De plus, un traitement potentiellement efficace pour les adultes atteints de strabisme, en particulier la chirurgie, peut ne pas être offert ou peut être retardé pendant une période inut
Trang 1En pratique, si on les compare aux non fumeurs, les
fumeurs ont 4 fois plus de chances de développer une
orbitopathie, 4 fois plus de chances de voir leur
orbitopathie s’aggraver avec l’I131
et moins de chances
de répondre au traitement (prédnisone ou irradiation)17
Outre le fait qu’il faille encourager les patients à arrêter
de fumer, la stratégie de prise en charge générale de
l’or-bitopathie thyrọdienne, au cours de sa phase évolutive
consistera essentiellement à faire en sorte que les
patients se sentent aussi bien que possible jusqu’à ce
que leur maladie se stabilise et qu’une intervention
chirurgicale réparatrice définitive puisse être planifiée Il
n’en demeure pas moins que les patients devront être
étroitement surveillés et traités si des complications
menaçant leur vue survenaient
Du BoTox pour la rétraction de la paupière supérieure
Les symptơmes de la kératite lagophtalmique liés à
une exophtalmie, de la rétraction palpébrale et de la
lagophtalmie peuvent, habituellement, être maỵtrisées en
utilisant un lubrifiant oculaire Dans le cas ó la
rétrac-tion de la paupière supérieure contribue aux symptơmes
de la lagophtalmie et gêne les patients, le recours au
BoTox devra être envisagé Le BoTox peut être injecté
suivant une approche antérieure ou postérieure L’auteur
de cet article préfère l’approche postérieure car elle
pense que l’action du BoTox dans l’orbicularis devrait
être minimisée Si le tonus de l’orbicularis diminuait, la
kératite lagophtalmique et la lagophtalmie pourraient
s’aggraver Cela pourrait poser un problème, si la
rétrac-tion de la paupière supérieure ne répond pas bien, mais
que la paralysie partielle du 7° nerf crânien est induite
« J’injecte postérieurement, entre le centre et le tiers
extérieur de la paupière, juste sous la conjonctive Je
démarre habituellement avec 5 à 10 unités et j’augmente
la dose, si nécessaire, pour obtenir la hauteur palpébrale
désirée » Le patient doit comprendre le risque que ferait
courir un excès de correction et la ptose qui en
résul-terait Par ailleurs, les patients présentant une rétraction
palpébrale supérieure ne répondent pas tous au BoTox
Les patients qui ont le moins de chances de répondre
sont ceux qui présentent une fibrose significative du
muscle releveur et du muscle de Müller Toutefois, les
résultats sont habituellement excellents et les patients
se sentent encouragés car ils sentent que l’on fait
quelque chose pour eux, alors qu’ils attendent la fin de
la phase active
Des stérọdes pour la diplopie
Une diplopie survenant au cours de la phase
évolu-tive peut également être handicapante Si cette diplopie
est associée à une orbitopathie thyrọdienne congestive
significative, l’essai de stérọdes constitue un bon choix
Un traitement bref de stérọdes à forte dose (60 mg de
prédnisone par jour, pendant 5 jours, par exemple),
per-mettra, habituellement, à l’ophtalmologiste de
déter-miner si la prédnisone peut être utile S’il n’obtient pas
de réponse pendant ces 5 jours, il pourra stopper, sans
risque, la prédnisone à forte dose, sans avoir à la réduire
progressivement S’il constate un certain bénéfice, il
pourra poursuivre cette posologie 1 à 2 semaines de
plus, jusqu’à ce qu’il obtienne le bénéfice maximum La posologie de la prédnisone sera alors réduite lentement sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois Les patients devront être mis au courant des effets secondaires de la prédnisone ainsi que des effets indésirables potentiels tels que le diabète, l’hyperten-sion, l’ostéoporose et la nécrose avasculaire de la hanche Sur le court terme, les patients ressentiront, plus vraisemblablement, un surcroỵt d’énergie, des troubles du sommeil, une augmentation de l’appétit et
un gain de poids Il est rare qu’une psychose due aux stérọdes intervienne par la suite
Chez les patients qui répondent bien à la préd-nisone, le traitement devra être réduit lentement Cela pourra prendre plusieurs semaines, voire, le plus sou-vent, plusieurs mois Si cette diminution progressive est rendue impossible par la récurrence des symptơmes, aux faibles doses, ou par des complications dues à la prédnisone, il faudra alors envisager un traitement par irradiation Les patients s’alarment souvent lorsqu’on leur parle d’irradiation Ils croient que cela va les rendre malades et qu’ils vont perdre leurs cheveux L’ophtal-mologiste peut aider à rassurer les patients en leur expliquant que le risque que représente la prise de préd-nisone à long terme est de loin supérieur à celui que représente une irradiation à faible dose Le traitement standard prévoit 2.000 rads (administré à raison de 200 rads par séance, pendant 10 séances étalées sur une période de 2 semaines) Quand les patients compren-nent que cette dose n’est généralement associée qu’à une sécheresse oculaire transitoire et à des risques minimes de cataracte, ils deviennent plus ouverts à cette alternative Dans la plupart des cas d’orbitopathie thyrọdienne, l’irradiation n’est pratiquée qu’une fois Toutefois, dans les cas sérieux, on peut recourir à l’irra-diation, au début, pour les orbitopathies thyrọdiennes sévères congestives, puis ensuite, plus tard, pour les neuropathies optiques compressives Dans ce cas, les complications dues à l’irradiation provoquées par les 2.000 rads supplémentaires vont s’ajouter aux complica-tions provoquées par les 2.000 rads du traitement initial Avec 4.000 rads, les patients développeront probable-ment une cataracte et seront exposés à un léger risque
de rétinopathie et / ou de neuropathie optique dues à l’irradiation Ces complications, plus sérieuses, devien-dront encore plus probables avec 6.000 rads
Irradiation : Le traitement par irradiation orbitaire ne
produit pas de résultats immédiats En effet, on constate,
en général, une absence d’effets notables au cours des deux premières semaines, une aggravation fréquente de
