La « déception » des patients est beaucoup plus fréquente et peut causer davantage de problèmes pour le chirurgien spécialisé dans la chirurgie réfractive qu’une perte de vision grave..
Trang 1plus de corriger les fortes myopies ou hypermétropies,
un autre cas à prendre en considération est le patient âgé de plus de 60 ans dont le cristallin a perdu la quasi-totalité de son pouvoir d’accommodation S’il présente des signes de cataracte précoce, le mieux pour le patient est l’extraction du cristallin et l’insertion d’un implant,
au lieu d’une correction de la vision au laser L’imagerie
du front d’ondes est en cours de développement et cette modalité permettra de différencier les aberrations d’or-dre élevé de la cornée et celles du cristallin Si les aber-rations sont sévères et proviennent principalement du cristallin, un échange du cristallin à but réfractif est l’in-tervention de choix
Les innovations dans les implants intraoculaires fournissent davantage d’options aux patients devant subir un échange du cristallin à but réfractif Des implants pseudo-accommodatifs ou multifocaux sont maintenant disponibles La lentille qui est depuis le plus longtemps sur le marché est l’implant Array qui présente une série de zones concentriques sur la face antérieure (Advanced Medical Optics) Elle permet aux patients d’obtenir une bonne vision de loin et de près Les patients se plaignent souvent de la présence de halos autour des points lumineux après l’opération, mais ceux-ci diminuent généralement avec le temps14
La lentille Restor (Alcon) utilise un principe différent qui incorpore une optique de réfraction et une optique de
incomplet et une kératite lamellaire diffuse) Les
résul-tats cliniques initiaux démontrent que la récupération
visuelle est plus rapide comparativement à la PKR
Les améliorations faites dans la technologie du
microkératome pour le LASIK ont entraîné une plus
grande innocuité et une plus grande prédictabilité de
l’épaisseur du lambeau Le laser femtoseconde est
main-tenant une option pour la dissection d’un lambeau9
Bien que les résultats cliniques avec le laser se soient
améliorés, il existe des rapports contradictoires sur la
technologie qui est supérieure : le microkératome
mécanique ou le kératome laser9,10
Le laser permet la découpe du lambeau mince dans des couches
superfi-cielles de la cornée, ce qui accroît l’innocuité de
l’inter-vention Il reste à savoir si cette technique permet
d’obtenir de meilleurs résultats que la PKR
Implantation de LIO phakiques et échange
du cristallin à but réfractif
Pour les fortes myopies (supérieures à -10 D) ou
hypermétropies (supérieure à +5D), une intervention
intraoculaire doit être envisagée (p ex LIO phakique ou
échange du cristallin à but réfractif)11 La LIO phakique
est insérée dans la chambre antérieure et fixée à l’iris
(p ex lentille Verisyse, figure 3) ou derrière l’iris et en
avant du cristallin (p ex une lentille intraoculaire [LIO],
figure 4)12 Les avantages de la LIO phakique sont la
réversibilité et la conservation de l’accommodation Les
contre-indications sont les grandes pupilles > 7 mm et
une profondeur de chambre intérieure < 3,2 mm13
De nombreux patients atteints d’hypermétropie élevée ne
sont pas admissibles à l’implantation d’une LIO
phaki-que du fait phaki-que leur chambre antérieure est peu
pro-fonde Le chirurgien commande un implant phakique
(puissance sphérique, astigmatisme, axe et diamètre) sur
la base de la réfraction, de la profondeur de la chambre
antérieure et du diamètre cornéen horizontal
Un échange du cristallin à but réfractif consiste
sim-plement à extraire le cristallin et à insérer une LIO
L’in-tervention est réalisée généralement sous anesthésie
topique par une incision cornéenne nette Ni des points
de suture ni couvre-oeil sont nécessaires L’astigmatisme
peut être traité en insérant un implant intraoculaire
torique et/ou par des incisions relaxantes limbiques En
Figure 3 : LIO phakique Verisyse fixée à l’iris
semi-périphérique
Figure 4 : Lentille intraoculaire
Figure 5 : La lentille Restor qui a une optique centrale diffractive et une optique périphérique réfractive
Trang 2diffraction (figure 5) La zone centrale de l’optique de
3,5 mm est la partie diffractive La lentille est conçue
avec une série de cercles concentriques dans sa partie
centrale dont la distance diminue en périphérie de
1,3 micron à 0,4 micron La nuit, lorsque les pupilles
sont grandes, la plupart de l’énergie lumineuse est
utili-sée pour la focalisation à distance et par conséquent,
l’incidence de l’éblouissement et des halos est faible
(environ 15 %) et généralement de sévérité modérée La
sélection et les attentes des patients sont essentielles
pour l’acceptation des lentilles multifocales De plus,
l’exactitude des valeurs biométriques et une mise en
place précise de la lentille sur la partie centrale et dans
le sac capsulaire sont essentielles au succès de
l’inter-vention Il est important que l’astigmatisme
postopéra-toire soit faible pour obtenir une acuité visuelle non
corrigée satisfaisante
Un implant intraoculaire idéal fournit une
excel-lente vision à toutes les distances focales De nombreux
travaux ont été effectués en vue de mettre au point une
lentille accommodative La première lentille approuvée
aux États-Unis était la lentille Crystalens16
, qui est un implant intraoculaire qui possède une charnière
con-tiguë à l’optique pour permettre à cette dernière
d’avancer légèrement grâce à la contraction du muscle
ciliaire qui entraîne une pression accrue sur le corps
vitré, ce qui améliore la vision de près L’optique de la
lentille est petite (4,5 mm) Une capsulotomie au moyen
d’un laser YAG ne diminue pas l’efficacité de la lentille
Un autre implant accommodatif utilisé dans des essais
cliniques est le Visiogen Dual Optic Lens (deux optiques
reliées par un système haptique à ressort)17
Les interventions intraoculaires sont généralement
associées à une cicatrisation minimale et à un
rétablisse-ment rapide de la vision Le principal risque est
l’infec-tion ou l’endophtalmie, qui sont extrêmement rares,
survenant dans moins d’un œil sur 10 000 yeux Chez
les patients souffrant d’une forte myopie, l’intervention
intraoculaire est associée à un risque accru de
décolle-ment de rétine15,19
, mais l’implant phakique entraîne un risque moins élevé que l’échange du cristallin à but
réfractif Les examens préopératoires et postopératoires
du fond de l’œil avec dilatation de la pupille sont
essen-tiels pour détecter une déchirure de la rétine qui peut
être traitée
Une LIO phakique ou un échange du cristallin à but
réfractif confère généralement une vision d’excellente
qualité En présence d’un défaut réfractif résiduel, la
cor-rection de la vision au laser peut optimiser l’acuité
visuelle non corrigée Cette intervention est
générale-ment réalisée au moins 2 à 4 mois après l’intervention
intraoculaire La combinaison des interventions est
appelée une intervention bioptique
Rétraction thermique du collagène
Des interventions de la cornée visant une
rétrac-tion thermique du collagène ont été mises au point
pour augmenter la courbure de la partie centrale de la
cornée, afin de corriger l’hypermétropie Le laser à
holmium est utilisé pour créer de multiples brûlures
superficielles sur la cornée périphérique Cependant, il
existe une incidence élevée de régression sur une péri-ode de 1 à 2 ans après l’intervention et ce laser est rarement utilisé aujourd’hui Une nouvelle technolo-gie mise au point par Refractec, appelée la « kératoplas-tie conductive », consiste à appliquer un courant haute fréquence dans le stroma semi-périphérique pour créer
de multiples brûlures profondes (80 % de profondeur) Lorsqu’une série de 8 à 32 points de traitement sont placés dans plus de 3 cercles à la périphérie cornéenne (zones optiques de 6, 7 et 8 mm), des stries se forment entre les points pour créer un anneau de resserrement Cela entraîne un cambrement du centre de la cornée
et corrige l’hypermétropie Les données cliniques ont démontré de meilleurs résultats qui sont généralement limités à 2 D d’hypermétropie20 L’avantage de l’inter-vention est qu’aucune incision n’est effectuée dans
la partie centrale de la cornée Cependant, cette inter-vention n’offre pas une aussi grande prédictabilité
et stabilité que la correction de la vision au laser On
a montré un intérêt renouvelé dans l’utilisation
de cette intervention pour la correction de la presbytie
en induisant un degré de myopie pour permettre
la lecture
Anneaux intracornéens
Cette intervention a été mise au point initialement pour la correction des faibles myopies par l’implantation
de deux hémi-anneaux en polyméthylméthacrylate (PMMA) dans le stroma cornéen semi-périphérique (figure 6) Une petite incision verticale d’environ deux tiers de l’épaisseur cornéenne, est effectuée sur le côté supérieur Un anneau de succion est ensuite placé sur la sclère pour augmenter la pression oculaire et rendre la cornée ferme À l’aide d’un dissecteur circulaire en métal, un sillon est créé de chaque côté de l’incision ini-tiale Les segments annulaires (qui existent en dif-férentes épaisseurs) sont ensuite insérés dans la cornée
En augmentant l’épaisseur de la cornée semi-périphérique, le centre de la cornée est aplati La nou-velle courbure de la cornée recouvrant la pupille permet
de corriger les faibles myopies Bien que l’intervention soit attrayante en raison de sa réversibilité potentielle, la correction du trouble réfractif n’est pas aussi bonne qu’avec la correction de la vision au laser et cette tech-nique ne permet pas de corriger l’astigmatisme ou l’hy-permétropie Elle est rarement réalisée à l’heure actuelle
4
Figure 6 : Segments annulaires intracornéens pour corriger la myopie
Trang 3pour la correction de la myopie, mais elle joue un rơle
important dans le traitement du kératocơne et de la
kératectasie Les segments annulaires peuvent aplatir la
cornée et retarder la nécessité d’une kératoplastie
trans-fixiante
Sélection des patients
Il est extrêmement rare que la chirurgie réfractive
entraỵne des complications graves La « déception » des
patients est beaucoup plus fréquente et peut causer
davantage de problèmes pour le chirurgien spécialisé
dans la chirurgie réfractive qu’une perte de vision grave
La déception peut être minimisée par la sélection
rigoureuse des patients (afin d’éliminer les types de
per-sonnalité inappropriés) et par la présentation des faits,
de façon à ne rien dire ni faire qui pourrait susciter des
attentes irréalistes La mention d’une vision de 20/15 ou
d’une « vision parfaite » peut entraỵner l’attente d’un tel
résultat Il faut éviter de faire des promesses et faire
plutơt des commentaires tels qu’une « vision
consid-érablement améliorée » ou une « dépendance réduite
aux lunettes et aux verres de contact » qui suscitent des
attentes réalistes Les outils de marketing et le personnel
en relation avec les patients doivent également suivre
cette ligne de conduite qui consiste à ne pas faire de
promesses excessives
La sélection des patients ne peut pas être effectuée
sur la base de critères objectifs uniquement Les
perfec-tionnistes, les personnes qui sont incapables de tolérer
de petites déceptions, et d’autres qui seraient
probable-ment terribleprobable-ment contrariées si elles n’obtiennent pas
une vision de 20/20 ou une meilleure vision à la suite
de leur intervention doivent être exclus Cependant, le
temps limité passé avec le patient permet difficilement
au chirurgien de repérer ces traits de la personnalité La
collaboration avec un médecin qui connaỵt le patient
depuis des années et qui peut donc mieux juger de sa
personnalité, est un grand avantage
Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive
sont ceux qui sont très désireux de ne plus porter des
lentilles correctrices (tableau 3), mais qui reconnaissent
que leur vision non corrigée après l’intervention peut
ne pas être tout à fait ce qu’elle était avec une
correc-tion avant l’intervencorrec-tion Les bons candidats sont
rela-tivement accommodants et capables de tolérer de
légères déceptions Le tableau 4 indique certaines
atti-tudes et troubles ophtalmiques qui font d’un patient un
mauvais candidat à la chirurgie Il est essentiel de
reconnaỵtre ces facteurs pour réduire les problèmes
postopératoires potentiels
Pour les patients subissant une PKR, on ne doit pas
sous-estimer la possibilité d’une certaine gêne
postopératoire et d’un certain retard pour obtenir une
acuité visuelle optimale Il vaut mieux souligner cette
possibilité plutơt que de laisser le patient dans
l’igno-rance On ne rencontre pratiquement pas ce problème
avec le LASIK, ó les patients n’éprouvent le plus
sou-vent aucune gêne après l’intersou-vention et récupèrent très
vite leur meilleure acuité visuelle corrigée Cependant,
dans de nombreux cas, un patient peut être un candidat
à la PKR, mais non au LASIK La PKR est l’intervention
de choix dans les cas suivants :
• Dystrophie de la membrane basale épithéliale entraỵnant un risque accru de prolifération de l’ép-ithélium dans la chambre intérieure avec le LASIK
• Zone centrale de la cornée relativement mince et ainsi il resterait < 250 microns de tissu dans le lit cornéen après l’ablation (le LASIK entraỵne un risque d’ectasie cornéenne)
• Fissures palpébrales étroites et/ou yeux profond (ce qui rend difficile l’utilisation du microkératome)
• Kératocơne ou forme fruste de kératocơne (risque d’ectasie cornéenne avec le LASIK)
• Cornée extrêmement plate (< 39 D, ce qui entraỵn-erait un lambeau d’un petit diamètre avec le LASIK), ou cornée dont la courbure est importante (> 48 D, entraỵ-nant un risque accru de trou dans le lambeau avec le LASIK ou d’ectasie en présence d’une forme fruste de kératocơne)
Tableau 3 : Bons candidats à la chirurgie réfractive
•Très insatisfaits de leur dépendance aux lentilles correctrices
•Pensent qu’ils ne sont pas de bons candidats aux lentilles
de contact
•Estiment que le port de lentilles correctrices les restreint dans la pratique de sports ou d’activités similaires
•Pensent qu’ils auraient un meilleur aspect esthétique sans lunettes
•Ils s’inquiètent de ce qu’ils deviendraient s’ils perdaient
ou cassaient leurs lunettes ou leurs lentilles de contact
•Préfèreraient simplement une vision fonctionnelle sans correction pour obtenir une excellente vision avec des lentilles correctrices
•Seraient satisfaits si leur acuité visuelle non corrigée pouvait être améliorée dans une grande mesure, même
si des lentilles correctrices étaient encore nécessaires
•S’adaptent bien au changement
•Sont accommodants ; peuvent accepter d’être déçus
•Ne sont pas perfectionnistes
Tableau 4 : Mauvais candidats à la chirurgie réfractive
•Âgés de moins de 18 ans
•Réfraction instable/myopie progressive
•Astigmatisme irrégulier avec perte de la meilleure acuité visuelle corrigée
•Sécheresse oculaire, avec kératopathie ponctuée
ou filaments
•Cataracte
•Herpes simplex
•Maladie maculaire menaçant la vision (p ex rétinopathie diabétique)
•Grossesse
•Attentes irréalistes
•Non désireux de se soumettre à un suivi
Trang 4Avant l’intervention
• Les patients portant des lentilles de contact doivent
cesser de les porter pendant une période suffisamment
longue pour permettre à la cornée de se stabiliser (tel
qu’indiqué par la réfraction et la topographie) Pour les
patients portant des lentilles de contact rigides
per-méables au gaz, cette période peut être d’un mois ou plus
(figures 7A et 7B) La cornée des porteurs de lentilles de
contact flexibles se stabilise très rapidement, parfois en
quelques heures Cependant, une période d’une semaine
est nécessaire pour être sûr que la cornée est stable
• La taille de la pupille doit être vérifiée, de
préférence avec une lumière infrarouge (p ex la
pupil-lométrie Colvard) Une estimation de la taille de la
pupille peut être faite à l’aide d’une lampe à fente,
l’é-clairage de la pièce étant éteint et le patient fixant un
point à distance Actuellement, la correction de la vision
au laser qui utilise de grandes zones optiques et de
tran-sition entraỵne rarement un éblouissement ou des halos
En général, il n’y a pas de contre-indications à la
chirurgie oculaire au laser sur la base de la taille de la
pupille Cependant, avec les implants phakiques, la taille
de la pupille doit être < 7 mm
• Une sécheresse oculaire importante chez les
patients atteints de kératopathie ponctuée doit être
traitée agressivement avec des gouttes, des gels et des
onguents ophtalmiques lubrifiants (p ex capsules
BioTears, EyeV Inc.) et/ou des bouchons de silicone
lacrymaux avant l’intervention Si les symptơmes ou les
anomalies cornéennes ne peuvent pas être résolus, le
patient n’est pas un bon candidat à la correction de la
vision au laser
• Il faut exclure la présence d’un glaucome Les
patients atteints de glaucome sont plus susceptibles de
présenter une pression intraoculaire élevée avec l’usage
de stérọdes topiques De plus, une évaluation du disque
optique et si cela est indiqué, une évaluation du champ
visuel, peuvent être utiles, étant donné que la tension
intraoculaire postopératoire peut être artificiellement
basse après une correction myopique au laser, en raison
de l’amincissement de la cornée
• Il faut rechercher les troubles rétiniens pouvant
menacer la vision (p ex dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge,
rétinopathie diabétique, etc.) Ces patients risquent de
perdre la vision dans le futur et ne sont pas considérés
comme de bons candidats à la chirurgie réfractive
• Il faut exclure les maladies rétiniennes
péri-phériques (qui augmentent la probabilité d’une
déchirure ou d’un décollement de rétine)
• La qualité de la vision peut se détériorer lorsque la
cornée après l’intervention est trop bombée (> 50 D) ou
trop plate (< 36 D) La courbure cornéenne
postopéra-toire doit être prédite Si elle se situe en dehors d’une
gamme acceptable, il faut recommander une LIO
phak-ique ou un échange du cristallin à but réfractif
Questions médico-légales
Dans certains cas, la situation du patient est
problé-matique pour des raisons médico-légales Par exemple,
si un patient atteint d’une maladie sous-jacente (p ex rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) souf-fre d’une perte de la vision 1 à 2 ans après la chirurgie réfractive, il peut tenir le chirurgien responsable plutơt que la maladie Il faut faire preuve d’une extrême pru-dence dans ces cas Étant donné que la vision d’un patient peut toujours être corrigée avec des lunettes ou des lentilles de contact, il peut être sage dans ces circons-tances d’éviter l’intervention La grossesse peut affecter
la réfraction et la guérison de la plaie, et un événement fâcheux durant la grossesse peut être attribué à l’inter-vention ou aux médicaments utilisés Par conséquent, il est sage de reporter la chirurgie réfractive chez les femmes enceintes
Soins postopératoires
Les examens postopératoires permettent au médecin d’écouter et de conseiller le patient Ils permettent également l’évaluation de l’acuité visuelle non corrigée,
de la meilleure acuité visuelle corrigée avec réfraction manifeste, et la détection de toutes complications S’il y
a une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, la cause doit être identifiée
Après la correction de la vision au laser
Une perte de l’acuité visuelle (tableau 5) peut être due à un astigmatisme irrégulier provenant d’un prob-lème au niveau de l’ablation (ablation décentrée ou
6
Figure 7A : Astigmatisme irrégulier observé après
le retrait d’une lentille rigide perméable au gaz Porte des lentilles depuis plus de 20 ans
Figure 7B : L’astigmatisme irrégulier a disparu après l’arrêt du port des lentilles de contact pendant 3 mois Le patient est un bon candidat
à la correction de la vision au laser
Trang 5irrégulière, ỵlot central), à des complications au niveau
du lambeau (p ex stries ou trou), à une kératite
lamel-laire diffuse, à une kératite superficielle, à un flou
cornéen (haze) ou à un problème intraoculaire En
l’ab-sence de preuve d’anomalies cornéennes ou de
prob-lèmes intraoculaires visibles à la lampe à fente, une
vidéokératographie informatisée permet d’exclure un
problème au niveau de l’ablation comme étant la cause
Un traitement additionnel au laser peut être nécessaire
si la meilleure acuité visuelle corrigée ne s’améliore pas
ou si les symptơmes ne disparaissent pas
On obtient la meilleure vision corrigée et la stabilité
de la réfraction plus tơt avec le LASIK qu’avec la PKR
Avec le LASIK, la meilleure acuité visuelle corrigée est
rétablie généralement en 24 heures et l’on obtient une
stabilité réfractive après 1 à 3 mois Plus l’erreur de
réfraction est faible, plus la stabilité réfractive est
obtenue tơt Avec la PKR, la meilleure acuité visuelle
corrigée est généralement obtenue après 1 mois et la
stabilité réfractive après 4 à 6 mois Des fluctuations
dans la vision sont rares après 3 mois avec le LASIK, et
après 6 mois avec la PKR Dans la plupart des cas, les
fluctuations dans la vision sont dues à une sécheresse
oculaire consécutive à l’intervention Dans ce cas, des
collyres, des gels, des onguents ophtalmiques
lubrifi-ants, des acides gras oméga par voie orale ou un
bou-chon lacrymal peuvent être utiles
Pour les patients présentant une souscorrection ou
une surcorrection, une reprise de l’intervention peut
être envisagée, mais il faudra attendre au moins 4 mois
après le LASIK ou 6 mois après la PKR Ces délais ne
sont qu’approximatifs, l’important étant d’attendre
jusqu’à ce que la réfraction soit stable, avec un
change-ment < 0,5 D par rapport à l’examen effectué le mois
précédent Si un patient souffre de myopie résiduelle ou
consécutive et présente une presbytie ou une
pré-pres-bytie précoce, un essai devrait être envisagé, afin de
déterminer l’acceptabilité d’une monovision avant
d’en-treprendre une amélioration chirurgicale
Chez un patient qui est traité chirurgicalement afin
de créer intentionnellement une monovision et qui
con-naỵt des difficultés, en particulier pour la conduite de
nuit, on peut prescrire des lunettes pour corriger la
vision de loin dans les deux yeux S’il a des problèmes
au niveau de la vision binoculaire et de la pratique d’ac-tivités sportives, on peut faire l’essai d’une lentille de contact à l’oeil utilisé pour la lecture, afin d’améliorer la vision de loin Si un patient se plaint d’éblouissements,
de halos, de diplopie monoculaire ou d’une vision de qualité médiocre et que ces troubles ne s’améliorent pas après quelques mois, il est important d’identifier la cause Toute erreur de réfraction résiduelle non corrigée peut entraỵner des troubles visuels importants La vidéokératographie informatisée permet d’identifier toute anomalie au niveau de l’ablation Si aucune anom-alie n’est identifiée au moyen de la topographie, il faut envisager une analyse du front d’ondes afin de déter-miner si des aberrations importantes d’ordre plus élevé ont été causées Dans ce cas, une ablation guidée par l’analyseur de front d’ondes ou personnalisée peut être réalisée dans le but d’éliminer les symptơmes du patient
et d’améliorer la qualité globale de sa vision
Après l’échange du cristallin à but réfractif
Les complications sont rares et les risques sont sem-blables à ceux d’une extraction de cataracte avec l’inser-tion d’un implant intraoculaire La complical’inser-tion la plus grave est l’endophtalmie Fort heureusement, l’inci-dence est < 1 oeil pour 10 000 yeux D’autres complica-tions incluent l’œdème cornéen (transitoire ou permanent), la subluxation de l’implant, l’œdème macu-laire cystọde, la kératopathie toxique causée par les gouttes ophtalmologiques, l’opacification capsulaire et
le décollement de rétine La détection de ces complica-tions est essentielle pour permettre une réadaptation hâtive Une erreur de réfraction résiduelle peut être traitée soit par un implant secondaire dans le sulcus pour corriger l’hypermétropie ou la myopie, une inci-sion relaxante limbique pour réduire l’astigmatisme ou une correction de la vision au laser
Après l’implantation de LIO phakiques
Comme avec toutes les interventions intraoculaires,
il existe un faible risque d’endophtalmie Une complica-tion plus fréquente associée à l’implantacomplica-tion d’une LIO phakique dans la chambre postérieure est le glaucome avec bloc pupillaire Le patient éprouve de la douleur, sa tension intraoculaire est élevée et la chambre antérieure est peu profonde Les iridotomies au laser faites antérieurement peuvent être fermées, nécessitant un nouveau traitement d’urgence En général, les complica-tions varient, selon la LIO phakique implantée et inclu-ent la subluxation de l’implant (Verisyse > LCI) ; l’œdème cornéen transitoire (Verisyse > LCI) ; la cataracte (Verisyse < LCI) ; le glaucome pigmentaire (Verisyse < LCI) et le glaucome avec bloc pupillaire (Verisyse < LCI) Une erreur réfractive résiduelle peut être traitée par une correction de la vision au laser
Conclusion
Les patients subissant une chirurgie réfractive nécessite une grande attention de la part de l’équipe de soins ophtalmiques, du premier appel téléphonique à la dernière visite de suivi La détermination de l’aptitude
Tableau 5 : Causes de la perte de la meilleure
acuité visuelle corrigée dans la correction
visuelle au laser
Kératite lamellaire diffuse + +
-Prolifération de l’épithélium
dans la chambre intérieure +
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Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC Renseignements : Meeting Service
Tél : 866-614-5502 Fax : 877-878-3388 Courriel : WCCV@
laser-registration.com Site Web : www.ascrs.org
des patients à subir une intervention réfractive est
fondée sur des critères objectifs et sur une évaluation de
leur motivation et de leur personnalité Il faut dissuader
les patients qui ne tolèreront pas une acuité visuelle
inférieure à 20/15, les femmes enceintes ou les patients
atteints d’une maladie rétinienne menaçant la vision de
se faire opérer Les candidats à la chirurgie réfractive
doivent subir un examen externe de l’œil, un examen à
la lampe à fente, un examen du fond de l’œil ainsi qu’un
examen des réfractions manifeste et cycloplégique Il
faut déterminer la taille de leur pupille et effectuer une
vidéokératographie informatisée, une pachymétrie et un
examen d’imagerie du front d’ondes Leur état de santé
générale et leur sensibilité aux médicaments sont des
éléments importants de l’anamnèse La monovision doit
être envisagée avec tous les patients atteints de
pres-bytie et de préprespres-bytie précoce Le chirurgien doit aider
les patients à prendre une décision éclairée sur
l’inter-vention qui leur convient le mieux, que ce soit la
correc-tion de la vision au laser, l’échange du cristallin à but
réfractif ou l’implantation de LIO phakiques et doit
s’as-surer qu’ils n’aient pas des attentes irréalistes Grâce à
des lignes directrices claires et à un protocole efficace, la
chirurgie réfractive sera profitable pour le chirurgien
spécialisée dans la chirurgie réfractive, l’équipe de soins
ophtalmologiques et le patient
Raymond M Stein, M.D., FRCSC, est directeur médical,
Bochner Eye Institute, Chef du service d’Ophtalmologie,
Scarborough Hospital, Toronto ; ophtalmologiste
consul-tant, Mount Sinai Hospital, Toronto ; Professeur adjoint
d’Ophtalmologie, Université de Toronto et Président
sor-tant de la Société canadienne de la cataracte et de la
chirurgie réfractive.
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S N E L L
Trang 7Conférences scientifiques
DÉCEMBRE 2004 Volume 2, numéro 10
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
60 Murray St
Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Le diagnostic et le traitement de l’épiphora lorsque
les voies lacrymales de drainage sont perméables
PA R JE F F R E Y JAY HU R W I T Z, M D , F R C P C
Lorsqu’un patient présente des symptơmes de larmoiement, le diagnostic qui vient
habituellement à l’esprit est l’obstruction d’un conduit lacrymal Cependant, la plupart des
patients manifestant des symptơmes de larmoiement ne présentent pas d’obstruction des
con-duits lacrymaux et l’étiologie est autre Les patients qui présentent des symptơmes de
lar-moiement et dont les voies lacrymales sont perméables souffrent d’une « obstruction
fonctionnelle » et le traitement peut être assez controversé et varié 1,2 Cependant, sur la base
d’une anamnèse détaillée et d’un examen physique minutieux et occasionnellement à titre
complémentaire, d’un examen radiologique de l’appareil lacrymal, on peut établir le diagnostic
et entreprendre le traitement approprié Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques,
fournit un aperçu complet des différentes causes de l’épiphora, incluant l’hypersécrétion et
l’élimination réduite des larmes, en particulier les anomalies de la paupière, et les options
thérapeutiques chez les patients dont le système lacrymal est perméable.
Les patients présentant des symptơmes de larmoiement peuvent être divisés en deux groupes :
• ceux présentant une hypersécrétion lacrymale (larmoiement) et
• ceux dont le drainage des larmes est insuffisant, en raison d’une anomalie de la paupière ou
d’une anomalie des voies lacrymales de drainage
Les patients présentant des symptơmes de larmoiement et dont les voies lacrymales sont
perméables peuvent néanmoins présenter une sténose anatomique au niveau de l’appareil lacrymal
suffisamment importante pour causer des symptơmes de larmoiement Normalement, il devrait y
avoir un état d’équilibre dans lequel la quantité de larmes produite devrait être égale à la quantité
de larmes éliminée S’il y a une hypersécrétion de larmes, sans changement dans leur élimination, le
patient présentera des symptơmes de larmoiement De même, si le drainage des larmes est réduit et
que la sécrétion est normale, le larmoiement sera également un symptơme prédominant Une
sécheresse oculaire réelle peut apparaỵtre lorsque la sécrétion des larmes est réduite et/ou que
l’élimination des larmes est accrue (figure 1)
Hypersécrétion lacrymale (larmoiement)
L’hypersécrétion lacrymale peut être due à un phénomène local ou central Les phénomènes
locaux causant un larmoiement peuvent être l’asthénopie, liée à la fatigue oculaire ou à des
pro-blèmes de réfraction, toute maladie externe (conjonctivite, kératite, corps étranger, etc., figure 2),
des anomalies de la paupière (blépharite) ou des anomalies de la paupière causant l’exposition
accrue de celle-ci (ectropion) ou l’ophtalmopathie de la maladie de Graves avec rétraction de la
paupière De plus, une malposition des cils dans les cas de trichiasis (figure 3) ou d’entropion (figure
4) peut causer une irritation avec une sécrétion accrue de larmes Ce qui est caractéristique dans la
symptomatologie de ces patients, c’est qu’ils présentent d’autres symptơmes conjointement au
lar-moiement (figure 5) En présence de démangeaisons, il est possible que le patient souffre d’une
allergie oculaire La sensation de grains de sable dans l’oeil peut être due à un problème d’étalement
des larmes lié à la rétraction de la paupière chez un patient souffrant d’une affection thyrọdienne
ou à une anomalie du film lacrymal chez un patient souffrant de kératite sèche En présence d’un
écoulement ainsi que d’un larmoiement, il faut rechercher activement une maladie conjonctivale
Les causes centrales du larmoiement peuvent être un phénomène d’irritation le long des voies
neurophysiologiques intervenant dans la sécrétion lacrymale De plus, les larmoiements peuvent
avoir des causes psychogènes : le lien avec le phénomène des « pleurs » n’est pas totalement compris
« Les yeux mouillés dus aux yeux secs » sont une cause précise de larmoiement résultant d’une
hypersécrétion lacrymale Ce phénomène est souvent mal interprété, ce qui amène certains
médecins à prescrire des larmes artificielles aux patients qui présentent des symptơmes de
lar-moiement En présence d’une anomalie du film lacrymal, plus précisément de la mucine produite
par les cellules caliciformes conjonctivales, l’étalement des larmes sur la cornée peut ne pas être
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Trang 8uniforme De plus, une déficience ou une anomalie de la
sécrétion de meibum par les glandes de Meibomius peut
entraỵner l’évaporation excessive des larmes, ce qui cause
également un problème au niveau de l’étalement des
larmes Cette situation ó le patient a les « yeux secs » peut
causer, par le biais d’un arc réflexe qui retransmet
l’informa-tion à la glande lacrymale, la stimulal’informa-tion d’augmenter la
sécrétion des larmes, afin d’humidifier la cornée Étant donné
que cette sécrétion accrue n’augmente pas la mucine ou les
composants huileux du film lacrymal, les larmes coulent sur
les joues, produisant paradoxalement un « œil humide » dans
une situation ó le patient souffre d’ « œil sec » Le
traite-ment dans cette situation est un substitut de larmes
artifi-cielles qui peut effectivement augmenter la mucine et/ou les
composants huileux du film lacrymal, réduisant ainsi la
stimulation de la sécrétion des larmes par l’arc réflexe
Traitement de l’hypersécrétion lacrymale
Un examen ophtalmologique complet, y compris un
examen de la réfraction, permet souvent d’identifier la
pathologie ou l’anomalie causant une sécrétion lacrymale
accrue La correction des erreurs de réfraction est utile dans
le traitement du larmoiement associé à l’asthénopie
L’éver-sion de la paupière supérieure est essentielle pour exclure
toute pathologie (p ex follicules ou papilles géants) pouvant
causer une irritation continue (figure 2) L’utilisation de
col-lyres lubrifiants est souvent utile pour traiter l’exposition,
qui peut être liée à un ectropion chronique, à la rétraction de
la paupière due à une maladie thyrọdienne, à des anomalies
du film lacrymal, etc Des corps étrangers inclus dans la face
interne de la paupière supérieure peuvent également causer
une sécrétion lacrymale accrue associée à une irritation
La malposition des cils (figure 3) qui cause une irritation
cornéenne et conjonctivale peut être traitée par épilation,
électro-chirurgie (électrolyse) ou cryothérapie En présence
d’un entropion franc, on peut appliquer une bande adhésive sur la paupière vers le bas aidant à son occlusion (traitement
à court terme) ou plus souvent, on effectue une intervention chirurgicale en vue de repositionner la paupière sur le globe oculaire (figure 4) On notera que la cicatrisation conjonc-tivale observée dans les maladies inflammatoires chroniques (p ex la pemphigọde oculaire, le syndrome de Stevens-Johnson ou la kératoconjonctivite chronique) – toutes ces maladies pouvant modifier le film lacrymal et causer une sécrétion lacrymale accrue – peut également se situer au niveau du point lacrymal et/ou du canal d’union, aggravant encore davantage les symptơmes du patient
Élimination réduite des larmes
Si aucune anomalie ne cause le larmoiement, le clinicien doit déterminer s’il existe une anomalie au niveau du mécanisme de pompage lacrymal grâce auquel les larmes s’écoulent dans les voies lacrymo-nasales de drainage On doit procéder à l’irrigation des voies lacrymales de drainage, afin d’exclure une obstruction Cependant, il faut se rappeler que même si les voies lacrymales sont totalement per-méables lors de l’irrigation, le patient peut présenter une sténose au niveau de l’appareil lacrymal détectable par un examen radiologique
Anomalies de la paupière
L’action de pompage normale du muscle orbiculaire joue
un rơle important dans le déplacement des larmes du can-thus externe vers le cancan-thus interne, puis vers les points lacrymaux et les voies lacrymales de drainage Lorsque l’on
Figure 1 : Équilibre normal entre la quantité de larmes
sécrétée et la quantité de larmes éliminée
Figure 2 : Catarrhe vernal causant une irritation et un
larmoiement
Figure 3 : Distichiasis causant une irritation et la sécrétion accrue de larmes
Figure 4 : Entropion causant une irritation de la cornée par les cils et une sécrétion accrue de larmes
Film lacrymal Mécanisme
de sécrétion
• Glande lacrymale
• Glandes lacrymales
accessoires
• Glandes sébacées
• Cellules caliciformes
Drainage ou élimination
• Clignement
• Points lacrymaux
• Canal d’union
• Sac lacrimal
• Canal lacrymo-nasal
Trang 9latéralement, afin de vérifier la tension du tendon du can-thus interne, puis la tirer médialement, afin de vérifier le tendon du canthus externe Il saisit ensuite la paupière et la tire loin du globe (test de distension) Une distension accrue indique une laxité de la paupière et des problèmes de pom-page potentiels4 Les paupières doivent être examinées, afin
de rechercher des problèmes cicatriciels Il est important que
le patient regarde vers le haut, puis ouvre la bouche, afin d’observer si ses paupières s’écartent du globe Si c’est le cas,
il y a une composante cicatricielle dans la paupière qui peut causer un problème de larmoiement et ce problème peut être traité La paupière supérieure peut également être touchée et le clinicien doit vérifier si elle est flasque en la
ferme les paupières, les points lacrymaux supérieur et
inférieur touchent les paupières adjacentes et lorsqu’on
ouvre les paupières, les larmes sont aspirées dans les canaux
d’union S’il existe une anomalie de la position du point
lacrymal contre la paupière opposée, les larmes ne seront
pas collectées dans l’un ou l’autre des points lacrymaux et le
patient pourra souffrir d’épiphora (figure 6) La présence
d’une éversion du point lacrymal inférieur peut être due à la
laxité des tissus du canthus interne ou à un processus de
cicatrisation sur la peau (suite à des lésions dues au soleil,
des tumeurs, une réaction inflammatoire à des agents
irri-tants tels que les produits cosmétiques, ou après une
blépharoplastie inférieure)
Si ce processus s’étend sur toute la paupière, un
ectro-pion franc peut se développer, inhibant plus profondément
le passage des larmes par le point lacrymal (figure 7) En
présence d’un ectropion de longue date, la conjonctive est
souvent karatinisée, ce qui peut aggraver la déficience de
l’écoulement des larmes dans le point lacrymal et causer des
problèmes au niveau de l’étalement des larmes (figure 8)
Dans les cas ó la paupière est bien positionnée contre la
surface du globe et en l’absence d’éversion du point
lacry-mal (le clinicien ne devrait norlacry-malement pas pouvoir voir la
paroi arrière d’un point lacrymal normalement placé), le
patient peut néanmoins présenter des symptơmes de
larmoiement en raison d’une « dysfonction de la pompe
lacrymale », dans laquelle les larmes ne sont pas pompées
par une action appropriée du muscle orbiculaire pour leur
drainage dans les voies lacrymales3
Le clinicien doit tester le muscle orbiculaire, afin de
véri-fier s’il existe une dysfonction de la pompe lacrymale Le
patient doit regarder vers le haut et le clinicien tire alors
manuellement la paupière inférieure vers le bas Lorsqu’il
relâche la paupière, celle-ci doit reprendre sa position
nor-male contre le globe Si elle ne se remet pas tout à fait en
position normale, cela peut indiquer une dysfonction de la
pompe lacrymale Le clinicien peut ensuite tirer la paupière
Figure 5 : Lorsque le larmoiement est associé à d’autres
symptơmes, on devrait penser à une hypersécrétion de
larmes
Larmoiement plus
– démangeaisons - allergie
– sensation de sable - film lacrymal (« sec »)
– écoulement (exclure une maladie conjonctivale)
– rétraction de la paupière - affection thyrọdienne
Figure 6 : Éversion du point lacrymal avec sténose
secondaire
Figure 7 : Ectropion sur toute la paupière dû à un problème cutané
Figure 8 : Ectropion chronique avec kératinisation de la conjonctive
Figure 9 : Paupière supérieure flasque
Trang 10soulevant vers le haut, afin de déterminer s’il y a
inver-sion du tarse (figure 9) Une paralysie faciale occulte
peut indiquer un problème du muscle orbiculaire
neu-rogène La régénération aberrante du nerf facial est le
signe révélateur de cette anomalie (figures 10a et 10b)
À l’examen de la conjonctive, on peut déceler une
hypertrophie de la conjonctive et/ou un repli et/ou une
caroncule qui déplace le point lacrymal loin du lac
lacrymal ou empêche les larmes d’entrer dans le point
lacrymal On peut tenter de raccourcir les tissus
hyper-trophiques avec un décongestionnant topique ou par
une cautérisation bipolaire ou par l’excision du tissu
hypertrophique
Des voies lacrymales non obstruées –
Est-ce que cela est normal ?
Malgré la perméabilité des voies lacrymales lors de
leur irrigation, une anomalie nasale peut être présente
et peut causer une obstruction partielle empêchant les
larmes de s’écouler du canal lacrymo-nasal jusqu’à
l’intérieur du nez Une inflammation au niveau du nez
peut causer une obstruction partielle du canal lacrymal
ou une sécrétion accrue de larmes par un arc réflexe
qui renvoie un signal de stimulation à la glande
lacry-male Par conséquent, l’examen nasal est un élément
très important de l’investigation des voies lacrymales Si
le conduit lacrymal est totalement perméable lors de
l’irrigation, une sténose occulte peut être présente dans
l’appareil lacrymal empêchant le drainage des larmes
Dans ce cas, il est nécessaire d’effectuer une
investiga-tion radiologique plus poussée, telle qu’un dacryocys-togramme5 Cet examen peut révéler une anomalie anatomique (sténose) de l’appareil lacrymal Une scinti-graphie de l’appareil lacrymal6peut également être utile pour l’interprétation physiologique de l’examen anatomique (irrigation et/ou dacryocystographie) Lorsque la perméabilité est totale lors de l’irrigation, un dacryocystogramme peut indiquer une sténose et/ou une dilatation présténotique (figure 11) Une scintigra-phie des voies lacrymales, avec ou sans analyse quanti-tative (détermination par ordinateur des valeurs du flux T1/2), peut démontrer une diminution de l’écoule-ment des larmes de l’ouverture palpébrale jusqu’à l’in-térieur du nez (figure 12)
Traitement des patients présentant un larmoiement dû à une diminution du drainage
Ectropion
L’ectropion du point lacrymal doit être traité ini-tialement par le massage de la paupière supérieure et
en informant le patient qu’il doit toujours frotter ses yeux en effectuant un mouvement vers le HAUT afin
de repositionner le point lacrymal contre le globe Chez
de nombreux patients, cette simple mesure conserva-trice entraîne une amélioration Si cela n’est pas le cas,
on peut effectuer l’inversion du point lacrymal par cautérisation en arrière du point lacrymal ou par une excision triangulaire de la conjonctive sur la face
Ophtalmologie
Figure 10a et 10b : Paralysie du nerf facial avec
régénération aberrante
Figure 11 : Dacryocystogramme de voies lacrymales
totalement perméables montrant une sténose avec
dilatation présténotique
Perméabilité partielle lors de l’irrigation – côté droit
Dilatation marquée du sac lacrymal
Figure 12 : Scintigraphie des voies lacrymales montrant un flux normal sur la droite avec un flux légèrement réduit sur la gauche
Figure 13 : Pince Emporte-pièces de Holth utilisée pour la perforation de la partie postérieure du point lacrymal (petite incision)