nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình xương con

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn là những viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, thỉnh thoảng lại có những đợt chảy mủ ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ [ 124]. Xen kẽ giữa những đợt viêm là thời kỳ ổn định, hiện tượng viêm tuy kết thúc nhưng lại mở đầu cho một quá trình thoái hoá: tạo sẹo, tổ chức hạt … đây là di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng lại là biểu hiện của trạng thái viêm đã ổn định [ 134]. Tổ chức y tế thế giới thống kê cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa mạn như sau: - Theo tỷ lệ: Cao nhất >4%: Tanzania, India, Guam, Australian Aborigines. Cao 2 – 4%: Nigeria, Angola, Mozambique, Republic of Korea, Thailand, Philipines, Malaysia, Vietnam, China. Thấp 1-2%: Brasil, Kenya. Thấp nhất < 1%: Anh, Israel, Saudi Arabia, Denmark, Finland [ 124]. - Theo khu vực: Tây Thái Bình Dương là 2,5 - 4,2% (Trung quốc, Việt nam, Malaysia. . .). Nam Thái Bình Dương là 3 – 7%. Nam và Trung Mỹ là 1,5%. Châu Âu là 0,4%. Trung Cận Đông: 1,5% [ 124]. Theo Trần Duy Ninh thì tỷ lệ viêm tai giữa mạn gặp ở vùng núi phía Bắc nước ta khoảng 2-5% [ 8]. Viêm tai giữa mạn (VTGM) có thể gặp ở mọi lứa tuổi. [ 67][96][124]. Viêm tai giữa mạn thường để lại di chứng phổ biến nhất là suy giảm sức nghe, làm giảm khả năng học tập và làm việc. Trong viêm tai giữa mạn thủng màng nhĩ đơn thuần sức nghe giảm tối đa là 30 dB, ít ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp. Thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con thường giảm sức nghe trên 30 dB, ảnh hưởng nhiều đế n khả năng giao tiếp, làm cho người bệnh cảm thấy khiếm khuyết và thiếu tự tin trong cuộc sống. Tổ chức y tế thế giới đã xếp suy giảm sức nghe vào nhóm người bệnh khuyết tật. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì chỉ số DALYs (disability- adjusted life-years) là số năm sống điều chỉnh theo mức mất khả năng, do nguyên nhân giảm sức nghe là 2,163 triệu người m ỗi năm chiếm 94% ở các nước đang phát triển[124]. Đây thực sự là một gánh nặng đối với các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán xác định tổn thương gián đoạn xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót. Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật đối với VTGM trước đây chỉ nhằm mục đích là lấy sạch bệnh tích mà không chú ý đến vấn đề phục hồi chức năng nghe. Đầu thập kỷ 50 của thế kỷ 20 Wüllstein và Zöller đã công bố những công trình nghiên cứu đặt nền móng cơ bản cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [ 32]. Tạo hình hệ thống xương con có nhiều chất liệu khác nhau như gốm, xương tự thân, Titanium, Hydroxyapatite và Cement. . .[ 43][59][60][79][91]. Ở Việt Nam năm 1980 mới thực hiện phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương đồng chủng [ 1], những năm đầu của thế kỷ 21 mới ứng dụng kỹ thuật thay thế xương bàn đạp bằng gốm sinh học. Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thì sản xuất được gốm sinh học trong nước, tạo hình được các trụ dẫn để thay thế xương con có giá phù hợp với đa số người bệnh thực sự là một bước đột phá về công nghệ - kỹ thuật và tri ển khai ứng dụng. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trong điều trị, từ nhu cầu của người bệnh, từ chương trình phòng chống điếc và nghễnh ngãng của WHO. Do vậy phẫu thuật phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân là việc làm cấp thiết. Nhưng từ trước đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào ở nước ta có tính hệ thống, để đánh giá về hình thái t ổn thương xương con trong VTGM và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình xương con. Vì vậy đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương con. 2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương con tự thân và trụ gốm sinh học.

trường đại học y hμ nội

trường đại học y hμ nội

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, các Khoa,Phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương; Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công tác, học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường

Đại học Y Hà Nội

Người Thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người Thầy đã cho những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thành luận án:

- GS TS Lương Sỹ Cần Nguyên Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi

Họng Trung ương

- GS TS Ngô Ngọc Liễn Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi

Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- GS TS Lê Gia Vinh Trưởng Phòng Sau đại học- Học viện

Quân Y

- PGS.TS Nguyễn Hoàng Sơn Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y

Hà Nội

- PGS.TS Lê Thu Liên Bộ môn Sinh lý Trường Đại học Y Hà Nội

- PGS TS Nguyễn Thị Hoài An Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- TS Võ Thanh Quang Giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung

ương

TS Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học

Y Hà Nội

Các Thầy, Cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội Các anh, chị đang công tác tại Khoa Tai, Khoa Phẫu thuật, Khoa Thính học Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Những đồng nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã luôn động viên tôi trong quá trình công tác và hoàn thành luận án

Tôi xin kính dâng Cha, Mẹ tôi công trình nghiên cứu này

Tôi xin kính tặng các Anh, Chị, Em- và các đồng nghiệp

Xin dành tặng công trình này cho Vợ và hai con trai Những người luôn ở bên, luôn động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này

Cao Minh Thành

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Cao Minh Thành

CHỮ VIẾT TẮT

ABG : Air-Bone gap Khoảng cách giữa đường khí và

đường xương

PTA : Pure tone average Trung bình đường khí

DALYs : Disability- adjusted

PORP : Partial ossicular

reconstruction prosthesis Tạo hình xương con bán phần

TBĐX : Trung bình đường xương

THXBĐ : Tạo hình xương búa đe

TORP : Total ossicular

reconstruction prosthesis Tạo hình xương con toàn phần

VTGMKNH : Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm

VTGMNH : Viêm tai giữa mạn nguy hiểm

WHO : World Health

Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 : Tỷ lệ kích thước lỗ thủng 58 Bảng 3.2 : Tỷ lệ vị trí lỗ thủng 59 Bảng 3.3 : Tỷ lệ nội soi xác định xương con với vị trí lỗ thủng 60

Bảng 3.6 : Mối liên quan giữa số lượng và xương con tổn thương 67

Bảng 3.8 : Đặc điểm tổn thương xương đe 68

Bảng 3.9 : Đặc điểm tổn thương xương bàn đạp 69

Bảng 3.10 : Chất liệu sử dụng trong tạo hình xương con 70

Bảng 3.13 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật THXĐ bằng 2 loại chất liệu 79

Bảng 3.14 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật THXBĐ bằng 2 loại chất liệu 80

Bảng 3.15 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP bằng 2 loại chất liệu 81

Bảng 3.16: Hiệu quả tăng PTA và ABG sau phẫu thuật với 2 loại chất liệu 82

Bảng 3.17 : So sánh PTA trước và sau phẫu thuật của PORP và TORP 83

Bảng 3.18 : Hiệu quả tăng PTA sau phẫu thuật giữa PORP và TORP 84

Bảng 3.19 : Hiệu quả tăng ABG sau phẫu thuật giữa PORP và TORP 84

Bảng 3.20 : Mức độ cải thiện ABG sau phẫu thuật loại PORP 85

Bảng 3.21 : Mức độ cải thiện ABG sau phẫu thuật loại TORP 86

Bảng 3.22 : Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong tạo hình xương đe 87

Bảng 3.23: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật tạo hình xương đe 88

Bảng 3.24 : Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong tạo hình xương búa đe 88

Bảng 3.25: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật tạo hình xương búa đe 89

Bảng 3.26 :Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong phẫu thuật PORP 89

Bảng 3.27: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật PORP 90

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng thường gặp 55

Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ nghe kém của người bệnh 56

Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ chóng mặt 57 Biểu đồ 3.5 : Tỷ lệ số tai bệnh trên một bệnh nhân 57

Biểu đồ 3.7 : Tỷ lệ loại nghe kém trên TLĐ 62

Biểu đồ 3.8 : Ngưỡng nghe trước phẫu thuật 62

Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ chẩn đoán tổn thương GĐXC 63

Biểu đồ 3.10 : Tỷ lệ bệnh lý trước phẫu thuật 65

Biểu đồ 3.11 : Tỷ lệ VTGM tái phát theo cách thức phẫu thuật 65

Biểu đồ 3.12 : Tỷ lệ phát hiện GĐXC trước và sau phẫu thuật 66

Biểu đồ 3.13 : Tỷ lệ tổn thương niêm mạc hòm nhĩ khi phẫu thuật 66

Biểu đồ 3.14 : Tỷ lệ xương con tổn thương 67

Biểu đồ 3.15 : Tỷ lệ bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo thời gian 72

Biểu đồ 3.16 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP 3 tháng 73

Biểu đồ 3.17 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP 6 tháng 74

Biểu đồ 3.18 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP 12 tháng 75

Biểu đồ 3.19 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 3 tháng 76

Biểu đồ 3.20 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 6 tháng 77

Biểu đồ 3.21 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 12 tháng 78

Sơ đồ 2.1 : Các bước tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu 40

DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH

Trang

Hình 1.1 : Thành trong hay thành mê nhĩ 5

Hình 1.2: Lớp sợi màng nhĩ 9 Hình 1.3: Mặt ngoài màng nhĩ 9 Hình 1.4: Sơ đồ cấp máu mặt ngoài màng nhĩ 10

Hình 1.10: Rung động của MN với tần số âm thanh thấp 21

Hình 1.11: Rung động của MN với tần số âm thanh cao 22

Hình 1.14: Kiểu rung động của xương bàn đạp 25

Hình 1.15: Tổn thương ngành xuống xương đe-Hình ảnh mô bệnh học 28

Hình 1.16: Cấu trúc phôi thai học của hệ thống xương con 29

Hình 1.17: Tạo hình xương con bán phần(PORP) kiểu trục ngang 31

Hình 1.18 : Tạo hình xương con toàn phần (TORP) kiểu trục ngang 31

Hình 1.19 : Tạo hình xương con bán phần- PORP kiểu trục dọc 32

Hình 1.20 : Tạo hình xương con toàn phần kiểu trục dọc 33

Ảnh 2.1 : Ống nội soi 300 loại 1.9 và 2.7 mm của Karl-Storzt 46

Ảnh 2.2: Kính hiển vi Karl-Zeiss để tạo hình các trụ dẫn bằng gốm 47

Ảnh 2.3: Khoan Rotex dùng để tạo hình các trụ dẫn 48

Ảnh 2.4: Bộ mũi khoan kim cương 48

Ảnh 2.6: Các loại phôi để tạo hình trụ dẫn 49

Ảnh 2.7: Trụ dẫn thay thế xương búa đe 50

Ảnh 2.8: Trụ dẫn thay thế xương đe 51 Ảnh 2.9: Trụ dẫn thay thế xương đe- đạp 52

Ảnh 2.10: Trụ dẫn thay thế ba xương 52

Ảnh 3.12 : Thủng trung bình góc trước dưới 58

Ảnh 3.16 : Mất gọng xương bàn đạp 64 Ảnh 3.17 : Tổn thương xương đe 69 Ảnh 3.18 : Xương bàn đạp tổn thương chỉ còn đế 70

Ảnh 3.21 : Trụ dẫn đẩy lồi màng nhĩ 91 Ảnh 3.22 : Trật khớp trụ dẫn xương đe 91

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn là những viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, thỉnh thoảng lại có những đợt chảy mủ ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ [124] Xen kẽ giữa những đợt viêm là thời kỳ ổn định, hiện tượng viêm tuy kết thúc nhưng lại mở đầu cho một quá trình thoái hoá: tạo sẹo, tổ chức hạt … đây là di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng lại là biểu hiện của trạng thái viêm đã ổn định [134]

Tổ chức y tế thế giới thống kê cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa mạn như sau:

- Theo tỷ lệ: Cao nhất >4%: Tanzania, India, Guam, Australian Aborigines Cao 2 – 4%: Nigeria, Angola, Mozambique, Republic of Korea, Thailand, Philipines, Malaysia, Vietnam, China Thấp 1-2%: Brasil, Kenya Thấp nhất < 1%: Anh, Israel, Saudi Arabia, Denmark, Finland [124]

- Theo khu vực: Tây Thái Bình Dương là 2,5 - 4,2% (Trung quốc, Việt nam, Malaysia .) Nam Thái Bình Dương là 3 – 7% Nam và Trung Mỹ là 1,5% Châu Âu là 0,4% Trung Cận Đông: 1,5% [124] Theo Trần Duy Ninh thì tỷ lệ viêm tai giữa mạn gặp ở vùng núi phía Bắc nước ta khoảng 2-5% [8] Viêm tai giữa mạn (VTGM) có thể gặp ở mọi lứa tuổi [67][96][124] Viêm tai giữa mạn thường để lại di chứng phổ biến nhất là suy giảm sức nghe, làm giảm khả năng học tập và làm việc