la situation, entre la troisième et la quatrième semaine mais une amélioration graduelle entre la cinquième et
la sixième semaine Cette amélioration se poursuit sur une période allant jusqu’à trois mois Compte tenu de ce schéma, il est sage d’ajouter la prédnisone au traitement,
au cours du premier mois, puis d’en diminuer la posolo-gie, lentement, au cours des semaines suivantes L’amélioration au niveau de la diplopie et de l’exoph-talmie est variable et s’observe sur environ 50 % des patients L’efficacité du traitement par irradiation, dans les cas d’orbitopathie thyrọdienne modérée, a été 6
Trang 2récemment remise en question Toutefois, de
nom-breux chirurgiens oculoplasticiens croient qu’il peut
être efficace s’il est pratiqué judicieusement, sur des
patients choisis D’une manière générale, les patients qui
présentent une forme inflammatoire aiguë de la maladie
et qui ont bien répondu à la prédnisone font partie du
même groupe que les patients qui présentent une forme
inflammatoire aiguë de la maladie et qui répondront à
l’irradiation
Neuropathie optique : Dans la prise en charge des
patients atteints d’orbitopathie thyrọdienne évolutive,
le plus important est de ne jamais cesser de suspecter
une neuropathie optique Certains patients sont plus
enclins que d’autres à développer une neuropathie
optique compressive Comme on pourrait l’imaginer, les
patients qui présentent une orbitopathie thyrọdienne
congestive significative, avec une restriction des
mouve-ments extra-oculaires et une exophtalmie, sont des
patients à risque Il existe, toutefois, un nombre
signifi-catif de patients sans orbitopathie sévère, qui sont
égale-ment à risque On peut, en effet, citer, parmi les facteurs
de risque, l’âge avancé, le sexe masculin et le diabète Si
l’on soupçonne une orbitopathie thyrọdienne, il faudra
rechercher une anomalie du champ visuel Un scanner
CT, plus particulièrement concentré sur des vues
coro-nales de l’apex orbitaire, est également utile pour
détecter une rétraction apicale Ce signe est presque
toujours présent et confirme largement le diagnostic de
neuropathie optique congestive thyrọdienne Une
sur-veillance étroite de l’acuité visuelle et du champs visuel
sera utile pour déterminer si la neuropathie optique
s’améliore ou progresse Si elle est détectée et traitée à
temps, elle constitue une cause réversible de perte de
vision D’une manière générale, plus la vision devient
opaque, plus vite les patients évolueront vers une perte
de vision irréversible Un déficit visuel modéré et stable
peut être observé pendant des semaines, voire des mois,
sans effets indésirables Toutefois, la neuropathie
optique pouvant se compliquer par une perte visuelle
sévère et de progression rapide, il importera donc
d’in-staurer un traitement dès que le diagnostic sera posé
Bien que l’on dispose, en cas de neuropathie optique
compressive, de trois options de traitement (stérọdes,
irradiation et décompression orbitaire), il n’existe pas de
consensus sur la meilleure façon de prendre en charge
cette affection Certains centres recommandent
l’irradia-tion et même la chirurgie, comme traitement de
pre-mière intention Mais la majorité recommande d’essayer
les stérọdes pour commencer « Ma propre stratégie
thérapeutique est la suivante : si le patient répond bien
à la prédnisone, mais si le bénéfice qu’il en retire ne se
maintient pas lorsque l’on en réduit la posologie, ou si
les effets indésirables de la prédnisone font leur
appari-tion, l’irradiation est alors recommandée » Il est
toute-fois important de bien garder présent à l’esprit que ce
n’est qu’au bout de 6 semaines après l’irradiation que les
effets bénéfiques commenceront à être ressentis Par
conséquent, en cas de perte visuelle significative, une
restauration plus rapide de la vision est nécessaire pour
éviter que la perte visuelle soit permanente et que
l’irra-diation puisse ne pas être appropriée Si l’on ne constate aucune amélioration de la vision avec la prédnisone, ou
si la perte visuelle demeure significative, en dépit d’une certaine amélioration, il faudra alors recourir rapide-ment à une chirurgie orbitaire de décompression La décompression orbitaire, dans le cas d’une neuropathie optique, est en général, une décompression au niveau des trois parois : il faudra faire particulièrement atten-tion à la décompression des alvéoles ethmọdes situés le plus en arrière L’amélioration de la vision peut prendre plusieurs jours et une amélioration soutenue peut n’in-tervenir qu’au bout de plusieurs semaines après une décompression orbitaire réussie Si la perte visuelle intervenue avant la décompression n’est pas d’installa-tion ancienne, la plupart des patients bénéficieront d’une récupération totale de leur vision Une récupéra-tion incomplète de la vision, en dépit d’une chirurgie de décompression adaptée, est plus rare Dans ces cas, une irradiation d’appoint constitue une option
L’orbitopathie thyrọdienne non évolutive
Une fois que l’orbitopathie thyrọdienne a été stabi-lisée, une chirurgie réparatrice peut être planifiée pour les patients qui présentent une exophtalmie, une diplopie ou une rétraction palpébrale persistantes Il s’agit là du groupe de patients thyrọdiens que les chirurgiens oculoplasticiens voient le plus couramment
À ce stade, les patients sont beaucoup faciles à traiter : ils ont, en effet, acquis une meilleure compréhension de leur maladie et leurs attentes sont plus réalistes Ils sont
à présent heureux d’être parvenus enfin à ce stade ó des programmes de réparation chirurgicale peuvent leur être proposés
La réparation chirurgicale est un processus progres-sif Chez les patients présentant une exophtalmie, une diplopie et une rétraction palpébrale significatives, la première intervention chirurgicale aura pour objectif la décompression Elle sera suivie par une correction chirurgicale du strabisme, puis par une correction de la rétraction des paupières supérieure et/ou inférieure et, pour finir, par une blépharoplastie, si indiquée Bien entendu, toutes ces interventions chirurgicales ne seront pas nécessaires pour tous les patients En général,
