Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình các khuyết da đầu tại bệnh viện xanh pôn

Demir sử dụng để đóng kín khuyết hổng da đầu thành công trên 22 bệnh nhân, các tác giả Nhật Bản năm 2005 đã báo cáo việc sử dụng vạt V-Y có cuống mạch để che phủ các khuyết da đầu có kíc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Da đầu, bao gồm toàn bộ vùng da mang tóc và không mang tóc Da đầu

có chức năng che phủ xương sọ, vùng da đầu mang tóc còn có chức năng thẩm mỹ Khuyết da đầu là tổn thương da đầu làm mất một phần da đầu mang tóc hoặc không mang tóc Trong thực hành ngoại khoa khuyết da đầu là tổn thương hay gặp Nguyên nhân gây khuyết da đầu thường do chấn thương, sẹo

di chứng bỏng, sau cắt bỏ những u vùng đầu, thứ phát sau nhiễm khuẩn tại chỗ, những thương tổn bẩm sinh, rối loạn chức năng tại chỗ sau chiếu xạ u não

Điều trị các khuyết tổ chức vùng đầu là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật ngoại khoa Vì các khuyết da vùng đầu không được điều trị phục hồi gây ra rối loạn về chức năng của da đầu và tổ chức bên dưới được da đầu bảo vệ Mặt khác vùng da đầu mang tóc còn có chức năng thẫm mỹ nếu không xử lý sớm và đúng cách sẽ để lại những ảnh hưởng về tinh thần cho bệnh nhân nhất là bệnh nhân nữ ở độ tuổi lao động

Thương tổn da đầu có nhiều mức độ khác nhau từ vết rách da, tụ máu dưới da, đụng dập.cho đến những thương tổn nặng nề như khuyết hổng da đầu, hay lột toàn bộ da đầu Đối với những khuyết da đầu nhỏ, đơn giãn có thể sử dụng phương pháp phẫu thuật cắt và khâu một thì đơn giản, sử dụng các vạt da tại chỗ Nhưng đối với khuyết da đầu kích thước lớn, phức tạp hay lột toàn bộ da đầu, cho đến trước thập niên 70 chỉ có phương pháp điều trị được coi là hiệu quả nhất là ghép da che phủ ngay được phần mất da rộng lớn Nhưng bệnh nhân nhận được một phần da đầu vĩnh viễn không mọc tóc và không thể sửa chữa được Cùng với sự phát triển của công nghệ và y học kỹ thuật giãn tổ chức có thể thu được một lượng da đầu mang tóc theo ý muốn,

đủ để che phủ được khuyết tổ chức Năm 1976 kỹ thuật vi phẫu lần đầu tiên được sử dụng để nối lại các mạch máu nhỏ, tái lập lại mảng da đầu đứt rời

Cho đến nay ở Việt Nam điều trị các khuyết da đầu không còn mới trong ngoại khoa, nhưng để thỏa mãn yêu cầu về chức năng và thẫm mỹ là một vấn đề khó khăn Nguyên nhân là các kỹ thuật tạo hình da đầu chưa được phổ biến và ý thức đơn giản hóa kỹ thuật này của các phẫu thuật viên

Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Từ đó có những chỉ định đúng đối với từng loại thương tổn cho từng loại khuyết da đầu khác nhau mang lại điều trị hiệu quả nhất là: phục hồi nhanh nhất, hạn chế chi phí điều trị, người bệnh sớm trở về với gia đình, hoà nhập với cộng động xã hội Đặc biệt với tình hình tai nạn giao thông hiện nay chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ….có kèm theo thương

CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT DA ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN ” nhằm mục đích sau:

1 Phân loại thương tổn khuyết da đầu

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật các khuyết da đầu và rút ra chỉ định

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, tạo hình khuyết da đầu được mô tả đầu tiên bởi Koss và cộng sự Đến năm 1696 Augustin Belloste đã trình bày cách lên tổ chức hạt bằng cách khoan sọ để che phủ các mất da đầu lộ sọ Cách này được áp dụng đến năm 1871 Netolitzky đã thành công trong việc ghép da trên nền tổ chức hạt để che phủ khuyết da đầu Năm 1908, Robinson đã tiến hành ghép da trực tiếp lên lớp mạc quanh sọ mà không đợi lên tổ chức hạt Rất nhiều tác giả báo cáo thành công trong việc sử dụng các vạt tại chỗ để tạo hình da đầu Năm

1967 Kazanjian sử dụng việc rạch nới cân galea để tăng độ đẩy của vạt tại chỗ, Orticochea đã sử dụng 4 vạt đễ che phuû các khuyết da đầu rộng [20] Năm 1974 vạt V-Y đã được Dr Demir sử dụng để đóng kín khuyết hổng da đầu thành công trên 22 bệnh nhân, các tác giả Nhật Bản năm 2005 đã báo cáo việc sử dụng vạt V-Y có cuống mạch để che phủ các khuyết da đầu có kích thướt trung bình [22] Năm 1976, Radovan đã sử dụng vạt dãn trong tạo hình

da đầu Nhờ kỹ thuật vi phẫu, người ta nối lại các mạch máu nuôi dưỡng và trồng lại các vạt da đầu như nguyên vẹn Năm 1976, Miller và cộng sự lần đầu đã thành công trong việc trồng lại da đầu có nối mạch Năm 1978, vạt cơ lưng to lần đầu tiên được che phủ độn thành công [15] Năm 1998, B S Lutz

và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng vạt vi phẫu che phủ khuyết da đầu trên 30 bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác nhau, các vạt được sử dụng là vạt cân cẳng tay quay, vạt cẳng tay trụ, vạt cơ lưng to, vạt Juri [46]

