào phủ, sừng hóa

- Lớp bì: Bì có 2 lớp là tầng lồi và tầng dưới (tầng trung bì)

Trong lớp bì có nhiều tổ chức thuộc da như nang lông, tuyến bã, tuyến

mồ hôi

- Lớp tổ chức tế bào dưới da: là một tổ chức liên kết, giàu tế bào và nhiều

mạch máu, có nhiều đám tế bào mỡ, ở da mặt có ít hơn ở các vùng khác [4],[17]

1.1.1.2 Các cơ biểu hiện nét mặt (hình 1.1 và 1.2)

Hình 1.1 Các cơ biểu hiện nét mặt (nhìn bên) [19]

Hình 1.2 Các cơ biểu hiện nét mặt (nhìn trước) [19]

Có khoảng 20 cơ được chia làm 3 nhóm chính, sắp xếp thành 2 lớp (lớp nông và lớp sâu) quanh các hốc tự nhiên của mặt: hốc mặt, hốc mũi và miệng

Cơ bám da có các đặc tính sau: bám vào da nên khi co làm nhăn da mặt, nếp nhăn thường thẳng góc với các thớ cơ [14]

+ Động mạch mặt: là một nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, có đường đi từ giữa bờ nền xương hàm dưới lên trên ra trước chạy dọc theo rãnh mũi má rồi tiếp nối với động mạch góc

+ Động mạch thái dương nông là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, cấp máu cho da vùng trán và thái dương

Thần kinh mặt gồm hai dây,dây thần kinh VII và V

- Dây thần kinh số VII là một dây hỗn hợp gồm có hai dây là dây VII và VII’ Khi thoát ra khỏi sọ ở lỗ trâm chũm nó đi vào giữa hai thuỳ nông và sâu

của tuyến mang tai chia ra làm 2 nhánh, vận động cho các cơ bám da ở cổ và mặt Đó là các nhánh:

+ Nhánh thái dương mặt cho các cơ bám da ở trên đường ngang qua mép môi dái tai Nhánh này cho các nhánh thái dương và gò má cung tiếp

+ Nhánh cổ mặt cho các cơ bám da ở phía dưới ngang và xuống tận cổ cho các cơ bám da cổ nhánh này chia thành các nhánh má, nhánh hàm dưới và nhánh cổ

- Dây thần kinh số V là một dây hỗn hợp, chi phối cảm giác ở mặt và vận động các cơ nhai Dây có 3 nhánh lớn:

+ Dây thần kinh mắt: là nhánh hoàn toàn cảm giác chi phối cảm giác ở vùng trán, ở mặt và hốc mũi

+ Dây thần kinh hàm trên: là nhánh giữa của dây V, là dây hoàn toàn cảm giác

+ Dây thần kinh hàm dưới: Là một dây hỗn hợp vận động và cảm giác

Hình 1.5 Thần kinh VII [57]

1.1.2 Giải phẫu định khu vùng hàm mặt

Đứng trên quan điểm phẫu thuật và thẩm mỹ, người ta chia vùng hàm mặt thành nhiều vùng nhỏ Mỗi một vùng nhỏ là một đơn vị về thẩm mỹ và chức năng đòi hỏi các phẫu thuật viên hàm mặt phải tôn trọng Có hai cách chia Cách thứ nhất theo quan điểm tạo hình thẩm mỹ một số tác giả trên thế giới như Gonzaler và Ulloa đã chia vùng mặt thành 20 “đơn vị tạo hình” còn gọi là “đơn vị thẩm mỹ” Mỗi đơn vị đều có những đặc trưng riêng về cấu trúc chiều dày,màu sắc,tổ chức lông,mô da,hướng của các sợi collagen và có một

số chức năng của vùng đó [39], [55] Ngoài ra, người ta còn chia vùng hàm mặt làm 3 tầng : Tầng trên, tầng giữa và tầng dưới với chiều cao gần bằng nhau Tầng trên được tính là khoảng cách từ chân tóc tới đường ngang qua hai cung mày, tầng giữa từ đường ngang hai cung mày đến đường ngang qua nền

lỗ mũi, tầng dưới từ đường ngang qua nền lỗ mũi xuống cằm

Hình 1.6 Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt [23]