un intervalle d’environ 6 semaines est laissé entre chaque intervention et la plupart des chirurgiens ocupolasticiens n’effectuent les décompressions qu’au rythme d’une à la fois L’avantage de cette approche pro-gressive, c’est qu’elle minimise le nombre total d’inter-ventions chirurgicales et de révisions nécessaires pour obtenir le résultat final désiré
La décompression orbitaire peut mettre en jeu 1, 2
ou 3 parois orbitaires, selon la sévérité de l’exophtalmie
De même, la décompression de la graisse orbitaire peut être faite seule ou en même temps que la décompression osseuse En général, la décompression graisseuse per-mettra de diminuer l’exophtalmie de 1 à 3 mm de plus (2 mm en moyenne) La chirurgie du strabisme met en œuvre une récession plutơt qu’une résection des mus-cles extra-oculaires Beaucoup de chirurgiens préfèrent des sutures ajustables chez les patients thyrọdiens
Trang 31 Spector RH, Carlisle JA Minimal thyroid ophthalmopathy Neurology
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La correction de la rétraction palpébrale inférieure
nécessite l’utilisation de matériel d’épaississement Les
greffes autogènes, comme celles du tarse palpébral
supérieur, du cartilage de l’oreille, de la vỏte palatine
ou de la cloison des fosses nasales constituent un bon
choix En ce qui concerne les tissus des banques, tels
que la sclérotiques conservée en banque, il faudra
prévoir de prendre une taille supérieure, dans la mesure
ó la contraction est plus prononcée avec du matériel
autologue La correction de la rétraction palpébrale
inférieure est plus difficile, si l’exophtalmie n’a pas été
traitée convenablement Dans ce cas, il est important de
ne pas procéder à un resserrement horizontal sans un
soutien vertical adéquat, étant donné que la paupière
inférieure peut être repoussée sous le globe oculaire
(comme lorsqu’on resserre une ceinture sous un ventre
bedonnant) La correction de la rétraction palpébrale
supérieure ne nécessite pas de matériel
d’épaississe-ment On peut exciser la partie postérieure du muscle
de Müller et / ou détacher la partie antérieure de
l’aponévrose du releveur La blépharoplastie
chirurgi-cale constitue la dernière étape Les principes généraux
de la chirurgie s’appliquent; il est, toutefois, important
de bien réaliser que les tissus adipeux sont souvent plus
vasculaires et plus fibreux Il faudra veiller à ne pas être
trop agressif lorsqu’on retire de la peau, dans la
blépharoplastie de la paupière inférieure, parce que ces
patients peuvent présenter un risque accru de rétraction
palpébrale inférieure, notamment dans les cas
d’exoph-talmie résiduelle préexistante
Conclusions
Les approches non chirurgicales et chirurgicales de
l’orbitopathie thyrọdienne décrites plus haut ne
doivent être considérées que comme des référentiels :
en effet, les cas sont éminemment variables et chacun
d’entre eux doit être abordé de manière individuelle Il
n’existe aucun consensus général quant à la meilleure
démarche non chirurgicale ou chirurgicale Étant donné
que notre compréhension de cette maladie
auto-immune augmente, nous disposerons,
vraisemblable-ment, de traitements plus spécifiques dans le futur D’ici
là, cet article fournit un cadre pour aider à prendre en
charge les patients atteints d’orbitopathie thyrọdienne
Nancy Tucker, M.D., est une médicine au Département
d’ophtalmologie, à l’hơpital Mount Sinai, Division de
plastiques oculaires
© 2006 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication Édition : SNELL Communication Médicale Inc avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto MD
Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
déposée de SNELL Communication Médicale Inc Tous droits réservés L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours
être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
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S N E L L
La D re Tucker déclare qu’elle n’a aucune divulgation à faire
en association avec le contenu de cette publication.
Trang 4Conférences scientifiques
SEPTEMBRE/OCTOBRE 2007 Volume 5, numéro 5
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
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Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
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Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
University Health Network Toronto Western Hospital Division
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Strabisme de l’adulte
Partie 1 : Mythes et réalité
PARSTE PH E NP KR AFT, M.D., FRCSC
La mention de strabisme de l’adulte remonte aux temps anciens Les statues
égypti-ennes qui datent de 2750 AJC et 1850 AJC révèlent des pharaons présentant un strabisme
horizontal, alors que les papyrus égyptiens du 18 e siècle AJC décrivent une déviation de l’oeil
et une amblyopie 1 Malgré l’histoire longuement documentée des affections des muscles
oculaires et de leurs traitements, plusieurs idées fausses prévalent encore parmi les
profes-sionnels des soins ophtalmologiques De plus, un traitement potentiellement efficace pour
les adultes atteints de strabisme, en particulier la chirurgie, peut ne pas être offert ou peut
être retardé pendant une période inutilement longue en raison du manque de
connais-sances ou de prise de conscience de ses avantages de la part des professionnels des soins
ophtalmologiques ou des patients 2
Cet article est divisé en deux parties La partie 1, dans ce numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques,présente les mythes qui prévalent sur le strabisme de l’adulte et
la réalité, alors que la partie 2, dans le prochain numéro, se concentrera sur les aspects
thérapeutiques Pour les besoins de notre discussion, on entend par strabisme de l’adulte un
strabisme chez les patients qui ont dépassé l’âge de la maturité visuelle, qui est
générale-ment considéré comme étant de 8 à 9 ans 3-6 Nous espérons que cet article contribuera à
actualiser l’opinion et les connaissances de nombreux praticiens et à éliminer les mythes et
les fausses idées qui prévalent dans ce domaine.