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, sử trí khuyết da đầu được tác giả Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Quang Long và Đặng Kim Châu công bố vào năm 1965, các tác giả tiến hành khoan sọ đến bản trong, sau đó lạng mỏng toàn bộ lớp mở dưới da

ghép lên xương đã khoan như ghép da toàn bộ [21] Năm 2000 Mai Trọng Tường và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên che phủ da đầu bằng mạc nối lơùn có tái lập tuần hoàn [20] Năm 2001, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viên Chợ Rẫy) đã báo cáo việc sử dụng cơ lưng rộng che phủ mất da đầu lộ sọ bằng kỹ thuật vi phẫu trên 6 bệnh nhân [19] Năm 2002, việc sử dụng vạt giãn trong tạo hình khuyết da đầu mang tóc lần đầu tiên được Trần Thiết Sơn áp dụng trên 8 bệnh nhân sẹo bỏng maát da đầu từ năm 1995-2001 [13] Năm 2007, Nguyễn Hồng Hà (bệnh viện Việt Đức) đã báo cáo nối lại da đầu đứt rời toàn bộ bằng kỹ thuật vi phẫu nhân 6 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam [9]

1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

Vùng 2: Đơn vị đỉnh được giới hạn phía trước bởi đường chân tóc trán, vùng này trải rộng sang bên thái dương và tiếp giáp với hai đơn vị thái dương phải và trái Phía sau tiếp giáp với đường ranh giới trước của đơn vị chẩm Đơn vị đỉnh còn được chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh sau bằng đường đỉnh trán

Vùng 3: Đơn vị thái dương trái được giới hạn tương tự như đơn vị thái dương phải

Vùng 4: Đơn vị chẩm được giới hạn đằng sau bằng đường chân tĩc gáy, hai bên bằng đường giới hạn sau của vùng 1 và 2, phía trước bằng đường ngang liên đỉnh và tiếp giáp với đơn vị 2b [13]

1.2.1.2 Vùng trán

Vùng trán là vùng da đầu khơng mang tĩc, cĩ thể chia vùng này thành

3 đơn vị giải phẫu riêng biệt

Vùng F1: Đơn vị trán phải được giới hạn phía bên bằng đường chân tĩc trán thái dương, phía trong bằng một đường thẳng chạy qua đồng tử hướng lên trên đỉnh đầu, phía trên là đường chân tĩc của đơn vị trán 2, phía dưới là đường kéo dài của cung mày ra phía thái dương

Vùng F2: Đơn vị trán giữa được giới hạn phía trên bởi đường chân tĩc trán, tiếp giáp với đơn vị trán trước Phía dưới tiếp giáp với hai cung mày, phía ngồi được giới hạn bởi hai đường thẳng chạy qua hai đồng tử Đơn vị đỉnh cịn được chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh sau bằng đường đỉnh trán

Vùng F3: Đơn vị trán trái được giới hạn tương tự như đơn vị trán phải [13]

Hình 1.1: Vùng da đầu mang tĩc được chia thành 5 đơn vị giải phẫu

tương ứng với từng vùng khuyết của da và giãn da (I Thái dương phải, IIA

Đỉnh trước, IIB Đỉnh sau, III Thái dương trái, IV Chẩm) Vùng trán được chia thành 3 đơn vị giải phẫu (FI Trán phải, FII Trán giữa, FIII Trán phải) [13]

1.2.2 Cấu trúc da đầu

1.2.2.1 Các lớp của da đầu

Da đầu che phủ xương vòm sọ, chia thành hai phần:

Phần phủ tóc (gồm vùng đỉnh, chẩm và thái dương): da đầu dày lên nhất là vùng chẩm

Phần không phủ tóc là vùng trán: có nhiều nếp nhăn và cơ chẩm- trán bám da [1]

Da đầu là phần da dày nhất của cơ thể, độ dày của da đầu khoảng từ 3mm đến 8mm, dày nhất ở vùng chẩm giảm dần lên tới đỉnh và thái dương, mỏng nhất là da ở vùng gáy Da đầu liên kết với hôp sọ bởi lớp cân galia, nằm dưới da là lớp nội bì bao gồm tổ chức liên kết dày đặc, mô mỡ, nang tóc cùng với các tĩnh mạch, động mạch, bạch huyết và thần kinh Thành mạch máu được giữ chặt bởi các sợi cơ vì vậy khi chảy máu khó cầm vì mạch máu không co được [30][38] Độ dày của của lớp chân bì và và biểu bì hầu như không thay đổi ở các lứa tuổi khác nhau, trái lại lớp hạ bì có độ dày thay đổi tuỳ theo từng lứa tuổi và giới Lớp hạ bì da đầu được phân nhỏ thành các thuỳ bởi các bó xơ dày đặc đan xen nhau Tại một số vùng, lớp tổ chức dưới da trở nên dày đặc và hình thành lớp cân nông , trong đó phải kể đến cân thái dương nông

Da đầu có năm lớp tính từ nông đến sâu là: da, mô liên kết dưới da, cân galia, khoang Merkel, mạc quanh sọ [20],[56]

Cân galea: nằm ngay dưới lớp tổ chức dưới da, đó là một màng xơ không chun giãn, có độ dày từ 1-2 mm, ở phía trước liên tiếp với cơ trán, ở phía sau tiếp

nối với cân cơ chẩm, ở hai bên nối liền với cân cơ thái dương nông Cân galéa bao bọc toàn bộ mạch máu tới nuôi da đầu ở mặt trên của nó [13]

Khoang Merkel: là một khoang ảo nằm giữa màng xương và cân Galea, tính lỏng lẻo của lớp này tạo sự di động của da đầu, nhờ có lớp này mà da đầu

có thể trượt lên lớp mạc quanh sọ Tính chất dể di động của lớp cân Galéa cũng làm cho lớp nông hơn có thể di động theo một khối thống nhất Khoảng

ảo này của da đầu tạo nên vùng nguy hiểm vì sự tụ máu và nhiễm trùng rất dể

đi qua, khi tắc tĩnh mạch liên lạc có thể lan tới xoang hang, nếu không có các tĩnh mạch liên lạc, các vết thương da đầu mất đi phân nữa sự quang trọng của

nó Nhưng đây cũng là lớp giải phẫu được chú ý nhiều nhất trong kỹ thuật giãn da, hệ thống giãn da được đặt tại lớp này nhằm tăng khả năng sống của vạt giãn, đồng thời không làm toån thương các nang tóc [2], [13],[29]