Cách chia thứ hai đứng trên quan điểm phẫu thuật là chủ yếu, người ta chia vùng hàm mặt làm các vùng như sau [17]:

1.1.2.1 Vùng thái dương

Đi từ ngoài vào trong có các lớp sau:

- Da: mịn, mềm, không có lông ở phía trước

- Tổ chức liên kết lỏng lẻo, trong có các nhánh của động mạch thái dương nông, và các tĩnh mạch phụ thuộc hoặc không phụ thuộc vào động mạch Các mạch máu này nằm rất sát da, có thể nổi gồ lên trên mặt da

- Cân và cơ thái dương

- Xương sọ

1.1.2.2 Vùng trán

Từ ngoài vào trong có:

- Da: mịn, láng, phẳng, có nhiều nếp nhăn ngang ở người lớn tuổi

- Cơ trán: dẹt, mỏng

- Cân sọ: dày, dai

- Xương sọ

1.1.2.3 Vùng tai ngoài

Gồm vành tai và ống tai ngoài

Vành tai là một vùng da sụn lồi lõm, hình bầu dục, đầu trên to, có 2 mặt

và bờ tự do

Cấu trúc gồm: da- sụn- da

1.1.2.4 Vùng mũi

Mũi hình tháp, trên nhỏ, dưới to

- Mũi được chia làm 2 phần:

+ Phần trên: không di động, trên là da, dưới là xương

+ Phần dưới: Di động, bao gồm: đầu mũi, cánh mũi và vách ngăn lỗ mũi Cấu trúc gồm: da bao phủ ngoài, giữa là sụn và trong là niêm mạc mũi có lông

1.1.2.5 Vùng mắt

Gồm vùng mày và mi mắt Mỗi mắt có một mi trên và mi dưới, mi trên

và mi dưới nối tiếp nhau ở khoé mắt trong và khoé mắt ngoài

Cấu trúc của cung mày đi từ ngoài vào trong gồm: da có nhiều lông, tổ chức dưới da, cơ bám da là cơ mày, cân sọ và xương sọ

Cấu trúc của mi (đi từ ngoài vào): da, cơ khung sụn và niêm mạc

1.1.2.6 Vùng môi

- Vùng môi gồm môi trên và môi dưới nối tiếp nhau ở hai bên mép

- Vùng môi có 2 mặt: mặt trong là niêm mạc, mặt ngoài là da có một phần niêm mạc môi đỏ, ở giữa là các cơ vòng môi

1.1.2.7 Vùng cằm

Từ ngoài vào trong vùng cằm có: da và tổ chức dưới da, các cơ bám da, mạch máu là động mạch cằm từ lỗ răng dưới đi ra, các tĩnh mạch mặt và dưới cằm, dây vận động của mặt và dây cảm giác của đám rối cổ

1.1.2.8 Vùng má

Từ nông vào sâu má có cấu trúc như sau:

- Da và tổ chức dưới da

- Lớp cơ nông: Cơ nâng cánh mũi và môi trên, cơ tiếp nhỏ, có tiếp lớn,

cơ cười, bó sâu của cơ bám da cổ, cơ tam giác môi

- Lớp mô lỏng lẻo trong đó có cục mỡ Bichát Có nhiều mạch máu và thần kinh đi qua lớp này, trong đó có ống Stenon

- Lớp cơ sâu: Cơ sâu nâng cánh mũi và môi trên, cơ nanh, cơ mút và những bó ngoài cơ vuông cằm

