Thành phố Hồ Chí Minh Năm 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VIỆT MỸ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN S[.]
Trang 1Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM VIỆT MỸ
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO
CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
Trang 2PHẠM VIỆT MỸ
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO
CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM
NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI
Mã số: 62720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
1 GS.TS LÊ VĂN CƯỜNG
2 PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM
TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và chưa từng được công bố
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Tác giả
Phạm Việt Mỹ
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH v
DANH MỤC BẢNG vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii
DANH MỤC HÌNH viii
MỞ ĐẦU 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.2 Các dạng phân bố mạch máu cho cơ 7
1.3 Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 10
1.4 Tĩnh mạch cơ răng trước 19
1.5 Thần kinh chi phối cơ răng trước 20
1.6 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 22
1.7 Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Thiết kế nghiên cứu 33
2.2 Đối tượng nghiên cứu 33
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 34
2.5 Biến số nghiên cứu 34
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38
2.7 Quy trình nghiên cứu 41
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 48
2.9 Đạo đức nghiên cứu 49
Chương 3 KẾT QUẢ 51
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51
Trang 53.2 Đặc điểm chung về cơ răng trước 52
3.3 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 52
3.4 Giải phẫu động mạch cấp máu cho răng trước 54
3.5 Động mạch cơ răng trước 68
3.6 Nhánh động mạch cơ răng trước (ĐM cấp 4) 74
3.7 Dạng phân bố mạch máu cho cơ răng trước 75
3.8 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 77
3.9 Cuống động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 79
3.10 Tương quan giữa động mạch cơ răng trước và thần kinh ngực dài 80
Chương 4: BÀN LUẬN 82
4.1 Về phương pháp và đối tượng nghiên cứu 84
4.2 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 85
4.3 Động mạch cấp máu cho cơ răng trước 86
4.4 Nhánh động mạch cơ răng trước 97
4.5 Phân bố mạch máu vào cơ 100
4.6 Dạng biến đổi động mạch cấp máu cho cơ răng trước 100
4.7 Cuống mạch cấp máu cơ răng trước 106
4.8 Kích thước động mạch theo giới tính và vị trí phải trái 108
4.9 Kích thước động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 109
4.10 Thần kinh ngực dài 112
4.11 Ứng dụng kết quả nghiên cứu 113
KẾT LUẬN 117
KIẾN NGHỊ 119 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN a TÀI LIỆU THAM KHẢO b
Trang 6DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐM-CRT Động mạch cơ răng trước
Trang 7BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Cơ răng trước Serratus anterior muscle
Vạt cơ răng trước Serratus anterior flap
Động mạch ngực trên Superior thoracic artery
Động mạch ngực ngoài Lateral thoracic artery
Động mạch dưới vai Subscapular artery
Động mạch ngực lưng Thoracodorsal artery
Động mạch gian sườn Intercostal artery
Động mạch cánh tay Brachial artery
Động mạch mũ vai Circumflex scapular artery
Động mạch thượng vị trên Superior epigastric artery
Động mạch thượng vị dưới Inferior epigastric artery
Động mạch cùng vai ngực Thoracoacromial artery
Các nhánh động mạch vú ngoài Lateral mammary branches
Nhánh động mạch bì ngoài Lateral cutaneous branch
Động mạch chủ ngực Thoracic aorta
Cử động xoay vai Winging of the scapular
Trang 8DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước 23
Bảng 1.2 Dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng vào cơ răng trước 24
Bảng 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51
Bảng 3.2 Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước 55
Bảng 3.3 Động mạch cấp máu vào cơ răng trước nhóm 1 58
Bảng 3.4 So sánh sự kích thước của ĐM ngực ngoài bên phải và bên trái 58
Bảng 3.5 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực ngoài về giới tính 59
Bảng 3.6 Sự cho nhánh bên của động mạch dưới vai 61
Bảng 3.7 Chiều dài của động mạch dưới vai 62
Bảng 3.8 Đường kính của động mạch dưới vai 63
Bảng 3.9 Số thân nhánh nuôi cơ răng trước có nguyên uỷ ĐM dưới vai 65
Bảng 3.10 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng giữa bên phải và bên trái 67
Bảng 3.11 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng về giới tính 67
Bảng 3.12 Dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước có nguyên uỷ từ động mạch ngực lưng 69
Bảng 3.13 Chiều dài các thân động mạch vào cơ răng trước 73
Bảng 3.14 Đường kính các thân động mạch cơ răng trước 74
Bảng 3.15 Kích thước các nhánh động mạch vào nuôi cơ răng trước 75
Bảng 3.16 Dạng phân bố mạch máu vào cơ răng trước 76
Bảng 3.17 Nguồn cấp máu đến cơ răng trước 78
Bảng 3.18 Cuống mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 79
Bảng 3.19 Chiều dài cuống mạch cơ răng trước 79
Bảng 4.1 Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước 86
Bảng 4.2 Tỉ lệ phân nhánh của động mạch vào cơ răng trước 103
Bảng 4.3 Chiều dài cuống mạch vào cơ răng trước 107
Bảng 4.4 Bảng tổng hợp kích thước các ĐM cấp máu cho cơ răng trước 111
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Dạng trẽ cơ răng trước 54 Biểu đồ 3.2 Phân bố dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước 69 Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ phần trăm dạng nhánh ĐM 104
Trang 10DANH MỤC HÌNH DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Nguyên ủy cơ răng trước 3
Hình 1.2 Phân chia các phần của cơ răng trước 5
Hình 1.3 Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol 5
Hình 1.4 Phân bố mạch máu cho cơ dạng V 9
Hình 1.5 Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai 10
Hình 1.6 Các nhánh của động mạch nách 11
Hình 1.7 Nguyên ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước 12
Hình 1.8 Động mạch ngực ngoài cấp máu cho cơ răng trước 13
Hình 1.9 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách 13
Hình 1.10 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai 14
Hình 1.11 Phân nhánh của động mạch ngực lưng 15
Hình 1.12 Các dạng phân nhánh ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước 16
Hình 1.13 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn 18
Hình 1.14 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn 18
Hình 1.15 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước 19
Hình 1.16 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước 20
Hình 1.17 Thần kinh chi phối cơ răng trước 21
Hình 1.18 Đường đi thần kinh ngực dài 21
Hình 1.19 Động mạch và thần kinh cơ răng trước 22
Hình 1.20 Vạt cơ răng trước kết hợp xương và cơ lưng rộng 27
Hình 1.21 Vạt cơ răng trước tại chỗ phục hồi đầu mặt 28
Hình 1.22 Vạt cơ răng trước kết hợp 29
Hình 1.23 Vạt cơ răng trước kết hợp xương sườn 29
Hình 1.24 Vạt cơ răng trước kết hợp vạt cơ lưng rộng 31
Hình 1.25 Sơ đồ vùng cấp máu trên da của vạt cơ răng trước 32
Trang 11Hình 2.1 Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác 39
Hình 2.2 Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác 40
Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo dùng trong nghiên cứu 41
Hình 2.4 Đường rạch da phẫu tích vùng nách dụng cụ 43
Hình 2.5 Phẫu tích vùng nách 43
Hình 2.6 Phẫu tích vùng nách 44
Hình 2.7 ĐM ngực lưng và phân bố nhánh cho cơ răng trước 45
Hình 2.8 Sự phân bố nhánh động mạch vào cơ răng trước 45
Hình 2.9 Sơ đồ phân bố nhánh cấp máu cho cơ răng trước 46
Hình 2.10 Dạng thân động mạch vào cơ răng trước 46
Hình 2.11 Động mạch dưới vai cho nhánh nuôi cơ răng trước 47
Hình 2.12 Động mạch được bơm màu để thấy được sự cấp máu cho cơ 48
Hình 3.1 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 8 trẽ cơ 53
Hình 3.2 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 9 trẽ cơ 53
Hình 3.3 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 10 trẽ cơ 54
Hình 3.4 Kết quả bơm xanh methylen vào động mạch 55
Hình 3.5 ĐM ngực trên và ngực ngoài 57
Hình 3.6 ĐM ngực ngoài có nguyên ủy ĐMDV 57
Hình 3.7 ĐM ngực ngoài cho nhánh nuôi cơ răng trước 58
Hình 3.8 Sự cấp máu của ĐM dưới vai 60
Hình 3.9 Sự cho nhánh của ĐMDV 60
Hình 3.10 Sự phân nhánh của động mạch dưới vai 61
Hình 3.11 Cho nhánh và cơ răng trước của ĐMDV 64
Hình 3.12 ĐMDV cho nhánh ngực ngoài 64
Hình 3.13 Nguyên ủy ĐM mũ vai dạng 2 thân 65
Hình 3.14 Các nhánh bên của ĐMMV 66
Hình 3.15 Phân nhánh của ĐM ngực lưng 67
Hình 3.16 Dạng một thân động mạch vào nuôi cơ răng trước 70
Hình 3.17 Dạng hai thân ĐM vào nuôi cơ răng trước 70
Trang 12Hình 3.18 Dạng ba thân ĐM vào nuôi cơ răng trước 71
Hình 3.19 Động mạch cơ răng trước dạng không có thân 71
Hình 3.20 Dạng kết hợp (dạng thân và răng lược) 72
Hình 3.21 Các dạng nhánh ĐM ngực lưng vào cơ răng trước 72
Hình 3.22 Động mạch nuôi cơ răng trước 76
Hình 3.23 Thần kinh ngực dài 80
Hình 3.24 Thần kinh ngực lưng 81
Hình 4.1 Giải phẫu cơ răng trước 83
Hình 4.2 Phân nhánh của ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước 90
Hình 4.3 Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch ngực ngoài 91
Hình 4.4 Phân nhánh của ĐMDV cấp máu cho cơ răng trước 91
Hình 4.5 Động mạch dưới vai 93
Hình 4.6 Cuống mạch vào cơ răng trước 108
Trang 13MỞ ĐẦU
Cùng với sự phát triển không ngừng của ngành phẫu thuật tạo hình thì yêu cầu về các vật liệu tạo hình là các vạt có cuống mạch nuôi hằng định là rất cần thiết Trong thời gian gần đây, vạt cơ răng trước đang được sử dụng nhiều trong các phẫu thuật tạo hình tại chỗ và chuyển vạt tự do có cuống Khi cần sử dụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõ các cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bố mạch máu đến cơ, từ đó lựa chọn một cuống mạch máu nuôi cơ có thể phẫu tích được cho tới khi có được một cuống mạch có kích thước như mong muốn
Do đó, đặc điểm giải phẫu của các cuống mạch cấp máu cho cơ răng trước đóng vai trò rất quan trọng thành công của các phẫu thuật tạo hình, làm tăng tỷ lệ sống của vạt, đồng thời đáp ứng được những yêu cầu cần thiết về giải phẫu và thẩm mỹ của cả nơi cho vạt cũng như nơi nhận vạt
Ở trong nước hiện tại chỉ có nghiên cứu động mạch cơ răng trước dưới dạng vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai của tác giả Nguyễn Văn Lâm vào năm 2007 Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm đã mô tả giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai, kết quả cho thấy còn tồn tại những vấn đề chưa thống nhất như những biến đổi về số lượng, nguyên ủy, dạng phân nhánh và kích thước cuống mạch cấp máu cho cơ răng trước
Các tài liệu nghiên cứu và sách giải phẫu kinh điển trong và ngoài nước còn cho thấy giải phẫu cơ răng trước có nhiều cách phân chia cơ ra nhiều phần dựa vào nguyên ủy và bám tận của cơ vào xương vai và xương sườn Ngoài ra
có nhiều nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước và nhiều dạng mạch máu đến các trẽ cơ
Việc ứng dụng cơ răng trước để làm các vạt ứng dụng luôn đòi hỏi phải giải quyết và mô tả được nhiều thông tin về giải phẫu cơ răng trước, nguồn cấp máu nuôi, các thông số kích thước động mạch, dạng động mạch đến nuôi cơ và
Trang 14thần kinh chi phối Những thông tin này tuy đã được tìm hiểu và sử dụng khá phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết hổng khác nhau ở nhiều nước trên thế giới, nhưng lại chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và
có hệ thống trên người Việt Nam Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người Việt Nam Nghiên cứu này vừa có tính cần thiết, thời sự, đồng thời có ý nghĩa khoa học, học thuật cho chuyên ngành giải phẫu vừa mang ý nghĩa ứng dụng thực tiễn cho các nhà lâm sàng nhất là trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình
và phẫu thuật tạo hình
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước
2 Xác định tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước
Trang 15Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 1.1.1 Hình dạng, nguyên ủy, bám tận cơ răng trước [88]
Cơ răng trước là một dải cơ rộng nằm uốn quanh lồng ngực Các thớ cơ của cơ răng trước phân chia thành hình rẻ quạt Ở phía trước, các trẽ cơ của cơ răng trước đi từ mặt ngoài và bờ trên của 8 đến 10 xương sườn trên và từ mạc bao phủ các cơ gian sườn Đường xuất phát của nguyên ủy các trẽ cơ răng trước dài và cong nhẹ Cơ răng trước sau khi xuất phát từ nguyên ủy thì ôm theo phía dưới ngoài thành bên lồng ngực để ra phía sau và bám tận vào bờ trong xương
vai (hình 1.1)
Hình 1.1 Nguyên ủy cơ răng trước
“Nguồn: Standring S., 2016” [88]
Cơ răng trước thường có từ 8 đến 10 trẽ cơ Dựa trên nguồn gốc, hướng
- Phần trên: bao gồm các trẽ cơ bám vào các xương sườn thứ nhất, thứ hai và mạc gian sườn
Cơ răng trước
Cơ chéo bụng ngoài
Trang 16- Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bám từ xương sườn thứ ba đến xương sườn thứ sáu
- Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ còn lại phía dưới, bám vào mặt ngoài các xương sườn phía dưới xen kẽ với năm trẽ cơ phía trên của cơ của
cơ chéo bụng ngoài
Cơ răng trước bám sát theo bờ dưới thành ngực từ trước ra sau đến bờ trong xương vai, trước hố dưới vai:
- Phần trên của cơ răng trước bám tận vào một vùng tam giác nằm ở
cả mặt sườn và mặt lưng ngay góc trên của xương vai
- Đầu tận của hai hoặc ba trẽ cơ tiếp theo tạo thành một mảng cơ hình tam giác bám vào mặt sườn dọc theo bờ trong xương vai
- Các trẽ cơ dưới cùng (4 hoặc 5 trẽ) chập lại rồi chuyển dần thành các sợi gân cơ và bám vào ấn tam giác trên mặt sườn thuộc góc dưới xương vai Các sợi gân cơ này còn bao quanh góc dưới xương vai và cuối cùng cũng bám vào một diện hình tam giác nhỏ hơn ở phía mặt lưng gần đỉnh góc dưới xương vai [88]
số trẽ cơ có thể không có trẽ cơ thứ 1 và thứ 8 Đôi khi cũng khiếm khuyết ở các trẽ cơ thuộc phần giữa Trong một số trường hợp cơ răng trước có hai trẽ
cơ bám chung vào một xương sườn Cơ răng trước đôi khi có thể được hợp nhất một phần với cơ nâng vai, các cơ liên sườn ngoài hoặc cơ chéo bụng ngoài
Việc phân chia cơ răng trước thành các phần trên, giữa và dưới cũng có
M và cộng sự (2018) dựa trên cơ sở nguồn gốc cấu tạo của cơ, hướng đi và phần trước bám vào mặt ngoài của xương sườn, tác giả này chia cơ răng trước
thành 03 phần [100] (hình 1.2, hình 1.3):
sườn thứ hai, bám tận với góc trên của xương bả vai
Trang 17- Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bắt nguồn từ xương sườn thứ hai và thứ
ba, bám tận vào đường viền giữa của xương bả vai
bám tận vào góc dưới của xương bả vai
Hình 1.2 Phân chia các phần của cơ răng trước
1 Phần trên; 2 Phần giữa; 3 Phần dưới
“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]
Hình 1.3 Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol
“Nguồn: Hamada J., 2008” [99]
Mỏm cùng vai
Ổ chảo
Bờ trong Xương vai
Cơ răng trước
Bờ dưới
Mỏm quạ
Xương sườn