L’objectif de la chirurgie du strabisme devrait être de maximiser la VBS le champ de fusion pour que le patient obtienne le champ de vision le plus large possible et déplace ses yeux en
Trang 1Options chirurgicales pour
le strabisme de l’adulte
Comme nous l’avons vu dans la partie 1, la chirurgie
du strabisme chez les adultes est « restauratrice », ce qui
signifie qu’elle est très efficace pour éliminer les symptômes
d’un patient et entraîne plusieurs avantages fonctionnels41
Une pourcentage élevé d’adultes obtiennent un
réaligne-ment des yeux satisfaisant, défini généraleréaligne-ment comme
une réduction de l’angle préopératoire à quelques DP7,42,43
La chirurgie chez les adultes peut être réalisée sous
anes-thésie locale, bien que les progrès récents dans les
anesthé-siques généraux et la prise en charge des voies aériennes
aient amélioré le délai entre la fin de l’opération d’un
patient et la fin de l’induction du patient suivant
Nouvelles avancées en chirurgie : Au cours de dernières
années, d’importants progrès ont été réalisés dans la
chirurgie du strabisme, en termes de qualité technique et
de variété des interventions disponibles Très peu de cas de
strabisme sont considérés actuellement comme intraitables
grâce à la myriade de possibilités offertes Un paradigme
qui a changé au cours de ces dernières années est la
conception de la chirurgie du strabisme qui est
actuelle-ment individualisée pour chaque patient Il n’est plus
acceptable de simplement planifier une correction pour
obtenir un réalignement en position primaire L’objectif de
la chirurgie du strabisme devrait être de maximiser la VBS
(le champ de fusion) pour que le patient obtienne le champ
de vision le plus large possible et déplace ses yeux en
tandem Idéalement, le patient devrait obtenir une vision
simple de 30 degrés à partir de la position primaire41 Cela
peut nécessiter une modification de la planification
tradi-tionnelle de l’intervention chirurgicale en termes de choix
des muscles et du dosage de la chirurgie
Au cours de ces dernières années, des progrès
chirurgi-caux ont été réalisés dans la correction des diverses
incli-naisons de la tête dues au nystagmus44 Un autre domaine
est la transposition de muscles oculaires pour traiter diverses
affections, incluant la paralysie du sixième nerf et la
dévia-tion verticale dissociée (DVD)45 Les connaissances actuelles
des fonctions de la poulie des muscles oculaires ont mené à
l’adoption de nouvelles approches pour traiter les syndromes
A et V, le glissement des muscles oculaires et les anomalies
des mouvements des yeux dans le syndrome de Duane46
Enfin, les nouvelles méthodes pour traiter la cyclotorsion ont
amélioré le taux de succès pour traiter la paralysie du
quatrième nerf, ainsi que le strabisme induit par la
trans-location maculaire et l’opération de plissement scléral
Chirurgie avec suture ajustable :L’un des progrès majeurs
effectués dans la chirurgie du strabisme est l’utilisation de
sutures ajustables, popularisée par Jampolsky dans les
années 19602 Cette option permet au chirurgien de placer
les yeux dans la position optimale désirée durant la période
postopératoire immédiate pour avoir la meilleure chance
d’obtenir un alignement réussi à long terme
Réciproque-ment, elle permet au chirurgien d’éviter de laisser l’œil dans
une position non désirée47 Une étude a montré que la
chirurgie avec suture ajustable a eu un taux plus élevé de
succès que la chirurgie conventionnelle, bien qu’elle ait été
particulièrement avantageuse dans les cas de chirurgie
répétée du strabisme et pour corriger les mauvais
aligne-ments horizontaux et verticaux complexes48 Il existe deux
méthodes de base pour la chirurgie des muscles oculaires
avec sutures ajustables : l’une d’elles consiste à effectuer un
nœud formant une boucle pouvant être desserrée et
resser-rée selon les besoins L’autre méthode utilise une anse qui
peut tirer vers le haut ou vers le bas les sutures du muscle
pour changer la position du muscle49(figures 2 et 3) Ces sutures sont généralement ajustées le jour de l’intervention chirurgicale ou jusqu’à 24 heures après, bien que l’utilisa-tion de divers produits lubrifiants lors de l’intervenl’utilisa-tion permette l’ajustement des sutures jusqu’à 3 ou 4 jours plus tard Les sutures à fixation sclérale dont les brins sont laissés sous la conjonctive peuvent être utilisées pour augmenter une récession dans le strabisme restrictif sévère
et ces sutures peuvent être ajustées au besoin pendant une période maximale de 10 jours après l’intervention49 Des études sur des sutures ajustables utilisées en chirurgie des muscles oculaires horizontaux ont montré des taux d’alignement réussi à long terme de 83 % à
92 %7,42,43,47,48 Ces taux sont plus élevés que ceux pour la chirurgie traditionnelle (suture non ajustable), dont les taux
de succès rapportés atteignent environ 75 % à 80 % dans l’ensemble48 Une étude a révélé que le taux de succès de
la réparation de l’ésotropie et l’exotropie était équivalent à celui des chirurgies primaires et répétées47 Le taux de succès de plus de 85 % pour tous les groupes dépendait de l’obtention d’une gamme étroite d’alignements postopéra-toires immédiatement après la chirurgie pouvant se situer entre 3 DP et 0 pour l’ésotropie et entre 3 et 7 DP de surcorrection pour l’exotropie Les taux de succès pour d’autres formes de strabisme varient selon l’anomalie mais dans l’ensemble, une majorité de patients peuvent béné-ficier d’une amélioration importante de l’alignement de
Ophtalmologie
Figure 2 : Diagramme d’une méthode utilisant un fil de suture ajustable formant un noeud en boucle pour la récession du muscle droit Une suture fixe est utilisée pour
le muscle et un nœud temporaire est effectué avec les sutures du muscle qui peut être défait lorsque la position
du muscle est ajustée plus tard dans la journée À noter,
la suture sclérale temporaire formant une boucle près du limbe, qui permet à l’assistant de fixer le globe pendant que le chirurgien ajuste la position du muscle49
Figure 3 : Diagramme d’une méthode utilisant une suture ajustable avec nœud de type coulissant pour la récession
du muscle droit Une « anse » est faite autour des sutures
du muscle qui peut tirer vers le haut ou vers le bas les sutures du muscle pour changer la position du muscle
au moment de l’ajustement49
Trang 2leurs yeux et une très grande majorité est satisfaite des résultats
postopératoires
Complications de la chirurgie du strabisme :Les complications
de la chirurgie du strabisme sont heureusement peu fréquentes50
Le taux d’infections après la chirurgie est faible grâce à l’utilisation
générale d’antibiotiques topiques pendant la période
postopéra-toire Le taux d’endophtalmite est extrêmement faible et estimé à
1 cas sur 20 000 à 30 000 Les réactions à la suture sont peu
fréquentes, étant donné que la plupart des sutures sont
résorbables et faites de matières synthétiques Ces réactions sont
généralement contrơlées par des stérọdes topiques Un dellen
peut survenir si la conjonctive est oedémateuse et celui-ci répond
aux lubrifiants Il est parfois nécessaire de faire l’ablation de kystes
conjonctivaux ou subconjonctivaux s’ils sont inesthétiques ou
irri-tants pour le patient Une ischémie du segment antérieur peut se
produire chez les patients présentant une altération vasculaire qui
subissent une intervention sur plus de 2 muscles droits D’autres
complications inhabituelles incluent les hémorragies
rétrobul-baires, la myosite, la sclérite et les perforations sclérales
Conclusions
Le traitement des adultes atteints de strabisme inclut
plusieurs options chirurgicales et non chirurgicales qui offrent
de nombreux avantages fonctionnels Chez de nombreux
patients, la chirurgie n’est pas nécessaire et on peut les traiter par
d’autres moyens qui peuvent être sûrs et efficaces La chirurgie
pour les adultes est restauratrice et a un excellent rapport
cỏt-efficacité Elle est très efficace pour rétablir un alignement
satis-faisant et chez une majorité de patients, les symptơmes
préopératoires se résorbent avec un faible risque de
complica-tions, incluant la diplopie
Remerciements
L’auteur désire remercier MmeFrances Kraft et les DrsDavid
Smith, Brian Arthur et Michael Flanders pour avoir révisé le
manuscrit et fait de précieuses suggestions La DrSusan Tucker a
fait les dessins pour les Figures 2 et 3
Le D r
Kraft est ophtalmologiste au Hospital for Sick Children et au sein du
Réseau universitaire de santé, et professeur dans le Département
d’ophtal-mologie et des sciences de la vision à l’Université de Toronto, Toronto, Ontario.
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La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal.
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Le D r Kraft déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cet article.
Trang 3Conférences scientifiques
JUILLET/AỎT 2007 Volume 5, numéro 4
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
60 Murray St
Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mise à jour sur la technologie avancée des
lentilles intraoculaires (LIO) : les LIO monofocales
B A S E E R U K H A N , M D , F R C S ( C )
Les deux dernières décennies ont été témoins de progrès incroyables tant dans les techniques
que dans les résultats obtenus en chirurgie de la cataracte Les dix premières années ont vu la
phacoémulsification acceptée de manière quasi générale comme technique standard d’extraction
du cristallin dans la cataracte, alors que les dix années suivantes ont connu une pléthore
d’avancées dans la technologie des LIO Bien qu’ils aient été, à l’origine, proposés par Sir Harold
Ridley, en 1955, les LIO n’ont pas été bien acceptés jusqu’au milieu des années 80s Aujourd’hui,
une multitude d’options existent, aussi bien pour les patients que pour les chirurgiens Compte
tenu de la masse de connaissances et de la littérature dont nous disposons sur les différents
implants, cet article se consacrera uniquement à la variété d’implants monofocaux dont disposent
les chirurgiens au Canada Par ailleurs, bien qu’il y ait de nombreuses entreprises qui fabriquent
des LIO, ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques étudiera essentiellement ceux que
proposent les trois principaux fabricants de LIO en Amérique du Nord, à savoir: Advanced Medical
Optics (AMO), Alcon et Baush and Lomb (B&L) Le Tableau 1 résume les technologies de pointe en
matière de LIO monofocaux auxquelles chacune de ces trois firmes a eu recours.
Les implants asphériques
A l’origine, les premières implantations de LIO visaient à corriger grossièrement l’erreur de
sphéricité consécutive à l’élimination de l’obstruction visuelle due à la cataracte Plus récemment,
l’in-troduction de la technologie par front d’ondes a permis d’analyser et de comprendre la façon dont les
aberrations de degré élevé, telles que définies par les polynơmes de Zernicke, influencent la vision
Définie jadis par l’échelle d’acuité de Snellen, qui ne représente qu’un petit sous-groupe des situations
visuelles que vivent tous les jours les patients, la performance visuelle peut à présent être mesurée de
manière plus précise, en utilisant la sensibilité au contraste La sensibilité au contraste a été validée
comme étant un puissant indicateur de la performance visuelle, capable d’évaluer la vision à travers le
spectre de luminance et d’éblouissement des activités quotidiennes1-7 C’est une fonction de l’efficacité
optique de l’œil – mesurée en utilisant la fonction transfert de modulation (FTM) – et de la plus petite
résolution possible au niveau de la rétine8,9 La FTM quantifie la capacité d’un système optique à
produire avec précision l’image d’un objet dont la fréquence spatiale et la luminosité varient Une grille
sinusọdale est souvent utilisée comme objet test standard dans les études de laboratoires (Figure 1)
Dans l’œil phakique, deux structures optiques sont responsables de la focalisation de la lumière
sur la rétine: le cristallin et la cornée Les aberrations de la cornée ont été bien étudiées et bien
docu-mentées Dans la population en général, la valeur moyenne de toutes ces aberrations est de « 0 », sauf
pour le polynơme Z40 qui représente l’aberration de sphéricité: la valeur, étant dans ce cas, de
0,27 µm10-14 Alors que cette valeur moyenne a été reproduite dans de nombreuses études, l’écart type
rapporté a varié entre 0,02 µm et 0,089 µm10-14 Bien que le cristallin n’ait pas été aussi bien étudié, il
présente des aberrations qui compensent, en général, celles que l’on a constatées dans la cornée et que
l’on qualifie, parfois, d’«aberrations d’emmétropisation»10,15-20 En tant que telle, la valeur moyenne de
toutes les aberrations du cristallin, au sein de la population, est également de « 0 », sauf celle du
polynơme Z40 dont on peut prédire qu’elle est négative10 Toutefois, à la différence de la cornée qui
demeure statique, dans le temps, l’aberration de sphéricité devient de plus en plus positive avec l’âge,
passant de – 0,2 µm, à la naissance, à 0,0 µm aux environs de 70 ans Ces changements dans la
propriété de réfringence du cristallin contribuent vraisemblablement à la baisse de la performance
visuelle et expliquent les plaintes fonctionnelles émises par les patients âgés qui ne manifestent pas,
autrement, de modifications attribuables à la formation d’une cataracte20
Alors que les aberrations de degré faible, telles que la vision floue et l’astigmatisme, peuvent être
traitées par des lunettes correctrices, les aberrations de troisième degré ou plus ne le peuvent pas Et
pourtant, les aberrations de degré élevé peuvent avoir un impact significatif sur la vision, proportionnel
à leur amplitude et à leur position relative par rapport au sommet de la pyramide de Zernicke21-23 Parmi
les aberrations de degré élevé, l’aberration de sphéricité est, de loin, la plus élevée en termes
d’ampli-tude, tout en étant d’un degré relativement faible10-14 Par ailleurs, parmi toutes les aberrations de degré
MD
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
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Un i v e r s i t y o f To r o n t o
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Trang 4élevé, l’aberration de sphéricité est la seule qui soit symétrique
en termes de rotondité et qui se prête donc, facilement, à une
correction par la création de LIO24
Les LIO (asphériques) rectifiés par un front d’ondes
Les LIO sphériques standard ont une aberration de
sphéricité positive de 0,10 µm On a, toutefois, démontré que
cette valeur est corrélée positivement avec le pouvoir
sphérique de l’implant25 Ainsi, les LIO de pouvoir élevé
induisent-ils un grand nombre d’aberrations de sphéricité
Cette implication dans la création d’un nombre élevé
d’aber-rations de sphéricité a été démontrée dans une étude qui n’a
constaté aucune différence au niveau des FTMs entre les yeux
pseudophakiques à LIO sphériques et des yeux phakiques
appariés pour l’âge26 Dans une autre étude, on a montré que
des patients pseudophakiques présentaient une aberration de
sphéricité d’un degré supérieur à celle de sujets normaux, avec
des pupilles de taille supérieures à 5 mm27
Le premier implant rectifié par un front d’ondes – le
Technis Z9000 – a été commercialisé en 2002 par Pharmacia
La première étude publiée a montré un gain de 77,9 % au
niveau du pic mésopique de sensibilité au contraste, par
rapport à un implant sphérique standard28,29 Même dans des
conditions photopiques, la sensibilité au contraste a augmenté
de 23,4 % à 62,6 %29,30 Dans une étude conçue pour
démon-trer le bénéfice fonctionnel d’une sensibilité au contraste
accrue, les patients qui ont reçu un implant Technis ont
montré un temps de réponse aux obstacles plus court de 0,5
secondes, au cours d’une simulation de conduite31 Pas moins
de 30 études ont démontré la supériorité visuelle de l’implant
Technis par rapport aux LIO sphériques traditionnels La Food
and Drug Administration des Etats Unis (FDA) a approuvé 3
LIO destinés à corriger l’aberration de sphéricité: le Technis Z
9000 (à présent chez AMO), l’AcrySof IQ (Alcon) et le SofPort
L161AO (B&L) Chacun d’entre eux offre un degré différent de
correction des aberrations de sphéricité, fondé à la fois sur la
philosophie et sur le brevet
Les valeurs de l’aberration de sphéricité pour les LIOs
Technis, AcrySof IQ et SofPort sont, respectivement, de -0,27
µm, -0,20 µm et 0,0 µm Le premier implant sphérique, le
Technis, a été conçu dans le but d’éliminer complètement
l’aberration de sphéricité Quant à l’implant AcrySof IQ, il a été
conçu dans le but de simuler les yeux d’un adulte âgé de 20
ans chez qui l’implant n’élimine pas complètement l’aberration
de sphéricité positive dans la cornée et dont l’aberration nette,
dans le système optique, est de 0,10 µm Plusieurs études ont
montré que cette aberration de sphéricité de degré faible est
associée à une acuité visuelle supérieure à la normale
(meilleure que 20/15)32,33 Ceci pourrait s’expliquer par le fait
que cette aberration de sphéricité résiduelle compense d’autres
aberrations de degré élevé existant dans le système optique de
l’œil Dans un essai clinique randomisé masqué portant sur
120 yeux, les résultats obtenus avec l’implant AcrySof IQ ont
été meilleurs que ceux des implants AcrySof SA et AcrySof
Naturel (tous deux étant des implants sphériques), en termes
de sensibilité au contraste et de gêne à l’éblouissement34 Quant à l’implant SofPort à front d’onde neutre, il a été conçu afin d’atténuer certains des éventuels pièges et inconvénients d’un implant correcteur des aberrations de sphéricité, comme
on en parlera plus loin
Les limites des implants rectifiés par un front d’ondes
Bien que les LIO rectifiés par un front d’onde apportent, en termes de vision, des bénéfices que personne ne conteste, il importe que les chirurgiens en connaissent les limites et en tiennent compte Ainsi, un centrage parfait des l’implant constitue un prérequis incontournable si l’on veut atteindre le niveau de performance optique supérieur de ces implants : ce qui veut dire que les avantages de l’implant Technis sont perdus si cet implant est décentré de plus de 0,4 µm par rapport à l’axe optique ou si son inclinaison est supérieure à 7°35 Il est donc impératif que le capsulorhexis soit rond, centré
et qu’il permette un recouvrement de la pupille sur 360°, afin d’empêcher la migration de l’LIO, avec, pour finir, une fibrose capsulaire Indépendamment de la performance du chirurgien, l’anatomie de l’oeil rend encore plus compliquée la détermina-tion d’un centrage convenable En effet, des études de popula-tion ont montré que le centre de la pupille est décentré d’env-iron 0,4 mm (écart type : 0,2 mm)36-41par rapport à l’axe optique De plus, cet axe optique ne cọncide généralement pas avec l’axe visuel de l’œil42
Par rapport à l’implant Technis, les exigences de centrage concernant l’implant AcrySof IQ ne seront que légèrement inférieures, la valeur de l’aberration de sphéricité de ce dernier étant moindre Quant à l’implant SofPort, son avantage réside dans la robustesse de sa puissance optique, en présence d’un décentrage Sans aberration de sphéricité inhérente, l’implant SofPort a donné de meilleurs résultats que l’implant Technis dans les FTMs d’un modèle œil, lorsque les implants étaient décentrés de plus de 0,15 mm, 0,30 mm et 0,38 mm, dans des pupilles de 3 mm, 4 mm et 5 mm respectivement43
Une aberration de sphéricité positive dans l’œil se traduira par une réfraction subjective se rapprochant de la myopie (étant donné que les rayons lumineux périphériques seront focalisés en avant de la rétine, simulant ainsi un œil myope; figure 2)32 L’élimination de l’aberration de sphéricité améliore
la qualité de l’image et en diminue le flou: mais elle réduit, de manière significative, la profondeur du foyer pour les patients
En comparant les implants AcrySof IQ et AcrySof SN, on a constaté que l’Angle de Résolution Minimum (ARM), avec correction de distance, était plus faible pour l’AcrySof IQ, (0,02 contre 0,03) Toutefois, pour les distances intermédiaires et proches, l’ARM était significativement supérieur pour l’AcrySof
IQ (distance intermédiaire : 0,43 contre 0,33, distance proche : 0,51 contre 0,39)44 Le front d’onde étant neutre, l’implant
Figure 1: Fonction transfert de modulation
Un objet sinusọdal (à gauche) est projeté à travers un système optique et son image est ainsi générée (à droite) La capacité d’un système optique à maintenir le contraste est liée à la fonction transfert de modulation (FTM), laquelle varie pour un système optique donné quelconque, en fonction de la fréquence spatiale de l’objet
Tableau 1 : Technologie avancée des LIO monofocaux
Firmes Implants rectifiés Implants bloquant Implants
par un front les longueurs toriques
d’ondes d’ondes courtes (valeur Z 4 ) (couleur)
Medical Optic (-0,27µm)
Alcon AcrySof IQ AcrySof IQ (bleu) AcrySof
(-0,20µm) AcrySof torique (bleu) torique
Trang 5vidu, est plus efficace Mais alors que le concept de personna-lisation est simple, sa mise en œuvre est complexe
Tout d’abord, en effet, l’aberration cornéenne doit être calculée De nos jours, les appareils les plus couramment utili-sés sont les aberromètres à front d’ondes et les unités topographiques cornéennes; mais ces appareils sont chers, ce qui peut en rendre l’accès difficile Lorsqu’ils ont recherché une méthode plus économique pour déterminer l’asphéricité
de la cornée, Beiko et col.45ont signalé, récemment, qu’on
ne pouvait pas utiliser de manière fiable, les lectures par
keratométrie cornéenne pour prédire une aberration de sphéricité cornéenne
Par ailleurs, on discute beaucoup pour savoir si l’as-phéricité cornéenne est modifée par les plaies cornéennes produites lors d’une intervention chirurgicale Il est probable qu’elle est dépendante de la chirurgie et, par conséquent, un
« facteur chirurgie » devrait être calculé pour l’aberration de sphéricité, en plus des considérations sphéro-cylindriques Pour ce qui est de la personnalisation, la plus grande inter-rogation et la plus grande controverse portent sur le résultat visé En tant que premier LIO asphérique, le Technis avait pour objectif d’éliminer toutes les aberrations de sphéricité et sa capacité à améliorer la fonctionnalité visuelle n’est pas contestée Cependant, les données disponibles permettent d’affirmer, sans trop risquer de se tromper, qu’une aberration
de sphéricité de 0,1 µm est bénéfique En effet, des études menées sur la population ont démontré que ce niveau d’aber-ration de sphéricité existe dans les yeux des sujets âgés de 20 ans Par ailleurs, une étude menée sur des pilotes de l’ắron-avale a montré qu’en même temps qu’une aberration de sphéricité oculaire de 0,1 µm en moyenne, ils avaient une acuité visuelle supérieure à la moyenne ainsi qu’une sensibilité
au contraste également supérieure à la moyenne46 Par ailleurs, des données présentées, mais non publiées, par Beiko ont également montré que des patients sélectionnés à 0,1 µm obtenaient de meilleurs résultats que les patients non sélec-tionnés, à pratiquement toutes les fréquences spatiales Il faudra probablement un certain temps avant que tous se mettent d’accord sur le résultat visé D’ici là, il reviendra au chirurgien de déterminer ce qui fonctionnera le mieux entre ses mains
Les chirurgiens devraient envisager d’utiliser l’implant SofPort dans les cas ó un décentrage ou un basculement serait à craindre à long terme, comme, par exemple, chez les patients atteints du syndrome de pseudo-exfoliation ou de zonulopathies En tant qu’implant siliconé en trois éléments, SofPort peut également être placé dans la sulcus, en présence d’une rupture capsulaire postérieure et il est probablement supérieur au Technis, dans ce scenario clinique, du fait de sa solide performance optique en présence d’un décentrage L’implantation, dans la sulcus, de la plateforme d’AcrySof IQ, implant acrylique en un seul élément, est contrindiquée Dernier élément d’hésitation entre ces trois implants: c’est
la présence de technologies de blocage de la lumière ciblant les longueurs d’ondes courtes du spectre visible que l’on retrouve dans AcrySof IQ et dans SofPor, qui bloquent respectivement le bleu et le violet (voir la discussion ci-après)
Les implants filtrant les longueurs d’ondes courtes
Le fait qu’il faille empêcher les rayons lumineux poten-tiellement nuisibles de pénétrer dans l’œil a été signalé par Mainster en 1978 quand, en tant qu’interne de deuxième année, il développa l’idée selon laquelle le rayonnement ultra-violet (UV), connu pour sa phototoxicité vis-à-vis de l’oeil, était transmis par les LIO utilisés à l’époque47 Dans les années 80, les implants filtrants les UV furent rapidement adoptés et sont devenus le standard en la matière
SofPort fournit une profondeur de foyer d’environ 0,5 dioptries
avec l’aberration de sphéricité résiduelle de 0,27 µm retrouvée
dans la cornée
La sélection des patients
Compte tenu de toutes les considérations théoriques, les
questions pratiques qui sont soulevées sont les suivantes:
quels sont les patients qui devraient recevoir une LIO
asphérique? Et si l’on doit poser un implant sur un patient,
quel implant faut-il utiliser?
Pour répondre à la première question, il est préférable de
préciser quels seront les sujets qui ne devraient pas bénéficier
des LIO rectifiés par un front d’ondes Il pourrait s’agir des
patients dont les cornées produisent déjà une aberration de
sphéricité négative, notamment des patients dont les yeux ont
subi, antérieurement, une chirurgie de réfraction
hyper-métrope avec kératocơne Dans des yeux de ce type, les LIO
corrigés négativement ne feraient qu’accentuer les aberrations
de sphéricité existantes En dehors de ces cas, n’importe quel
autre œil devrait pouvoir bénéficier de l’implantation d’une
LIO asphérique Les autres éléments à prendre en compte sont
les besoins et les symptơmes visuels des patients pris à titre
individuel Ainsi, les sujets qui ont besoin d’une fonctionnalité
sous lumière faible (comme, par exemple, les chauffeurs de
camions) et ceux qui se plaignent d’éblouissements et de
halos sont ceux qui, probablement, apprécieront et
béné-ficieront le plus des avantages des LIO asphériques Bien que
statistiquement significative, la baisse de la profondeur du
foyer n’a probablement, en pratique, qu’une signification
minime étant donné que les patients qui reçoivent des
implants monofocaux ont besoin, dans leur quasi totalité,
d’une correction pour la lecture en vision proche D’après
l’opinion de l’auteur du présent article, la supériorité de la
sensibilité au contraste que confèrent les LIO asphériques
dépasse de loin les soucis relatifs à la profondeur du focus
C’est la raison pour laquelle il encourage tous les patients à
envisager une LIO asphérique, à moins qu’ils ne soient des
candidats appropriés pour un implant torique ou qu’ils
souhaitent recevoir un implant multifocal
Répondre à la deuxième question qui porte sur la
sélec-tion de LIO asphériques est plus problématique La plupart
s’accordent à penser que l’approche « une seule taille pour tous
les cas » n’est pas idéale et que la personnalisation des LIOs
asphériques, basée sur l’asphéricité cornéenne de chaque
indi-Figure 2: Myopie subjective à partir d’une aberration de
sphéricité positive En cas d’aberration de sphéricité positive,
les rayons lumineux marginaux se trouvent focalisés en avant du
point focal paraxial, créant ainsi une appréciation subjective de
myopie Le degré de focus devrait être proportionnel à la taille
de la pupille et, par conséquent, soumis, en partie, à des
conditions d’éclairage
Aberration de sphéricité
Point focal marginal Point focal paraxial
Trang 6Au cours des années 90, des études tant
fondamen-tales qu’épidémiologiques montrèrent que la lumière
bleue contribuait vraisemblablement à la dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA)48 Ceci accéléra
l’introduc-tion d’implants bloquant la lumière bleue et
correspon-dant à la capacité du cristallin d’un adulte jeune à
bloquer le rayonnement ultraviolet et à atténuer la
lumière bleue49
En 2003, la FDA autorisa Alcon à commercialiser
l’im-plant AcrySof Natural pour fin de correction visuelle de
l’aphakie chez les patients adultes (cet implant n’a pas été
approuvé dans l’indication spécifique: « prévention ou
atténuation de la DMLA » A présent, les implants
chro-mophores « prestige » d’Alcon portent tous une marque
ombrelle commune: c’est le cas, notamment, d’AcrySof IQ,
d’AcrySof Toric et d’AcrySof Restor Le concept d’implant
bloquant la lumière bleue a soulevé d’innombrables
controverses à propos, en particulier, de sa capacité à
protéger l’œil de la DMLA et de la possibilité de
dégrada-tion de la foncdégrada-tion visuelle due à une baisse de la
trans-mission de la lumière bleue à la rétine
La lumière bleue, la DMLA et
la chirurgie de la cataracte
La lipofuscine est un sous produit toxique de la
phagocytose incomplète des photorécepteurs qui se
dépose dans l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et
qui est impliqué dans la pathogénèse de la DMLA50,51 Les
efforts pour identifier les constituants de la lipofuscine
ont permis d’isoler un fluorophore, connu sous le nom de
A2E, dont on a montré qu’il était très fortement excité par
la lumière bleue52-56
Au fur et à mesure que les implants vieillissent, ils
deviennent naturellement plus jaunes, ce qui augmente
leur capacité à filtrer la lumière bleue et à l’empêcher
d’at-teindre la rétine Lorsqu’on extrait un implant et qu’on le
remplace par un nouvel implant clair, au cours d’une
chirurgie de la cataracte, on peut, théoriquement, craindre
que la rétine soit, par la suite, exposée à des niveaux
élevés de lumière bleue, plus élevés qu’à aucun autre
moment de l’existence Dhillon et col., ont estimé que
l’ab-sorption de la lumière par l’A2E augmentait, de ce fait, de
5 fois57 Une extrapolation logique de cet argument
permettrait de conclure que la fréquence de la DMLA
devrait augmenter après une chirurgie de la cataracte Il
existe, cependant, d’excellentes études qui soit
soutien-nent soit contredisent cette affirmation Ainsi, 6 des 8
prin-cipales études épidémiologiques conçues pour étudier le
risque de DMLA associé à une exposition à la lumière
n’ont trouvé aucune corrélation58-63et une de ces études
a même mis en évidence une relation inverse60 L’étude
AREDS n’a pas non plus trouvé de corrélation entre la
chirurgie et la DMLA exsudative63 Toutefois, Pollack et
col., ont signalé un quadruplement du taux de conversion
de la forme sèche en forme humide de la DMLA au cours
de la première année qui a suivi une chirurgie de la
cataracte64 En outre, une analyse en pool de l’étude
Beaver Dam Eye et de l’étude Blue Mountain Eye Study a
montré que le risque de DMLA avancée augmentait 5 ans
après une chirurgie de la cataracte65
Ces études indiquent que la corrélation entre la
chirurgie de la cataracte et la DMLA demeure incertaine
et que, par ailleurs, si cette corrélation existe, on ne sait
pas si elle est due à l’exposition à la lumière bleue ou à
d’autres médiateurs inflammatoires libérés pendant ou
après l’opération Une étude in vitro de Sparrow et coll.53a
Ophtalmologie
montré une diminution significative de la mort (de 72 %
à 82 %) des cellules de l’EPR mises en culture et exposées
à la lumière bleue, verte et blanche filtrées à travers un implant AcrySof Naturel, par rapport à de nombreux autres implants clairs Ces résultats doivent, cependant,
être définitivement confirmés par des études in vivo; ce
qui nécessitera plusieurs années et de nombreux patients
La Performance Visuelle
L’introduction de l’implant Acrysof Natural a soulevé des inquiétudes quant à une dégradation possible de la fonction visuelle, en particulier de la vision scotopique, chez les patients dont la lumière bleue serait atténuée Comble de l’ironie, l’un des adversaires les plus déter-minés de l’implant bloquant la lumière bleue fut Mainster, celui là même qui a communiqué sur les deux types de rétinopathie photique : la phototoxicité bleu-vert
et la phototoxicité UV-bleue66: la première étant médiée par la rhodopsine et la seconde par la lipofuscine Cibler
la toxicité bleu-vert reviendrait à limiter sévèrement tant
la vision scotopique que la vision photopique et, de ce fait, l’objectif consistant à prévenir la rétinopathie photique devrait se concentrer sur cette dernière Selon Mainster, le rayonnement UV est responsable de 67 % de
la phototoxicité des UV-bleu et n’est pas perceptible par l’œil humain Par conséquent, bloquer le rayonnement
UV présente un réel intérêt En effet, la lumière violette, avec des longueurs d’ondes comprises entre 400 et
440 nm, représente 18 % de la phototoxicité aux UV -bleu, alors qu’elle ne fournit que 10 % de la vision scotopique67 Ceci va dans le même sens qu’une recherche qui suggère que l’absorption de l’A2E diminue rapidement
à mesure que les longueurs d’ondes augmentent au-delà
de 440 nm53,57 Enfin, la lumière bleue (440-500 nm) représente seulement 14 % de la phototoxicité aux UV-bleu, alors qu’elle apporte 35 % de la vision scotopique, étant donné que le pic de sensibilité est à 507 nm pour les bâtonnets C’est là le rationnel qui est derrière les implants bloquant le violet qui ont été et qui vont être mis sur le marché respectivement par B & L et AMO (l’im-plant SofPort arrive, actuellement, avec une technologie
de blocage du violet, alors qu’AMO doit encore commer-cialiser sa gamme d’implants bloquant le violet, mais leur introduction est imminente)
On rapporte que la quantité de lumière bleue bloquée par l’implant Acrysof Natural se situe entre 14 %
et 34 % Les conséquences théoriques en sont à la fois évidentes et subtiles La réduction de l’apport de lumière bleue dans les cas potentiels de vision scotopique entraîne une diminution de la fonction visuelle au cours des activités pratiquées sous de faibles niveaux de lumière (conduite de nuit ou promenade nocturne autour de la maison, par exemple) Les effets potentiels sur le rythme circadien sont moins évidents Le rythme circadien, soumis à la lumière, est contrôlé par la melanopsine, un pigment photosensible à la lumière bleue, présent dans les cellules ganglionnaires de la rétine On a montré que les cellules ganglionnaires de la rétine régulent les niveaux de mélatonine sécrétée par la glande pinéale, qui module le cycle veille – sommeil et celui de la température corporelle centrale Lorsqu’elle est exposée à la lumière, la mélanopsine est stimulée et la mélatonine est supprimée En revanche, au crépuscule ou dans l’obscurité, en l’absence de stimulation de la mélanopsine, la sécrétion de mélatonine augmente Le rythme circadien est perturbé dans de nombreuses
Trang 7maladies touchant les personnes âgées, comme
l’in-somnie, la dépression, la maladie coronarienne, le cancer,
la démence, et la maladie d’Alzheimer Réduire le
pour-centage de transmission de la lumière bleue à la rétine
pourrait, ainsi, augmenter les troubles du rythme
circa-dien, et contribuer au développement d’autres maladies68
Alors que l’implant Acrysof Natural peut bloquer
plus de lumière bleue que les LIOs standards qui ne
bloquent que les UV, il continue de transmettre plus de
lumière, au dessus de 500 nm, que le cristallin d’un jeune
adulte humain moyen dont la capacité de transmission,
dans la région bleue-verte, est d’environ 60%69 Deux
essais prospectifs, randomisés, masqués, ont été menés
par Pandita et col34et par Marshall et col70sur 120 et 300
patients respectivement, dans le but de comparer la
sensi-bilité au contraste et la perception des couleurs entre
l’implant AcrySof SA60 (un implant acrylique clair en une
pièce) et l’implant AcrySof Natural Aucun des deux
essais n’a montré de différence significative entre ces
deux implants Espindle et coll71ont publié des données
relatives à la vision, à l’état de santé et à la qualité de vie
recueillies sur des patients ayant reçu ou non des
implants bilatéraux bloquant le bleu Cette étude a
évalué la vision générale, les activités de près, les activités
de loin, la conduite (en particulier la conduite de nuit), la
santé mentale, la vision périphérique et les échelles de
difficulté des rơles, mais n’a relevé aucune différence
significative entre les groupes
Bien qu’il y ait de bons arguments théoriques contre
les implants bloquant le bleu, du point de vue de la
performance visuelle, les essais cliniques n’ont pas réussi
à corroborer ces assertions Quant aux arguments en
faveur des implants bloquant le violet, ils sont, certes,
forts, mais dans la mesure ó ces implants ne sont entrés
que récemment sur le marché, on ne dispose que de peu
de littérature pour documenter leur performance, par
rapport, notamment, à leurs homologues qui bloquent le
bleu
Les implants toriques
En vertu des principes discutés dans la partie
consacrée aux implants asphériques, plus une aberration
est proche du sommet de la pyramide de Zernicke et plus
son effet sur la dégradation optique sera important En
tant qu’aberration de faible degré, l’astigmatisme a des
conséquences significatives s’il n’est pas corrigé après
l’opération Jusqu’à récemment, la seule option qui
exis-tait pour prendre en charge un astigmatisme cornéen
significatif consistait à pratiquer des incisions de
relâche-ment au niveau du limbe (IRL), pendant ou après
l’opéra-tion et des ablal’opéra-tions post-opératoires Alcon a récemment
commercialisé des implants toriques présentés sur la
plateforme acrylique en une pièce AcrySof
Pour être optiquement performant, la LIO torique
doit réussir un excellent centrage et avoir, en plus, une
rotondité précise Cette rotondité est obtenue par marquage de l’axe souhaité du cylindre correcteur avant l’intervention chirurgicale au niveau du limbe puisqu’une cyclotorsion de l’œil se produit fréquemment en cours d’intervention, empêchant ainsi la détermination précise, peropératoire, de l’axe L’implant possède 3 points gravés
à chaque jonction haptique – optique, pour figurer l’axe cylindrique qui doit être aligné avec le marquage limbique
Alcon a crée un site internet : www.acrysoftoric-calculator.com dans lequel les valeurs kératométriques
préopératoires, la LIO sphérique calculée, ainsi que le facteur chirurgical sont introduits afin de déterminer la puissance sphéro-cylindrique de la LIO torique Le Tableau 2 comporte une liste de lentilles correspondant à différents degrés d’astigmatisme Par ailleurs, ce site internet fournit une illustration en image de l’alignement correct de l’implant au sein de l’œil qu’il est utile d’af-ficher dans la salle d’opération, de sorte que le chirurgien puisse s’assurer que l’implant a bien pivoté pour prendre une position correcte On a estimé que chaque degré de rotation par rapport au bon axe entraỵnait une perte de 3,3 % du pouvoir du cylindre de l’implant Un vaste essai
a montré que la rotation médiane de l’implant torique AcrySof, à 6 mois, était de 0,6°, allant de 0,1° à 1,8°, ce qui montre sa stabilité rotatoire72
Les patients ne devraient être éligibles à un implant torique que si les méridiens horizontaux et verticaux sont séparés d’environ 90°, ce que la kératométrie manuelle pourra déterminer Par ailleurs, l’astigmatisme devrait suivre un modèle symétrique, c’est à dire avoir la forme d’un nœud papillon ou d’un triangle, ce que la topogra-phie cornéenne permet de vérifier Au cours de l’inter-vention, l’enveloppe capsulaire doit obligatoirement être intacte et une capsulorhexis continue curviligne doit être présente
Résumé
Avec toute la technologie mise à la disposition des patients et des chirurgiens, il est probable que le débat sur les différentes options de LIO prend plus de temps que l’explication de l’opération de la cataracte elle-même Dans un futur relativement proche, les LIO seront proba-blement personnalisés pour chaque patient, en se fondant sur leur image particulière sur front d’ondes, semblable à l’ablation personnalisée, dans la chirurgie de la réfraction Jusque là, plus nous en apprendrons sur les caractéris-tiques des implants qui apportent la meilleure vision fonctionnelle à nos patients et plus nous aurons de vari-ables à prendre en compte à l’heure du choix et de la recommandation d’une LIO particulier à un patient donné
Baseer U Khan (FRCS)C est chargé de cours dans le département d’ophtalmologie de l’université de Toronto.
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Ophtalmologie
Tableau 2: Modèles AcrySof toriqes
AcrySof torique Pouvoir du cylindre gammes de correction
Au plan Au plan de de l’astygmatisme
de l’LIO la cornée cornéen
SN60T3 1,50 D 1,03 D 0,75 – 1,50 D
SN60T4 2,25 D 1,55 D 1,50 – 2,00 D
SN60T5 3,00 D 2,06 D 2,00 D et au-dessus
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© 2007 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication Édition : SNELL Communication Médicale Inc avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto.MD
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La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal.
Le D r Khan déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cet article.
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Réunion scientifique à venir
10 au 13 novembre 2007
111 e
Réunion annuelle de l’American Academy
of Ophthalmology
Nouvelle-Orléans, Louisianne Renseignements : www.aao.org
Trang 9Conférences scientifiques
NOVEMBRE/DÉCEMBRE 2006 Volume 4, numéro 6
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
60 Murray St
Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Les progrès réalisés dans la greffe de cornée
P A R D AV I D S R O O T M A N , M D , F R C S C
Il y a 101 ans, le Dr Eduard Zirm effectuait, avec succès, la première kératoplastie
Il avait opéré sur les yeux d’ un ouvrier agricole itinérant qui avait été rendu aveugle par de l’alcali Au cours des 50 ans qui suivirent, les progrès
tech-niques réalisés par les grands maỵtres en la matière, tels que Filitov, Castroviejo et
d’autres, nous permirent d’entrer dans l’ère de la réussite des greffes de cornée, ère
(Figure 1) Les progrès réalisés dans la compréhension de l’immunologie et du rejet cornéen, dans
les instruments microchirurgicaux et dans les sutures en ont fait une réalité, tout
comme les banques d’yeux modernes qui ont fait partie intégrante de ce progrès.
Toutefois, la technique utilisée pour la greffe standard de cornée par pénétration est
restée largement inchangée au cours des 40 à 50 dernières années et les greffes de
cornée lamellaires, bien que popularisées au siècle dernier par des médecins tels que
Von Hippel, n’ont pas connu un grand succès, du fait des problèmes posés par la clarté
de l’interface 4
Par conséquent, alors que les progrès réalisés au niveau de la rétine, du glaucome et d’autres sous-spécialités avançaient à pas de géant, les changements au
niveau de la chirurgie cornéenne ont été plus lents Récemment, cependant, cette
ten-dance s’est inversée grâce au développement de nouvelles techniques et de nouveaux
scien-tifiquespasse en revue les progrès réalisés dans la greffe de cornée.
La transplantation endothéliale
Une fois reconnue l’importance de l’endothélium cornéen en tant que pompe à eau
pour la cornée, le recours à la kératoplastie transfixiante pour les affections de
l’en-dothélium, devint le traitement de choix Des maladies telles que la dystrophie cornéenne
de Fuchs, l’œdème cornéen aphaque et, plus tard, l’œdème cornéen pseudo-phaque,
dev-inrent les causes prédominantes de l’atteinte de l’endothélium et de la faiblesse de la
vision due à un astigmatisme irrégulier et à une opacification de la cornée Tout ceci se
passait peu de temps avant que les médecins leaders d’opinion en ophtalmologie, tels que
Jose et Joaquin Barraquer de Barcelone et de Bogota, eurent réalisé que le fait de remplacer
intégralement la cornée - alors que seuls les 20 microns postérieurs étaient atteints –
pou-vait ne pas constituer la meilleure option C’est ainsi qu ils conçurent la greffe « partielle »,
lamellaire, pratiquée sous un lambeau, pour remplacer le stroma et l’endothélium
postérieurs Ceci fut facilité par l’utilisation d’un microkératome, un instrument semblable
au dermatome pour la peau, qui a permis de pratiquer la résection légère de la surface
cornéenne, afin de former un lambeau superficiel et la trépanation interne d’un disque
central et son remplacement5
Bien que ce concept fut révolutionnaire, il ne semble pas s’être imposé et ces idées
restèrent en sommeil pendant de nombreuses années, alors que dans le monde entier, les
chirurgiens de la cornée continuaient de pratiquer de kératoplastie pénétrante et non
transfixante (c’est à dire PKP) pour remplacer l’endothélium Pourtant, en dépit de ses
qualités et du succès honnête qu’elle connaissait, surtout depuis la commercialisation des
corticọdes topiques, cette méthode laissait certains problèmes sans solutions Ainsi, par
exemple, un greffon clair aurait été inutile pour le patient, si une grande partie de son
astigmatisme, régulier ou irrégulier, avait persisté (Figure 1 et 2) De même, le rejet qui
survenait dans moins de 10 % des cas, fut souvent à l’origine d’un échec de la greffe De
MD
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Trang 10même, la fragilisation de la cornée, qu’un léger
trau-matisme pouvait facilement déchirer, a posé des
prob-lèmes à certains patients, tout au long de leur vie, tout
comme les infections qui survenaient au niveau de la
suture ont pu compromettre un bon résultat
Par la suite, entre la moitié et la fin des années 90,
un ophtalmologiste hollandais, Gerrit Melles, fit
revivre l’idée qui consistait à ne remplacer que la
couche de cornée altérée par l’atteinte endothéliale6-9
Ce concept différait de celui qu’avait élaboré
Barra-quer, plusieurs dizaines d’années auparavant En effet,
à sa place, Melles proposait d’enlever la partie
pro-fonde du stroma interne, avec l’endothélium sur la
membrane de Descemet, et de la remplacer par un
disque lamellaire fin, provenant de la cornée d’un
donneur Il effectua ce travail initial, en tant que
chercheur, avec le Dr Perry Binder, à San Diego,
Cali-fornie, et persista dans cette approche, à son retour en
Hollande Tout ceci se traduisit par la publication du
concept et par la première greffe endothéliale réalisée
avec succès, sur l’homme, vers la fin des années
1990s Sa technique fut facilitée par les méthodes de
dissection dont il fut le pionnier et qui lui permirent
de réaliser ce que d’autres qualifiaient d’irréalisable
En effet, grâce à son sens aigu de l’observation, il
remarqua qu’une dissection pratiquée au dessus d’une
bulle d’air produisait une interface unique en son
genre qui reflétait le côté tranchant de la lame du
couteau à dissection : il réalisa alors qu’il pouvait
met-tre ceci à profit pour définir et séparer les couches
pro-fondes de la cornée, permettant ainsi au chirurgien de
pénétrer de quelques microns au sein de
l’endo-thélium, sans atteindre la membrane de Descemet
Quelques rumeurs commencèrent à circuler à
pro-pos de ses idées et de ses techniques dans le monde de
la cornée, au début de ce nouveau siècle Certains
médecins, dont plus particulièrement, Mark Terry, de
Portland, réalisèrent que quelque chose de
passion-nant était en train de se produire et allèrent
rapide-ment étudier les innovations du Dr Melles Quant à
moi, j’étais, personnellement, stupéfait du succès
ren-contré par cette technique et j’organisai
immédiate-ment un voyage pour rendre visite au Dr Melles, en
Hollande, en 2001 Malheureusement, l’épidémie de
fièvre aphteuse rendit difficile le voyage en Hollande
et l’accès aux yeux des animaux: je dus donc retarder mon voyage En 2002, je me rendis à Rotterdam et passai du temps avec le Dr Melles, à étudier et à apprendre ses techniques Par la suite, j’ai travaillé avec Mark Terry, à Portland, pour observer les modifi-cations que cet autre grand chirurgien avait apportées
à ces techniques10-15
D’autres centres proposèrent de faire revivre la technique du lambeau superficiel, avec trépanation profonde, que les Drs Barraquer avaient conçues16
, mais les problèmes que posaient la cicatrisation de la plaie et l’astigmatisme irrégulier me persuadèrent que les techniques internes du Dr Melles représentaient les meilleures alternatives
Le Dr Melles avait baptisé sa technique « kérato-plastie lamellaire postérieure » (PLK), tandis que le Dr Terry avait vulgarisé l’appellation: « kératoplastie endothéliale lamellaire profonde » (DLEK) pour désigner sa technique, similaire, quoique légèrement différente En effet, alors que le Dr Melles recom-mandait une dissection au dessus d’une bulle d’air for-mant un coussinet, le Dr Terry, quant à lui, séparait la lamelle avec un fluide dans la chambre antérieure La technique telle qu’elle avait été conçue à l’origine, comportait les étapes suivantes:
1. Dissection d’un plan cornéen à l’aide de dissecteurs spécialement conçus, en fendant la cornée horizon-talement, d’un limbe à l’autre, à environ 85 % ( à peu près 400 microns) de la surface, à travers un canal limbique scléral
2. Délimitation d’un cercle de 8 à 9 mm, au centre de
la cornée A l’origine, on insérait une tréphine intrastromale, spécialement conçue, dans la cavité cornéenne, puis on pratiquait la trépanation interne dans la chambre antérieure Mais cette manipulation s’est avérée difficile et fut remplacée par la suite, par une section interne à main levée, pratiquée à l’aide de ciseaux spécialement conçus, par le biais de l’incision limbique
3.Préparation du greffon du donneur, de la même manière, en utilisant l’un de ses bord inséré dans un dispositif artificiel de chambre antérieure ou réalisé
Figure 1 : Kératoplastie ronde pénétrante, 10 – 0
inter-rompue et 11 – 0 suture continue en place
Figure 2 : Topographie après greffe de cornée
A noter la forme en « noeud papillon » de l’astigmatisme