Mạc quanh sọ: là lớp trong cùng, lớp này rất mỏng và trơn nhẵn bao phủ lấy xương sọ, mạc quang sọ tiếp nối với cân thái dương sâu ở gờ thái dương trên Lớp cân thái dương chia làm hai lá, lá trên bọc lấy thành bên cung gò má, lá sâu mọc lấy thành giữa cung gò má Lớp mạc quanh sọ gồm nhiều mạng mạch liên hệ với nhau cho phép như một nền nhận da ghép hay như một vạt để đóng khuyết hổng xương [13],[18]

Hình 2: Cấu trúc da đầu mang tóc [13]

1 Da; 2 Tổ chức dưới da; 3 Cân galéa

4 Khoang merkel; 5 Màng xương

1.2.2.2 Hệ thống mạch máu của da đầu

Da đầu được cung cấp máu bởi hệ thống động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

Nhóm mạch máu ở phía trước: nhánh trán trong, trán ngoài, nhánh trên ròng rọc và trên ổ mắt

Nhóm mạch máu phía bên: Động mạch thái dương nông và động mạch tai sau Động mạch thái dương nông lại cho các nhánh thái dương trán đi ra phía trước và nhánh thái dương đỉnh đi lên trên

Nhóm mạch máu phía sau: được cung cấp bởi hai động mạch chẩm ở hai bên

Tất cả các mạch máu này có dạng mạng lưới, kết nối với nhau ở từng bên và hai bên với nhau Chúng tạo thành mạng lưới mạch máu phong phú nằm ngay trên bề mặt lớp cân Galéa Từ lưới mạch máu lớn này cho các nhánh xiên chạy thẳng lên trên qua lớp tổ chức dưới da để tạo thành một lưới mạch máu phong phú ngay dưới da cung cấp máu cho vùng da đầu mang tóc [13], [33],[43]

Chính nhờ hệ thống nối thông của mạng mạch máu da đầu phong phú, nên sự tổn thương một vùng cung cấp máu cũng không ảnh hưởng tới việc cấp máu cho toàn bộ vùng da đầu, da đầu vẩn có thể sống khi chỉ còn tồn tại một động mạch và tĩnh mạch Mạng lưới mạch nuôi dưỡng da đầu phong phú, vừa là nguyên nhân gây chảy máu lớn có vết thương da đầu, vừa là nguyên nhân gây sức đề kháng lớn, vết thương da đầu dể lành hơn các nơi khác [1],[13],[21],[29]

Hình 3: Các nguồn cấp máu cho da đầu [13]

1 Động mạch cảnh ngoài; 2 Động mạch thái dương nông; 3 Nhánh thái dương trán; 4 Nhánh thái dương đỉnh; 5 Động mạch tai sau; 6 Động mạch

Xương sọ mỏng về phía trước, dày về phía sau Xương chẩm xương đỉnh thì dày, xương thái dương mỏng Xương trán có xoang trán dể vỡ khi chấn thương, khó xử lý khi vỡ, khó tạo hình khi khuyết Khi già các xương sọ mỏng hơn, khích thước và đặc điểm thay đoåi theo giống người [2],[3],[5]

1.2.2.4 Tóc

Tóc của vùng da đầu được mọc lên từ một vết lõm hình ống của biểu

bì, được gọi là nang tóc, nang tóc kéo dài đến tận lớp hạ bì, đây là điểm khác của da của các vùng khác của cơ thể Suốt chiều dài của nang tóc được bao

quanh bởi một bao liên kết Nang tóc tập trung dày đặc ở lớp chân bì và hạ bì của da đầu, hướng của nang tóc trong da thay đổi tuỳ theo vị trí giải phẫu, nag tóc thường hướng ra trước ở vùng đỉnh và xuôi xuống dưới ở vùng thái dương

và chẩm Tóc mọc theo hướng xiên so với da đầu, phía đỉnh đầu hướng ra trước, xuôi xuống dưới ở vùng chu vi thái dương và chẩm Ngoài ra các tuyến

bã và tuyến mồ hôi rất phát triển ở da đầu Da đầu vùng trán vẫn thuộc vùng

da đầu nhưng mỏng hơn, độ đàn hồi cao hơn và không có nang tóc [13]

1.3 PHÂN LOẠI KHUYẾT DA ĐẦU

1.3.1 Phân loại khuyết da đầu theo Grabb and Smith (2007) [29]

Chia theo diện tích khuyết hổng:

Khuyết da đầu < 3cm

Khuyết da đầu từ 3cm đến 6cm

Khuyết da đầu từ 6cm đến 9cm

Khuyết da đầu > 9cm

1.3.2 Theo tác giả Nguyễn Bắc Hùng (2006) chia khuyết da đầu như sau [2]

Khuyết hổng da đầu do vết thương, chấn thương: đứt, rách, bầm dập,

Sẹo xấu da đầu, gây nên do những những thương tổn không được xử lý hoặc được xử lý bởi những phẫu thuật viên không chuyên khoa Thường gặp nhất là những xẹo chồng mép

Những khuyết hổng da đầu do khối u, do viêm nhiễm kéo dài, do sẹo bỏng rộng (thiếu phần da tóc)

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHE PHỦ KHUYẾT DA ĐẦU

1.4.1 Che phủ khuyết da đầu bằng các vạt tổ chức tại chổ

Các vạt da tại chổ được sử dụng để che phủ khuyết hổng da đầu khi không thể khâu đóng trực tiếp được và những tổn khuyết không quá lớn Các vạt thường sử dụng là vạt xoay, vạt đẩy, vạt hoán vị, vạt đảo [16] các vạt này thường là các vạt ngẩu nhiên và các vạt cân da, nguồn cung cấp máu là các động mạch xuyên cân da [57]