- Lớp niêm mạc với rãnh tiền đình trên và dưới

1.1.2.9.Vùng cơ cắn

- Giới hạn phía trên bởi cung tiếp, ở dưới bởi bờ dưới xương hàm dưới, ở sau bởi bờ sau cành cao xương hàm dưới, ở trước bởi bờ trước cơ cắn

- Từ nông vào sâu có:

+ Da và tổ chức tế bào dưới da có động mạch ngang mặt chạy qua và những nhánh của dây thần kinh VII xoè hình nan quạt

+ Cân cơ cắn, trong lớp cân có ống Stenon, ống đi chéo qua bờ trước cơ cắn ở 1 cm dưới cung tiếp

- Rất hay gặp trong cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt

- Chảy máu nhiều

- Phù nề nhanh chóng làm biến dạng khuôn mặt

- Khả năng chống nhiễm khuẩn cao và vết thương mau lành

- Hay phối hợp với các tổn thương khác

- Khi liền sẹo dễ gây co kéo làm biến dạng các mốc thẩm mỹ làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của người bệnh

1.2.2 Phân loại chấn thương phần mềm

Có thể có nhiều cách phân loại: cách phân loại theo hình thái của tổn thương, cách phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của tổn thương, cách phân loại theo nguyên nhân của tổn thương… Với các thầy thuốc phẫu thuật hàm mặt thì cách phân loại theo hình thái của tổn thương và cách phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của tổn thương là quan trọng vì nó giúp ích cho việc chẩn đoán

và điều trị [16], [17]

1.2.2.1.Phân loại theo hình thái của tổn thương

Từ trước đến nay, mọi người đều công nhận tổn thương phần mềm vùng hàm mặt có các loại sau :

* Vết thương sây sát

Đây là một tổn thương xuất hiện trên bề mặt của da khi có một vật thô ráp chà xát lên trên, kết quả là tạo nên một tổn thương có trầy da, bề mặt rớm máu, và đau rát vì các đầu mút của dây thần kinh bị bộc lộ

* Vết thương đụng dập

Là một tổn thương chảy máu trong tổ chức dưới da và hoặc dưới niêm mạc mà không có rách da hoặc rách niêm mạc gây nên bởi một vật đầu tù, hoặc chảy máu từ trong xương ra do bị gãy xương Cả hai đều tạo nên các khối máu tụ, hoặc một đám bầm tím [4], [47], [50]

* Vết thương rách

Tổn thương này hay gặp nhất, là hậu quả của sự xé rách tổ chức bởi một vật sắc hoặc là vật tù , thường là do các vật sắc gây nên Vết thương rách có thể đơn giản chỉ ở trên bề mặt, có thể phối hợp bao gồm các tổ chức ở dưới

cũng bị tổn thương: tổ chức dưới da, cơ, mạch máu, thần kinh, tuyến và ống tuyến tiết nước bọt

* Vết thương giật đứt và bong vạt

Là một tổn thương đặc biệt có thể gây nên thiếu hổng tổ chức cả phần mềm và hoặc cả xương, hoặc tạo nên những vạt tổ chức lớn lật ra khỏi các cấu trúc

phía dưới Vật gây tổn thương có thể là đạn, mảnh kim loại… [47]

* Vết thương đâm sâu (sắc gọn)

Thường do những vật sắc, nhọn đâm sâu vào tổ chức mềm, như dao, mảnh kính Những vết thương này thường nhỏ, nhưng rất sâu, đôi khi sát xương hoặc làm thông cả vào khoang miệng

1.2.2.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu của tổn thương:

Theo cấu trúc giải phẫu định khu hàm mặt, người ta chia vết thương phần mềm thành nhiều loại khác nhau theo vùng giải phẫu [24]

1.2.3 Các di chứng do chấn thương

- Di chứng về thẩm mỹ: biến dạng mặt, sẹo xấu,liệt mặt,trễ mi

- Di chứng mắt: sụp mi, giảm thị lực, song thị, mù mắt

- Di chứng mũi: giảm khứu giác, mất ngửi

- Di chứng thần kinh tâm thần: rối loạn tâm thần, động kinh

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PTTH TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM HÀM MẶT

