HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG QUA DA Ở BỆNH NHÂN XẸP CẤP ĐA TẦNG ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018-2020

Hiệu quả điều trị của phương pháp tạo hình đốt sống...9 DỰ KIẾN KẾT LUẬN...13 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...14 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC... Trong đó, có 2 trường phái của phương phápTHĐS là trườn

NGUYỄN THỊ MẾN NGUYỄN PHI HÙNG

HIÖU QU¶ CñA Kü THUËT T¹O H×NH §èT SèNG QUA DA

ë BÖNH NH¢N XÑP CÊP §A TÇNG §èT SèNG DO LO·NG X¦¥NG

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2018 - 2020

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về lịch sử của kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 3

1.2 Giải phẫu cột sống 3

1.2.1 Giải phẫu cột sống cổ 3

1.2.2 Giải phẫu cột sống ngực 3

1.2.3 Giải phẫu cột sống thắt lưng 3

1.2.4 Giải phẫu cột sống vùng cùng cụt 3

1.2.5 Cấu trúc mạch máu cột sống 3

1.3 Bệnh học loãng xương: 3

1.3.1 Thay đổi chuyển hóa theo tuổi, bệnh lý và môi trường 3

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương 3

1.3.3 Dự phòng và điều trị loãng xương 3

1.4 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương: 3

1.5 Phương pháp tạo hình đốt sống qua da: 3

1.5.1 Chỉ định 3

1.5.2 Chống chỉ định 3

1.5.3 Kỹ thuật tạo hình 3

1.5.4 Đánh giá hiệu quả điều trị giảm đau. 3

1.5.5 Các biến chứng của phương pháp tạo hình đốt sống qua da 3

1.5.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tạo hình đa tầng các ĐS 3

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4

2.1 Đối tượng nghiên cứu 4

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 4

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 4

2.2 Phương pháp nghiên cứu 5

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 5

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 5

2.2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 6

2.2.6 Quy trình thu thập số liệu 6

2.2.7 Sai số và cách khống chế 6

2.2.8 Quản lý và phân tích số liệu 6

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 6

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 7

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 7

3.2 Kỹ thuật của phương pháp tạo hình đốt sống qua da: 8

3.3 Hiệu quả điều trị của phương pháp tạo hình đốt sống 9

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 13

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình đốt sống (THĐS) qua da là phương pháp tiếp cận thân ĐS qua

da bằng kim chọc cột sống (CS) với kích cỡ kim đủ lớn để tiến hành bơm ximăng sinh học vào thân ĐS [1] Phương pháp này được thực hiện đầu tiên bởitác giả Galibert và Deramond ở khoa điện quang của viện trường Amien,Pháp khi tiến hành THĐS u máu tiến triển thân C2 [2] Sau kỹ thuật này,phương pháp dần trở thành phổ biến trong những năm của thập niên 90 đểđiều trị giảm đau ở CS [3] Trong đó, có 2 trường phái của phương phápTHĐS là trường phái Châu Âu áp dụng phương pháp này để điều trị giảm đau

ở những bệnh nhân bị u cột sống (lành hoặc ác tính), ngược lại, theo trườngphái Mỹ chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng xẹp ĐS do loãng xương Sựkhác biệt này có thể liên quan đến dịch tễ học từng vùng: điều kiện khí hậu,chế độ thức ăn, đi kèm với nó là tuổi thọ, thời gian sống thêm…

Tại Mỹ, đau trầm trọng liên quan đến xẹp ĐS là vấn đề y tế thường gặp,tần suất mắc mới từ 700.000-1.000.000 người dân Mỹ mỗi năm, tỷ lệ nàytương đương với các nước châu Âu [4-6] Trong đó, loãng xương có thể làloãng xương nguyên phát hoặc thứ phát do thuốc (steroid, heparin, hóachất…) là tình trạng bệnh lý gây giảm mật độ xương và là nguyên nhân chínhdẫn đến tình trạng xẹp thân ĐS Đối với những trường hợp xẹp thân ĐS doloãng xương, điều trị giảm đau có thể gồm nghỉ ngơi tại giường, đeo nẹp cốđịnh, phục hồi chức năng và điều trị nội khoa hỗ trợ, tuy nhiên, THĐS trongđiều trị giảm đau có nhiều ưu điểm: là phương pháp điều trị ít xâm lấn, khôngcần gây mê toàn thân, thời gian can thiệp ngắn, ít biến chứng, hiệu quả giảm

đau và thời gian hồi phục nhanh, do vậy ít tạo nên những gánh nặng về mặt ytế.