Les mythes
Nous indiquons ci-dessous des idées fausses sur le strabisme de l’adulte qui prévalent
fréquemment :
• C’est une maladie qui se déclare toujours pendant l’enfance
• L’amblyopie est irréversible chez les adultes
• Le strabisme de l’adulte est un problème esthétique et par conséquent, la chirurgie et d’autres
traitements ne procurent pas de bénéfices fonctionnels
• La chirurgie des muscles oculaires n’offre aucun bénéfice lorsque le patient est atteint
d’am-blyopie
• La chirurgie d’un strabisme ancien est associée à un risque élevé de vision double après que
les yeux ont été réalignés
• Le taux de succès pour obtenir un réalignement stable après la chirurgie est plus faible chez
les adultes que chez les enfants
• Peu de progrès ont été faits dans le diagnostic et le traitement du strabisme de l’adulte compa
-rativement à d’autres domaines ophtalmologiques
• La chirurgie du strabisme chez les adultes dépasse les compétences des ophtalmologistes
généraux et ne devrait être réalisée que par des chirurgiens spécialisés dans ce domaine
La réalité
Le strabisme de l’adulte se déclare t-il toujours pendant l’enfance ? Le strabisme qui se manifeste
après l’âge de la maturité visuelle peut avoir son origine dans la petite enfance ou l’enfance, mais
il peut survenir pour la première fois chez des patients plus âgés Dans de nombreux cas, la dévia
tion des yeux a été traitée au cours des premières années de sa survenue par la chirurgie ou des
méthodes non chirurgicales, mais la déviation oculaire est réapparue ou n’a pas été totalement
corrigée La chirurgie durant l’enfance peut donner des résultats satisfaisants pendant de
nombreuses années, mais la correction du strabisme peut se détériorer à la suite d’un certain
nombre de facteurs, incluant la modification de la réfraction, d’autres interventions chirurgicales
ophtalmologiques (p ex la chirurgie de la cataracte ou la chirurgie réfractive), la perte
tempo-raire de vision dans un œil, des maladies systémiques et un traumatisme En revanche, les
MD
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Trang 5plus de 8 ans ont obtenu autant d’amélioration que ceux âgés de moins de 8 ans, dans la mesure ó ils adhéraient
au traitement8 Un autre groupe a démontré que les enfants âgés de 9 à 15 ans pouvaient obtenir une amélioration notable de la vision avec un traitement conventionnel, incluant l’occlusion et le port de lunettes, même s’ils n’avaient pas été traités antérieurement pour amblyopie9
L’étude la plus complète auprès d’amblyopes plus âgés
a été menée entre 2001 et 2004 par un groupe important d’ophtalmologistes pédiatres issus plusieurs centres
nord-américains et connu sous l’acronyme PEDIG (Pediatric Eye
Disorders Investigative Group) Ils ont traité plus de 500
patients âgés de 7 à 17 ans atteints d’amblyopie anisométropique et strabique par pénalisation ou occlu-sion, avec des périodes quotidiennes de vision de près pour l’œil amblyopique Ils ont constaté que 35 % avaient gagné ≥ 2 lignes d’acuité visuelle et le temps de récupéra-tion était le même que chez les enfants qui avaient reçu les mêmes traitements7,10
Les données accumulées de ces études confirment le principe que le système visuel de l’adulte conserve une certaine neuroplasticité bien au-delà de la troisième et quatrième décennie de la vie Étant donné que l’on ne peut pas prédire quels sont les patients qui répondront au traitement, il n’est plus acceptable de refuser un traitement
à un patient, peu importe l'âge, qui est motivé à améliorer
la vision de son oeil amblyope Ces études suggèrent également que s’il doit y avoir une amélioration, celle-ci sera généralement visible 4 à 6 semaines après le début du traitement Par conséquent, si l’on n’observe aucun changement durant ce laps de temps, le professionnel des soins ophtalmologiques peut envisager d’interrompre le traitement
La discussion sur ce thème ne serait pas complète si l’on ne mentionnait pas divers médicaments oraux qui, selon certains rapports, renforcent l’effet de l’occlusion oculaire en inversant l’amblyopie tant chez les enfants que chez les jeunes adultes Des études publiées ont démontré que les médicaments dopaminergiques (p ex l’association lévodopa/carbidopa) peuvent entraỵner une amélioration
de la vision chez les patients qui ne répondent pas bien à l’usage thérapeutique de l’occlusion ou qui ont un gain de vision très limité11 Des études européennes ont vanté les vertus d’autres médicaments, tels que la citrulline, pour améliorer la performance des yeux amblyopiques Cependant, d’autres chercheurs n’ont pas constaté l’effi-cacité de ces agents A ce jour, l’utilisation de ces médica-ments dans le traitement de l’amblyopie chez les enfants
ou les adultes ne fait pas l’objet d’un consensus
La correction du strabisme de l’adulte est-elle esthétique ou fonctionnelle ? De nombreux ouvrages scientifiques confir-ment que le réaligneconfir-ment des yeux chez les grands enfants et les adultes n’est pas qu’esthétique, car il offre plusieurs bénéfices fonctionnels Cependant, les spécia -listes en ophtalmologie ainsi que la communauté médicale
en général continuent d’entretenir l’idée fausse qu’un tel traitement est purement de nature esthétique, ce qui a également créé des obstacles au remboursement des inter-ventions chirurgicales pour strabisme de l’adulte dans certaines juridictions d’Amérique du Nord
La première démarche pour reconnaỵtre les vertus du traitement du strabisme de l’adulte est de nature séman-tique Le terme « traitement esthétique » implique le
changement d’une situation normale à une situation
différente, mais néanmoins normale12
Cependant, une
patients issus de milieux désavantagés ou de pays ó les
ressources pour la chirurgie ophtalmologique sont
limitées, peuvent ne pas avoir eu l’opportunité de recevoir
un traitement pour leur affection pendant leur enfance et
peuvent consulter pour la première fois à l’âge adulte afin
que leur déviation des yeux soit corrigée
Le strabisme acquis à l’âge adulte peut être dû à de
nombreuses causes, qui peuvent être subdivisées en
étiologies innervationnelles et mécaniques Les affections