1.3.1 Khâu trực tiếp với kỹ thuật khâu tạo hình

- Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện ở bất kỳ cơ sở y tế nào kết quả thẩm mỹ tương đối tốt

- Nhược điểm: chỉ áp dụng với những tổn khuyết có kích thước nhỏ

* Cắt lọc vết thương

Rửa sạch vết thương (VT) bằng huyết thanh mặn, đánh rửa da xung quanh bằng bàn chải, lấy bỏ hết dị vật [9] Đối với vùng mặt, các phẫu thuật viên (PTV) tạo hình cần cân nhắc đánh giá cẩn thận tỉ mỉ các vạt da, mép da, cắt lọc tiết kiệm một cách tối đa vì nếu cắt lọc triệt để sẽ tăng nguy cơ co kéo biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ Ở mặt, nhiều khi một vùng da tím tái hay cuống vạt rất nhỏ nhưng vẫn có khả năng sống sót Trên các VT đụng dập nhiều lúc rất khó đánh giá sức sống của tổ chức

* Nguyên tắc, kỹ thuật khâu

- Khâu vết thương nhằm mục đích có được liền sẹo kỳ đầu

- Một vết thương khâu tốt khi nó đạt được các yêu cầu sau [23],[57]: + Không có khoảng chết

+ Phân bố đều sức ép dọc đường khâu

+ Sức căng giữa các mô của vết thương được hoàn hảo

+ Hai mép vết thương ghép sát vào nhau, phần biểu vì lật ra ngoài

- Các loại mũi khâu :

+ Khâu mũi rời

+ Khâu mũi liên tục

+ Khâu trong da

+ Khâu Donati…(hình 1.7)

Hình 1.7 Các loại mũi khâu da.[ 23]

- Vật liệu để khâu: Thường dùng kim liền chỉ, với tổ chức dưới da dùng loại chỉ tiêu có cỡ số 3.0 hoặc 4.0, với da dùng loại chỉ không tiêu có cỡ số 5.0 hoặc 6.0

* Khâu vết thương rách đơn giản hoặc mất tổ chức ít

Các vết rách đơn giản nên được xử trí càng sớm càng tốt, cố gắng khâu trong vòng 24 giờ đầu vì trong khoảng thời gian này vết thương không có nguy cơ bị nhiễm khuẩn và kết quả thẩm mỹ không bị ảnh hưởng

Các vết rách nằm song song với các nếp nhăn tự nhiên có thể khâu ngay Các vết rách nằm vuông góc với các nếp nhăn tự nhiên, cần tạo vạt chữ Z để tránh sẹo co kéo về sau [30]

Các vết thương trên mặt được cắt chỉ sau 5- 7 ngày Theo Rechardc Schultz, tùy từng vị trí mà quyết định thời gian cắt chỉ Ví dụ, cắt chỉ vào các

ngày 4- 5 với mi mắt, ngày thứ 5- 6 với các vị trí khác của mặt, ngày thứ 10-

14 ở tai [51]

Các vết thương mất ít tổ chức có thể được khâu phục hồi ngay bằng cách bóc tách rộng 2 mép vết thương rồi khâu ép lại

Hình 1.8 Tạo hình chữ Z.[ 57]

* Khâu vết thương ở các vị trí đặc biệt

Các vị trí đặc biệt bao gồm: mắt, mũi, tai, môi mép, lông mày,tuyến nước bọt, thần kinh VII Vết rách ở các vị trí này cần phải được khâu một cách cẩn thận, tỷ mỉ và đặc biệt phải khâu đóng đúng các lớp và các mốc giải phẫu quan trọng nhằm tránh các di chứng về sau này Với mỗi vị trí riêng biệt có một số điểm cần phải thật chú ý:

- Mi mắt: Vết rách ở mi mắt trước khi được điều trị cần kiểm tra xem có

tổn thương nhãn cầu không Lấy bỏ toàn bộ dị vật nếu có, làm sạch bằng nước muối và khâu theo các lớp: Kết mạc bằng chỉ tự tiêu, mặt ngoài tấm sụn bằng chỉ tự tiêu 6.0, cuối cùng là lớp da cơ Tổn thương ở mi mắt dưới có thể ảnh hưởng tới tuyến lệ và ống của nó Khi có tổn thương ống dẫn lệ, ống này được bộc lộ trước khi khâu, rồi luồn một ống nhỏ hay sợi chỉ khâu vào và giữ lại trong vòng 10 - 14 ngày [34]

- Cung mày: Khi khâu phải lấy mốc chính xác, tránh khâu thành hình

bậc thang

- Môi: Khi khâu phải ghép lại đúng đường da và niêm mạc, bờ tự do của

môi Cơ vòng môi được khâu bằng chỉ chắc tiêu chậm, khâu niêm mạc để phục hồi đủ rộng tiền đình

- Tai: Chú ý bề mặt các đường viền của tai, đặc biệt là bờ tự do Nên

khâu bằng những mũi như U rộng và lộn bờ da ra ngoài

- Mũi: Phải phục hồi lại tốt đường thở Muốn vậy phải thực hiện khâu

từng lớp: niêm mạc, sụn, da, tránh khâu dúm có thể làm hẹp lỗ mũi

- Khâu vết thương tuyến nước bọt

Tổn thương tuyến nước bọt hay gặp trong các chấn thương ở vùng má và vùng dưới hàm Tổn thương tuyến nước bọt và đặc biệt là ống tuyến có thể gây rò nước bọt Để tránh hiện tượng này, ngay khi bị thương cần phải khám xét kỹ xem có tổn thương tuyến và ống tuyến không Tổn thương chỉ ở nhu

mô tuyến có thể được khâu đóng ngay đúng các lớp giải phẫu

Tổn thương ống tuyến (đứt ống) đặc biệt ống Stenon có thể dùng các cách để phục hồi lại với mục đích dẫn nước bọt chảy vào khoang miệng Có thể luồn một catheter bằng chất dẻo rồi khâu phục hồi, cũng có thể đặt một dẫn lưu bằng lam cao su [30], hoặc một ống nhựa mềm có đường kính nhỏ, hay bằng một vạt niêm mạc rộng 5 mm, dài 20 mm [34] từ miệng vào vùng tổn thương tới nơi ống tuyến bị cắt, sau đó khâu đóng vết thương Lam cao su được rút khỏi vết thương sau 5- 6 ngày, ống nhựa 10- 14 ngày

- Khâu vết thương có tổn thương nhánh dây thần kinh VII

Vết rách ở vùng má, nhất là ở phía sau và dưới của vùng này rất hay kèm theo tổn thương các nhánh dây thần kinh mặt (dây VII) Khi các nhánh dây thần kinh mặt bị tổn thương (xác định bằng các dấu hiệu lâm sàng) cần xác định vị trí các nhánh và phục hồi lại Các nhánh lớn khâu phục hồi lại bằng chỉ nylon hoặc chỉ tơ 6.0, các nhánh nhỏ khâu phục hồi bằng chỉ nylon 9.0 kiểu bao bó dưới kính hiển vi phẫu thuật [34], [40]

1.3.2 Ghép da rời tự thân

Có hai phương pháp ghép đó là ghép da dầy toàn bộ và ghép da xẻ đôi Mỗi

phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau [5]

- Ghép xẻ đôi

+ Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho

da không phải chăm sóc gì đặc biệt

+ Nhược điểm: chất lượng sẹo sau ghép kém thẩm mỹ, cụ thể là mầu sắc không phù hợp, da ghép co rút, chịu đựng chấn thương kém

- Ghép da dầy toàn bộ

+ Ưu điểm: mầu sắc mảnh ghép da dầy toàn bộ tương đối phù hợp, giữ lại kích thước ban đầu của mảnh ghép, chịu đựng chấn thương tốt hơn da mỏng + Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép da dầy toàn bộ kém so với ghép

da xẻ đôi, vì vậy yêu cầu nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất, nơi cho da phải khâu lại trực tiếp nếu nhỏ, còn nếu quá rộng phải ghép da mỏng để che phủ

1.3.3 Sử dụng các vạt da để tạo hình vết thương mất tổ chức

- Ưu điểm: thời gian điều trị ngắn, dễ thực hiện, chất lượng vạt tốt

- Nhược điểm: chất liệu hạn chế, tạo thêm đường sẹo trên vùng cho vạt Đối với những vết thương mất nhiều tổ chức mà đóng trực tiếp không thể thực hiện được hoặc nếu cố đóng sẽ gây biến dạng mặt, người ta sử dụng các vạt

để che phủ, bao gồm các dạng vạt: vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch

1.3.3.1 Vạt ngẫu nhiên

Các vạt da ngẫu nhiên được đảm bảo chủ yếu bằng máu nuôi từ các nhánh mạch xuyên của lớp trung bì, do đó để đảm bảo cho vạt sống không bị hoại tử phần đầu của vạt thì chiều dài của vạt chỉ được phép có kích thước tối

đa là 1,5 lần chiều rộng của chân vạt Tùy theo cách chuyển vạt da ngẫu nhiên

mà người ta chia thành 2 dạng vạt khác nhau : vạt dồn đẩy, vạt xoay chuyển

* Vạt dồn đẩy : là loại vạt được thiết kế để dồn đẩy mô hướng về phía vùng thiếu

hổng và che phủ vùng bị thiếu hổng Vạt hình chữ nhật hay vạt V-Y hay được sử dụng Mức độ di chuyển của vạt dồn đẩy phụ thuộc vào mức độ di động của mô dưới da và mức độ bóc tách giảm căng dưới cơ [23],[57]

- Những vạt dồn đẩy thường dùng :

+ Vạt dồn đẩy Burow: Những thiếu hổng hình tam giác đơn giản có thể được che phủ bằng cách dồn đẩy da vùng lân cận.Vạt được rạch theo đáy của khuyết hổng hình chêm và một tam giác Burow nhỏ Da được bóc tách và dồn đẩy theo hướng mũi tên đến đóng kín khuyết hổng (hình 1.9)

Hình 1.9 Vạt dồn đẩy Burow - cách tạo vạt, dồn đẩy và khâu đóng [57]

+ Vạt dồn đẩy V- Y : là một trong những vạt hữu ích nhất để tạo hình các thiếu hổng vùng mặt và có thể được sử dụng ở hầu hết các vị trí giải phẫu

của mặt Nếp mũi môi, khóe mắt trong, vùng giữa trán, vùng má và vùng cạnh mũi là những vùng rất tốt để thiết kế vạt V- Y dồn đẩy

Vạt được thiết kế bắt đầu từ bờ của vùng thiếu hổng, từ đó kéo dài ra một đoạn khoảng 1,5 đến 2 lần đường kính vùng thiếu hổng Da được cắt gọn và

mô dưới da được bóc tách bằng cách mở rộng đầu kéo vuông góc với bờ da (hình 1.10)

Hình 1.10 Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản [23], [57]

+ Vạt dồn đẩy hình chữ nhật: Vạt được thiết kế di chuyển dồn đẩy trên

mô da và dồn đẩy da từ một (còn gọi là vạt dồn đẩy chữ U) hoặc cả hai bên thiếu hổng, đến che phủ vùng thiếu hổng Vạt được tạo bởi hai đường song song từ vùng thiếu hổng đi ra Vạt được cung cấp máu từ đám rối mạch dưới da ở nền vạt Vạt này sử dụng tốt nhất ở vùng trán hay vùng cung mày, nơi mà những đường rạch song song có thể được giấu theo các nếp nhăn da vùng trán (hình 1.11)

Hình 1.11 Cách tạo vạt dồn đẩy chữ nhật và khâu đón [57]

- Ngoài ra tùy từng vị trí giải phẫu mà ta có những ứng dụng vạt dồn đẩy khác nhau như sau:

+ Vạt hình đảo: là một thể loại khác của vạt dồn đẩy V- Y Vạt hình đảo da với chân nuôi dưỡng dưới da được dồn đẩy vào vùng thiếu hổng (hình 1.12)

Hình 1.12 Vạt hình đảo có chân nuôi dưỡng dưới [57]

* Vạt chuyển/vạt xoay :Vạt chuyển (hay xoay) là loại vạt được thiết kế để chuyển

(hay xoay) mô đến che phủ khuyết hổng mô mềm nằm gần kề nơi lấy vạt

- Một số vạt chuyển/ xoay thường dùng:

+ Vạt chuyển vị : Vạt này phải đủ lớn để chuyển đến vùng thiếu hổng Da xung quanh có thể được tách bóc để khâu kín thiếu hổng thứ phát để lại do sự chuyển vị trí vạt Vạt có thể được quay một góc nhọn, góc 900 hay thậm chí hơn 900 phụ thuộc vào mức độ di động của da xung quanh Nếu vạt chuyển vị quá ngắn nhưng vạt có đủ chiều rộng, có thể tăng chiều dài của vạt bằng cách thêm đường rạch “back-cut”(hình 1.13) [23], [57]

Hình 1.13 Vạt chuyển vị cơ bản [57]

+ Vạt chuyển hình thoi Limberg: Vạt Limberg (vạt chuyển hình thoi), được thiết kế với những cạnh bên song song dạng hình thoi nằm gần vùng thiếu hổng, với góc 60 và 120 độ Vạt hình thoi rất linh hoạt trong việc tạo hình các thiếu hổng khác nhau ở nhiều nơi trong cơ thể, kể cả vùng mặt Phần cho vạt có thể khâu đóng ngay sau khi vạt được chuyển lấp vào vùng thiếu hổng Nhược điểm chính của vạt này là sẹo không trùng hay không song song với nếp nhăn da tự nhiên, do đó ít sử dụng vạt này ở vùng trán (hình 1.14)

Hình 1.14 Vạt chuyển hình thoi Limberg [57]

+ Vạt xoay Imre: Đây là loại vạt da có hình bán nguyệt, vạt được xoay vào vùng thiếu hổng quanh một tâm xoay Nên thiết kế cánh vạt đủ rộng và đáy vạt dài, để khi cần, có thể thêm đường rạch “back cut” giúp tăng chiều dài của vạt Vùng thiếu hổng thứ phát, tạo ra khi xoay vạt, có thể được che phủ bằng việc bóc tách da xung quanh (Hình 1.15) [16], [23], [57]

Hình 1.15 Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến

- Ngoài ra tùy từng vị trí giải phẫu mà ta có những ứng dụng vạt xoay/chuyển

khác nhau như sau:

+ Vạt má xoay

+ Vạt mũi môi (Hình 1.16)

Hình 1.16 Vạt mũi môi [23]

+ Vạt quanh tai

+ Vạt ngang cổ

+ Vạt xoay hai thùy: Vạt có 2 thùy chung một đáy và tạo thành một góc từ

450 đến 1800 Góc càng nhỏ càng dễ xoay hai vạt chuyển vị dính liền nhau, trong khi góc càng lớn, đòi hỏi vạt phải dài hơn Những vạt này được dùng ở những vùng da, mà sự tách bóc tại chỗ không đủ để khâu đóng thiếu hổng thứ phát như vùng sườn mũi, má và vùng đầu mũi (Hình 1.17)

Hình 1.17 Vạt xoay hai thùy [57]

* Dạng đặc biệt của vạt ngẫu nhiên: vạt da hình trụ kiểu Filatov

-Gilles [16]

- Ưu điểm: cho cả tổ chức da và mỡ, có thể sử dụng cả hai hoặc riêng rẽ từng phần Chất liệu phong phú, khối lượng chất liệu lớn, có thể lấy ở nhiều nơi trên cơ thể Vạt có sức sống cao, chịu đựng tốt vì vậy có thể gắn vào những nơi ô nhiễm như miệng họng, có khả năng dung nạp các mô cấy ghép khác trên vạt (như xương, sụn)

- Nhược điểm: thời gian điều trị kéo dài do phải qua nhiều chặng mổ, chất lượng da không được như mong muốn và thường có xu hướng sẫm mầu hơn Ngoài ra chất liệu thiếu cơ nên khi tạo một bộ phận như môi cằm thường hay bị sa trễ

Cách tạo vạt: vạt da mỡ được cuộn lại tạo thành hình trụ, sau đó vạt được

tập luyện và di chuyển dần đến nơi tạo hình theo kiểu “sâu đo”, hay chuyển dần qua tay (hình 1.18)

Vạt trán giữa: Có thể sử dụng để tạo hình thiếu hổng vùng mũi, mi mắt

và vùng trán Động mạch trên trán và trên ròng rọc xuất phát từ bờ trên ổ mắt chạy bên dưới cơ trán, cung cấp máu cho hầu hết chiều cao trán, có thể thiết

kế mẫu vạt trục để tạo hình thiếu hổng có kích thước từ trung bình đến lớn ở vùng mũi hay thiếu hổng nhỏ hơn ở vùng mi mắt trên (hình 1.19)

Hình 1.19 Vạt trán giữa [57]

Vạt tự do : Vạt tự do có những ưu điểm lớn mà các vạt khác không có: vạt được chuyển đến vị trí xa hơn, khối lượng da và tổ chức dưới da phong phú, sức sống của vạt cao, có thể kết hợp các thành phần khác nhau trong vạt như xương cân sụn Nhược điểm lớn nhất là phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên, trang bị vi phẫu thuật, chi phí kỹ thuật cao, thời gian phẫu thuật kéo dài Vạt thường dùng để che phủ vùng hàm mặt là vạt đùi trước ngoài, cẳng tay ngoài

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 107 bệnh nhân được chẩn đoán là vết thương, chấn thương hàm mặt đơn thuần hoặc phối hợp được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa Saint Paul từ 09/2010 đến 09/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Tất cả các trường hợp vết thương, chấn thương hàm mặt đơn thuần hoặc phối hợp đa chấn thương được mổ cấp cứu tại bệnh viện Đa khoa Saint Paul

- Bệnh nhân được áp dụng các nguyên tắc, kỹ thuật của phẫu thuật tạo hình vào quá trình phẫu thuật như: khâu da theo nguyên tắc tạo hình thẩm mỹ, đóng kín vết thương bằng các vạt tổ chức với những cách di chuyển khác nhau

- Tất cả việc thăm khám, điều trị, kết quả được ghi chép vào mẫu thu thập thông tin bệnh án riêng cho nghiên cứu chấn thương hàm mặt

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Bệnh nhân được chẩn đoán có chấn thương hàm mặt nhưng không

có vết thương

- Bệnh nhân không có hồ sơ đủ thông tin cho nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Các bước tiến hành

Trực tiếp thăm khám bệnh nhân

Điều trị: Phẫu thuật có sử dụng các kỹ thuật tạo hình hàm mặt Tham gia phẫu thuật, điều trị và theo dõi bệnh nhân sau mổ cho đến khi xuất viện

Khám lại: hẹn bệnh nhân tái khám trực tiếp theo lịch hoặc phỏng vấn qua điện thoại

2.2.2 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu

- Giới

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Nguyên nhân gây tai nạn

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi xử trí vết thương

- Phân loại tổn thương