Trong viêm tai giữa mạn thủng màng nhĩ đơn thuần sức nghe giảm tối đa

là 30 dB, ít ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp Thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con thường giảm sức nghe trên 30 dB, ảnh hưởng nhiều đến khả năng giao tiếp, làm cho người bệnh cảm thấy khiếm khuyết và thiếu

tự tin trong cuộc sống Tổ chức y tế thế giới đã xếp suy giảm sức nghe vào nhóm người bệnh khuyết tật Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì chỉ số DALYs (disability- adjusted life-years) là số năm sống điều chỉnh theo mức mất khả năng, do nguyên nhân giảm sức nghe là 2,163 triệu người mỗi năm

chiếm 94% ở các nước đang phát triển[124] Đây thực sự là một gánh nặng đối với các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam

Chẩn đoán xác định tổn thương gián đoạn xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật Phẫu thuật đối với VTGM trước đây chỉ nhằm mục đích

là lấy sạch bệnh tích mà không chú ý đến vấn đề phục hồi chức năng nghe Đầu thập kỷ 50 của thế kỷ 20 Wüllstein và Zöller đã công bố những công trình nghiên cứu đặt nền móng cơ bản cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [32] Tạo hình hệ thống xương con có nhiều chất liệu khác nhau như gốm, xương tự thân, Titanium, Hydroxyapatite và Cement .[43][59][60][79][91]

Ở Việt Nam năm 1980 mới thực hiện phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương đồng chủng [1], những năm đầu của thế kỷ 21 mới ứng dụng kỹ thuật thay thế xương bàn đạp bằng gốm sinh học Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thì sản xuất được gốm sinh học trong nước, tạo hình được các trụ dẫn để thay thế xương con có giá phù hợp với đa số người bệnh thực sự là một bước đột phá về công nghệ - kỹ thuật và triển khai ứng dụng Xuất phát

từ nhu cầu thực tế trong điều trị, từ nhu cầu của người bệnh, từ chương trình phòng chống điếc và nghễnh ngãng của WHO Do vậy phẫu thuật phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân là việc làm cấp thiết Nhưng từ trước đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào ở nước ta có tính hệ thống, để đánh giá về hình thái tổn thương xương con trong VTGM và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình xương con Vì vậy đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương con

2 Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương con tự thân và trụ gốm sinh học

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ TẠO HÌNH XƯƠNG CON

1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con

- Wüllstein (1952): là người đầu tiên thực hiện thay thế xương bàn đạp bằng Vinyl-Acryl theo Young [130]

- Hall và Rytzner (1957): sử dụng xương đe tự thân để tạo hình xương con (THXC)

- Shea (1958): sử dụng Polyethylene để thay thế xương bàn đạp

- Farrior (1960): dùng mảnh xương chũm tự thân để THXC

- House (1966): sử dụng xương con đồng chủng, đầu tiên là xương đe đồng chủng để thay thế xương con cho bệnh nhân

- Palva (1969): sử dụng thép không gỉ để THXC cho bệnh nhân

- Shea (1976): là người đầu tiên sử dụng vật liệu tạo hình dị chất (Alloplastic Material) tạo lên trụ dẫn thay thế xương con

- Jahnke và Plester (1979): dùng gốm (Ceramic)

- Grote (1981): sử dụng HydroxyApatite

- Reck (1983): sử dụng chất liệu Ceravital

- Merwin (1986): sử dụng thuỷ tinh sinh học (Bioglass) [43],[113]

- Podoshin (1988): sử dụng chất liệu Carbon theo Young [130]

- Mc Gee (1990): sử dụng xương đồng loại (xương đùi)[81]

- Dalchow (1993): sử dụng Titanium theo Young [130]

- Gjuric M (1993), Tang RA (2004) : đã sử dụng vàng để tạo trụ dẫn thay thế xương con [51],[115]

- Vincent và cộng sự (2005): sử dụng các trụ dẫn bằng chất liệu Silastic

do hãng Xomed chế tạo để thay thế xương con [120]

1.1.2 Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước

Năm 1980: Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để tạo hình xương con Hiện nay kỹ thuật này không còn được sử dụng nữa, vì phẫu tích lấy xương con rất khó khăn và xử lý rất phức tạp [1][9]

Năm 2001: Nguyễn Tấn Phong người đầu tiên sử dụng xương đồng loại

để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai [10]

Năm 2003: Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học được sản xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai [11]

Năm 2005 : Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con thì 1 đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatome, thu được kết quả khá tốt Cũng trong thời gian này một số tác giả như: Nguyễn Thị Hằng, Lê Công Định, cũng ứng dụng trụ dẫn làm bằng gốm sinh học để thay thế xương bàn đạp trong bệnh lý xốp xơ tai và dị dạng xương bàn đạp thu được kết quả tốt [2][3] [5][13]

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG CỦA HÒM NHĨ

1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá của xương thái dương, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Hòm nhĩ là 1 phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệ thống xương con Màng nhĩ, hệ thống xương con và các dây chằng, có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ sóng âm học trong không khí thành chuyển động cơ học để truyền âm thanh vào môi trường nước của tai trong

1.2.1.1 Các thành của hòm nhĩ

• Thành ngoài: có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên Tường xương

và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài

- Tường xương ở trên chính là tường thượng nhĩ và chia làm 2 phần Phần dưới: xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp

- Phần màng:

+ Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và cứng, lắp vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng, gắn vào tường thượng nhĩ Phần dưới: là màng căng nằm trong rãnh xương nhĩ chiếm 3/4 diện tích màng nhĩ Đây là phần rung động của màng nhĩ

• Thành trong hay thành mê nhĩ

Hình 1.1: Thành trong hòm nhĩ [89]

- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ

- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson

- Sau ụ nhô có :

+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phía trên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt (facial sinus) Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm [78]

+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ phụ

+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ

- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cái thìa nên gọi

là mỏm thìa, có gân cơ búa (gân cơ căng màng nhĩ) chui ra

• Thành trên : trần hòm nhĩ

- Là 1 thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành

• Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh

- Như 1 cái rãnh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1

mm Vì vậy trong VTGM mủ thường ứ đọng ở đây

- Thành này là 1 mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong

• Thành trước hay thành động mạch cảnh trong

- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng Vì vậy trong 1 số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập

- Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ

- Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

• Thành sau hay thành chũm

- Ở trên có 1 ống thông với sào bào gọi là sào đạo Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp

- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope trong đó có dây VII Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài Như vậy dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây mặt bắt chéo hòm nhĩ [6][12][32][66]

1.2.1.2 Kích thước, các tầng hòm nhĩ

• Kích thước

- Chiều trên dưới là 15 mm

- Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6 mm, hẹp nhất là 1,5 - 2 mm [44][66]

• Các tầng hòm nhĩ : chia làm 3 tầng

- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ : có hệ thống xương con

- Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ

- Trung nhĩ: ở giữa tầng trên và tầng dưới

- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ

1.2.2 Thượng nhĩ

1.2.2.1 Các thành của thượng nhĩ

Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:

• Mặt ngoài: tường thượng nhĩ, màng nhĩ

• Mặt trong: tiền đình

• Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp

• Mặt trên: có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thùy thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đến tĩnh mạch xoang hang

• Mặt sau: thông với sào đạo và sào bào

• Mặt trước: ống cơ búa

1.2.2.2 Nội dung bên trong

Do có mặt xương búa, xương đe, có dây chằng treo xương búa ngăn thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ

• Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn

trên Kretschman, ngăn dưới là Prussack

- Ngăn Kretschman:

+ Ngoài: tường thượng nhĩ( xương xốp)

+ Trong: vách liên thượng nhĩ

+ Dưới: dây chằng ngang cổ xương búa

+ Sau: sào đạo

- Ngăn Prussack:

+ Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩxương đặc), phần dưới là màng Schrapnell

+ Trong: dây chằng cổ xương búa

+ Dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch

• Thượng nhĩ trong: Có 4 thành liên quan

- Ngoài: là vách liên thượng nhĩ

- Trong: tiền đình (ống bán khuyên ngang và ống ống bán khuyên đứng)

- Dưới: thông với hạ nhĩ

- Trên: trần thượng nhĩ

• Những điểm lưu ý:

- Thượng nhĩ rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt

- Thượng nhĩ trong liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía trước

- Thượng nhĩ ngoài không thông với tầng dưới hòm nhĩ, và chia làm nhiều ngăn

- Thượng nhĩ là căn nhà nhỏ chứa tiểu cốt

• Diện tích phần màng căng trung bình là: 51- 55 mm2

• Độ dày màng nhĩ: Theo Rizer và Franklin độ dày màng nhĩ là: 131µm [100] Màng nhĩ có chỗ dầy, mỏng: chỗ dầy nhất của màng nhĩ là dây chằng nhĩ búa: 0,8 mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy : 0,1mm [78]

1.2.3.3 Cấu tạo của màng nhĩ

Gồm có 2 phần là: màng chùng và màng căng

• Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào

phần xương của thành trên ống tai

- Độ dầy của màng chùng: 0,4 – 0,8 mm [78]

- Có 2 lớp: lớp ngoài gồm có 5 - 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài Lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển

• Màng căng : có 3 lớp, dầy 131 µm

- Lớp ngoài : liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dầy 30 µm

- Lớp giữa : là lớp tổ chức sợi, dầy

100 µm, có 4 loại sợi : sợi

Parabol, sợi tia và sợi vòng và sợi

bán nguyệt Chính lớp sợi gắn

màng nhĩ vào cán búa Lớp sợi

này dầy ở vùng ngoại vi gọi là

vòng sụn sợi

- Lớp trong : là lớp tế bào niêm mạc

chế nhầy liên tục với niêm mạc

của hòm nhĩ, lớp này dầy 1µm

[60][100][101]

Hình 1.2 : Lớp sợi màng nhĩ [133]

1 Sợi Parabol; 2 Sợi vòng; 3 Sợi tia;

4 Sợi bán nguyệt; 5 Cán búa; 6 Mấu ngắn xương búa

1 Màng chùng 2 Dây chằng nhĩ búa sau 3.Mấu ngắn xương búa

4 Dây chằng nhĩ búa trước 5.Rốn nhĩ 6 Vòng sụn sợi 7 Nón sáng

• Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng nhĩ bắt đầu gắn vào cán búa

• Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau ngăn cách với phần màng căng

• Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xương búa, có 2 dây chằng nhĩ búa bám vào

• Một đường màu trắng ở giữa, đi từ trên xuống dưới, đi chếch từ trước

ra sau, từ mỏm ngoài cán búa đến rốn nhĩ đó là cán búa

• Một hình nón sáng bóng Đỉnh ở rốn nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra trước, đấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng nhĩ khi ta soi đèn vào

1.2.3.6 Chức năng sinh lý của màng nhĩ

- Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong

Hình 1.4: Sơ đồ cấp máu mặt

ngoài màng nhĩ [66]

- Khuếch đại âm thanh : tỷ lệ 17/1 lần [12][32][40][54][80][105]

- Bảo vệ cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục của tai giữa

- Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây

có 2 mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn)

- Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động Chính tính chất này của hình nón mà làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong

• Xương đe

- Trông như răng hàm có 2 chân, có thân, ngành ngang, ngành xuống

- Thân : là nơi nối giữa 2 ngành của xương đe Phía trước có 1 diện khớp lõm tiếp nối với chỏm xương búa để tạo nên khớp búa đe

- Ngành ngang: ngắn, ở sau thân xương đe, nằm trong hố đe

- Ngành xuống: ở phía dưới thân, phần sát thân thì to phần dưới thì thon nhỏ lại Tận cùng của ngành xuống có 1 mỏm xương ngắn lồi ra và gắn vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu Mỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp để tạo thành khớp đe đạp

• Xương bàn đạp

- Cấu tạo: Có chỏm, gọng và đế xương bàn đạp

- Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng xương bàn đạp gọi là cổ

- Gọng: là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp Có 2 gọng, gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau

- Đế: có hình bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi và chiều cong lõm nên trông giống như khay quả đậu Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn đạp – tiền đình

1.2.4.2 Kích thước và khối lượng của người Việt Nam

• Xương búa

- Kích thước : dài toàn bộ ở người trưởng thành là 7,76 ± 0,35 mm, chiều

dài cán búa là 4,62 ± 0,26 mm [7] Kích thước trước sau của cán búa: 0,65 ± 0,06 mm Kích thước trong - ngoài của cán búa là 1,07 ± 0,13

mm Kích thước trước - sau cổ xương búa là 1,3 - 2,45 mm

- Trọng lượng : ở người trưởng thành là 23,62 ± 2,73 mg [7] Theo Schuneckt và các tác giả khác: 23 mg [40][105][127]

- Xương bàn đạp

- Chiều cao xương bàn đạp là 3,33 ± 0,21 mm

- Chỏm xương bàn đạp : đường kính dọc là : 1,02 ± 0,12 mm,đường kính ngang: 0,76 ± 0,07 mm, chiều cao chỏm là : 0,82 ± 0,16 mm [7]

- Đế xương bàn đạp: chiều dài là 2,95 ± 0,29 mm, chiều ngang là 1,46 ± 0,11 mm Độ dầy đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của đế là 0,41 ± 0,07 mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm [7][40]

• Trọng lượng là 3,42 ± 0,8 mg [7]

1.2.4.3 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con

• Dây chằng xương búa

- Dây chằng trên đi từ chỏm tới trần thượng nhĩ

- Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ

- Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ

- Dây chằng nhĩ búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa

- Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa

• Dây chằng Xương đe : được cố định vào hố đe bởi các dây chằng

- Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe

- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ

- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa

• Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là 1 cơ hình thoi, nằm trong trong 1 ống

xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ Chức năng khi cơ co: chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì ngành xuống ấn vào trong và ấn xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong

• Cơ bàn đạp: là 1 cơ hình thoi nhỏ, nằm trong 1 ống xương xẻ trong

thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop Nguyên uỷ và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp bởi 1 gân Gân này

bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp

- Tác dụng khi cơ co: kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngành xuống xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong do

đó kéo theo chỏm xương búa vào trong Khi chỏm búa bị kéo vào trong thì cán búa bị đẩy ra ngoài do đó làm chùng màng nhĩ Khi cơ co sẽ làm xương bàn đạp nghiêng, vì dây chằng vòng dài ở đầu trước hơn đầu sau

đế, nên xương bàn đạp khi nghiêng lấn nhiều hơn ở phần đế phía sau vào tai trong, còn phần đế trước bị kéo ra ngoài Do đó áp lực nội dịch tai trong giảm [66][74] Vậy cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe Chức năng thứ 2 là bảo vệ tai trong khi âm thanh lớn hơn 80 dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình [37] [74]

1.2.4.4 Hệ thống mạch máu xương con

của trần thượng nhĩ

- Nhánh sau: đi xuyên qua phần nhĩ của rãnh nhĩ-đá để vào hòm nhĩ Cấp máu cho: xương, niêm mạc thành bên và phần sau trần thượng nhĩ; ngành xuống của xương đe, mỏm đậu; khớp đe đạp; chỏm xương bàn đạp; màng nhĩ

- Nhánh xương con đi vào hòm nhĩ cùng với dây thừng nhĩ trong 1 ống xương và chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh xương búa: đi vào niêm mạc của dây chằng bên xương búa tới

hố mạch xương búa, tại đây cho các nhánh: cấp máu cho phần trước và bên cổ xương búa; cấp máu cho mỏm bên xương búa; cho các nhánh nhỏ nối với động mạch xương đe tạo nên đám rối mạch xương đe

+ Nhánh xương đe: không cố định, thường đi xuyên qua thành bên của thượng nhĩ để vào lớp niêm mạc và đến hố mạch xương đe Tại đây chia các nhánh cho mặt bên thân xương đe, ngành xuống xương đe, cho các nhánh nối với các nhánh mạch xương búa tạo thành đám rối mạch xương đe[40][66]

• Động mạch hòm nhĩ trên

- Nguyên ủy : tách từ động mạch màng não giữa ở ngay trên hố gai

- Đường đi: chạy ở phía sau bên rồi vào hòm nhĩ cùng với dây thần kinh

đá nông bé qua phần trên của rãnh nhĩ (Sulcus)

- Cấp máu cho: cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau của xương bàn đạp, ụ nhô, phần trước của xương bàn đạp

1.2.4.5 Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con

- Khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như người trưởng thành

- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc

- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và

tế bào xương không có ranh giới rõ ràng

- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác

- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực (NonWeight Articulation)

- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất [40] [44][61] [66]

1.2.5.2 Một số khoảng cách xương con – màng nhĩ

Hình 1.8 : Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa [113]

• Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa

- Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa ở vị trí rốn nhĩ là cạnh EC Chiều dài của đoạn EC = 2,8 ± 0,42 mm [7] Dài đoạn BE là 4,62 ± 0,26 mm

- Như vậy trụ dẫn dùng để thay thế xương đe có 2 loại kích thước :

+ Thay thế theo kiểu đặt gần vuông góc với cán búa ở vị trí gần rốn nhĩ, chiều dài vào khoảng 2,4 – 3,2 mm [7][90]

+ Thay thế theo kiểu tạo góc nhọn với cán búa, vị trí đặt trụ dẫn ở cổ xương búa thì có chiều dài từ 3,6 – 5 mm [22][98]

- Tạo hình trụ dẫn để thay thế xương búa-đe có chiều dài từ 2,4 – 3,2

mm [7][78]

E A

B

C

• Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa

1.3 SINH LÝ TRUYỀN ÂM

1.3.1 Cấu tạo của hệ thống truyền âm

Hệ thống truyền âm bao gồm : tai ngoài, tai giữa và một phần của ốc tai cho tới tận cơ quan Corti [12][32][82][106]

1.3.1.1 Tai ngoài

• Vành tai: có cấu tạo như 1 cái loa bằng sụn, có các cơ tai không hoạt động, bao bọc bên ngoài là da Vành tai có cấu tạo lồi, lõm để tăng diện tích tiếp xúc và định hướng âm thanh

• Ống tai: là một ống tịt bắt đầu từ cửa tai và tận cùng ở màng nhĩ ống tai không thẳng mà luôn có độ cong Chiều dài ống tai là 2,5 cm [12] [32][60] Ống tai có cấu tạo 1/3 ngoài là sụn, 2/3 trong là xương Phần sụn có lông và tuyến bã

1.3.1.2 Tai giữa

Hòm nhĩ có vai trò quan trọng nhất vừa có tác dụng cộng hưởng vừa chứa đựng hệ thống màng nhĩ xương con Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong xương

đá, có hình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, thành ngoài là màng nhĩ Thành trước thông với vòm mũi họng bởi vòi nhĩ, thành sau thông với hệ thống thông bào xương chũm qua sào đạo Hệ thống xương con nằm ở tầng trên hòm nhĩ Màng nhĩ là 1 màng mỏng, nhưng dai và chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài và tai giữa Màu hơi xám, sáng bóng, trong Màng nhĩ chia làm 2 phần : phần màng chùng chiếm 1/4 diện tích màng nhĩ, màng căng chiếm 3/4 diện tích màng nhĩ Diện tích rung động của màng nhĩ khoảng 50-55 mm2 [66][74].Cấu trúc :

- Màng chùng : có 2 lớp Lớp ngoài là lớp tế bào biểu mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài Lớp trong là lớp tế bào trụ có lông chuyển Chiều dầy của màng chùng : 0,4 – 0,8 mm [60] [66][74][78]

- Màng căng : có 3 lớp Lớp ngoài liên tiếp với biểu mô ống tai ngoài, lớp giữa là tổ chức sợi, lớp trong là tế bào niêm mạc chế nhày Những nghiên cứu gần đây về mô học đã khẳng định lớp sợi này có các tế bào Schwann và các sợi trục thần kinh, có vai trò là những cảm thụ thể về sức căng và áp xuất, thực nghiệm lâm sàng cũng đã chứng minh chúng

là những cảm thụ thể cơ học đối với chức năng vòi nhĩ [60]

Hệ thống xương con gồm có 3 xương : xương búa, xương đe và xương bàn đạp Cán xương búa gắn với lớp sợi của màng nhĩ, đế xương bàn đạp lắp vào cửa sổ bầu dục, xương đe nối với 2 xương trên bằng khớp búa đe và khớp

đe đạp Dây chằng và cơ của hệ thống xương con như một giá đỡ để treo và

cố định vị trí của xương con, vì vậy khớp của hệ thống xương con là khớp không chịu lực (Nonweight Articulations) [60][66] Chiều dài của cán búa so với chiều dài của ngành xuống xương đe là 1,3 hay còn gọi là tỷ lệ đòn bẩy

1.3.2 Chức năng của hệ thống truyền âm

Ống tai ngoài: là một ống tịt, miệng ống là cửa tai, đáy ống là màng nhĩ Chiều dài của ống tai ngoài khoảng 2,5 Cm Tác dụng thứ nhất là cộng hưởng âm thanh, đạt hiệu quả tối đa là tăng sức nghe được 15 dB ở tần số 3 kHz [12][74][82] Tác dụng thứ hai của ống tai là làm giảm tiếng ồn ở tần số 4 kHz do thể tích đệm của không khí trong ống tai Đối với những dải tần số âm thanh có cường độ lớn thì tư thể của đầu sẽ thay đổi làm cho hướng tác động của âm thanh đối với tai ngoài cũng thay đổi do đó có tác dụng giảm độ ồn của âm thanh đầu vào và bảo vệ tai giữa [60][74][82]

và không cho dịch ở vòm mũi họng trào ngược lên hòm nhĩ

Hệ thống màng nhĩ - xương con hoạt động như một máy biến đổi năng lượng âm thanh từ dạng sóng Viba trong môi trường không khí thành chuyển động cơ học dẫn truyền vào tai trong Nhưng các dải tần số âm thanh dù được biến đổi dạng chuyển động vẫn được hệ thống dẫn truyền của tai giữa truyền vào tai trong một cách chính xác, không làm méo âm thanh Hiệu quả hoạt động của hệ thống màng nhĩ-xương con là theo kiểu rung động tắt dần, kéo

dài bước sóng đối với các dải âm tần số cao, nhưng lại tăng biên độ dao động của tần số [32][60][74][82]

• Vai trò của màng nhĩ

**/ Rung động của màng nhĩ với những âm thanh có tần số thấp

Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ (Dynamic of the Tympanic membrane) Có nhiều phương pháp áp dụng để quan sát và đo sự rung động của màng nhĩ khi làm thay đổi áp lực ở ống tai ngoài Các thực nghiệm cổ điển của Mark và Kessel :1874; Wada: 1924; Békésy: 1941; Kobrak: 1941, 1953; Periman:1945; Kirikae: 1960; Tonndof và Khanna:

1968, 1972; Lokberg và cộng sự : 1980 đã tiến hành để nghiên cứu rung động của màng nhĩ, và kết luận các vùng khác nhau của màng nhĩ có sự rung động khác nhau, màng nhĩ rung động khác nhau với những tần số âm thanh khác nhau Blueston chia rung động của màng nhĩ

là 3 vùng [32]: vùng trung tâm ở quanh rốn

nhĩ, có bán kính 1,2 – 1,5 mm; vùng rìa là

vùng sát khung nhĩ, có độ rộng là 2 -3 mm;

vùng cận trung tâm là vùng giữa 2 vùng trên,

rộng 0,7 – 2 mm Khi rung động thì vùng

trung tâm di động trước - sau như kiểu

chuyển động của Piston, nhưng cả trong khi

rung động thì hình nón ở rốn nhĩ cũng không

thay đổi Vùng rìa lại di động theo kiểu bản

lề và độ lệch của góc màng nhĩ - thành ống

tai ngoài liên tục thay đổi ở chỗ nối sát với

vòng khung nhĩ Vùng cận trung tâm rung động với biên độ lớn hơn 2 vùng kia Kurokawa và Good (1995) đã ứng dụng kỹ thuật sử dụng chùm tia Laser

để nghiên cứu và ghi lại rung động của màng nhĩ đối với các tần số Bằng kỹ thuật này họ khẳng định ở tần số thấp hơn 3 kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống nhất Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán búa, biên độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở trước cán búa [73]

Hình 1.10: Rung động của

MN với tần số âm thanh thấp

[73]

**/ Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao

- Békésy (1941) cho rằng ở tần số 2400 Hz màng nhĩ bắt đầu rung động theo vùng và mất đi độ cứng của màng nhĩ Tonndorf và Khanna (1972) đã ghi lại các kiểu rung động của màng nhĩ ở những tần số cao hơn thí nghiệm của Békésy bằng kỹ thuật sắc ký Họ cho rằng màng nhĩ bắt đầu phân chia các vùng rung động khác nhau khi âm thanh có tần số 3000 Hz [32]

- Kurokawa và Good nhận thấy với tần số trên 3 kHz rung động của màng nhĩ trở lên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác nhau Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc sau trên rung động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác [73]

Bằng những thí nghiệm trên mô hình và

thực nghiệm lâm sàng Huterbrink cũng có kết

quả tương tự với kết quả mà Kurokawa và

Good tiến hành, đó là rung động màng nhĩ

thay đổi rất nhiều khi mất hoàn toàn lớp sợi

[73] Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi

đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ

học của màng nhĩ (Micromechanics of the

+ Đảm bảo sự hoạt động lệch Phase giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục + Ở tất cả các tần số màng nhĩ đều rung động lớn nhất ở 1/4 góc sau trên, ở phần trước và dưới màng nhĩ thì rung động ít hơn

+ Thực tế lâm sàng: góc sau trên có thể nhìn thấy độ di động lớn nhất khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava Màng nhĩ rung động lớn

nhất khi áp lực tai ngoài và hòm nhĩ bằng nhau [32]

+ Chức năng truyền âm của màng nhĩ chỉ có hiệu quả khi hệ thống xương con hoạt động bình thường Trong bệnh xốp xơ tai màng nhĩ bình thường nhưng bệnh nhân vẫn giảm sức nghe, đó là do âm thanh dẫn truyền vào tai trong bị hạn chế do xương bàn đạp bị cứng khớp

• Hệ thống xương con

**/ Cấu tạo và chức năng

- Hệ thống xương con (HTXC) gồm có 3 xương là xương búa, xương đe

và xương bàn đạp Có cấu trúc hình học và giải phẫu đặc biệt là cấu trúc vi cơ học (Micromechanics) và được nối với nhau bởi các khớp búa-đe, đe-đạp và bàn đạp - tiền đình Các khớp của HTXC gồm có 2 khớp nguyên và một khớp nửa đó là khớp bàn đạp-tiền đình, các bao khớp được cấu tạo bởi các sợi xơ và sợi chun Khớp của HTXC là loại khớp không chịu lực do có hệ thống dây chằng và cơ treo HTXC vào các thành của hòm nhĩ [32] [40] [44] [66][105][122]

Hình 1.12: Chuyển động của hệ thống truyền âm [60]

- Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môi trường khác [32][60][82] Khả năng dẫn truyền âm thanh và không

làm méo âm đối với cả âm thanh có cường độ 100 – 120 dB là giới hạn của ngưỡng đau [60][82] Khi cường độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung động như kiểu chuyển động của Piston khi dẫn truyền âm thanh [60][82]

Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âm thanh ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp giãn làm cho diện khớp của các xương tách rời khỏi nhau Lúc này rung động âm thanh của từng xương trở lên riêng rẽ Chính cấu trúc vi cơ học của hệ thống xương con có 2 tác dụng : thứ nhất nó là bộ phận cảm nhận áp lực của tai trong do đó nó sẽ không nối với nhau khi áp lực ngoài môi trường thay đổi quá lớn ; thứ 2 xương bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy nó không liên quan tới sự thay đổi áp lực ở môi trường khí Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong của hệ thống xương con [32] [44] [60][66][74][82]

**/ Chuyển động của xương búa và khớp búa- đe

Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp búa-đe như 1 bánh xe răng cưa và nó chuyển động theo kiểu thẳng trục Bárány (1938) cho rằng khớp này không chuyển động Bluestone cho rằng khớp này không hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa [32]

Những nghiên cứu gần đây khi

sử dụng kỹ thuật Laser 3 chiều đã ghi

lại hình ảnh chuyển động của xương

búa[60] Chính nghiên cứu này đã

bác bỏ hoàn toàn về cơ chế hoạt động

của xương búa cố định trên 1 trục

quay của Helmholtz, Bárány và

Bluestone [32][44] Theo kết quả

nghiên cứu này thì rung động của

xương búa rất phức tạp, sự rung động

này theo tất cả các hướng do sự kết

hợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa [60]

Hình 1.13: Chuyển động của

cán búa [60]

+ Sự chuyển dịch và quay theo trục của cán búa thì phụ thuộc vào rung động lệch phase ở góc 1/4 trước trên và 1/4 sau trên của màng nhĩ Vị trí trục quay của xương búa phụ thuộc vào tần số âm thanh [60] Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng đáp ứng bằng các đỉnh rung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu quả trục quay của cán búa đã tạo lên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng với mọi tần số Mức độ hiệu quả của hệ thống màng nhĩ-xương con trong quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở các tần số khác nhau biểu hiện bằng áp lực âm đo được trong ốc tai [60]

+ Yếu tố quan trọng nhất tác động tới tần số giao tiếp là màng nhĩ gắn chặt vào theo chiều dài của cán búa, do vậy những nhà phẫu thuật tai có kinh nghiệm không bao giờ bóc màng nhĩ rời khỏi cán búa [60]

**/ Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp-tiền đình

- Chuyển động của xương bàn đạp:

+ Với âm thanh có cường độ

vừa và nhỏ : xương bàn đạp di

động ngang theo kiểu cánh cửa

mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu

dục, cánh cửa này hé mở về

phía trước theo trục đứng

Chuyển động theo trục đứng+ Với âm thanh có cường độ

lớn xương bàn đạp di động theo

kiểu nghiêng lên trên và xuống

dưới theo trục nằm ngang đi từ

trước ra sau [32]

Hình 1.14: Kiểu rung động của xương bàn đạp [32]

Đa số các tác giả đều công nhận là cách rung động của xương bàn đạp không phải là rung động thụ động theo xương búa, đe, mà do chính cấu tạo giải phẫu của xương bàn đạp và dây chằng vòng với cửa sổ bầu dục, tạo nên những rung động riêng của xương bàn đạp với các cường độ âm thanh khác nhau Sự di động của xương bàn đạp có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng cửa sổ bầu dục [32][44][54][66][105]

1.3.2.3 Ốc tai

Ốc tai được chia thành vịn nhĩ, ống ốc tai và vịn tiền đình Vịn nhĩ và vịn tiền đình chứa ngoại dịch, thông với nhau ở đỉnh ốc tai Ống ốc tai được giới hạn bởi màng nền, màng Reissner và mảnh xoắn, trong ống chứa nội dịch Chiều ngang của màng nền rộng 0,12 mm ở đáy tăng dần tới 0,5 mm ở đỉnh, còn độ cứng của màng nền thì giảm dần từ đáy lên đỉnh ốc tai [32][44][66][82][122] Sự di động của xương bàn đạp làm cho ngoại dịch chuyển động, khi nó chuyển động sẽ tác động vào nội dịch trong ống ốc tai qua màng nền và màng Reissner Sự rung động của màng nền làm cho những cấu trúc gắn liền với nó như cơ quan Corti cũng rung động theo Khi cơ quan Corti rung thì tế bào giác quan sẽ ma sát vào màng mái làm cho lông của những tế bào này bị uốn cong, bị kéo căng, bị đè nén Những thay đổi cơ học này sẽ tác động đến điện sinh học của tế bào giác quan Đến đây kết thúc quá trình truyền âm [12][20] [32] [60] [74][82][122]

1.4 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON

1.4.1 Tổn thương một xương

1.4.1.1 Tổn thương xương búa

- Mất cán: là thường gặp nhất Mất 1 phần hoặc mất toàn bộ cán búa.[66]

- Mất toàn bộ xương búa : hiếm gặp trong tổn thương đơn độc

1.4.1.2 Tổn thương xương đe

- Vị trí thường gặp nhất là mỏm đậu Khi tổn thương ngành xuống xương

đe thì điểm tổn thương đầu tiên là mỏm đậu [40][74][125][126]

- Mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe: ít gặp hơn là ngành xuống

1.4.1.3 Tổn thương xương bàn đạp

- Thường gặp là mất chỏm Mất chỏm và gọng, mất toàn bộ Tuy nhiên hiếm khi gặp tổn thương xương bàn đạp đơn độc

1.4.2 Tổn thương hai xương

1.4.2.1 Tổn thương xương búa và xương đe

- Mất ngành xuống xương đe và mất cán búa

- Mất ngành xuống xương đe và toàn bộ xương búa

- Mất xương đe và mất cán búa Mất xương đe và xương búa [29]

1.4.2.2 Tổn thương xương đe và xương bàn đạp

- Mất ngành xuống xương đe và xương bàn đạp chỉ còn đế

- Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương bàn đạp

- Mất toàn bộ xương đe và xương bàn đạp chỉ còn đế

- Mất toàn bộ xương đe và toàn bộ xương bàn đạp

1.4.3 Tổn thương ba xương

- Mất toàn bộ xương đe, cụt cán búa, xương bàn đạp chỉ còn đế là loại thường gặp nhất trong loại tổn thương 3 xương

- Tuy nhiên loại tổn thương cả 3 xương trong VTGM rất ít gặp [18]

1.5 BỆNH SINH TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON

1.5.1 Do viêm nhiễm

Do vi khuẩn Pseudomonas Aeruginosa : đây là loại vi khuẩn tiết ra 2 loại enzym Protein kim loại có tính chất kiềm là Protease và Elastase Chính 2 loại enzym này gây nên phá huỷ cấu trúc của cả xương con và xương của tai giữa Đây cũng là loại vi khuẩn gây viêm loét giác mạc ở người Các nhà khoa học Mỹ

đã phân lập vi khuẩn P.Aeruginosa ở những bệnh nhân viêm loét giác mạc ở Florida để gây bệnh thực nghiệm trên những con sóc sinsin Nam mỹ, nhận thấy triệu chứng chảy mủ tai, chàm ống tai ngoài, mức độ phá huỷ xương con và cấu trúc xương tai giữa rất nghiêm trọng Họ đã phân lập, tìm ra 2 loại enzym Protease và Elastase do loại vi khuẩn này tiết ra [109][118][131]

Do độc tố của vi khuẩn tiết ra gây tiêu huỷ xương con trong khi viêm tai giữa cấp Bằng chứng là có những bệnh nhân biểu hiện nghe rất kém sau khi viêm tai giữa cấp, nhưng màng nhĩ vẫn còn nguyên vẹn Qua thăm khám phát hiện có sự gián đoạn xương con, phẫu thuật thấy ngành xuống xương đe

bị gián đoạn [100][118][124][131]

1.5.2 Do thiểu dưỡng

Ngành xuống xương đe là nơi được ít mạch cấp máu nhất và ít nối với các mạch khác Do đó khi VTGM các lớp dưới niêm mạc bị dầy nên do tế bào viêm và tổ chức xơ tăng sinh mạnh Hệ thống mạch cấp máu cho xương con lại đi ở trong lớp niêm mạc Khi niêm mạc quá sản, lớp dưới niêm mạc tăng chiều dày do tổ chức xơ và tế bào viêm phát triển, làm lòng mạch bị chít hẹp lại, lượng máu cấp cho xương con giảm Hiện tượng loạn dưỡng cục bộ xảy

ra, lớp tế bào sụn là lớp ngoài cùng của xương con sẽ bị phá huỷ, không hình thành các tạo cốt bào do đó xương con sẽ bị teo dần và cuối cùng là gián đoạn Chính điều này giải thích hiện tượng tiêu huỷ xương con nhưng mủ tai thường không thối, thứ hai là phần đầu xương bị tiêu còn lại thường nhỏ và nhọn như đầu bút chì [44][54][61][69][102][107][125]

Hình 1.15: Tổn thương ngành xuống xương đe - Hình ảnh mô bệnh học [61]

1.5.3 Do chấn thương

• Gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn sau chấn thương tai

- Sau chấn thương tai gây thủng màng nhĩ nếu không được xử trí đúng thì màng nhĩ sẽ không liền được, hậu quả là viêm tai giữa mạn sau chấn

A: Vïng x−¬ng tæn

th−¬ng - mÊt tÕ bµo sôn

B: Vïng kh«ng tæn

th−¬ng - tÕ bµo sôn b×nh th−êng

thương Xương con bị gián đoạn do : trật khớp xương con, thường gặp

là trật khớp búa đe và đe đạp Hoặc gãy xương con

• Gián đoạn xương con do phẫu thuật

- Khi phẫu thuật tai nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm, hoặc làm những động tác thô bạo có thể làm trật khớp xương con Thường gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp Biểu hiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn

1.5.4 Do cấu trúc phôi thai học

Hình 1.16: Cấu trúc phôi thai học của hệ thống xương con[122]

Do cấu trúc phôi thai học xương đe và xương búa được tạo thành từ 2 cung mang (Hình 1.17): thân, ngành ngang của xương đe và đầu xương búa được tạo thành từ sụn Meckel của cung mang thứ nhất, ngành xuống xương

đe và cán búa được tạo thành từ sụn Reichert của cung mang thứ hai [32][54][66][74][82][122] Tổn thương hay gặp ở ngành xuống của xương đe

và cán búa thuộc cung mang thứ hai, có thể là do cấu trúc riêng của cung mang thứ hai không có tính bền vững Đây chỉ là giả thuyết, để chứng minh điều này cần phải có những công trình nghiên cứu sâu hơn về mô phôi học

1.6 KỸ THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG CON

1.6.1 Nguyên tắc tạo hình xương con

Đảm bảo tính liên tục của hệ thống màng nhĩ - xương con để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong

Phần đầu của lá phôi

giữa Cấu trúc được tạo thành từ cung mang

2 Cấu trúc được tạo

1.6.2 Chỉ định tạo hình xương con

1.6.2.1 Tạo hình xương con thì 1

- Tất cả các trường hợp thủng màng nhĩ có tổn thương GĐXC

- Các trường hợp viêm tai giữa mạn không gián đoạn xương con, cứng khớp búa đe nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn và rung động tốt

- Tổn thương GĐXC sau phẫu thuật

1.6.2.2 Tạo hình xương con thì 2

- Tổn thương gián đoạn xương con trong VTGMNH

- Tổn thương GĐXC trong VTGMKNH nhưng khớp bàn đạp cứng

1.6.3 Phân loại tạo hình xương con

Tạo hình xương con được chia làm 2 loại: tạo hình xương con bán phần (PORP)và tạo hình xương con toàn phần (TORP) [31][34][39][81][108]

1.6.3.1 Tạo hình xương con bán phần - PORP

Tạo hình xương con bán phần là những phẫu thuật tạo hình thay thế xương con nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn và rung động tốt [50] [53] [56][64][72] [123] Được chia làm 2 loại là tạo hình xương con bán phần loại tổn thương xương đe và tạo hình xương con bán phần loại tổn thương cả 2 xương búa đe

1.6.3.2 Tạo hình xương con toàn phần - TORP

Tạo hình xương con toàn phần là những tạo hình thay thế 2 hoặc 3 xương trong hệ thống xương con nhưng phải tổn thương 2 xương là xương đe

và xương bàn đạp[34][41][46]

1.6.4 Kỹ thuật tạo hình xương con

1.6.4.1 Tạo hình xương con theo kiểu trục ngang

• Chỉ định : đối với tất cả những trường hợp gián đoạn xương con nhưng

xương búa phải còn nguyên vẹn, xương đe mất

- Xương bàn đạp có thể còn hoặc mất