Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, tìm hiểu một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị lồng ruột cấp ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi bằng bơm hơi đại tràng tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM TRƯỜNG NHÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM, TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤ[.]

PHẠM TRƯỜNG NHÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM, TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 12 THÁNG TUỔI BẰNG BƠM HƠI ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN

THƠ NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột ở trẻ từ 5 tháng đến

3 tuổi và là cấp cứu bụng thường gặp nhất ở trẻ dưới 2 tuổi [30] Các thống kê

ở nước ngoài cho thấy 60% bệnh nhi lồng ruột dưới 12 tháng tuổi, và 80% trường hợp xảy ra trước 24 tháng tuổi Tỉ lệ xuất hiện bệnh thay đổi từ 1-4 trên

1000 trẻ sinh ra Nếu được chẩn đoán sớm, hồi sức phù hợp và điều trị, tỉ lệ tử vong do lồng ruột dưới 1%, ngược lại nếu không được điều trị, dẫn đến biến chứng và tử vong trong vòng 2-5 ngày [34]

Nguyên nhân lồng ruột hiện nay vẫn chưa được xác định, có nhiều yếu

tố nguy cơ gây bệnh như sự mất cân đối giữa kích thước của hồi tràng so với manh tràng ở trẻ em, vai trò của viêm hạch mạc treo do virus, tiêu chảy kéo dài…mặc dù chưa được chứng minh rõ ràng Do nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ chưa rõ nên không có biện pháp dự phòng đặc hiệu nào Vì vậy, cách tốt nhất vẫn là nhanh chóng nhận biết các dấu hiệu bất thường ở trẻ để phát hiện sớm lồng ruột, tránh các biến chứng nguy hiểm [12]

Chẩn đoán lồng ruột thường dựa vào các triệu chứng điển hình như đau bụng, tiêu phâu máu và dấu hiệu sờ thấy khối lồng, tuy nhiên ở nhiều trường hợp, biểu hiện không đặc hiệu và thường không thu được tiền sử đáng tin cậy

do trẻ chưa biết nói dẫn tới việc bỏ qua chẩn đoán Hơn nữa, các bệnh phổ biến khác cũng có thể khởi phát giống lồng ruột, tạo nên thách thức lớn trong chẩn đoán Với lâm sàng không chắc chắn, phần lớn các trường hợp lồng ruột cần

hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh [12], [26]

Các công cụ thường dùng như: X-quang bụng với độ nhạy cũng như độ đặc hiệu không cao, X-quang đại tràng có cản quang đáng tin cậy nhất để chẩn đoán, tuy nhiên khá phức tạp và dễ gây tai biến nặng nề, siêu âm - kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, giúp chẩn đoán hoặc loại trừ nhanh và hiện nay là cận lâm sàng được lựa chọn cho đánh giá

một bệnh nhi nghi ngờ lồng ruột Ngày nay, có 2 phương pháp điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ em là tháo lồng không mổ và phẫu thuật Phương pháp tháo lồng không mổ dùng áp lực qua đại tràng để tháo lồng, bao gồm tháo lồng bằng hơi và bằng nước (nước muối sinh lý, dung dịch Ringer hay barit) Trong đó, tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng là phương pháp phổ biến nhất hiện nay [1]

Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ thường xuyên tiếp nhận và điều trị bệnh nhân lồng ruột, với số lượng hàng trăm trường hợp mỗi năm, đa số được điều trị tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng Để đánh giá khách quan hiệu quả

phương pháp này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, tìm hiểu một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị lồng ruột cấp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi bằng bơm hơi đại tràng tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2017-2018” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và tìm hiểu một số yếu tố liên quan của bệnh nhân lồng ruột cấp dưới 12 tháng tuổi được điều trị tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi vào đại tràng tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2017-2018

2 Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột cấp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi bằng bơm hơi vào đại tràng tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2017-2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về giải phẫu của ruột non và ruột già

1.1.1 Giải phẫu ruột non

Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già, từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng Ruột non dài trung bình 6,5m, chia làm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng

Ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U hay còn gọi là khúc ruột, có 14-16 khúc, mỗi khúc dài 20-25cm Tính từ góc tá hỗng tràng, hai phần năm đầu tiên là hỗng tràng và ba phần năm còn lại là hồi tràng Hỗng tràng có đường kính lớn hơn, thành dày hơn và hệ thống máu nuôi dồi dào hơn hồi tràng

Mô bạch huyết ở hỗng tràng là các nang đơn độc, số lượng ít, kích thước nhỏ

và thường không sờ thấy được, trong khi ở hồi tràng có các mảng bạch huyết, hạch bạch huyết lớn, nhiều hơn so với hỗng tràng và có thể sờ thấy được dễ dàng ở đoạn cuối [9], [39]

Hình 1.1 Giải phẫu mặt cắt ngang hỗng tràng (A) và hồi tràng (B)

(Nguồn: Gray’S Anatomy, 40th edition, 2008 [37])

Túi thừa hồi tràng: còn gọi là túi thừa Meckel’s, nếu tồn tại là di tích

của ống noãn hoàng, dài trung bình 5-6cm, nằm ở bờ tự do đoạn cuối hồi tràng Đầu túi thừa thường di động, đôi khi nối với thành bụng trước ở gần rốn bởi một dải xơ, có thể là nguyên nhân gây lồng ruột

Mạc treo ruột non: là nếp phúc mạc nối các quai ruột non vào thành

bụng sau, cấu tạo gồm hai lá phúc mạc áp sát vào nhau, ở giữa có các nhánh mạch máu nuôi, chuỗi hạch bạch huyết, các nhánh thần kinh và tổ chức mỡ Các nhánh mạch máu tận gần thành ruột có rất ít nhánh nối và kích thước nhỏ, làm cho sự tắc của vài mạch máu tận liên tục có thể dẫn đến thiếu máu khu trú một đoạn ruột, đặc biệt là đoạn cuối hồi tràng [9], [39]

1.1.2 Giải phẫu ruột già

Ruột già là đoạn cuối của ống tiêu hóa, nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo nên một khung hình chữ U ngược bao quanh các quai ruột non ở trung tâm ổ bụng, gồm có bốn phần từ phải sang trái: manh tràng, kết tràng, trực tràng ống hậu môn Ruột già dài bằng ¼ chiều dài ruột non Đường kính lớn nhất ở manh tràng và giảm dần đến kết tràng xích ma, ở trực tràng phình ra thành bóng

Mạch máu cung cấp cho ruột già có nguồn gốc từ cả động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch thường đi theo các động mạch và chảy vào hệ thống cửa [9]

1.2 Sơ lược về bệnh lồng ruột cấp ở trẻ em

Thuật ngữ lồng ruột-intussusception bắt nguồn từ các từ latinh intus (bên trong) và suscipere (nhận) Lồng ruột (LR) là tình trạng một đoạn ruột chui vào lòng một đoạn ruột khác, là cấp cứu bụng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi Đa số trường hợp là vô căn [23], [32]

Phẫu thuật tháo lồng thành công lần đầu tiên được thực hiện bởi Hutchinson vào năm 1871 Năm 1876, Hirschsprung báo cáo kinh nghiệm tháo lồng bằng phương pháp thụt tháo Kỹ thuật này đi cùng tỉ lệ tử vong khoảng 35%, được xem là cải thiện rõ rệt so với tử vong sau phẫu thuật Tháo lồng dưới hướng dẫn huỳnh quang được mô tả từ năm 1972 và sớm gắn liền với chuyên môn của các bác sĩ hình ảnh học Kỹ thuật được tiếp tục phát triển với sự ứng dụng siêu âm như lựa chọn hình ảnh học thay thế Thụt tháo lồng truyền thống

sử dụng barit hoặc các chất cản quang khác (tháo lồng bằng nước), nhưng cũng

có thể thực hiện bằng sử dụng không khí hoặc khí cacbon dioxide (tháo lồng bằng hơi) Ngày nay, chẩn đoán và điều trị LR là sự kết hợp nỗ lực của các bác

sĩ nhi khoa, hình ảnh học và ngoại khoa [1], [2], [23]

1.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh lồng ruột cấp

1.3.1 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân LR cấp tính ở trẻ nhỏ vẫn chưa được xác định chắc chắn Ta có thể phân loại thành: lồng ruột vô căn hay lồng ruột không có điểm dẫn bệnh lý (pathologic lead point, 95%), lồng ruột có điểm dẫn bệnh lý (4%) và lồng ruột sau phẫu thuật (1%) [12], [23]

Tất cả LR đều có một điểm dẫn nào đó, ở lồng ruột vô căn, phì đại mảng Peyer đóng vai trò điểm dẫn Trẻ nhũ nhi thường có lượng lớn khối mô lympho, các mảng Peyer thường nằm ở bờ tự do của thành ruột và chiếm toàn bộ chu vi đoạn cuối hồi tràng Khi nhiễm virus đường hô hấp hoặc tiêu hóa, các mô lympho đoạn cuối hồi tràng và các hạch lympho lân cận trong mạc treo phì đại

và hình thành điểm dẫn Các yếu tố về dinh dưỡng cho thấy có ảnh hưởng đến

tỉ lệ xuất hiện lồng ruột: những trẻ dinh dưỡng kém ít nguy cơ lồng ruột hơn do

mô lympho ít phát triển hơn, không đủ điều kiện trở thành điểm dẫn

LR có điểm dẫn bệnh lý chiếm tỉ lệ từ 1,5% đến 12% ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ với tần suất tăng theo tuổi, từ 5% trong năm đầu tiên đến 44% trong 5 năm đầu và 60% từ 5 đến 14 tuổi Nguyên nhân thường gặp nhất của LR có điểm dẫn bệnh lý là túi thừa Meckel, polyp và ruột đôi LR có điểm dẫn bệnh lý ngày nay vẫn là một thách thức trong chẩn đoán và cần được phân biệt với thể lồng ruột vô căn phổ biến hơn Hầu hết trường hợp, triệu chứng ở cả hai nhóm đều giống nhau Đối với các LR có điểm dẫn bệnh lý, nhiều trường hợp vẫn có thể tháo lồng bằng các phương pháp thụt tháo Siêu âm có thể chẩn đoán điểm dẫn bệnh lý, tuy nhiên, kết quả siêu âm lại phụ thuộc nhiều vào người thực hiện

LR sau phẫu thuật biểu hiện là bệnh cảnh tắc ruột non, là loại lồng ruột phổ biến thứ ba (1%) và thường gặp nhất sau một phẫu thuật ổ bụng kéo dài,

có đụng chạm nhiều đến ruột non Chẩn đoán vẫn bằng siêu âm, một vài trường hợp có thể tháo lồng bằng thụt tháo, nhưng hầu hết đều phải phẫu thuật

Hình 1.2 Lồng hồi-hồi tràng có điểm dẫn bệnh lý là polyp

(Nguồn: Pediatric surgery 7th edition, Arnold G.Coran [15])

1.3.2 Sinh lý bệnh

Mỗi trường hợp LR đều có đặc điểm giải phẫu và bệnh lý cơ bản giống nhau: khối lồng hình thành theo chiều nhu động ruột, đoạn ruột “lồng” ở đầu gần (intussusceptum) chui vào lòng đoạn ruột “nhận” ở đầu xa (intussuscipiens) kéo theo mạc treo của nó Khi đó, mạch máu mạc treo bị xoắn và ép giữa các lớp ruột lồng, gây ra phù, ứ huyết và xuất tiết nhầy máu của đoạn ruột lồng, tạo

ra dấu hiệu phân nhầy máu (red currant jelly stool) Nếu tiến trình tiếp diễn, xung huyết và áp lực tăng dần sẽ dẫn đến thiếu máu và hoại tử đoạn ruột lồng Lớp ngoài cùng của đoạn ruột lồng sẽ hoại tử đầu tiên, lớp trong cùng sẽ hoại

tử khá lâu sau đó, đoạn ruột nhận hiếm khi nào bị hoại tử Trong hầu hết trường hợp, cần ít nhất 72 giờ để xuất hiện hoại tử Nếu LR không được chẩn đoán kịp thời, tắc ruột, thủng ruột hoặc nhiễm trùng huyết diễn ra dẫn đến tử vong trong vòng 5 ngày [23]

Hình 1.3 Lồng ruột thể hồi-đại tràng

(Nguồn: Pediatric surgery 7th edition, Arnold G.Coran [15])

Các hình thái lồng ruột: lồng hồi-đại tràng, lồng hồi-hồi-đại tràng, lồng

đại-đại tràng, lồng hồi-hồi tràng và hỗng-hỗng tràng Loại LR phổ biến nhất là lồng hồi-đại tràng (85%) do hồi tràng chui vào đại tràng hướng về phía hậu môn với van Bauhin ở nguyên tại chỗ (lồng ruột xuyên van) hoặc tạo nên đầu khối lồng (lồng ruột hồi-manh-đại tràng), kế đến là lồng hồi-hồi-đại tràng (10%), loại thứ hai khó tháo lồng hơn và thường tìm thấy điểm dẫn bệnh lý Lồng hồi-hồi tràng hiếm gặp (dưới 5%)

Lồng ruột tái phát: tỷ lệ LR tái phát từ 8-15% sau tháo lồng bằng barit,

5,2-20% sau tháo lồng bằng nước và 6,25-7% sau tháo lồng bằng hơi dưới hướng dẫn của siêu âm Hầu hết LR tái phát sau vài ngày, một số tái phát trong vài giờ Lồng ruột tái phát có tỉ lệ tháo lồng thành công cao (100% với tái phát lần đầu và 95% với tái phát nhiều lần) nhưng cũng đi kèm với nguy cơ tái phát cao hơn [15] Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện thường ngắn hơn LR lần đầu do sự cảnh giác và nhận biết của cha mẹ trẻ tốt hơn Cần luôn nghĩ đến điểm dẫn bệnh lý ở trẻ lồng ruột tái phát (4% với tái phát lần đầu

và 14% với tái phát nhiều lần)

Lồng ruột sơ sinh: hiếm gặp (0,3%) và thường có điểm dẫn bệnh lý

Chẩn đoán khó khăn và thường trì hoãn 7 đến 10 ngày làm bệnh có tỉ lệ tử vong đến 20%, do đó cần cảnh giác cao và dựa vào sự trợ giúp của siêu âm để chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật [15]

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng lồng ruột cấp ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi 1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: khởi phát một cách đột ngột, dữ dội, từng cơn Trong cơn đau trẻ la khóc, ngoài cơn đau trẻ có vẻ dễ chịu bình thường Khoảng cách giữa các cơn đau khoảng 15-30 phút và ngày càng ngắn đi, trẻ yếu dần và lả người, đôi khi dấu hiệu lừ đừ có thể che lấp các dấu hiệu ở bụng Đau là triệu chứng lâm sàng nổi bật trong hơn 75% trường hợp

Nôn: gặp trong 60% trường hợp Lúc đầu nôn ra thức ăn và do phản xạ

Về sau chất nôn có màu mật khi tắc ruột tiến triển, có thể có nôn ra phân Nôn nhiều ở thể lồng hồi-hồi tràng

Tiêu máu: triệu chứng gặp ở 95% trẻ nhũ nhi, có thể thay đổi từ máu ẩn cho đến máu đỏ Thường máu xuất hiện sớm trong 12 giờ đầu, nhưng cũng có khi xuất hiện trễ 1-2 ngày sau, vì vậy không nên chờ đợi để xác định chẩn đoán

Có khoảng 2/3 bệnh nhân đi tiêu phân nhày máu như “thạch nho” Thông thường sau những cơn đau đầu tiên chưa biểu hiện tiêu máu, sau 5-6 giờ trẻ tiêu máu hơi thẫm kèm phân nhầy hồng, đôi khi là máu tươi, trẻ đến muộn chỉ tiêu

ra máu không có phân [4], [17]

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Khối lồng: sờ thấy trong 70-85% trường hợp, thường có dạng hình khúc dồi Vị trí thay đổi theo vị trí và tiến triển của lồng ruột, đa số trường hợp nằm dọc ¼ trên phải hay ở thượng vị Trong cơn đau, khối lồng có thể tăng kích thước và mật độ chắc hơn Khám phát hiện khối lồng tốt nhất vào khoảng nghỉ

giữa các cơn đau, khi bé nằm yên, tuy nhiên gần 30% bệnh nhân không sờ được khối lồng, khi đó nhầy máu khi thăm trực tràng giúp hỗ trợ chẩn đoán Phần bụng còn lại thường trướng, mềm và không đau Sờ ¼ bụng dưới phải thường trống, không nắn thấy ruột (dấu hiệu Dance)

Thăm trực tràng: thường có chất nhày và máu theo găng Nếu khối lồng

sa xuống trực tràng, thăm trực tràng có thể sờ thấy [4], [12], [15], [17]

1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Giai đoạn sớm: thường ít thay đổi

Giai đoạn muộn: dấu hiệu nhiễm độc như mệt mỏi, lừ đừ, bỏ bú, bụng chướng, sốt, mất nước, sốc [27]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm máu

Không có xét nghiệm máu nào đặc hiệu cho chẩn đoán LR Khi ruột lồng

bị thiếu máu, các bất thường về bạch cầu, toan hóa và rối loạn điện giải tiến

triển nặng dần

1.4.2.2 X-quang

Chụp phim bụng không chuẩn bị: có ít giá trị chẩn đoán, tuy nhiên có

một số dấu hiệu gợi ý như có khối mật độ mô mềm nằm dưới gan hoặc thượng

vị, không có hơi ở hố chậu phải do manh tràng đã di chuyển, ứ lượng lớn khí trong ruột, mức khí dịch trong tắc ruột, trường hợp có liềm hơi chứng tỏ khối lồng đã thủng do đó chống chỉ định tháo lồng bằng bơm hơi hoặc thụt barit

Chụp đại tràng có cản quang: có giá trị chẩn đoán xác định Các hình

ảnh đặc hiệu của LR như hình càng cua hay đáy chén, hình nhiều vòng tròn liên tiếp nhau trong lồng ruột kép Lồng hồi-hồi tràng thuốc cản quang thường không tới được chỗ lồng nên chỉ có hình ảnh gián tiếp: manh tràng ngấm thuốc không đều do phù nề hoặc đại tràng lên quặt vào giữa bụng vì đoạn ruột non lồng vào làm mạc treo ngắn lại và kéo cong đại tràng lên Chụp đại tràng có

cản quang chống chỉ định khi có dấu hiệu viêm phúc mạc, tiêu máu ồ ạt hoặc

có liềm hơi trên phim chụp không chuẩn bị

X-quang có bơm không khí vào đại tràng: giúp cho chẩn đoán và tháo

lồng Các hình ảnh của LR khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình như khi bơm barit, chỉ khác ở chỗ hình đậm nhạt khác nhau Đây là thủ thuật an toàn,

ít tốn kém hơn và có hiệu quả tương đương so với barit [4], [15]

1.4.2.3 Siêu âm

Siêu âm được sử dụng trong đánh giá LR lần đầu vào năm 1977, từ đó được sử dụng phổ biến do ưu điểm tiện lợi, không xâm lấn và không phải tiếp xúc phóng xạ Hình ảnh đặc trưng của LR thường được phát hiện là khối có đường kính 3-5cm bên phải bụng Hình ảnh cắt ngang của ruột lồng là dấu hình bia hoặc bánh “donut” với các vòng đậm âm và giảm âm xem kẽ nhau thể hiện cho thành ruột và mỡ mạc treo trong ruột lồng Dấu hiệu giả thận thấy được trên hình cắt dọc có hình ảnh các lớp giảm âm và đậm âm chồng lên nhau [5],

[12] Khi được tiến hành bởi người có kinh nghiệm, siêu âm có thể chính xác

đến 100% Vai trò của siêu âm không chỉ giới hạn trong chẩn đoán và loại trừ

LR, các bệnh lý khác trong ổ bụng như xoắn buồng trứng, viêm ruột thừa cũng

có thể được phát hiện [12]

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng (T) và cắt dọc qua đầu khối lồng (P)

(Nguồn: Pediatric surgery 7th edition, Arnold G.Coran [15])

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Cả chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đều không được sử dụng thường quy để đánh giá bệnh nhân LR, mặc dù có độ chính xác 100% và có thể giúp phát hiện điểm dẫn bệnh lý của lồng ruột Dấu hiệu đặc trưng là dấu hình bia

và bánh vòng [12]

1.4.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: chẩn đoán xác định LR theo công thức của Le Fèvre [1]

Đau bụng dữ dội từng cơn + khối lồng = lồng ruột

Đau bụng dữ dội từng cơn + nôn + tiêu máu = lồng ruột

Đau bụng + hình ảnh xquang của lồng ruột = lồng ruột

Ngày nay siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán LR, ta có thể bổ sung vào công thức Le Fèvre:

Đau bụng + hình ảnh siêu âm của lồng ruột = lồng ruột

Chẩn đoán phân biệt

Tắc ruột do xoắn ruột, do dính hoặc tắc ruột cơ năng

1.5 Các phương pháp điều trị lồng ruột cấp

Hiện nay bệnh LR được điều trị bằng hai phương pháp: không phẫu thuật hoặc phẫu thuật [20], [35]

1.5.1 Điều trị tháo lồng không phẫu thuật

Tháo lồng không mổ là làm tăng áp lực đoạn dưới đại tràng để đẩy khối lồng thoát khỏi cổ lồng, ngày nay được chỉ định rộng rãi Biểu hiện viêm phúc mạc và bất cứ bằng chứng nào của thủng ruột xuất hiện trên x-quang bụng là hai chống chỉ định tuyệt đối của tháo lồng không mổ Có thể tháo lồng bằng nước, barit hoặc bơm hơi, tiến hành dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu âm

1.5.1.1 Tháo lồng bằng barit

Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang để chẩn đoán LR, sau này các tác giả khác sử dụng thụt barit như phương pháp điều trị Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng

Chỉ định: lồng ruột cấp tính đến trước 24 giờ Tuy nhiên một số nghiên cứu nhận xét có thể tháo lồng thành công bằng thụt barit ở những bệnh nhân lồng ruột trước 48 giờ

Kỹ thuật tháo: bệnh nhân được thụt barit ấm loãng vào hậu môn qua một

canule nối từ bốc chứa barit để cao 100 cm Áp lực được tạo nên 120mmHg Theo dõi dưới màn huỳnh quang có tác dụng chẩn đoán, khi thấy khối lồng, tăng áp lực thuỷ tĩnh để đẩy lùi khối lồng

80-Dấu hiệu lồng ruột đã tháo: barit ùa vào hồi tràng (dấu hiệu bắn pháo hoa), hồi tràng và manh tràng trở về vị trí bình thường, lâm sàng hết đau, hết nôn, tiêu phân vàng [20], [21], [33]

1.5.1.2 Tháo lồng bằng nước

Tháo lồng bằng nước được Hirschsprung sử dụng đầu tiên vào năm 1876

Tỷ lệ thành công 50-89% Ưu điểm của phương pháp là bệnh nhi không bị ảnh hưởng bởi tia xạ Ngày nay, phương pháp tháo lồng bằng áp lực nước có thể tiến hành ở phòng siêu âm

Kỹ thuật tháo: nước hoặc dung dịch nước muối sinh lý hay Ringer được làm ấm bằng với nhiệt độ cơ thể, bơm vào trực tràng qua ống Foley với áp lực

100 mmHg

Kết quả tháo lồng được theo dõi bằng siêu âm, dấu hiệu tháo lồng thành công là: không còn hình ảnh của khối lồng, đồng thời thấy nước và bọt khí từ manh tràng tràn vào đoạn cuối hồi tràng [20], [21], [24]

1.5.1.3 Tháo lồng bằng hơi

Tháo lồng bằng hơi được mô tả lần đầu năm 1859 bởi Fiorito Nó trở nên phổ biến từ nửa cuối những năm 1980, có tỉ lệ thành công cao hơn qua hàng

loạt báo cáo trên thế giới Tháo lồng bằng hơi được tiến hành ở Việt Nam từ năm 1964 và hiện nay được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện trong cả nước

So với tháo lồng bằng nước thì có thể đo chính xác áp lực và tỉ lệ thành công cao hơn Nhờ có van thoát khí an toàn, phương pháp này ít nguy hiểm Một nhược điểm của tháo lồng bằng hơi là nguy cơ gây ra tràn khí phúc mạc áp lực, khó quan sát đầu khối lồng và cả quá trình tháo lồng, đẫn đến dương tính giả tháo lồng thành công Tỉ lệ biến chứng thủng ruột vào khoảng 0,4 đến 2,5%

Chỉ định: tháo lồng bằng hơi hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nước ta thay thế cho tháo lồng bằng barit, đối với bệnh nhân vào viện trước 24 giờ hoặc vào viện trong vòng 24-48 giờ trên lâm sàng ghi nhận: thể trạng tốt, tỉnh táo, không sốt, bụng chướng ít

Kỹ thuật tháo: bệnh nhân được đặt ống thông vào hậu môn có bơm bóng giữ hơi Không khí bơm vào dưới áp lực chủ động 80-120mmHg trong thời

gian 3 phút [36]

Các dấu hiệu tháo lồng thành công: bụng chướng tròn đều, sờ không chạm khối lồng, siêu âm không còn hình ảnh lồng ruột, hơi đã qua ruột già và van Bauhin vào ruột non, có thể thấy rõ trên phim x-quang hay màn chiếu x-quang [2], [12], [20], [23]

1.5.2 Điều trị bằng phẫu thuật

Chỉ định:

 Tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật thất bại

 Bệnh nhân đến quá muộn, thường trên 48-72 giờ, có chống chỉ định tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật

 Tắc ruột rõ, viêm phúc mạc

 Thăm trực tràng có khối lồng

Phương pháp mổ: tháo lồng bằng tay đơn thuần hoặc cắt nối ruột khi khối lồng đã hoại tử [20]

1.6 Tình hình nghiên cứu bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi 1.6.1 Thế giới

Từ khi những kiến thức đầu tiên về LR được đóng góp bởi Paul Barbette vào năm 1674, đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành và đạt nhiều thành tựu

Từ năm 1998 đến 2007 Solomon Chih-Cheng Chen nghiên cứu trên 7541 trẻ lồng ruột cho thấy ở trẻ dưới 1 tuổi nam chiếm ưu thế và tỉ lệ lồng ruột tái phát 10% [12]

Năm 2012 Masato takeuchi nghiên cứu trẻ LR trên toàn Nhật Bản với các kết quả: LR xuất hiện nhiều nhất trong 1 năm đầu đời với đỉnh điểm 8-10 tháng tuổi, hiếm khi dưới 3 tháng tuổi, tỉ lệ nam/nữ 2/1; tháo lồng bằng hơi thành công 93% và thời gian nằm viện trung bình 3 ngày [29]

Năm 2014 Sornsupha Limchareon nghiên cứu tháo lồng bằng hơi tỉ lệ thành công 93% [38]

Năm 2017 Andria Vo nghiên cứu trên 200 trẻ LR ghi nhận tái phát trong

48 giờ đầu tỉ lệ 7,3% và có liên quan với sốt và giới nữ [14]

1.6.2 Việt Nam

Trước năm 1964, LR chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật, một phần nhỏ tháo lồng bằng barit, tỉ lệ tử vong còn rất cao (25%) [12]

Năm 1964, Nguyễn Lung báo cáo một trường hợp tháo lồng bằng hơi đạt kết quả tốt [12]

Năm 1983 Ngô Đình Mạc báo cáo nghiên cứu “Mười năm điều trị lồng ruột ở trẻ em bệnh viện Việt Nam-CHDC Đức” đã điều trị tháo lồng bằng hơi

Đỗ Thị Bích Nga (2015), nghiên cứu tháo lồng bằng hơi tại bệnh viện đa khoa An Giang thành công 90,2% [8]

Năm 2016 Trần Ngọc Sơn nghiên cứu bơm hơi đại tràng tháo lồng trên

169 trẻ, tỉ lệ thành công 98,2% [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ em < 12 tháng tuổi nhập viện được chẩn đoán lồng ruột cấp, được điều trị tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi vào đại tràng tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong thời gian từ tháng 5/2017 đến hết tháng 4/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Trẻ em < 12 tháng tuổi

Được chẩn đoán lồng ruột cấp

Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến lúc nhập viện ≤ 36 giờ, tổng trạng chung còn tốt

Được điều trị tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi vào đại tràng Được sự đồng ý hợp tác của người nhà bệnh nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo theo phân loại ASA ≥ 3 Bệnh nhân có sốc hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc do thủng ruột

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức

𝒏 = 𝒁𝟏−𝒂 𝟐𝟐 ⁄ 𝒑(𝟏 − 𝒑)

𝒅𝟐 = 𝟒𝟓

n: là cỡ mẫu

Z: với mong muốn mức tin cậy là 95% thì Z=1.96

p: tỷ lệ tháo lồng thành công của phương pháp bơm hơi vào ruột già trong thời gian gần đây khoảng 97%, lấy giá trị p= 0.97

d: khoảng sai lệch mong muốn (lấy d=0.05)

2.2.1.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân phù hợp các tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc nhóm có tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm chung của trẻ lồng ruột cấp

Tuổi: chia theo các nhóm tuổi < 6 tháng và 6 - < 12 tháng

Giới: nam hoặc nữ

Đánh giá dinh dưỡng trẻ: trẻ bụ bẫm hoặc không bụ bẫm

2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm

Đặc điểm lâm sàng

Đau bụng: biểu hiện bằng cơn khóc thét đột ngột dữ dội, trẻ co chân vào

bụng, cong ưỡn người, nín thở, xảy ra khi trẻ đang sinh hoạt bình thường hay nghỉ ngơi

Thời gian xuất hiện tính đến lúc nhập viện

Khoảng cách giữa các cơn đau

Nôn:

Thời gian xuất hiện tính đến lúc nhập viện

Chất nôn: có mật hay không

Có liên quan đến cơn đau không

Tiêu ra máu:

Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tiêu phân máu

Tiêu ra máu hay phân nhầy máu

Thời gian đến bệnh viện tính từ lúc phát hiện triệu chứng đầu tiên

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: mạch nhanh theo tuổi hay không

Nhịp thở: thở nhanh theo tuổi hay không

Thân nhiệt: sốt hay không sốt

Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc: có hay không có

Khám bụng:

Bụng chướng: có hay không

Chướng đều hay không đều

Sờ thấy búi lồng: có thể sờ được khối hình xúc xích, nằm dọc theo khung

ruột già, mật độ chắc, di động, đau khi chạm vào

Siêu âm bụng: Có khối lồng hay không

Chiều dài hình giả thận

Dịch tự do trong khối lồng: có hay không có

Các quai ruột: giãn hay không giãn

Dịch ổ bụng: có hay không có

Phân tích vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lồng ruột

2.2.2.3 Một số yếu tố liên quan đến lồng ruột

Chúng tôi tìm hiểu tần suất các yếu tố sau trong bệnh cảnh lồng ruột cấp

ở trẻ dưới 12 tháng tuổi:

 Tuổi: < 6 tháng tuổi; 6- <12 tháng tuổi

 Giới: nam hoặc nữ

 Tình trạng dinh dưỡng trẻ: bụ bẫm hoặc không bụ bẫm

 Tiền sử lồng ruột: Số lần lồng ruột trước đây

 Mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên: hiện mắc hoặc mới mắc bệnh trong vòng 2 tuần

 Tiêu chảy cấp: hiện mắc hoặc mới mắc bệnh trong vòng 2 tuần

 Hạch mạc treo > 5mm: có hay không

 Tìm các điểm dẫn bệnh lý của lồng ruột: túi thừa Meckel, polyp

Số lần bơm không khí vào đại tràng

Dấu hiệu tháo lồng thành công

 Bụng tròn đều giữ hơi

 Sờ không chạm khối lồng

 Siêu âm không còn hình ảnh lồng ruột

Tình trạng sau tháo lồng:

 Đau bụng: còn hay không

 Nôn: còn hay không

 Đi tiêu: phân máu hay không

 Bú mẹ: được hay không được

Kết quả tháo lồng

 Tháo lồng thành công

 Tháo lồng thất bại

 Tai biến và biến chứng

Thời gian xuất viện sau khi tháo lồng:

Sau tháo lồng thành công, bệnh nhân được theo dõi qua đêm để đánh giá lồng ruột tái phát do tỉ lệ tái phát cao trong 24 giờ đầu, biến chứng tháo lồng và tiến triển thiếu máu ruột lồng

Tiêu chuẩn xuất viện sau tháo lồng bằng hơi thành công: toàn trạng tốt

và không có bất thường khi khám bụng, có thể uống hoặc bú được, cha mẹ có khả năng theo dõi và tiếp cận cơ sở y tế thuận tiện

Phân chia thời gian xuất viện:

 < 2 ngày

 Từ 2-3 ngày

 > 3 ngày

2.2.3 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.3.1 Lâm sàng, siêu âm và một số yếu tố liên quan

Mỗi bệnh nhân vào viện đều được ghi nhận trên một phiếu nghiên cứu riêng, được xây dựng bởi các kỹ thuật thu thập số liệu thường dùng

Nguồn thu thập thông tin:

 Phỏng vấn bà mẹ hoặc người thân trong gia đình

 Tham khảo hồ sơ bệnh án

 Thăm khám lâm sàng

 Siêu âm bụng: mặt cắt ngang qua đầu khối lồng có hình ảnh bia đạn hay bánh “donut” có đường kính trung bình khoảng 25 mm với nhiều đường tròn đồng tâm Phần trung tâm giàu âm tương ứng với phần ruột bên trong, phần ngoại vi nghèo âm tương ứng với ống ruột ngoài của khối lồng Mặt cắt ngang qua cổ khối lồng, hình ảnh vòng ngoài giảm âm bao xung quanh hình tăng âm của mạc treo ruột và đoạn ruột lồng vào Các mạch máu và hạch nằm trong mạc treo tạo nên hình ảnh giảm âm Sự hiện diện của mạc treo trong khối lồng giúp

ta chẩn đoán phân biệt với các tổn thương dày thành ruột khác Mặt cắt dọc khối lồng có hình ảnh bánh “sandwich” hay hình giả thận với các lớp xếp chồng lên nhau Trung tâm là một vệt giàu âm đó là tâm của lòng quai ruột lồng Không có sự di chuyển hoặc thay đổi các hình ảnh bia đạn hoặc bánh Sandwich khi quan sát [12]

 Ghi nhận kết quả điều trị trên lâm sàng và siêu âm

 Lưu hồ sơ các lần nhập viện điều trị lồng ruột tái phát

2.2.3.2 Kỹ thuật tháo lồng

Chỉ định: bệnh nhân vào viện trước 24 giờ hoặc bênh nhân vào viện

trong vòng 24 - 48 giờ trên lâm sàng ghi nhận: thể trạng tốt, tỉnh táo, không sốt,

bụng chướng ít

Chống chỉ định: ở bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc, tắc ruột rõ

hoặc bệnh nhân đến muộn sau 72 giờ

Máy tháo lồng gồm các bộ phận: hệ thống bơm không khí, hệ thống van

an toàn có thể điều chỉnh được áp lực, đồng hồ theo dõi áp lực và hệ thống ống dẫn khí

Ống thông Foley để đặt vào trực tràng và nối với ống dẫn khí từ máy tháo lồng

Ống thông hậu môn

Thực hiện kỹ thuật:

Bệnh nhân được tiền mê, thở mask hoặc gây mê qua nội khí quản Đặt ống thông Foley vào hậu môn, bơm bóng chèn, khép 2 chân bệnh nhân để giữ hơi không bị thoát ra ngoài

Bật máy tháo lồng, chọn áp lực bơm khí, tùy theo độ tuổi bệnh nhi và đánh giá của phẫu thuật viên, thông thường chọn áp lực từ 80-100 mmHg và không quá 120mmHg để tránh nguy cơ thủng ruột