Tại Việt Nam, cũng đã có nhiều đề tài nghiên cứu về phương phápTHĐS qua da, tác giả Phạm Minh Thông và cộng sự [6] đã xây dựng quytrình tạo hình đốt sống qua da từ năm 2003, tác giả Phạm Mạnh Cường(2002-2008) nghiên cứu hiệu quả điều trị THĐS qua da trên 27 bệnh nhân xẹp

ĐS bệnh lý gồm cả loãng xương, u máu, đa u tủy xương…[7] hay tác giảĐàm Thủy Trang (2013) điều trị giảm đau trên 15 BN có xẹp mới thân ĐS doloãng xương Tuy nhiên, hiện chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá mộtcách đầy đủ và có thệ thống về hiệu quả điều trị của phương pháp này trênnhững bệnh nhân có xẹp cấp đa tầng thân các ĐS Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da ở bệnh nhân xẹp cấp đa tầng đốt sống do loãng xương tại bệnh viện bạch mai năm 2018-2020” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da ở bệnh nhân xẹp cấp đa tầng đốt sống do loãng xương tại Bệnh viện Bạch Mai 2018-2020.

2 Đánh giá mức độ giảm đau và cải thiện chất lượng cuống sống sau điều trị 1; 3 tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử của kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da

1.3.1 Thay đổi chuyển hóa theo tuổi, bệnh lý và môi trường

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1.3.3 Dự phòng và điều trị loãng xương

1.4 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương:

1.5 Phương pháp tạo hình đốt sống qua da:

1.5.1 Chỉ định

1.5.2 Chống chỉ định

1.5.3 Kỹ thuật tạo hình

1.5.4 Đánh giá hiệu quả điều trị giảm đau.

1.5.5 Các biến chứng của phương pháp tạo hình đốt sống qua da 1.5.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tạo hình đa tầng các ĐS

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những BN có triệu chứng đau CS liên quan đến xẹp ĐS phải thỏamãn đồng thời các tiêu chuẩn sau:

- Đau kiểu cơ học, không liên quan đến triệu chứng chèn ép rễ thần kinh

- Không cải thiện triệu chứng với điều trị nội khoa trong 4 tuần

- Có bằng chứng về xẹp cấp và tổn thương đa tầng thân các ĐS (từ 2 ĐStrở lên) trên phim chụp MRI

- Có bằng chứng về loãng xương với T-score < – 2.5 trên xạ hìnhxương

- Không có tiền sử chấn thương

- BN phải đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại trừ bệnh nhân khi có một trong những trường hợp sau đây:

- Xẹp mất vững: đầy lồi tường sau thân đốt sống

- Xẹp rất nặng >75% chiều cao thân đốt sống

- Xẹp đốt sống do bất kỳ nguyên nhân gì ngoài loãng xương: u máu, dicăn cột sống, đa u tủy xương hoặc chấn thương

- Những trường hợp có triệu chứng đau kiểu rễ

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm khuẩn toàn thân

- Không thể nằm bất động trong vòng 1-2 giờ

- Không có sự hỗ trợ của ngoại khoa

- Không có bất kỳ bằng chứng nào về tổn thương thân đốt sống trên MRI.

- Những bệnh nhân từ chối can thiệp tạo hình đốt sống vì bất kỳ lý do gì

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2020

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm điện quang – Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Các biến số chung gồm: tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh lý nội và/hoặc ngoạikhoa kèm theo: tăng huyết áp, suy thận, suy gan, loãng xương, viêm khớp…Các biến số về lâm sàng: mức độ đau theo thang điểm VAS (phụ lục 1),chỉ số thương tật (ODI – phụ lục 2)

Các biến số liên quan đến can thiệp: vùng cột sống (cổ, ngực, thắt lưng),

số đốt sống can thiệp, chọn kim chọc cột sống (có các loại kim chọc: 100mm, 3mm-150mm, 3mm-200mm, 2.4mm-100mm), hướng tiếp cận (trướchoặc sau), đường tiếp cận của kim chọc CS (qua cuống hoặc ngoài cuống:khớp sườn sống, khớp sườn mỏm ngang), tiếp cận một bên hoặc hai bên, thểtích xi măng bơm

3mm-Hiệu quả điều trị sau can thiệp: thang điểm đau, chỉ số thương tật: ngaysau can thiệp, sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng

2.2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

Hiệu thu thập số liệu bằng công cụ bảng kiểm, phiếu thu thập số liệu

2.2.6 Quy trình thu thập số liệu

Từ lúc bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm trướctạo hình đốt sống, ngay sau tạo hình đốt sống và đến khi bệnh nhân ra viện có

Sai số liên quan đến kỹ thuật: thể tích xi măng tạo hình ở mỗi thân đốtsống: có thể khắc phục bằng cách cho người phụ can thiệp ghi ra giấy cụ thể

2.2.8 Quản lý và phân tích số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 của hiệp hội thống kê HoaKỳ: kiểm định T-test cho đánh giá hiệu quả điều trị giảm đau trước và sau canthiệp bằng thang điểm VAS, kiểm định X2 cho đánh giá hiệu quả cải thiện chỉ

số thương tật trước và sau can thiệp

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Toàn bộ nghiên cứu phải được sự đồng thuận của bệnh nhân

Mọi thông tin về hồ sơ bệnh án hoàn toàn được giữ bí mật và chỉ phục vụcho nghiên cứu khoa học, cho chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người bệnh.Các thông tin phải khai thác một cách khoa học, chính xác, đúng đắn vàphải được lưu trong hồ sơ với mã hồ sơ đầy đủ

Luôn luôn phải trung thành với các kết quả trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Tiền sử bệnh nội hoặc/và ngoại khoa

3.2 Kỹ thuật của phương pháp tạo hình đốt sống qua da:

- Tư thế bệnh nhân

- Lựa chọn kim chọc đốt sống (kích thước, chiều dài)

- Đường vào (qua cuống hoặc ngoài cuống: khớp sống, mỏm ngang)

sườn Vị trí đích của kim chọc

- Thể tích xi măng bơm vào 1 thân đốt sống

- Hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống (dựa vào mức độ thương tật)

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

1 Kostuik JP, Errico TJ, Gleason TF Techniques of internal fixation fordegen- erative conditions of the lumbar spine Clin Orthop 1986;203:219– 231.

2 Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al [Preliminary note on thetreatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty].Neuro- chirurgie 1987; 33(2):166–168

3 Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al Percutaneous methacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebralbody compression fractures: technical aspects Am J Neuroradiol 1997;18(10): 1897–1904

polymethyl-4 Melton LJ, III Epidemiology of spinal osteoporosis Spine 1997; 22(24Suppl):2S–11S

5 Melton LJ, Kan SH, Wahner HW, et al Lifetime fracture risk: anapproach to hip fracture risk assessment based on bone mineral densityand age J Clin Epidemiol 1988; 41(10):985–994

6 Kanis JA, Johnell O The burden of osteoporosis J Endocrinol Invest1999; 22(8):583–588

7 Dư Đức Chiến, Phạm Minh Thông (2003) Quy trình kỹ thuật tạo hình

đốt sống qua da bằng phương pháp đổ xi-măng Bệnh viện Bạch Mai.

8 Phạm Mạnh Cường, Phạm Minh thông (2008) “ Đánh giá hiệu quả củaphương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trị xẹp đốt sống bệnh”,tạp chí điện quan can thiệp

PHÂN ĐỘ THANG ĐIỂM ĐAU THEO VAS (visual analog scale)

Các thang điểm theo VAS từ 0cm đến 10cm 0: không đau

1: đau rất nhẹ, không liên tục

2: đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói

3: đau vừa phải, liên tục, quên khi làm việc 4:đau vừa phải, liên tục, vẫn

có thể làm việc 5: đau nhiều, liên tục, mất tập trung

6: đau nhiều hơn, liên tục, sinh hoạt hàng ngày bị ảnh hưởng 7: đau nặng, liên tục, ảnh hưởng đến giấc ngủ

8: đau dữ dội, liên tục, hạn chế nhiều hoạt động 9: đau kinh khủng, liêntục, rên rỉ, kêu khóc

10:đau nằm liệt giường

* Các mức độ đau (Wong’s essentials of pediatruic nursing: Wong D.L., )

Câu 1: Đau lưng (ĐL)

0 : Có thể chịu được đau lưng mà không cần dung thuốc giảm đau 1:Đau lưng nhiều nhưng không cần dùng thuốc giảm đau

2: TGĐ giúp hết đau lung hoàn toàn 3: TGĐ giúp đỡ đau lưng một phần4: TGĐ giúp đỡ đau lưng một chút

5: TGĐ không có tác dụng và tôi không dùng thuốc giảm đau

Câu 2: Chăm sóc bản thân (CSBT)

0: Có thể tự chăm sóc bản thân bình thường, không ĐL 1: Có thể tựchăm sóc bản than bình thường, hơi ĐL

2: Đau khi chăm sóc bản thân, phải làm chậm, tránh tư thế gây đau 3:Cần vài sự giúp đỡ nhưng có thể làm phần lớn công việc CSBT 4: Cần giúp

đỡ trong đa số công việc CSBT hàng ngày

5: Không tự mặc áo, rửa bát khó khăn, nằm tại giường

Câu 3: Bê, nâng vật nặng

0: Có thể bê vật nặng mà không đau lung 1: ĐL ít khi bê vật nặng

2: ĐL nên không thể nâng vật nặng từ khỏi sàn nhà, nhưng có thể từ vịtrí thuận lợi (ở trên bàn)

3: ĐL nên không thể nâng vật nặng từ sàn nhà, nhưng có thể nâng vậtvừa và nhẹ ở vị trí thuận lợi

Câu 5: Ngồi lâu

0: Có thể ngồi ở bất kỳ ghế nào và bao lâu tuỳ thích

1: Chỉ có thể ngồi loại ghế phù hợp và bao lâu tuỳ thích 2: ĐL nên chỉ cóthể ngồi khoảng 1 giờ

3: ĐL nên chỉ có thể ngồi khoảng nửa giờ 4: ĐL nên chỉ có thể ngồikhoảng 10 phút 5: Không thể ngồi được vì đau lung

Câu 6: Đứng lâu

0: Tôi có thể đứng bao lâu tuỳ thích mà không gây ĐL 1: Tôi có đứng baolâu tuỳ thích mặc dù có gây đau lung 2: ĐL nên không thể đứng lâu hơn 1 giờ3: ĐL nên không thể đứng lâu hơn 30 phút 4: ĐL nên không thể đứnglâu hơn 10 phút 5: Không thể đứng lâu được vì đau lưng

Câu 7: Giấc ngủ

0: ĐL không ảnh hưởng đến giấc ngủ

1: Tôi chỉ có thể ngủ ngon khi dùng thuốc

2: Chỉ có thể ngủ khoảng 6 tiếng mặc dù đã dung thuốc

3: Chỉ có thể ngủ khoảng 4 tiếng mặc dù đã dùng thuốc 4: Chỉ có thể ngủkhoảng 2 tiếng mặc dù đã dùng thuốc 5: Mất ngủ hoàn toàn do đau lung

Câu 8: Sinh hoạt tình dục (SHTD)

0: SHTD bình thường mà không gây đau lung 1: SHTD bình thườngnhưng gây ĐL ít

2: SHTD bình thường nhưng gây ĐL nhiều 3: Khó khăn khi SHTD do ĐL4: Gần như không SHTD do ĐL 5: Không thể SHTD do ĐL

Câu 9: Hoạt động xã hội (HĐXH)

0: HĐXH bình thường mà không gây ĐL

1: HĐXH bình thường nhưng làm tang mức độ ĐL

4: ĐL nên tôi chỉ ngồi nhà

4: ĐL nhiều, chỉ đi được khoảng 30 phút

5: Không thể đi được ngoại trừ đến khám chữa bệnh

* Cách tính mức độ thương tật theo ODI:

- Tổng điểm tối đa= 50 điểm

- Không đánh giá được= không tính điểm

- Tổng số điểm bệnh nhân có được / 50= %.0-20% (nhẹ), 21-40 (vừa),41-60 (nặng), 61-80 (tàn tật – crippled), 81-100

1 THÔNG TIN CHUNG

- Họ và tên: ………Tuổi:…………Giới:………

- Đ/c và điện thoại:……… …

- Khoa điều trị: ……… ……

- Mã hồ sơ: ……… ……

- Ngày vào viện: ……/………/………Ngày ra viện:……/……/………

- Bệnh sử:………

- Chẩn đoán lâm sàng:………

- Điều trị nội khoa: ………

2 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MRI (ngày chụp:……….):

- ………

Thăm dò khác: - CLVT: ………

- Xạ hình xươn: ………

3.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC CAN THIỆP: (phụ lục kèm theo)

3.1 VAS (thang điểm đau từ 0 – 10 điểm)

3.2 ODI (chỉ số thương tật – Disability Index)

4 KỸ THUẬT CAN THIỆP

4.1 Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp Nằm ngửa

4.2 Phương pháp tạo hình đốt sống:

4.3 Hướng tiếp cận:

• Qua cuống sống:

• Qua khớp sườn sống:

• Qua khớp sườn mỏm ngang:

4.4 Kim chọc cột sống:

Lắng đọng toàn bộ Lắng đọng một phầnLắng đọng dạng bọt biển

5 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Đánh giá hiệu quả ngay sau can thiệp, sau

1-3-6-12 tháng: VAS:

ODI: