Vỡ giả phình mạch lách (SAPs)là một biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân viêm tụy, nhưng có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện có thể từ thiếu máu nhẹ đến sốc mất máu. Bài viết trình bày một ca lâm sàng vỡ ổ giả phình động mạch lách do viêm tụy mạn. Bệnh nhân nhập viện với biểu hiện của sốc mất máu và được can thiệp nút mạch cấp cứu bằng coil thành công.
Trang 1* BSNT ĐHY Hà Nội
** Trung tâm Điện quang BV Bạch Mai
SUMMARY
Background: Rupture of splenic artery pseudoaneurysm (SAPs)secondary to pancreatitis is a uncommon complication, but
one with a high mortality rate Patient generally presented with gastrointestinal bleeding’s symptoms ranging from mild anemia
to hemorrhagic shock.Contrast-enhanced abdominal computed tomography (CT) plays an important role in diagnosis, but digital subtraction angiography (DSA) is the gold-standard method to determine the correct diagnosis and make treatment planning Nowadays, SAPs have been managed with many methods Endovascular intervention remains the first choice asminimal invasion and a waste of the short time,especially for emergency cases This article describes a case of SAPs rupture complicated by chronic pancreatitis Patient admidtted with hypovolemic shock andsuccessfully treated using endovascular coil embolization
Case presentation: A 46 years old man with a past medical histoty of pancreatitisattended to Bach Mai hospital due to
hemorrhagic shock as result of acute upper gastrointestinal bleeding He was intubated and received platelet infusion in secondary hospital.Upper gastrointestinal endoscopyshowed bleeding from the major duodenal papilla, but the source of bleeding remained obscured CTrevealedrupture of splenic artery pseudoaneurysm causing haemosuccuspancreaticus and duodenal bleeding Patient immediately managed with coil embolizationby Sandwich technique.After procedure, anemia was controlled steady, butsigns of peritonitis began to appear At that time, CT images discovered multiple abcesses in hypogastric region and alsso suspectednecrosis
of the colonic wall The patient underwentcolectomy and colostomy in left lumbar region On the 20th day, he was discharged from hospital with no symptoms and normal blood test
Conclusion: Treatment of acute gastrointestinal bleeding from a splenic artery pseudoaneurysm rupture need to access
rapidly and manage reasonably Emergency endovascular interventions should be the first selection to prevent continous bleeding
Keyword: splenic artery aneurysm rupture, hemorrhagic shock, pancreatitis, emergency endovascular interventions.
NHÂN VIÊM TỤY CẤP
Splenic artery pseudoaneurysm rupture with hemorrhagic shockas complication of acute pancreatitis treated with emergency endovascular interventions: A case report
Mai Văn Hải*, Ngô Lê Lâm**, Trịnh Hà Châu**,
Lê Văn Khảng**, Vũ Đăng Lưu**, Phạm Minh Thông**
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp thể nặng hoặc viêm tụy cấp hoại tử
dẫn đến tụ nhiều dịch trong ổ bụng, dịch này chứa nhiều
enzyme ngoại tiết có khả năng tiêu các lớp mạch máu
Điều này gây nhiều biến chứng có thể kể đến sự hình
thành các ổ giả phình hoặc tạo nên ổ tụ máu trong các
cơ quan và các khoang trong ổ bụng do thủng thành
mạch hoặc do vỡ ổ giả phình Phình mạch tạng là biến
chứng hiếm gặp trong viêm tụy cấp/mạn chiếm khoảng 10% [1] Trong số này, giả phình động mạch lách gặp nhiều nhất (60-65%), sau đó là động mạch vị tá trang (20-25%), động mạch tá tụy (10-15%), động mạch gan (5-10%), động mạch vị trái (2-5%) [2] Biến chứng này khó tiên lượng và có thể dẫn đến nhiều trường hợp nặng ảnh hưởng đến tính mạng Theo thống kê, tỉ lệ
tử vong có thể 12.5% nếu được can thiệp và 90% nếu
Trang 2không được điều trị [3], [4] Trước đây, phương pháp
điều trị chính là phẫu thuật với tỉ lệ tử vong lên đến
56% [1] Hiện nay với sự phát triển của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh, can thiệp nội mạch nút tắc ổ
giả phình là phương pháp được lựa chọn đầu tiên Bài
báo nàychúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp giả
phình động mạch lách vỡ gây chảy máu ống tụy và sốc
mất máu trên nền bệnh nhân viêm tụy cấp
II CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 46 tuổi có tiền sử viêm tụy cấp
3 lần, uống rượu khoảng 0,5 lít/ngày trong nhiều năm
Bệnh khởi phát cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đau
bụng vùng thượng vị âm ỉ và nôn nhiều ra thức ăn,
được chẩn đoán viêm tụy cấp và điều trị tại bệnh viện
tuyến dưới Cách vào viện 12 giở, bệnh nhân đột ngột
nôn máu đỏ tươi kèm đi ngoài phân đen, khám lâm
sang có tình trạng sốc mất máu với mạch 100 nhịp/
phút, huyết áp 90/60mmHg, ý thức giảm Bệnh nhân
được xử trí đặt ống nội khí quản và truyền máu, sau đó chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai.Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và đông máu cơ bản: số lượng hồng cầu 0.68G/L, nồng độ huyết sắc tố 15g/l, dung tích hồng cầu 0.051, số lượng tiểu cầu 55G/L, PT 56%, INR 1.51, APTT bệnh /chứng 1.42 Nội soi dạ dày- tá tràng cấp cứu ghi nhận tá tràng có nhiều máu tươi, papilla có máu chảy thành dòng vào lòng tá tràng
Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang phát hiện một ổ giả phình động mạch lách đang vỡ gây chảy máu từ ống tụy chính vào qua nhú tá lớn vào tá tràng (Hình 1 và 4), trên nền viêm tụy cấp hoại tử phần đuôi tụy (Hình 3) Tình trạng chảy máu hoạt động trong quá trình chụp dẫn đến nhiều máu trong hệ ruột non kèm theo co nhỏ các động mạch ngoại vi- động mạch tạng (Hình 1) Dịch ổ bụng phân bố chủ yếu quanh tụy và khoang cạnh thận trước hai bên, dịch có tỉ trọng 10-14HU gợi ý bản chất là dịch phản ứng viêm tụy cấp (Hình 3)
Hình 1 Hình ảnh nội soi dạ dày có ổ loét nông hang vị (mũi tên đen)
và máu trong lòng tá tràng (mũi tên vàng)
Trang 3Hình 2 Hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thì động mạch có ổ giả phình động mạch lách kích thước 25x10mm (mũi tên vàng) đang vỡ chảy máu vào ống tụy chính (mũi tên đỏ), kèm phản ứng co các động mạch ngoại vi- hệ động mạch tạng (động mạch thân tạng và các nhánh, động mạch mạc treo tràng
trên, động mạch đùi chung phải- đầu mũi tên màu đen).
Hình 3 Hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thì động mạch thấy tụy tăng kích thước toàn bộ và phần
đuôi tụy kém ngấm thuốc kèm dịch quanh tụy- khoang cạnh thận trước hai bên.
Trang 4Hình 4: Hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thì trước tiêm (hình A), thì động mạch (hình B) và thì tĩnh
mạch (hình C) có chảy máu trong lòng tá tràng (mũi tên đỏ)
Bệnh nhân được tiến hành nút ổ giả phình cấp cứu qua đường nội mạch dưới DSA Chúng tôi sử dụng phương pháp Sandwich, đưa vi ống thông tiếp cận qua ổ giả phình đến đoạn xa động mạch lách, thả 5 coil nút tắc hoàn toàn đoạn xa- gần động mạch lách cấp máu cho ổ giả phình
Hình 5 Hình chụp DSA tại động mạch thân tạng (hình A) thấy ổ giả phình động mạch lách (mũi tên đỏ), chụp qua vi ống thông đặt tại đoạn xa (hình B), thả coil (mũi tên vàng) đầu tiên (hình C), chụp lại sau thả 5
coil nhánh động mạch đến tắc hoàn toàn.
A
A
B
Trang 5Diễn biến bệnh nhân sau can thiệp có cải thiện
về huyết động so với trước (huyết áp 130/70mmHg,
mạch 98l/p) Tuy nhiện, bệnh nhân bắt đầu biểu hiện
tình trạng viêm phúc mạc (đau khắp bụng, khám lâm
sàng có cảm ứng phúc mạc rõ).Chụp CLVT có tiêm
thuốc cản quang ghi nhận nhiều ổ tụ dịch- khí sát cột
sống chạy từ rốn đến hạ vị, kèm nghi ngờ khí trong
thành manh tràng- đại tràng lên Kết quả theo dõi tình
trạng hoại tử đại tràng Bệnh nhân được phẫu thuật,
trong mổ quan sát đại tràng hoại tử thủng manh tràng-
đoạn đầu đại tràng lên- phần lớn đại tràng xuống và
đại tràng sigma Tiến hành phẫu thuật cắt bỏ các đoạn hoai tử, đóng mỏm trực tràng, đặt hậu môn nhân tạo đầu trên đại tràng xuống tại mạn sườn trái, nối bên- bên hỗng tràng- đại tràng ngang Hậu phẫu bệnh nhân tiếp tục duy trì ống nội khí quản và thở máy, hồi sức tích cực (truyền khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, bù nước điện giải) Bệnh nhân được rút ống nội khí quản tuần thứ 3 sau mổ, và xuất viện 1 tuần sau
đó Hiện tại, bệnh nhân duy trì hậu môn nhân tạo, sinh hoạt nhẹ nhàng, không sốt, không đau bụng, không đi ngoài phân đen
Hình 6 Hình chụp CLVT (ngày thứ 2 sau can thiệp nội mạch) có tiêm thuốc cản quang thì tĩnh mạch có các
ổ dịch- khí tự do vùng rốn- hạ vị (mũi tên đỏ) và nghi ngờ có khí trong lòng đại tràng lên (mũi tên vàng)
Vật liệu coil can thiệp nằm đúng vị trí trong động mạch lách (đầu mũi tên màu đen).
III BÀN LUẬN
Giả phình động mạch lách là khá hiếm gặp, báo
cáo y văn trong các tạp chí dưới 250 ca lâm sàng Tổn
thương thường gặp trong các bệnh lý như viêm tụy
(cấp hoặc mạn), chấn thương, hiếm hơn là loét thủng
hệ tiêu hóa Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng [5], có
thể bệnh nhân được phát hiện tình cờ hoặc nhập viện
trong tình trạng mất máu cấp Về sinh lý bệnh trong vỡ
ổ giả phình động mạch lách, máu sẽ chảy vào ống tụy theo ống tụy chính (ống Wirsung) qua nhú tá lớn vào
tá tràng, và triệu chứng đau bụng sẽ thường gặp nhất [5] Vỡ ổ giả phình không chỉ chảy máu trong hệ tiêu hóa, máu có thể chảy vào phúc mạc, khoang sau phúc mạc, khoang giữa các cơ quan hoặc chảy vào nang
Trang 6giả tụy Như ca lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân có
các biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa cao (nôn máu, đi
ngoài phân đen) cùng với thay đổi huyết động (mạch
nhanh, huyết áp tụt) thể hiện một tình trạng mất máu
đang tiến triển mức độ nặng, nguy kịch đến tính mạng
Ổ giả phình động mạch có nguy cơ vỡ cao hơn ổ phình
động mạch thật vì chúng bị mất cấu trúc 3 lớp bình
thường của thành động mạch do tác động của men tụy
Việc phát hiện và can thiệp sớm là cần thiết vì tỉ lệ tử
vong có thể đến 90% khi ổ giả phình vỡ [6]
Sốc đặc trưng bởi sự suy giảm tuần hoàn hệ
thống dẫn đến giảm tưới máu mô, giảm cung cấp ôxy
cho tế bào, từ đó dẫn tới suy đa cơ quan Sốc có thể
chia làm 3 loại chính: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc rối
loạn phân bố (nhiễm trùng, quá mẫn, thần kinh) Trong
khi sốc rối loạn phân bố do giảm sức cản mạch máu hệ
thống, sốc tim do giảm cung lượng tim vì suy tim hoặc
giảm thể tích nhát bóp; thì cơ chế sốc giảm thể tích tuần
hoàn do giảm tổng lượng dịch trong lòng mạch hay còn
gọi là tiền gánh của tim (mất máu, nôn, tiêu chảy, ) Sốc
giảm thể tích có thể chia thành 4 độ theo mức độ nặng
tăng dần, phân chia có mức tương đối nhưng có vai trò
quan trọng giúp tiên lượng tình trạng bệnh và thái độ xử
trí Độ I khi xuất huyết giảm < 15% thể tích máu, cơ thể
có phản ứng co mạch Độ II, giảm 15-30% tổng lượng
máu tuần hoàn, cơ chế bù trừ của cơ thể dần bị quá tải
Độ III, mất 30-45% thể tích máu hệ thống, bệnh nhân sẽ
có biểu hiện giảm huyết áp tâm thu (<100mmHg), mạch
nhanh, thở nhanh, rối loạn ý thức, chi lạnh Phát hiện và
xử trí kíp thởi có thể ngăn chặn tình trạng sốc diễn biến
xấu hơn đó là huyết áp tụt kẹt và suy cơ quan (độ IV)
[7] Sốc giảm thể tích còn là nguyên nhân dẫn đến tình
trạng giảm cấp máu cấp hệ mạc treo ruột và gây nhồi
máu cấp hệ thống mạc treo, dẫn đến hoại tử ruột Đây
là nguyên nhân chiếm 20-30% tổng số các trường hợp
nhồi máu mạc treo cấp [8], [9]
Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, tiếp cận
chẩn đoán ban đầu không gặp khó khan vì tiển sử viêm
tụy cấp nhiều lần, đợt này nhập viện với các triệu chứng
điển hình của viêm tụy cấp (đau bụng dữ dội thượng vị,
nôn) cùng với tình trạng sốc mất máu cấp độ III do xuất
huyết tiêu hóa trên Bệnh nhân điều trị trong đơn vị hồi
sức cấp cứu từ tuyến dưới, xử trí theo phác đồ nhằm
ngăn cản tình trạng mất dịch tăng lên Bệnh nhân nhanh chóng chuyển lên Bệnh viện Bạch Mai, được chỉ định chụp MSCT động mạch tạng để tìm nguyên nhân chảy máu khi vẫn trong tình trạng hồi sức Phim chụp phát hiện ổ giả phình động mạch lách kích thước 25x10mm xuất phát đoạn gần động mạch lách, ổ giả phình đã
vỡ chảy máu vào ống tụy qua tá tràng xuống hệ thống ruột non Bệnh nhân nhanh chóng được hội chẩn toàn viện để đưa ra phương án điều trị tối ưu, phẫu thuật
và can thiệp nội mạch được cân nhắc Trước đây, thắt động mạch lách và cắt lách có/không cắt một phần tụy
là điều trị chủ yếu Ngày này, phương pháp xâm lấn tối thiểu qua đường nội mạch được ứng dụng rộng rãi
do kết quả tốt hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn [10] Với bệnh nhân của chúng tôi, xét nghiệm đông máu cơ bản
có rồi loạn đông máu, can thiệp ngoại khoa có nhiều nguy cơ, nên được quyết địnhcan thiệp nội mạch cấp cứu nút tắc ổ giả phình dưới DSA- là can thiệp xâm lấn tối thiểu Sau can thiệp mặc dù có thành công về mặt kĩ thuật, huyết động bệnh nhân cải thiện, không còn tình trạng mất máu Nhưng biến chứng khác của tình trạng sốc mất máu lại tiếp diễn Nhồi máu mạc treo cấp do giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến thủng loét tụ khí trong thành trên nhiều đoạn hệ đại tràng, tạo các ổ
tụ dịch- khí nằm sát cột sống vị trí rốn- tiểu khung Ban đầu, chúng tôi lo ngại đến vật liệu can thiệp di trú động mạch mạc treo tràng trên gây nhồi máu hệ thống ruột Tuy nhiên, quá trình thả coil được kiểm soát dưới DSA trong suốt quá trình làm can thiệp, phim chụp MSCT sau can thiệp 2 ngày ghi nhận vị trí coil vẫn nằm trong động mạch lách và không ghi nhận sự di trú sang động mạch nào khác (Hình 6) Thêm vào đó, bằng chứng rõ hơn cho phản ứng co mạch của bệnh nhân, hình ảnh MSCT cho thấy tình trạng co nhỏ mạch máu ngoại vi
và mạch tạng rất nhiều (cơ chế bù trừ trong sốc mất máu cấp), vì vậy chúng tôi đã sử dụng máy siêu âm
để đặt đường vào động mạch đùi phải trong quá trình can thiệp nội mạch Dưới siêu âm, chúng tôi nhận thấy động mạch đùi chung bệnh nhân bên cạnh co nhỏ, còn
có dày thành, điều này càng làm giảm khẩu kính lòng mạch Bệnh nhân đã ổn định phần nào tình trạng huyết động đủ điều kiện can thiệp ngoại khoa nên tiếp tục được mổ cấp cứu cắt bỏ các đoạn ruột hoại tử, lau rửa
ổ bụng và hồi sức tích cực sau mổ Tổng thời gian nằm
Trang 7viện tại Bệnh viện Bạch Mai là 1 tháng, bệnh nhân rút
ống nội khí quản, tự thở trở lại và không còn các triệu
chứng như lúc nhập viện
IV KẾT LUẬN
Vỡ giả phình động mạch lách đặc biệt trong tình
trạng xuất huyết tiêu hóa cấp (vỡ gây chảy máu vào
ống tụy chính xuống tá tràng) có sốc giảm thể tích tuần
hoàn cần có thái độ tiếp cận, xử trí nhanh chóng và hợp
lý Can thiệp nội mạch cấp cứu là phương pháp điều trị nên được lựa chọn hàng đầu nhằm ngăn quá trình chảy máu tiếp diễn.Biến chứng nhồi máu mạc treo cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân có sốc mất máu cấp Can thiệp nội mạch cần phổi hợp chặt chẽ cùng các chuyên ngành khác (cấp cứu, hồi sức tích cực, ngoại khoa) trong điều trị sốc mất máu để đạt hiệu quả toàn diện, đặc biệt trên bệnh nền phức tạp như viêm tụy cấp/ mạn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ierardi A M, Petrillo M (2015) Urgent endovascular ligature of a ruptured splenic artery pseudoaneurysm in a patient with
acute pancreatitis: a case report.Journal of Medical Case Reports, 9(1).
2 Bhasin DK, Rana SS, Sharma V et al (2013) Non-surgical management of pancreatic pseudocysts associated
with arterial pseudoaneurysm.Pancreatology, 13(3), pp.250-3.
3 Janczak D, Fiktus A, Paw łowski L et al (2012) Ruptured splenic artery aneurysm (Saa) as a complication of
acute pancreatitis - case report.Pol Przegl Chir, 84(10), pp.551-4.
4 De Rosa A, Gomez D, Pollock JG, Bungay P et al (2012) The radiological management of pseudoaneurysms
complicating pancreatitis.JOP, 3(6), pp.660–6.
5 Tessier DJ, Stone WM, Fowl RJ, et al (2003) Clinical features and management of splenic artery
pseudoaneurysm: case series and cumulative review of literature.J Vasc Surg, 38, pp.969-974.
6 Huang IH, Zuckerman DA, Matthews JB (2004) Occlusion of a giant splenic artery pseudoaneurysm with
percutaneous thrombincollagen injection.J Vasc Surg, 40, pp.574-7.
7 Richard A S, Stephen S, Don C R (2015) Idiopathic Splenic Artery Pseudoaneurysm Rupture as an Uncommon
Cause of Hemorrhagic Shock Clinical Review, 3(2), pp.1-5.
8 Bala M, Kashuk J, Moore E E et al (2017) Acute mesenteric ischemia : guidelides of the WorldSociety of
Emergency Surgery.World Journal of Emergency Surgery, 12.
9 Mastoraki A, Mastoraki S, Tziava E et al (2016) Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challengingdiagnostic
and therapeutic modalities.World J Gastrointest Pathophysiol, 7(1), pp.125-130.
10 Dave SP, Reis ED, Hossain A, Taub PJ et al (2000) Splenic artery aneurysm in the 1990s.Ann Vasc Surg, 14, pp.223-9
TÓM TẮT
Tổng quan:Vỡ giả phình mạch lách (SAPs)là một biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân viêm tụy, nhưng có tỉ lệ tử vong cao
Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện có thể từ thiếu máu nhẹ đến sốc mất máu Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang (CT) có vai trò quan trọng trong chuẩn đoán, nhưng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và lập kế hoạch điều trị Hiện có nhiều phương pháp điều trị vỡ giả phình động mạch lách, trong đó can thiệp nội mạch là phương pháp được lựa chọn hàng đầu do sự xâm lấn
Trang 8tối thiểu và thời gian can thiệp ngắn đặc biệt trong tình huống cấp cứu Trong bài báo này, chúng tôi xin trình bày một ca lâm sàng vỡ ổ giả phình động mạch lách do viêm tụy mạn Bệnh nhân nhập viện với biểu hiện của sốc mất máu và được can thiệp nút mạch cấp cứu bằng coil thành công
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 46 tuổi có tiền sử viêm tụy cấp, nhập bệnhviện Bạch Mai trong tình trạng sốc mất máu do
xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính đã được đặt nội khí quản, truyền tiểu cầu ở tuyến dưới.Nội soi dạ dày cấp cứu ghi nhậnmáu chảy thành dòng từ nhú tá lớn vào tá tràng Chụp CTphát hiện ổ giả phình động mạch lách đã vỡ, gây chảy máu vào ống tụy chính, sau đó chảy xuống tá tràng Bệnh nhân được can thiệp nút tắc ổ giả phình bằngcoil cấp cứu với phương pháp Sandwich Sau can thiệp 2 ngày, tình trạng mất máu được cải thiện, tuy nhiên bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện triệu chứng của viêm phúc mạc Chụp CT phát hiện nhiều ổ áp xe vùng tiểu khung, nghi ngờ có hoại tử thành đại tràng Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đại tràng, làm hậu môn nhân tạo mạn sườn trái Bệnh nhân xuất viện ngày thứ 20 sau mổ, không còn các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm trong giới hạn bình thường
Kêt luận: Điều trị vỡ giả phình động mạch lách đặc biệt trong tình trạngxuất huyết tiêu hóa cấp cần có thái độ tiếp cận,
xử trí nhanh chóng và hợp lý Can thiệp nội mạch cấp cứu là phương pháp điều trị nên được lựa chọn hàng đầu nhằm ngăn quá trình chảy máu tiếp diễn
Từ khóa: vỡ giả phình động mạch lách, sốc mất máu, viêm tụy mạn, can thiệp nội mạch cấp cứu
Ngày nhận bài: 20.5.2019 Ngày chấp nhận đăng 30.6.3029
Người liên hệ: Mai Văn Hải, khoa CĐHA bệnh viện Đại học Y hà nội Email: maihai.hny@gmail.com