Vạt xoay: là vạt da có hình bán nguyệt xoay trên một điểm trục để che phuû khuyết tổ chức kế cận [64] Các vạt xoay đẩy tại chổ được nhiều tác giả

sử dụng để che phủ khuyết da đầu vì tính thẩm mỹ của vùng da đầu có tóc mà không chất liệu tạo hình nào có thể thay thế được

Vạt đẩy: là dạng vạt da được chuyển trực tiếp về phía khuyết tổ chức

mà không phải xoay hay huy động tổ chức xung quang nào, có hai loại chính [1]

Tạo hình V-Y là cắt da hình chữ V, khâu dồn vạt da nhọn thành hình chữ Y đẩy vạt da đó lên cao, tăng độ dài của da theo hướng khâu dồn

Tạo hình chữ U: tạo vạt da thẳng góc với trục khuyết lớn, bóc tách, đẩy

để đóng khuyết da Nếu ở hai phía đối diện tạo thêm một vạt da nữa để đẩy lại thì sẽ có tạo hình kiểu chữ H

Vạt V-Y đã được Dr Demir sử dụng đóng khuyết hổng da đầu thành công trên 22 bệnh nhân, kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1974

để đóng các khuyết hổng da đầu [15] Dựa vào sự cấp máu cho da đầu, đặc biệt là sự cấp máu của động mạch thái dương nông, các tác giả Nhật Bản năm

2005 đã báo cáo việc sử dụng vạt đẩy V-Y có cuốn mạch để che phủ khuyết hổng da đầu có khuyết hổng trung bình được thực hiện trên 7 bệnh nhân có nhiều nguyên nhân bệnh khác nhau đều đạt kết quả tốt không biến chứng Sử

dụng vạt V-Y có ưu điểm đơn giản, dể làm có hiệu quả và vẫn đảm bảo được vùng da đầu mang tóc không bị gián đoạn [40]

Do tính chất ít chun giãn, khó di động của da đầu nên khi che phủ khuyết hổng da đầu để tăng tính chun giãn các nhà phẫu thuật đã dùng phương pháp sử dụng vạt tại chỗ có nới cân Galéa [29]

Đóng da trực tiếp cũng được coi như vạt tại chỗ vì phải kèm theo bóc tách dưới lớp cân galéa trượt vạt da vào nhau để đóng kín khuyết da không bị căng Đây là phương pháp đơn giản, nhanh chóng đóng các khuyết da bằng cách đóng trực tiếp 2 mép da Phương pháp này chỉ áp dụng cho khuyết da nhỏ, khuyết da có hình elíp nhưng phụ thuộc nhiều vào tính chun giãn da của từng bệnh nhaân [46]

1.4.2 Ghép da tự do

Ghép da rời là phương pháp thông dụng nhất trong việc cấy ghép di chuyển tổ chức, trong phẫu thuật tạo hình và hàm mặt thủ thuật ghép da rời tự thân được sử dụng thường xuyên trong điều trị bỏng, che những vết thương thiếu khuyết da, che vết thương hở màng cứng não….Ghép da rời tự thân có hai kiểu: ghép da cắt mỏng và ghép da dày toàn bộ [8]

Ghép da tự do có ưu điểm dể làm, ít tốn kém được chỉ định che phủ được những khuyết da đầu rộng, che phủ tạm thời trong khi chờ phẫu thuật thì hai, khi chưa phát triển được kỹ thuật vi phẫu và vạt giãn tổ chức thì cách làm này được dùng để che phủ những khuyết tổn lớn [53] Tuy nhiên phương pháp này lại có nhược điểm là trên mảng ghép không có tóc mọc, màu sắc và

độ dày không phù hợp, không thể ghép trên nền xương nên cách này ngày nay chỉ chỉ dùng để che phủ tạm thời hay che phủ những khuyết tổn nhỏ [34]

1.4.3 Che phủ khuyết da đầu bằng các vạt có cuống

Các vạt cĩ cuống được sử dụng cho các khuyết da đầu lớn, các khuyết

da đầu hình thành ngay sau phẫu thuật cắt bỏ một tổn thương rộng cĩ thể được tạo hình bằng một vạt da đầu cĩ cuống mạch nuơi, phổ biến là vạt da dựa vào động mạnh hoặc nhánh bên của động mạch thái dương nơng Do đặc điểm cấp máu phong phú ở vùng thái dương, phạm vi che phủ của vạt thái dương rộng rãi từ vùng trán tới vùng chẩm Các nhánh bên của động mạch thái dương nơng như nhánh trán nhánh sau tai cũng cho các vạt da đầu tương ứng, đặc điểm của vạt này là cuống mạch dài, diện tích của vạt cĩ thể lấy rộng đến 6x8cm vùng che phủ rất linh động[14] Tĩc trên vạt da đầu sau khi

chuyển cĩ khả năng mọc dày, đều, và hướng ra trước Khuyết bĩc vạt tới 4cm vẫn cĩ thể đĩng kín đơn giản [16]

1.4.4 Che phủ khuyết da đầu bằng vạt giãn tổ chức

Bản chất của kỹ thuật giãn da là một quá trình sinh học đáp ứng lại lực căng cơ học tăng dần đều đa hướng, nhờ sự bơm căng liên tục túi giãn Để thực hiện kỹ thuật giãn da, một hệ thống được đặt ngay dưới da hay tổ chức nhất định của cơ thể, dung dịch sinh lý vơ trùng sẽ được bơm vào túi giãn thơng qua hệ thống van, túi giãn tăng dần thể tích sẽ làm giãn phần da phía trên túi giãn Kết quả của quá trình sinh học này được biểu hiện bằng sự tăng sinh của da cũng như tổ chức dưới da được giãn Da mới tăng sinh cĩ chất lượng bình thường và được dùng cho mục đích tạo hình che phủ [13]

Kỹ thuật giãn tổ chức cĩ thể loại bỏ tận gốc những khuyết da vùng đầu bằng cách tạo ra một lượng da đầu mới nhờ hiện tượng giãn cơ học, kỹ thuật này rất hữu dụng trong việc điều trị khuyết da đầu diện rộng do sẹo bỏng sâu, novi sắc tố bẩm sinh da đầu rộng, các u lành tính của vùng da đầu mang tĩc,

sử dụng vạt giãn tổ chức cĩ thể che phủ được 50% vùng khuyết da, một chỉ định nữa cũng được nhắc tới là trong trường hợp dính sọ bẩm sinh, kỹ thuật giãn tổ chức được coi là biện pháp chuẩn bị cho phẫu thuật tách hai họp sọ

sau này [9],[13],[29][62] Tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật này da đầu phải còn một vùng da mang tóc Vì vậy kỹ thuật giãn da đầu không có chỉ định khi toàn bộ da đầu bị tổn thương Do đặt điểm cấu tạo giải phẫu đặc biệt của da đầu, hệ thống cấp máu phong phú, vì vậy khả năng chun giãn của da đầu cũng như khả năng sống của vạt rất cao Một đặt điểm nữa của kỹ thuật này là ngay khi tổ chức da đầu được giãn tối đa thì mật độ của tóc cũng không thay đổi Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là bệnh nhân phải chịu hai lần phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, không thể áp dụng khi tổn thương quá lớn và không đủ da lành, chi phí và chất liệu phẫu thuật cao

1.4.5 Che phủ khuyết da đầu bằng vạt vi phẫu

Kỹ thuật vi phẫu đã được hình thành từ việc sử dụng kính hiển vi trong những can thiệp phẫu thuật trên các mạch máu và dây thần kinh Kỹ thuật vi phẫu ứng dụng vào công việc mổ xẻ đã góp phần đưa nền ngoại khoa quy ước vào một giai đoạn phát triển mới- giai đoạn của những can thiệp phẫu thuật trên các cấu trúc nhỏ bé của cơ thể mang tính chính xác và bảo tồn cao Những tiến bộ đã đạt được rất rệt trong hai lĩnh vực: trồng lại các bộ phận cơ thể đứt lìa và cấy ghép tự dọ các tổ chức với khả năng phục hồi cao cả về giải phẫu lẫn chức năng [16]

Việc tái tạo lại da đầu bằng kỹ thuật vi phẫu thường được áp dụng cho những khuyết hổng da đầu gần toàn bộ và mất toàn bộ chiều dày da đầu Nguyên nhân chủ yếu của thương tổn này thường do tai nạn lao động, bệnh nhân có tóc dài và bị cuốn vào máy, do da đầu dính chắc vào lớp cân Galea nên khi bị kéo thường tung toàn bộ da đầu ra ngoài [40] Cuốn mạch thái dương nông có thể sử dụng làm cuốn nuôi một vạt da đầu ghép tự do, thường

được chỉ định để điều trị những trường hợp hĩi đầu trên nam giơí hoặc trụi tĩc vùng thái dương do bỏng hoặc chấn thương Những vạt da đầu kích thước

từ 2,5x12 cm tới 6x35 cm đã từng được cấy chuyển tự do thành cơng Vạt da đầu ghép tự do thực chất là loại vạt tổ chức phức tạp bao gồm cả da đầu lẫn cân thái dương bên dưới do mạng lưới của động mạch thái dương nơng cấp máu Mạch nhận thường là mạch thái dương nơng bên đối diện Tĩc trên vạt

da đầu sau khi di chuyển tự do cĩ khả năng mọc dày đều, và hướng ra trước Khuyết bĩc vạt tới 4 cm vẫn cĩ thể đĩng kín đơn giản Việc trồng lại da đầu

bị trĩc cĩ ý nghĩa riêng lẽ bởi da đầu mang tĩc khơng thể thay thế bằng da lấy

ở bất cứ nơi nào trên cơ thể Miller và cộng sự (1976) lần đầu tiên đã thành cơng trong việc trồng lại da đầu cĩ nối mạch Để thực hiện các mối nối, các tác giả đã phải dùng các đoạn tĩnh mạch ghép Biemer (1987) đã thơng báo một trường hợp trĩc tồn bộ da đầu, phần trĩc cịn bị dập nát thêm Hai bên động mạch thái dương nơng đã được tác giả khâu nối Việc tìm các tĩnh mạch nằm giữa lớp cân Galéa và biểu bì trong mở dưới da cĩ khĩ khăn Theo tác giả, máu ở hai bên da đầu tiếp nối nhau do đĩ nối một bên động mạch cũng

đủ đảm bảo cung cấp máu cho tồn bộ vạt da trĩc 8 tháng sau phẫu thuật, tĩc trên bệnh nhân này- một nữ cơng nhân 18 tuổi bị giật tĩc da đầu trong một tai nạn lao động- đã mọc đủ dài và khá đẹp [15] Từ cuối năm 2004 Bệnh viện Việt Đức đã triển khai kỹ thuật vi phẫu tạo hình và lần đầu tiên thành cơng trong việc trồng lại da đầu đứt rời tồn bộ Trong 2 năm 2005 -2006 đã thực hiện

6 cas vi phẫu trong đĩ 4 vạt sống 100%, mọc tĩc trở lại bình thường 1 vạt sống 50% do tổn thương lột da đầu nhưng hai tầng, 1 trường hợp hoại tử tồn bộ da đầu [9]

Ngồi việc sử dụng chính vạt da đầu làm vạt vi phẫu, nhiều tác giả cũng đã sử dụng vạt tự do khác để che phủ khuyết hổng da đầu Nhờ kỹ thuật

vi phẫu, người ta nối lại các mạch máu nuơi dưỡng (nhánh chẩm, tai sau, thái

dương nông….) và trồng lại vạt da đầu hầu như nguyên vẹn, từ năm 1970 Harri đã thông báo một trường hợp tróc da đầu toàn bộ [15] Vào năm 1978 vạt cơ lưng to lần đầu tiên được che phủ độn thành công, sau đó vùng da được che phủ bằng ghép da mỏng [35] Cơ lưng to đủ lớn để che phủ toàn bộ da đầu, động mạch ngực lưng và tĩnh mạch có cuốn đủ dài để nối vi phẫu Tuy nhiên vạt này không đủ chức năng thẩm mỹ do vùng vùng da này không mọc tóc Năm 1998, B.S Lutz và cộng sự đã báo cáo về việc sử dụng vạt vi phẫu che phủ khuyết hổng da đầu trên 30 bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn, bỏng, viêm xương mạn tính, u da, hoại tuỷ xương với khuyết hổng da đầu từ 23-420cm2 Các vạt vi phẫu được sử dụng là vạt da cân cẳng tay quay, vạt cẳng tay trụ, vạt cơ lưng to, vạt juri [43] R.J W.Theile

và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt cơ lưng rộng che phủ khuyết da đầu ở bệnh nhân 9 tháng tuổi nguyên nhân do thương tổn bẩm sinh [51]

1.4.6 Che phủ các khuyết da đầu vùng trán

Trán là phần lớn nhất của tầng trên của mặt, nằm từ chân tóc đến lông mày Phủ lên trán là lớp da mịn, láng và thẳng ở người trẻ tuổi, có ít nhiều nếp nhăn ở người già Những nếp nhăn này tương ứng với những đường căng của

da nằm thẳng hướng với các cơ phía trước Các cơ trán dẹt và mỏng, nằm trải

ra trên trán, hai bên đường dọc giữa Sự nuôi dưỡng của vùng này nhờ các động mạch trên ổ mắt, trán trong và trán giữa, các nhánh trán của động mạch thái dương nông ở hai bên Phân bố dây thần kinh vân động do các nhánh nhỏ của nhánh trên của dây thần kinh trên mặt Phân bố giây thần kinh cảm giác

do các dây trên ổ mắt và trán trong ở giữa, hai dây thái dương ở hai bên [18]

Kỹ thuật che phủ các khuyết hổng vùng trán cũng gần giống như vùng

da đầu mang tóc, tuy nhiên cần chú ý nhiều hơn về mặt thẩm mỹ vì sẹo vùng này che dấu khó, chú ý đến các nhánh của dây thần kinh Đối với các khuyết hổng nhỏ có thể đóng da trực tiếp và sử dụng các vạt tại chỗ vì có sự đồng

đều về màu sắc, độ dày Đối với các vạt lớn hơn có thể dùng vạt giãn tổ chức đặt dưới cân galéa, nếu khuyết hổng lớn hơn 1/2 diện tích của trán thì có thể dùng vạt vi phẫu [18],[43],[29],[38],[62]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Gồm bệnh nhân có khuyết tổ chức vùng da đầu được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật tạo hình và khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 01/2006 đến tháng 09/2008

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Những bệnh nhân khuyết da vùng đầu do các nguyên nhân: chấn thương, sẹo di chứng bỏng, sau phẫu thuật cắt bỏ u vùng đầu, sau cắt bỏ các viêm nhiễm hoại tử da đầu, thương tổn bẩm sinh, sau chiếu xạ u não

Không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư

Đối với bệnh nhân hồi cứu lựa chọn những trường hợp có bệnh án được ghi chép đaày đủ, rõ ràng, chẩn đoán và cách thức phẫu thuật đầy đủ

Tiêu chuẩn loại trừ:

Không đủ sức khoẻ phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang,không đối chứng, mẫu nghiên cứu gồm có hai nhóm: nhóm hồi cứu và nhóm tiến cứu

Nghiên cứu hồi cứu:

Thu thập số liệu dựa trên bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ, tập hợp các

số liệu được ghi chép và mô tả trong bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng 01/2006 đến tháng 02/2008 gồm 25 bệnh nhân

Nhóm tiến cứu:

Thực hiện từ tháng 02/2008 đến tháng 09/2008 gồm 5 bệnh nhân Bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn được lựa chọn nghiên cứu Theo dõi đánh giá bệnh nhân trước mổ, sau mổ và những lần tái khám theo bệnh án mẫu (mẫu bệnh án ở phần phụ lục), ghi lại hình ảnh trước và sau phẫu thuật

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám khoa phẫu thuật tạo hình và phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn (Hà Nội ) trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2006 đến tháng 08/2008 Trong thăm khám bệnh không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, trình độ học vấn Tấc cả bệnh nhân có chỉ định mổ phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn đưa vào nghiên cứu

Chọn mẫu không xác suất, lấy n = 30

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được khám, theo dõi và xử lý theo 1 mẫu bệnh án thống nhất (phần phụ lục)

2.3.1 Phân loại tổn thương:

Phân loại tổn thương da đầu dựa vào: đặc điểm chung của bệnh nhân, nguyên nhân gây tổn thương, vị trí, hình dạng, kích thước, các bình diện của thương tổn

Đặc điểm chung của bệnh nhân: độ tuổi, giới tính, các bệnh lý mạn tính kèm theo

Nguyên nhân gây tổn thương: chấn thương, sẹo di chứng bỏng, sau cắt bỏ các khối u vùng da đầu, nhiễm khuẩn hoại tử da đầu, thương tổn baåm sinh

Tình trạng thương tổn: gọn sạch, nhiễm khuẩn, dập nát, lộ sọ, phối hợp Kích thước khuyết hổng: chiều dài, chiều rộng, diện tích

Vị trí tổn thương được phân loại theo Sasaki: Vùng trán, vùng I (thái dương phải), vùng II (đỉnh), vùng III (thái dương trái), vùng IV (chẩm), phối hợp

Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ

Tình trạng xương sọ : bình thường, viêm xương, nứt xương, khuyết xương

2.3.2 Kỹ thuật tiến hành:

Bệnh nhân được khám toàn diện

Phân loại tổn thương

Lập kế hoạch điều trị cụ thể tuỳ theo từng loại khuyết da đầu

Từ đó quyết định bệnh nhân được cần mổ cấp cứu hoặc nhập viện chờ phẫu thuật theo kế hoạch

2.3.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cơ bản, nước tiểu, X quang tim phổi, x quang sọ hoặc CT sọ não, nếu có nghi ngờ tổn thương nội sọ, điện tim, HIV…

Bệnh nhân được cạo sạch tóc và vệ sinh da đầu, giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh, các bieán chứng và nguy cơ có thể xảy ra sau mổ

2.3.2.2 Vô cảm:

Gây tê tại chổ: đối với những khuyết nhỏ sử dụng novocain hoặc lidocain 0,5%-1% có pha adrenalin với tỷ lệ 1mg/100ml liều tối đa không quá 1gram/1 cuộc mổ

Gây mê nội khí quản: đối với những ổ khuyết lớn, dự kiến cuộc mổ kéo dài, hoặc trong những trường hợp không thể gây tê tại chổ được

2.3.2.3 Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm nghiêng, hay nằm ngửa, sấp, tùy theo vị trí của khuyết da đầu (Khuyết da đầu vùng trán nằm ngửa, khuyết da đầu vùng thái dương nằm nghiêng, khuyết da đầu vùng chẩm nằm sấp)

2.3.2.4 Xử lý thương tổn:

Các bệnh nhân được xử lý thương tổn như sau:

Nếu các khuyết da đầu do chấn thương: làm sạch vết thương bằng nước muối sinh lý 9‰ và ô xy già, lấy dị vật xử lý cắt lọc da đầu tiết kiệm sau đó mới tạo hình da đầu

Khuyết da đầu có nhiễm khuẩn tại chỗ phần mềm, xương sọ hay tổn thương tổ chức não được điều trị nhiễm khuẩn hay sọ não ổn định, sau đó tạo hình khuyết hổng thì hai

Khuyết da đầu mất da, kèm lộ sọ, có diện tích lớn có thể che phủ bằng vạt tự do, hoặc khoan sọ qua bản ngoài tới lớp xương xốp chờ lên tổ chức hạt, sau đó tạo hình thì hai theo tính chất các thương tổn phần mềm Lộ xương sọ

có diện tích nhỏ che phủ vùng lộ xương bằng vạt da tại chỗ hoặc ghép da

Thương tổn lột da đầu: Nếu phần dập nát, đứt rời phức tạp, bệnh nhân đến muộn>24h, phần lóc rời không được bảo quản đúng kỹ thuật mảng da lóc được lạng mỏng hết tổ chức dưới da sau đó sử dụng như ghép da dày trong trường hợp còn màng xương Nếu phần da lóc còn nguyên vẹn không dập nát, bảo quản đúng kỹ thuật, bệnh nhân đến sớm trước 24 giờ sẽ được ghép vi phẫu với ít nhất 1 động mạch và 2 tĩnh mạch

Tùy theo tình trạng thương tổn:

a Sử dụng các vạt tại chỗ:

Rạch các đường nới một bên hoặc hai bên khuyết da

Tạo các vạt xoay quanh khuyết da

Tạo các vạt hoán vị (cĩ rạch nới cân Galéa)

Đĩng da trực tiếp

b Ghép da:

Chuẩn bị nền nhận

Vùng cho da: vùng sau tai, vùng thượng đòn, vùng mặt trong cánh tay, vùng bụng, vùng bẹn…

Tiến hành lấy mãnh da ghép phù hợp với vùng khuyết da đầu bằng dao

mổ, dùng dao mổ tách toàn bộ chiều dày da khỏi nền và loại bỏ hoàn toàn tổ chức mỡ ở hạ bì

Đặt mãnh ghép vào chỗ khuyết Khâu cố định toàn bộ mãnh ghép cứ vài mũi chỉ lại để một mũi chỉ dài để buộc gối gạt trên mãnh ghép

Xác định vị trí động mạch thái dương nông

Bộc lộ và tách riêng động mạch và tỉnh mạch trước vành tai

Các dạng vạt giãn da đầu mang tĩc A Vạt đẩy cho khuyết lớn vùng trán; B Vạt trượt cho khuyết nhỏ vùng trán; C Vạt trượt cho khuyết vùng thái dương; D Vạt chuyến cho vùng thái dương và tĩc mai; E Vạt chuyển cho vùng chẩm; G Vạt xoay cho vùng đỉnh; H và I Hai vạt chuyển cho khuyết rộng vùng đỉnh

Lựa chọn hệ thống giãn

Phẫu thuật đặt hệ thống giãn: Đường rạch được thực hiện ở gần nơi đặt

hệ thống giãn tại vùng da đầu bình thường nếu tổn thương là sẹo bỏng hay khuyết da đầu, nằm trên tổn thương nếu là khối u da lành tính Bĩc tách khoang đặt túi nằm dưới lớp cân Galéa Sau khi đặt hệ thống giãn vào khoang dưới cân Galéa, đặt dẫn lưu và đĩng vết mổ bằng ba lớp chỉ khâu khơng tiêu Thường để dẫn lưu 48 giờ

Bơm giãn: thực hiện ngày thứ 7-10 sau phẫu thuật tùy theo mức độ liền sẹo của đường rạch da Việc bơm giãn được tính theo thời gian 2-3 lần/tuần

Phẫu thuật tạo vạt giãn: vạt giãn được sử dụng được sử dụng dưới các dạng khác nhau như vạt đẩy, vạt trượt, vạt xoay và vạt chuyển Dẩn lưu đặt 48-72 giờ Đĩng kín nơi cho vạt và nơi tạo hình bằng một lớp chỉ nylon 3.0 mũi rời Cắt chỉ sau mổ 10-14 ngày

e) vi phẫu:

Xử dụng đối với lột da đầu, phần da lóc cịn nguyên vẹn khơng dập nát, bảo quản đúng kỹ thuật, bệnh nhân đến sớm, hoặc các khuyết da đầu rộng

Xử lý da đầu, rửa sạch, phẩu tích cuống mạch thái dương nơng 2 bên, (động mạch, tĩnh mạch )

Chuẩn bị phần trung tâm: bộc lộ cuống mạch, động mạch, tĩnh mạch thái dương 2 bên

Khâu nối các nhánh của động mạch, tĩnh mạch thái dương 1 bên hoặc 2 bên nếu cĩ thể

Cắt da thừa, đặt dẫn lưu 48-72 giờ Khâu da thưa, cắt chỉ sau mổ 10-14 ngày

Đối với chuyển vạt vi phẫu đối với các khuyết da đầu rộng cần phải cĩ chuẩn bị vạt từ nơi cho vạt

2.3.2.5: Điều trị sau mổ:

Bệnh nhân được dùng kháng sinh phổ rộng

Trong trường hợp bệnh nhân bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu dùng thêm thuốc chống đơng

Theo dõi, đánh giá và chăm sĩc vết thương hằng ngày

2.3.3 Đánh giá kết quả:

2.3.3.1 Đánh giá kết quả gần: Được đánh giá ngay sau mổ đến khi ra viện

(thường 1-2 tuần)

-Diện tích che phủ da đầu:

Tốt: che phủ 100% khuyết da đầu

Trung bình: che phủ từ 50% đến gần 100% khuyết da đầu

Xấu: che phủ nhỏ hơn 50% khuyết da đầu

-Sức sống của vạt:

Tốt: vạt che phủ sống tốt màu da hồng, bờ vết thương khơng viêm, khơng chảy dịch vàng, khơng nhiễm khuẩn

Trung bình: vạt che phủ khuyết cĩ những nốt phỏng hay những đám hoại tử nhỏ, bờ xung quanh bục chỉ một phần

Xấu: Vạt che phủ khuyết hổng khơng chắc chắn hoặc bị hoại tử dần dần đến tồn bộ, vết thương nhiễm khuẩn, cĩ kế hoạch mổ lại khi hết nhiễm khuẩn

2.2.3.2 Đánh giá kết quả xa: Khám lại bệnh nhân sau ra viện ít nhất 3 tháng,

thời gian càng dài thì càng cĩ độ tin cậy Bệnh nhân được mời đến khám lại hoặc trả lời theo mẫu ghi sẵn để đánh giá

-Tính chất da vùng khuyết sau phẫu thuật:

Tốt: màu sắc da giống hoặc gần giống da lành xung quanh, cĩ độ đàn hồi mềm mại, sẹo nhỏ khơng lồi ranh giới khơng rõ ràng với vùng da lành lân cận

Trung bình: màu sắc, đàn hồi khơng giống xung quanh tăng cảm giác đau, sẹo xấu gây biến dạng nhẹ các vùng lân cận

Xấu: màu sắc da, đàn hồi khơng giống xung quanh, tăng cảm giác đau

dể trầy xước, sẹo xấu gây biến dạng các vùng lân cận

-Tính chất mọc tĩc ở vùng da đầu cĩ tĩc:

Tốt: Tương đương với vùng tĩc lành

Trung bình: Mọc tĩc nhưng thưa so với vùng tĩc lành

Xấu: Khơng mọc tĩc

-Đánh giá phục hồi cảm giác:

S0: Khơng cĩ cảm giác

S0+: Rối loạn cảm giác (dị cảm)

S1: Phục hồi cảm giác đau của da trong vùng phân bố thần kinh

S2: Xuất hiện cảm giác va chạm cùng với dị cảm

S2+: Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, vẫn còn dị cảm S3: Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, dị cảm biến mất Bắt đầu xuất hiện cảm giác phân biệt 2 điểm (15-40mm)

S3+: Phục hồi cảm giác phân biệt 2 điểm (7-15mm)

S4: Phục hồi cảm giác hoàn toàn

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶT ĐIỂM CHUNG:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính:

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp bệnh nhân tuổi thấp nhất là 3, tuổi lớn nhất là 63, tuổi trung bình là 29.13 ± 17.376

– 60 tuổi có 21 bệnh nhân (70%) Tỷ lệ giữa nam và nữ gần như tương đương nhau (15/15)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo lứa tuổi và giới

Tuổi Số bệnh theo giới Tổng số bệnh nhân

3.1.2 Nguyên nhân gây khuyết da đầu:

Nguyên nhân gây bệnh gồm: chấn thương chiếm 70%, sẹo di chứng bỏng chiếm 16.67%, khối u vùng đầu có 1cas, thương tổn bẩm sinh chiếm 10% Trong đó chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất (70%) nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm đa số 46.67%, tai nạn lao động chiếm 20%, tai nạn sinh hoạt chiếm 3.33% Điều đó phản ánh khuyết da đầu thường gặp ở những người trẻ tuổi, nguyên nhân do tai nạn giao thông là chủ yếu

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây khuyết da đầu

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

3.2.1 Vị trí khuyết da đầu:

Bệnh nhân khuyết da đầu trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân

khuyết da một vùng đơn thuần, vùng trán chiếm nhiều nhất 26.67% Khuyết

da thường phối hợp nhiều vùng bao gồm trán- đỉnh, trán – thái dương, thái dương – đỉnh, đỉnh- chẩm, thái dương – chẩm chiếm 36.67% (bảng 3.2) Bảng 3.2 Vị trí khuyết da đầu

3.2.2 Kích thước khuyết da đầu:

Chiều dài khuyết da đầu được tính là kích thước lớn nhất của khuyết da đầu, chiều rộng được đo ở vị trí rộng nhất của ổ khuyết Cách tính thực tế của phẫu thuật viên để phân loại ổ khuyết da đầu, giúp cho cho việc lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp Trong nhĩm nghiên cứu chiều dài lớn nhất là 20cm, chiều rộng nhỏ nhất là 1cm

Về diện tích phải tính cho từng trường hợp cụ thể vì hình dạng củakhuyết đa đầu thì đa dạng Cách tính diện tích, thường phải đo thực tế

từng khu vực của ổ khuyết rồi cợng lại (bao gồm các diện tích hình vuơng, hình trịn, hình tam giác, hình thang…) Vì vậy số liệu này chỉ cĩ ý nghĩa tham