innervationnelles incluent la paralysie des nerfs crâniens
infranucléaires et supranucléaires due à un grand nombre
de causes, incluant l’AVC, le traumatisme crânien et les
maladies neurologiques systémiques telles que la
myasthénie Les étiologies mécaniques comprennent les
affections de l’orbite qui restreignent les muscles oculaires
Celles-ci peuvent être subdivisées en anomalies de l’os, des
muscles, des tissus mous et de l’œil lui-même Les causes
osseuses incluent les fractures et les déformations
asso-ciées aux syndromes crânio-faciaux Des exemples
d’éti-ologies musculaires sont l’orbitopathie thyrọdienne et la
présence de cicatrices dues à une chirurgie antérieure du
strabisme Les tissus mous peuvent être affectés par des
lésions dans l’espace intraconique ou extraconique ou par
des affections diffuses telles qu’une pseudotumeur
inflam-matoire idiopathique Les affections ophtalmologiques
intrinsèques incluent une très forte myopie qui peut
déplacer le globe à l’intérieur de l’orbite Enfin, le strabisme
a des causes iatrogènes telles qu’une opération de
plisse-ment scléral pour le décolleplisse-ment rétinien et la mise en
place d’implants de drainage pour un glaucome
Les adultes atteints d’un strabisme qui a persisté
depuis l’enfance ne présentent habituellement pas de
symptơmes subjectifs Le phénomène de suppression pour
éliminer la diplopie qui apparaỵt durant l’enfance continue
après que la maturité visuelle est atteinte Par opposition,
la déviation des yeux qui réapparaỵt après des années de
stabilité ou survient de novo chez des adultes produit
souvent un ou plusieurs des symptơmes suivants :
• La diplopie (la perception de la même image dans deux
directions visuelles différentes)
• La confusion visuelle (la perception de deux images
différentes dans la même direction visuelle)
• L’asthénopie (divers symptơmes liés à la « fatigue
oculaire » tels que les céphalées, la difficulté de
focalisa-tion et la tolérance réduite pour la vision de près)
Les adultes peuvent adopter une position de la tête
compensatrice afin de maintenir la fusion binoculaire si le
strabisme est incomitant et s’il y a une région de vision
binoculaire simple dans leur champ binoculaire
L’amblyopie est-elle réversible chez les patients ayant
atteint une maturité visuelle ? Pendant des décennies, on
supposait que lorsqu’une personne avait atteint la
matu-rité visuelle, il n’était plus possible d’inverser l’amblyopie
Par conséquent, jusqu’à ces dernières années,
l’administra-tion de traitements tradil’administra-tionnels, tels que l’occlusion et la
pénalisation chez les enfants âgés de plus de 9 ou 10 ans
ou chez les adolescents qui avaient subi une perte de
vision en raison de la modification de la réfraction ou d’un
strabisme, n’était pas une pratique standard Cependant,
l’approche pour ces « amblyopes plus âgés » a
complète-ment changé après que plusieurs études, publiées au cours
des 50 dernières années, ont démontré une récupération
importante de la vision chez les grands enfants ou les
adultes adultes amblyopes soit à la suite du traitement de
leur amblyopie ou encore de la détérioration de la vision
dans leur bon oeil7
Dans une étude, les enfants âgés de
Trang 6du résultat, même en l’absence de fusion sensorielle démontrable Dans une étude, les patients dont le stra-bisme s’était déclaré après la maturité visuelle ont obtenu
un meilleur alignement moteur que ceux dont la déviation
était apparue durant l’enfance (81 % vs 63 %)14
Récupération du champ statique de vision binoculaire :
L’un des bénéfices insuffisamment reconnu de la chirurgie
du strabisme de l’adulte est la normalisation du champ de vision binoculaire ou de l’étendue du champ binoculaire
Ce champ peut être mesuré en utilisant une instrumenta-tion conveninstrumenta-tionnelle, incluant le périmètre de Goldmann,
ou à arc ou des dispositifs informatisés destinés au test du champ visuel Cet avantage est particulièrement important pour les patients atteints d’ésotropie Plusieurs études ont confirmé que l’étendue horizontale du champ binoculaire est tronquée dans une proportion allant jusqu’à 30 % d’un cơté ou de l’autre en raison du strabisme convergent20 La perte du champ visuel binoculaire statique a été corrélée
à un risque plus élevé d’accidents de véhicule à moteur21 Une chirurgie de l’ésotropie réussie a rétablir l’étendue du champ binoculaire à la normale chez plus de 90 % des patients dans 2 séries22,23 L’expansion du champ visuel vertical est également possible après une chirurgie correc-trice des muscles oculaires verticaux24
Récupération du champ dynamique de vision binocu-laire simple : L’un des tests les plus utiles de mesure de l’incapacité due au strabisme est le champ dynamique de vision binoculaire simple Le champ de fusion du patient est tracé sur un périmètre de Goldmann ou à arc en util-isant un point ou une cible lorsque le patient déplace les yeux le long de méridiens de la position initiale vers la périphérie25,26
Le graphique fournit une illustration de la zone de vision simple et de la région du champ dans lequel
le patient présente une diplopie (figure 1) Le champ peut être mesuré en utilisant un modèle qui est pondéré en fonction des régions fonctionnelles les plus importantes,
à savoir la région située à 30o
de la position initiale et
le champ visuel vers le bas également (figure 2)25 La chirurgie du strabisme qui est conçue et réalisée de façon optimale peut entraỵner un augmentation importante de l’étendue du champ de vision binoculaire simple et une amélioration du score pondéré attribué au champ de vision binoculaire simple12,27,28 L’expansion du champ de
déviation oculaire est un état anatomique et physiologique
anormal et le réalignement des yeux rétablit une vision
binoculaire normale ou moins anormale Le terme
appro-prié pour cette correction est une thérapie « restauratrice »
ou « reconstructrice »12,13
Il ne fait aucun doute que le réalignement d’un œil non aligné offre un avantage
esthé-tique au patient en termes d’apparence, mais ce
change-ment transforme une situation anormale en une situation
plus normale ou naturelle.
La chirurgie est souvent nécessaire pour corriger un
strabisme lorsque la maturité visuelle est atteinte, et le
reste de cette section traite des bénéfices fonctionnels
conférés par la chirurgie des muscles oculaires Cependant,
il faut noter qu’il existe plusieurs méthodes non
chirurgi-cales pour rétablir la fonction binoculaire et un bon
aligne-ment des yeux Les options chirurgicales et non
chirurgi-cales seront examinées dans la partie 2 de cet article dans
le prochain numéro d’Ophtalmologie – Conférences
scien-tifiques Les bénéfices de la chirurgie du strabisme «
restau-ratrice » peuvent être analysés en établissant 6 catégories :
élimination des symptơmes, récupération de la vision
binoculaire (fusion et stéréopsie), récupération du champ
statique de vision binoculaire, récupération du champ
dynamique de vision binoculaire simple, amélioration du
fonctionnement psychosocial et calcul du cỏt-efficacité
de la chirurgie du strabisme de l’adulte
Élimination des symptơmes :Deux des symptơmes les
plus gênants chez les patients adultes atteints de strabisme
sont la diplopie et le torticolis Le taux de succès de la
chirurgie du strabisme pour éliminer la diplopie varie de
55 % à 94 %, avec une moyenne de 71 %14
Les positions compensatrices de la tête peuvent être causées par
diverses affections liées au strabisme et une chirurgie de
réalignement réussie peut éliminer les torticolis dans plus
de 80 % des cas15 Une étude canadienne menée auprès de
222 adultes a révélé un taux de 76 % de résolution
postopératoire des symptơmes présentés avant l’opération
comme la diplopie, l’asthénopie et le torticolis oculaire5
Une étude menée auprès de 299 patients adultes atteints
de strabisme a révélé que la chirurgie a entraỵné une
amélioration importante dans l’exécution des tâches non
professionnelles de la vie quotidienne (marche, conduite,
lecture et activités de loisirs), les problèmes liés au travail
et les symptơmes liés à la vision (incluant la diplopie, la
fatigue oculaire et les céphalées de nature ophtalmique)16
Récupération de la vision binoculaire (fusion) :Un grand
nombre d’ouvrages scientifiques ont confirmé que chez les
patients qui ont dépassé la maturité visuelle, le taux de
récupération de la fusion sensorielle binoculaire est
élevé14
Ces études ont utilisé divers tests de la fonction
binoculaire, incluant le test des quatre points de Worth, le
test réalisé à l’aide de verres striés de Bagolini et les
stéréotests de Titmus ou Lang3,6,17-19
Une autre observation importante est que la récupération de la fusion n’est pas
limitée aux patients qui ont développé un strabisme après
l’âge de la maturité visuelle En fait, 50 % des patients
atteints de strabisme apparu pendant l’enfance ont
récupéré la vision sensorielle binoculaire après une
chirurgie à l’âge adulte, qu’ils aient ou non subi une
chirurgie antérieure pendant leur enfance3,18
De nombreux patients adultes qui subissent une
chirurgie et ne montrent pas de fusion sensorielle aux tests
de fusion ou de stéréopsie après l’intervention obtiennent
néanmoins une petite amélioration motrice stable à long
terme au niveau de l’angle de strabisme4 Cela suggère que
la fusion motrice peut jouer un rơle dans la stabilisation
Figure 1 : Schéma du champ dynamique de vision binoculaire simple (VBS) chez un patient présentant une parésie du quatrième nerf droit montrant la région ó le patient note une diplopie (région ombrée) et une vision simple (non ombrée) 25
Trang 7vision binoculaire simple d’un patient est corrélée
avec l’impression subjective d’une amélioration des
activités de la vie quotidienne25
Amélioration du fonctionnement psychosocial :De
nombreuses études se sont penchées sur les incapa
-cités sociales et subjectives des adultes atteints de
strabisme L’amblyopie et le strabisme ont un impact
négatif sur le fonctionnement visuel subjectif, le
bien-être, l’image de soi, les relations interpersonnelles, le
travail scolaire et l’activité sportive chez les
adultes29,30 Une enquête révèle que jusqu’à deux tiers
des adultes interrogés qui présentaient des
antécé-dents de strabisme ont rapporté des consé quences
indésirables survenues à un moment donné de leur
vie en raison de leur affection oculaire30
Le strabisme est un obstacle important pour obtenir un emploi,
l’impact étant plus grave chez les femmes
deman-deuses d’emploi que chez les hommes, et il est encore
plus important chez les patients atteints d’ésotropie
que chez ceux souffrant d’exotropie31,32
Une chirurgie de réalignement réussie peut
élim-iner de nombreux stress négatifs sociaux et
psychologiques30,33
Dans une étude, on a observé que les patients dont les yeux étaient droits après la
chirurgie présentaient une réduction marquée de la
gravité de plusieurs indicateurs importants
d’inca-pacité comparativement à ceux qui présentaient une
déviation résiduelle notable16 Dans un autre rapport
portant sur 31 adultes qui ont subi une chirurgie
pour un strabisme horizontal ancien, on a noté une
amélioration majeure de plusieurs indicateurs
psychosociaux
Quantification du cỏt-efficacité de la chirurgie du
strabisme de l’adulte :Dans plusieurs études bien
conçues, des analyses du cỏt-utilité ont été
effec-tuées pour appuyer l’hypothèse que la chirurgie du
strabisme de l’adulte offre un bon rapport
cỏt-effi-cacité Une étude prospective importante a indiqué un
gain moyen de 2,61 années de vie ajustées pour la
qualité (QALY) après une chirurgie du strabisme chez
des adultes et le cỏt-utilité de la chirurgie est de
Ophtalmologie
1600 US$/QALY, ces deux valeurs ayant « un très bon rapport cỏt-efficacité »35
Un autre groupe utilisant le questionnaire standard sur la fonction visuelle-14 (VF-14) pour évaluer l’impact de plusieurs affections oculaires sur la qualité de vie a constaté des effets subjectifs et quantitatifs négatifs importants chez les adultes atteints de strabisme et d’amblyopie29
Enfin,
le traitement de l’amblyopie s’est avéré avoir un très bon rapport cỏt-efficacité lorsqu’il a fait l’objet d’une analyse du cỏt-utilité36
L’amblyopie limite t-elle les bénéfices fonctionnels de la chirurgie du strabisme de l’adulte ? Bien que cela puisse sembler contre-intuitif, la présence d’ambly-opie n’est pas un obstacle pour obtenir nombre des bénéfices conférés par la correction du strabisme On parvient à rétablir un champ de vision binoculaire statique en présence ou non d’amlyopie2,23 Dans une étude importante menée auprès d’adultes qui ont subi une chirurgie correctrice, l’amblyopie n’a pas limité la possibilité de rétablir la fusion périphérique18
Y a t-il un risque élevé de diplopie après la chirurgie ?
Il existe un mythe répandu parmi les praticiens en soins ophtalmologiques qu’il existe un risque élevé de diplopie après le réalignement d’un œil adulte C’est pourquoi, on refuse inutilement à de nombreux patients d’être opérés ou de recevoir d’autres traite-ments pour rétablir un alignement normal des yeux2
Il est vrai qu’il n’est pas rare que les patients souffrent
de diplopie réfractaire et prolongée après une chirurgie réussie Cette situation prévaut qu’elle que soit la durée ou l’âge d’apparition d’une déviation des yeux3
Une étude rétrospective chez plus de 800 patients adultes subissant une chirurgie a révélé que parmi les patients dont l’angle de déviation était de quelques dioptries prismatiques, l’incidence de la diplopie chronique position primaire n’était que de 1,4 %3 Deux études ont analysé le risque de diplopie postopératoire selon que les patients présentaient ou non une diplopie lorsqu’on utilisait un prisme pour compenser la déviation oculaire lors de la dernière visite avant l’intervention chirurgicale Parmi ceux qui n’ont rapporté aucune diplopie avec le prisme, le risque de diplopie réfractaire après la chirurgie était
de 0 % à 3 % Même parmi les patients qui ont rapporté une diplopie avec le prisme, le risque de vision double à long terme était faible, soit de 1 % à
8 %37,38 D’autres études ont confirmé un faible taux
de diplopie chronique après une chirurgie correctrice, variant de 1 % à 7 % parmi les patients qui n’ont pas rapporté de diplopie avant l’intervention chirurgi-cale14 Bien que le risque de diplopie postopératoire doit être discuté avec les patients adultes avant l’in-tervention, il ne devrait pas être souligné de façon excessive lorsqu’un patient prend la décision de subir
ou non une intervention chirurgicale qui peut offrir
de nombreux avantages
Le taux de succès de la chirurgie chez les adultes est-il inférieur à celui chez les enfants ? Dans la chirurgie du strabisme de l’adulte, les taux de succès rapportés pour réduire l’angle de déviation à quelques dioptries prismatiques, varient de 70 % à 92 %, à raison d’un suivi d’une durée allant jusqu’à 10 ans après la chirurgie3,6,14,18,39
Ces taux sont comparables à ceux pour la chirurgie chez les enfants Une étude prospec-tive récente a démontré que le taux de réalignement
Figure 2 : Modèle d’évaluation pondéré pour usage
avec un schéma du champ de vision binoculaire simple
(VBS) Le nombre total de points est de 100 Lorsque le
modèle est placé sur le champ dans la figure 1, les
segments de VBS totalisent 53 points, qui sont convertis
en un score de vision simple pondéré de 53 %.25
Trang 8réussi chez des patients ayant atteint l’âge de la
maturité visuelle était similaire au taux chez ceux
au-dessous de cet âge16 De plus, plusieurs études ont
confirmé que la durée du strabisme ne limite pas
l’amélioration potentielle de l’alignement des yeux,
l’étendue du champ de vision ou la récupération de
la fusion18,22,23
Quels sont les progrès réalisés dans le strabisme de l’adulte ?
Au cours des dernières décennies, de nombreux
progrès ont été réalisés dans le diagnostic et le
traite-ment du strabisme de l’adulte Ces progrès se
retrou-vent dans les domaines des sciences fondamentales,
des modalités diagnostiques, du traitement médical et
de la chirurgie Pour des raisons d’espace, cette
discus-sion se limitera à quelques points saillants dans
chacun de ces domaines Cependant, les avancées
dans ces domaines ont été nombreuses et fréquentes
Progrès dans les sciences fondamentales: Des
travaux récents dans les domaines de l’anatomie et de
l’imagerie ont permis de définir et de caractériser les
poulies en tissu mou des muscles extraoculaires Ces
connaissances ont permis d’acquérir de nouvelles
informations sur la cause de divers syndromes, tels
que le strabisme artério-veineux et le syndrome de
rétraction de Duane40 Comme nous l’avons noté
antérieurement, des études prospectives sur l’amblyo
-pie strabique et anisométropique ont démontré qu’il
était possible d’inverser la perte de vision chez une
minorité importante de patients qui ont dépassé
l’âge de la maturité visuelle7 Enfin, une meilleure
compréhension de la contribution des signaux proprio
-ceptifs afférents provenant des muscles extraoculaires
a permis d’améliorer le traitement du nystagmus et
d’autres affections41
Progrès réalisés dans les modalités diagnostiques:
Les progrès réalisés dans l’imagerie des muscles
oculaires et des orbites ont contribué à élucider les
étiologies de nombreuses affections Par exemple,
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dyna
-mique permet de visualiser les mouvements oculaires
anormaux dans des troubles tels que le syndrome de
Duane42
La biomicroscopie ultrasonique (BMU), une
technologie qui est utile pour les pathologies du
segment antérieur de l’œil, permet de localiser les
muscles oculaires, incluant ceux qui ont été
reposi-tionnés antérieurement43 Des avancées majeures ont
également été réalisées dans la technologie de
l’en-registrement des mouvements oculaires permettant
une meilleure classification des cas de nystagmus et
une plus grande exactitude dans le diagnostic de
divers troubles neurologiques qui affectent les
mouvements oculaires44 Enfin, les initiatives de
télésanté utilisant une technologie à bande large
facilitent le diagnostic à distance des affections des
muscles oculaires45
Progrès dans le traitement médical: Vers la fin des
années 1970, des études sur la toxine botulinique de
type A ont permis son utilisation répandue comme
alternative à la chirurgie pour le traitement du
strabisme des enfants et des adultes46 Des études
prospectives importantes récentes confirment que la
pénalisation pharmacologique pour l’amblyopie a été
aussi efficace que l’occlusion pour inverser la perte de
vision durant les 4 premiers mois après l’instauration
du traitement10 Comme nous l’avons noté
précédem-ment, les médicaments oraux comme la L-dopa et la citrilline peuvent améliorer le succès de l’inversion de l’amblyopie dans certains cas réfractaires11 Enfin, l’introduction des prismes de Fresnel en Amérique du Nord dans les années 1960 a permis la correction de
la diplopie dans de nombreux cas que l’on ne pouvait pas corriger par des modifications à l’aide de verres conventionnels, ce qui a évité aux patients le port d’un pansement occlusif inesthétique47 Certaines de ces alternatives seront examinées plus en détail dans
la partie 2 de cet article
Progrès en chirurgie: De nombreuses interventions chirurgicales ont été mises au point après l’acquisition
de nouvelles connaissances sur l’anatomie et la phy -siologie des muscles oculaires durant ces dernières années, incluant les approches pour traiter le stra-bisme artério-veineux, la paralysie des nerfs crâniens
et un strabisme complexe tel que le syndrome de rétraction de Duane47 Les nouvelles méthodes pour traiter la cyclotorsion oculaire ont permis d’améliorer
le taux de succès pour traiter les paralysies du quatrième nerf et le strabisme survenant après une opération de plissement scléral et une translocation maculaire Les sutures ajustables ont révolutionné l’approche adoptée pour la correction du strabisme complexe et standard chez les adultes48
Ces progrès
et d’autres seront examinés dans la partie 2
La chirurgie du strabisme de l’adulte dépasse t-elle les compétences de l’ophtalmologiste général ? Tous les programmes d’ophtalmologie en Amérique du Nord incluent une formation de base minimale en chirurgie
du strabisme comme prérequis pour l’obtention du diplơme Les résidents doivent devenir compétents dans les interventions de base impliquant les muscles horizontaux et de nombreux programmes incluent l’acquisition de compétences dans les opérations des muscles verticaux Une fois que ces compétences sont maỵtrisées, les résidents doivent acquérir les mêmes compétences dans les cas de strabisme de l’adulte qui exigent un apprentissage très court L’acquisition de la pratique des sutures ajustables qui fait également partie de la série de compétences standard acquises par le chirurgien est également rapide, bien que le chirurgien doive consacrer du temps le même jour ou
le jour suivant à ajuster les sutures La chirurgie du strabisme complexe et les opérations ultérieures sur des muscles déjà opérés continuent d’être réalisées par les spécialistes du strabisme
Conclusion
Dans le domaine du strabisme de l’adulte, la réalité est que de nombreux progrès ont été effectués
au cours de ces dernières années dans les sciences fondamentales, le diagnostic et les traitements et l’on
a notamment confirmé que l’amblyopie peut être inversée chez de nombreux patients à l’âge de 8 ou
9 ans Le traitement des adultes atteints de strabisme inclut plusieurs options chirurgicales et non chirurgi-cales qui offrent de nombreux bénéfices fonctionnels
La chirurgie chez les adultes est restauratrice et offre
un excellent rapport cỏt-efficacité Elle permet
de rétablir un alignement satisfaisant, et chez une majorité de patients, on note une résolution des symptơmes préopératoires avec un faible risque de complications, incluant la diplopie
Ophtalmologie
Trang 9Le Dr Kraft est ophtalmologiste au Hospital for Sick Children et
au sein du Réseau universitaire de santé, et professeur au
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de
l’Université de Toronto, Toronto, Ontario.
Remerciements : L’auteur désire remercier M me
Frances Kraft et les D rs David Smith, Brian Arthur et Michael Flanders pour avoir
révisé le manuscrit et fait de précieuses suggestions L’auteur
aimerait également remercier Carmelina Trimboli pour son aide
technique dans la réalisation des figures.
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111 e Réunion annuelle de l’académie américaine d’ophtalmologie
Nouvelle-Orléans, Louisianne Renseignements : www.aao.org
Le D r Kraft déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cet article.
Trang 10Conférences scientifiques
JANVIER/FÉVRIER 2008 Volume 6, numéro 1
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
60 Murray St
Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
University Health Network Toronto Western Hospital Division
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Une approche pratique pour le traitement
des tumeurs palpébrales
PAR JE F F R E Y JAY HU R W I T Z, M D , F R C S C
Dans l’édition de juillet/aỏt d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques,
Hospital et à l’Université de Toronto, a décrit une approche pragmatique pour
comprendre la pathologie des tumeurs palpébrales bénignes et malignes Le
les tumeurs palpébrales, les moyens qu’ils utilisent pour déterminer si une lésion
est bénigne ou maligne et comment ils parviennent à établir un diagnostic
pathologique Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous
décrivons les caractéristiques cliniques des tumeurs palpébrales et aidons le
clini-cien à caractériser les tumeurs tant bénignes que malignes Il est extrêmement
important de déterminer les caractéristiques d’une lésion pour pouvoir prendre des
décisions concernant le traitement de ces tumeurs.
Évaluations cliniques
Incidence
Les lésions bénignes (figure 1) sont environ 3 fois plus fréquentes que les néoplasmes
malins palpébraux (figure 2)2 Cependant, il est impossible de déterminer avec une
certi-tude absolue si une lésion est bénigne ou maligne en se fondant uniquement sur un
examen clinique
Rapidité d’apparition
Les lésions bénignes sont généralement d’apparition lente et de longue durée
Cependant, des lésions telles que les kératoacanthomes2peuvent apparaỵtre rapidement
et subir une involution En fait, dans la littérature, la question de savoir si ce sont
réelle-ment des carcinomes squameux fait l’objet de controverses
Sensibles au toucher
Les lésions inflammatoires3comme celles de ce patient présentant un chalazion
(figure 3) peuvent être sensibles à la palpation, ce qui suggère une lésion bénigne
Bords de la lésion
Lorsqu’il s’agit de lésions bénignes, la surface de la paupière immédiatement
adjacente à la lésion est habituellement saine, comme l’indique ce naevus amélanique
(figure 4) ou les neurofibromatoses multiples (figure 5) dont ce patient est atteint
Inversement, chez les patients présentant des lésions malignes, comme ce patient atteint
d’un carcinome basocellulaire (figure 6), les marges adjacentes à la lésion sont atteintes
MD
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca