Traitement Traitements chirurgicaux Le traitement recommandé d’un mélanome conjonctival du limbe classique comprend l’abla-tion par excision « sans contact » de la tumeur, avec une marge
Trang 1cellules polyédriques, fusiformes, épithéliọdes ou en
ballon La classification Callendar du mélanome,
établie pour des tumeurs uvéales intra-oculaires, ne
s’applique pas aux mélanomes conjonctivaux Les
colorations immunohistochimiques jouent un rơle
important dans l’évaluation des tumeurs
mélanocy-tiques malignes survenant dans un naevus ou une
mélanose primitive acquise Des gammes de
colo-rations impliquant des anticorps avec des amas de
cellules Melan-A, HMB-45 et S100 favorisent la
différenciation des tumeurs bénignes (naevi), des
mélanoses primitives acquises sans atypie (moins
de 1 % de probabilité de progresser vers le
méla-nome), des mélanoses primitives acquises
présen-tant des atypies (plus de 50 % de chances de
progresser vers le mélanome) et des mélanomes
malins7,8 Les colorations immunohistochimiques
d’un mélanome conjonctival montrent une sensibilité
diagnostique de 100 % avec les anticorps anti-S100
et anti-Melan-A et une sensibilité diagnostique de
85 % avec l’anticorps anti-HMB-458
Traitement
Traitements chirurgicaux
Le traitement recommandé d’un mélanome
conjonctival du limbe classique comprend
l’abla-tion par excision « sans contact » de la tumeur, avec
une marge saine de 2 à 3 mm (Figure 5), une
abla-tion à l’alcool de l’épithélium cornéen adjacent et
une cryothérapie adjuvante de double
congélation-décongélation des marges saines en l’absence de
marges saines de la tumeur de la conjonctive1,9,10
Il est important que toute tentative effectuée ne
perturbe pas la masse tumorale; il est également
important d’utiliser des micro-instruments distincts
pour les différents sites afin de s’assurer que les
spécimens pathologiques ne seront pas contaminés
Les tumeurs qui ont envahi la membrane de
Bow-man (observées sur les biomicroscopies
ultra-soniques préopératoires) et qui adhèrent plus à la
cornée peuvent nécessiter une kératectomie
super-ficielle Les tumeurs qui adhèrent à la sclérotique
sous-jacente (apparaissent immobiles à l’examen
clinique et envahissantes sur le cliché de biomicro-scopie ultrasonique) peuvent nécessiter une sclérectomie superficielle sous la base de la tumeur pour tenter d’assurer une excision complète Il serait bon de s’assurer que le champ opératoire est maintenu sec afin de favoriser l’adhérence de toutes cellules tumorales à la masse excisée Une cryothérapie adjuvante faisant appel à une tech-nique de double congélation-décongélation est appliquée en dessous des bords de l’épithélium conjonctival de la résection et à la base de la dissec-tion sclérale10
Le traitement à l’alcool de la base de
la sclérotique a également été utilisé
Les tumeurs localisées à d’autres endroits (fornix, conjonctive palpébrale, conjonctive tarsi-enne) doivent être excisées avec des marges saines plus larges (3 à 4 mm), un traitement à l’alcool de la base et une cryothérapie des marges de la conjonc-tive1,9 Des greffes autogènes de la conjonctive, des greffes de muqueuse buccale ou des greffes de membrane amniotique peuvent s’avérer nécessaires avec des résections plus larges et dans les cas ó la formation de symblépharon peut constituer une complication possible1,9
Moins fréquemment, certains cas peuvent entraỵner un envahissement du globe ou de l’orbite
et peuvent nécessiter de procéder à une énucléa-tion ou une exentérắnucléa-tion orbitale modifiées
(Figure 6) Shields et al ont passé en revue
20/151 cas (13 %) de mélanomes conjonctivaux qui ont nécessité une exentération de l’orbite pour des patients à un stade avancé de la maladie11
Dans cette série, les facteurs cliniques prédictifs d’exen-tération de l’orbite étaient la faible acuité visuelle (< 20/200), la tumeur amélanotique et la
localisa-tion extralimbale de la tumeur Paridaens et al ont
montré qu’une exentération précoce n’améliorait pas le pronostic vital12
et qu’à l’heure actuelle, elle est réservée à un contrơle palliatif local avec ou sans dissection des ganglions régionaux
Chimiothérapie topique
De publications récentes recommandent de faire appel à une chimiothérapie topique (mito-mycine C, 5-fluorouracil [5-FU] et interféron A) dans
le traitement des cellules de l’épithélium malpi-ghien de la conjonctive, des mélanoses primitives
Figure 4 : Évaluation du mélanome conjonctival
par biomicroscopie ultrasonique
4a : Mélanome conjonctival provenant d’un naevus
conjonctival pré-existant
4b : Cliché de biomicroscopie ultrasonique montrant le
possible envahissement scléral à l’interface de la tumeur et
d’une sclérotique extérieure (flèche)
(Reproduit avec l’aimable autorisation du Dr C J Pavlin, publié
dans Ultrasound Biomicroscopy of the Eye,1995)
(Clichés reproduits avec l’aimable autorisation du D r Jerry A et
du D r Carol L Shields 9
)
Figure 5a et 5b : Technique de biopsie par excision « sans contact » d’une tumeur du limbe
Trang 2acquises, des mélanomes conjonctivaux et de
l’en-vahissement pagétọde de carcinomes des glandes
sébacées1 Demirci et al ont observé une régression
du mélanome conjonctival et de la mélanose
primi-tive acquise présentant des atypies, avec
l’applica-tion de la mitomycine C à 0,04 %, quatre fois par
jour pendant 28 jours, en traitement initial ou
pen-dant 7 jours en tant que traitement adjuvant
asso-cié à une excision et une cryothérapie13 Les
recommandations actuelles préconisent de traiter la
mélanose primitive acquise présentant des atypies
ou le petit mélanome conjonctival avec 2 à 4 cycles
de mitomycine C en application topique à 0,04 %,
quatre fois par jour et ó un cycle se compose de
7 jours de traitement et de 7 jours sans traitement
afin de permettre à l’épithélium de récupérer Les
patients s’administrent des gouttes à usage topique
pendant qu’ils sont allongés sur le dos et exercent
alors une occlusion des points lacrymaux pendant
5 minutes après l’administration des gouttes
Cer-tains centres placent maintenant de manière
tem-poraire des bouchons méatiques afin de prévenir
les effets antimétabolites sur le système de drainage
lacrymo-nasal Les effets secondaires comprennent
le syndrome de l’œil sec, la kératite ponctuée
super-ficielle (KPS), la conjonctivite toxique et la sténose
des points lacrymaux1
Le 5-FU (gouttes à 1 % dans l’œil) a également
été utilisé pour contrơler la prolifération
superfi-cielle de mélanocytes, incluant la mélanose
primi-tive acquise présentant des atypies et le mélanome
superficiel L’interféron (Intron A) peut également
être administré par voie topique, habituellement
pour contrơler les tumeurs épithéliales malignes,
mais requiert des durées de traitement plus
longues (mois)
Les recommandations actuelles suggèrent que
la chimiothérapie topique (mitomycine C) en
traite-ment principal est le plus efficace pour les
patholo-gies intra-épithéliales telles que la mélanose
primitive acquise présentant des atypies et le petit
mélanome superficiel Elle peut jouer un rơle en
tant que thérapie adjuvante dans des cas de marges
positives ou évidence d’envahissement après un traitement initial de chirurgie et de cryothérapie
Radiothérapie
Le mélanome est une tumeur qui a tendance à résister aux radiations et requiert donc une dose totale de 6 000 à 8 000 cGy pouvant être délivrée par radiothérapie personnalisée sur plaque Ceci est réservé aux patients présentant des tumeurs dif-fuses qui ne sont pas complètement reséquées ou à récidives multiples1 La radiation joue le rơle de traitement adjuvant ou de traitement palliatif des mélanomes conjonctivaux et il n’est fait mention d’aucun cas publié comparant ces traitements avec les modalités chirurgicales
Biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (GLS)
La fréquence des métastases des ganglions lymphatiques, moins importante que celle du mélanome conjonctival, varie de 26 à 40 %, dans
un délai de 10 ans suivant le diagnostic Les gan-glions régionaux qui sont impliqués comprennent les ganglions pré-auriculaires (73 %), les ganglions sous-mandibulaires (9 %) et les ganglions latéraux profonds du cou (18 %) Toutefois, 26 % des patients développent des métastases distantes, sans pathologie ganglionnaire préalable14
Esmaeli et al ont fait état d’une technique de
biopsie G LS qui détecte les pathologies micro-scopiques des ganglions régionaux et apporte des éléments d’information importants en matière
de stadification du mélanome conjonctival14
Le technétium (soufre collọdal marqué au Tc-99m) présentant une activité de 0,3 mCi (11,1 Mbq) dans 0,2 mL est injecté sous la conjonctive autour de la base de la tumeur et est visualisé pendant 20 mi-nutes dans la région des ganglions régionaux (gan-glions intraparotidiens, pré-auriculaires, cervicaux
et sous-mandibulaires) à l’aide d’une sonde gamma portative Les ganglions individualisés sont excisés
et analysés par histologie sur hématoxyline-éosine
et après colorations immunohistochimiques (melan-A, HMB-45, MART-1); ils sont également analysés en recherchant la tyrosine ARNm par la
technique de PCR (polymerase chain reaction)
Les informations sur la stadification de gan-glions positifs au moment de la résection de la tumeur primitive permettent une détection précoce des patients présentant un risque de développe-ment des métastases distantes ainsi que la possibi-lité de proposer une chimiothérapie systémique (p ex., interféron)
Conclusions
L’ophtalmologiste polyvalent(e) ne rencontrera que quelques cas de mélanomes conjonctivaux au cours de sa carrière Cependant, étant donné la morbidité et la mortalité importantes qui accompa-gnent la maladie, c’est un diagnostic qu’il ne peut
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 6 : Mélanome conjonctival à risque
élevé; présentation extralimbale et lésions à
foyers multiples de la conjonctive bulbaire avec
extension à la cornée
(Cliché reproduit avec l’aimable autorisation du D r Brenda Gallie)
Trang 38 Heegaard S, Jensen OA, Prause JU Immunohistochemical diagnosis of malignant melanoma of the conjunctiva and uvea: comparison of the novel antibody against melan-A with S100 protein and HMB-45.
Melanoma Res 2000;10:350-354.
9 Shields JA, Shields CL, DePotter P Surgical management of
conjunctival tumors Arch Ophthalmol 1997;115:808-815.
10 Shields CL, Shields JA, Armstrong T Management of conjunctival and corneal melanoma with surgical excision, amniotic membrane
allo-graft and topical chemotherapy Am J Ophthalmol 2001,132:576-578.
11 Shields JA, Shields CL, Gunduz K, Cater J Clinical features predictive
of orbital exenteration for conjunctival melanoma Ophthal Plast
Reconstr Surg 2000;16:173-178.
12 Paridaens AD, McCartney AC, Minassian DC, Hungerford JL Orbital exenteration in 95 cases of primary conjunctival malignant
melanoma Br J Ophthalmol 1994;78:520-528.
13 Demirci H, McCormick SA, Finger PT Topical mitomycin chemother-apy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired
melanosis with atypia Arch Ophthalmol 2000;118:885-891.
14 Esmaeli B, Reifler D, Prieto VG, et al Conjunctival melanoma with a
positive sentinel lymph node Arch Ophthalmol 2003;121:1779-1783.
Réunion scientifique à venir
16 au 19 novembre 2004
Annual Meeting of the American Academy of Ophthalmology
New Orleans, Louisiana Renseignements : Tél : 415-561-8500
Fax : 415-561-8533 Courriel : meetings@aao.org
Evénements futurs dans le département
3 au 4 décembre 2004
Walter Wright Day « Ocular Emergencies » Coordinateur – Dr Dan DeAngelis
Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs
invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto
À septembre 2004, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael,
30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup)
différer ni laisser de côté Une forte suspicion clinique
est indispensable au moment d’examens de lésions
pig-mentées de la conjonctive, mais une anamnèse
exhaus-tive, un examen avec une lampe à fente, des clichés
cliniques et un suivi clinique étroit peuvent aider à
dif-férencier le mélanome conjonctival des autres lésions
simulatrices Une croissance et une nodularité
docu-mentées devraient conduire à une visualisation
appro-priée (biomicrosopie ultrasonique) et le traitement
initial joue un rôle important dans la réduction des taux
de récidives locales et de métastases L’évaluation des
ganglions lymphatiques sentinelles jouera un rôle de
plus en plus important dans la stadification des patients
Une résection chirurgicale méticuleuse avec une
cryothérapie adjuvante demeure le traitement de choix,
mais la chimiothérapie topique contribue à la prise en
charge initiale et secondaire Une chimiothérapie
systémique et/ou une immunothérapie peuvent être
proposées aux patients présentant des lésions
ganglion-naires au moment de la consultation et qui, avec un peu
de chance, amélioreront leur survie à long terme
Le D r McGowan est Maître de conférence à l’Université
de Toronto et exerce en tant que médecin dans l’équipe de
l’Hôpital général de North York et l’Hôpital Princess
Margaret de l’University Health Network de Toronto.
Remerciements : L’auteur tient à remercier E Rand Simpson
pour sa contribution à la révision de ce manuscrit, le D r
Charles J Pavlin pour sa contribution en biomicroscopie
ultra-sonique et le D r Yeni Yucel pour sa contribution en
histo-pathologie La gestion clinique a été fournie par Lee Penney,
Ocular Oncology Service et les clichés cliniques ont été fournis
par Karen Hahn et Allan Connor.
Références
1 Shields CL, Shields JA Tumors of the conjunctiva and cornea Surv of
Ophthalmol 2004;49:3-24.
2 Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al Conjunctival melanoma; risks
factors for recurrence, exenteration, metastasis and death in 150
con-secutive patients Arch Ophthalmol 2000;118:1497-1507.
3 Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL
Prognos-tic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a
clini-copathological study of 256 cases Br J Ophthalmol 1994;78: 252-259.
4 Singh AD, Campos OE, Rhatigan RM, et al Conjunctival melanoma in
the black population Surv of Ophthalmol 1998; 43:127-133.
5 Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT Conjunctival melanoma; is it
increasing in the United States Am J Ophthalmol 2003;135:800-806.
6 Pavlin CJ, Foster FS Ultrasound Biomicroscopy of the Eye In:
Conjunctival and adnexal disease New York: Springer-Verlag;
1995:196-208.
7 Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T Clinicopathological features of
premalignant and malignant lesions of the conjunctiva Ophthalmol
1989;96:147-166.
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication Édition : SNELL Communication Médicale Inc avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto MD
Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
de commerce de SNELL Communication Médicale Inc Tous droits réservés L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit
toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal.
Les avis de changement d’adresse et les demandes
d’abonne-ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent
être envoyés par la poste à l’adresse C.P 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com.
Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus Poste-publications #40032303
Trang 4Conférences scientifiques
AỎT/SEPTEMBRE 2004 Volume 2, numéro 7
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
60 Murray St
Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Le ptérygion – Mise à jour sur les concepts
actuels et les modalités thérapeutiques
PA R SAO LE E, M.D E T AL L A NSLO M OV I C, M.D
Un ptérygion est une pathologie oculaire relativement fréquente qui prédomine
dans les régions chaudes et sèches au nord et au sud de l’équateur Bien que
l’exci-sion chirurgicale suivie d’une greffe conjonctivale soit actuellement le traitement de
choix, de nouveaux traitements ont été décrits, dont certains peuvent causer des
complications de la surface oculaire Dans ce numéro d’Ophtalmologie –
Con-férences scientifiques, nous décrivons les facteurs de risque, la pathogenèse, les
symptơmes et les options thérapeutiques au ptérygion et décrivons également la
technique chirurgicale de l’excision avec autogreffe conjonctivale.
Définition et morphologie
Un ptérygion primitif est défini comme une croissance fibrovasculaire en triangle
qui se développe à partir de la conjonctive bulbaire pour envahir la cornée (figure 1)
Un ptérygion récidivant est généralement une lésion plus agressive qui peut apparaỵtre
rapidement quelques semaines ou quelques mois après l’excision d’un ptérygion
pri-maire (figure 2) Il faut distinguer un pseudoptérygion d’un ptérygion réel Il représente
une cicatrice conjonctivale fibrovasculaire ou un pannus dû à un traumatisme
mécanique ou chimique, ou des dégénérescences cornéennes périphériques, telles que
la dégénérescence marginale de Terrien (figure 3) Bien que similaire sur le plan
histologique, un pinguécula est distinguable d’un ptérygion par sa localisation sur la
conjonctive loin du limbe cornéen et par le fait que les tissus fibrovasculaires présents
dans le pinguécula ne sont pas orientés radialement vers l’apex cornéen
Épidémiologie du ptérygion
La distribution du ptérygion est mondiale, mais sa prévalence est plus élevée dans
les climats chauds et secs1 Le facteur commun est la latitude, étant donné que le
ptéry-gion s’observe principalement dans les réptéry-gions péri-équatoriales aux latitudes de 37oau
nord et au sud de l’équateur Plusieurs études ont montré que la prévalence du
ptéry-gion augmente avec l’âge2-4 L’âge d’apparition le plus fréquent est la vingtaine et la
trentaine2,5
Facteurs de risque
Les facteurs de risque les plus importants sont de nature environnementale, à savoir
les rayonnements solaires et ultraviolets (UV) et l’irritation chronique par des particules
dans l’air
Rayonnements ultraviolets
Le principal facteur de risque environnemental causant l’apparition du ptérygion est
l’exposition aux rayonnements UV6 La lumière UV absorbée par la cornée et la
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Trang 5conjonctive favorise les lésions cellulaires et la
pro-lifération cellulaire subséquente7 La quantité de
lumière UV absorbée dépend de la latitude (région
de haute incidence), du terrain réfléchissant et du
temps passé à l’extérieur L’utilisation de lunettes
pro-tectrices et d’une visière peut atténuer certains de
ces facteurs de risque8
Facteurs génétiques
Plusieurs rapports de cas ont décrit des membres
d’une même famille atteints du ptérygion, et une
étude cas-témoins au sein d’un hôpital a montré que
les antécédents familiaux sont significatifs, ce qui
indique une possibilité de transmission autosomique
dominante
Autres facteurs de risque
L’irritation ou l’inflammation chronique du limbe
ou de la cornée périphérique a été citée comme
facteur de risque par les défenseurs de la théorie
de la « kératite chronique »11 Cette inflammation
chronique serait une cause importante de la
défi-cience des cellules souches limbiques et est
exa-minée ci-après12 Wong a également suggéré la
présence d’un facteur angiogénique lié au ptérygion
et par conséquent, on a signalé que l’utilisation d’une
pharmacothérapie angiogénique était une option
thérapeutique13 La poussière, un faible taux
d’hu-midité et des microtraumatismes provenant de
par-ticules, la sécheresse des yeux et le papillomavirus
ont également été mis en cause14-17
Pathogenèse du ptérygion
Les mécanismes pathophysiologiques précis à la
base de l’apparition du ptérygion, de son évolution
et de sa récidive font encore l’objet de débats18
Dégénérescence vs trouble prolifératif
Décrit classiquement comme une « dégénéres-cence élastique » à la microscopie optique, le ptéry-gion consiste en du tissu subépithélial anormal contenant des fibres de collagène altérées qui sont visibles avec des colorants élastiques On pense qu’il s’agit de processus purement dégénératifs causés par l’exposition au soleil19 Cliniquement, le ptérygion a des caractéristiques comportementales qui suggèrent un trouble entraînant une crois-sance proliférative20 Un ptérygion primaire est localement invasif, s’étendant vers l’apex cornéen
Le lien existant entre les rayonnements UV et le cancer est bien connu, et la lumière UV peut causer des mutations dans la kératose solaire et les carcinomes cutanés21 Le ptérygion a une propension élevée à récidiver agressivement après une excision chirurgicale, et les modalités thérapeutiques sont donc semblables aux traite-ments anticancéreux
Figure 1 : Ptérygion primaire – croissance épaisse
affectant l’axe visuel
Figure 2 : Ptérygion récidivant
Figure 3 : Pseudoptérygion, secondaire à
un ulcère de Morren
Trang 6l’échec de l’intervention Les taux de récidive sig-nalés varient considérablement de 0 % à 89 %22-30
Chirurgie
La chirurgie du ptérygion peut être divisée en quatre principaux groupes dans un ordre de com-plexité croissante :
•Excision de la sclère nue
•Excision avec fermeture/transposition conjonctivale
•Excision avec traitements d’appoint antimitotiques
•Techniques de greffe sur la surface oculaire
Excision de la sclère nue
La technique de l’excision de la tête et du corps
du ptérygion jusqu’à la région canthale nasale en laissant le lit scléral nu pour qu’il se réépithélialise a été décrite pour la première fois en 1948 par D’Om-brain22,30 Bien que de nombreuses études initiales aient rapporté le succès de cette intervention, son principal désavantage est que l’excision de la sclère nue est associée à un taux élevé de récidive (24 % à
89 %) et pour cette raison, elle n’est pas recom-mandée pour le traitement du ptérygion primitif ou récidivant24,25
Excision avec fermeture/transposition conjonctivale
Plusieurs interventions décrivant la fermeture de
la plaie conjonctivale du lit du ptérygion ont été rap-portées La fermeture de la plaie peut être une simple approximation des marges conjonctivales décollées
Ou bien, on peut effectuer une transposition con-jonctivale au moyen d’un lambeau pédiculaire supérieur ou inférieur ayant fait l’objet d’une rota-tion pour fermer le lit du ptérygion Cependant, le taux de récidive ne semble pas être significativement plus faible que pour l’excision de la sclère nue Deux études récentes utilisant la fermeture simple ou un lambeau supérieur ayant fait l’objet d’une rotation montrent un taux élevé de récidive de 37 % et de
29 %, respectivement26-27
Excision avec un traitement médical d’appoint
Un certain nombre de traitement d’appoint ont été décrits pour réduire le risque de récidive après l’excision chirurgicale du ptérygion Chacun a ses avantages, mais ses inconvénients également
Rayonnement bêta :Les rayonnements ionisants inhibent la mitose des cellules qui se divisent rapide-ment et les tissus proliférant activerapide-ment sont donc
Déficience des cellules souches limbiques
Les signes classiques ou les caractéristiques
cliniques d’une déficience limbique comprennent
l’épaississement, la vascularisation, l’inflammation
chronique de la conjonctive, la destruction de la
membrane basale et une croissance fibreuse12 Ces
signes, qui sont également les caractéristiques d’un
ptérygion, font suggérer à plusieurs chercheurs que
le ptérygion serait la manifestation d’une dysfonction
ou d’une déficience localisée, interpalpébrale des
cel-lules souches limbiques étant peut-être la
con-séquence de la destruction des cellules souches liée à
l’exposition à la lumière UV12
Ces nouvelles études sur les mécanismes
moléculaires et cellulaires survenant dans le
ptéry-gion seront importantes, car de nouvelles
connais-sances sur les mécanismes pathophysiologiques du
ptérygion et la récidive de cette pathologie peuvent
modifier notre approche et offrir de nouvelles
straté-gies pour son traitement médical et chirurgical
Symptôme du ptérygion
Le ptérygion au stade précoce peut être
asympto-matique ou peut causer des symptômes occasionnels
de sécheresse des yeux, tels qu’une sensation de
brûlure, des démangeaisons ou des larmoiements,
étant donné que les lésions causent une
humidifica-tion irrégulière de la surface oculaire À mesure que
la lésion se développe, une inflammation ou une
irritation récidivante ou l’apparition de la lésion
peuvent gêner le patient Des troubles visuels
peu-vent apparaître en raison de l’astigmatisme causé par
le ptérygion ou d’une obstruction directe lorsque la
lésion couvre l’axe optique
Options thérapeutiques pour le ptérygion
Le traitement symptomatique avec des lubrifiants
oculaires pour traiter la sécheresse des yeux est
habituellement suffisant au stade initial de la
mala-die Le traitement chirurgical est indiqué lorsque la
lésion est importante, menace ou affecte l’axe visuel
ou cause un astigmatisme important, une irritation,
une rougeur, des larmoiements ou une douleur La
gêne par le caractère inesthétique de la lésion est
une indication relative d’ablation
La chirurgie actuelle du ptérygion varie de la
simple excision de la sclère nue à des techniques
chirurgicales plus complexes, telles que la
kérato-plastie lamellaire et la greffe de membrane
amnio-tique La récidive du ptérygion après son excision
chirurgicale est l’unique cause la plus fréquente de
Trang 7les plus sensibles Les rayonnements ionisants avec
le strontium-90 ont été utilisés à des doses allant de
1000 à 7000 cGy Bien que les rayonnements bêta
soient utilisés depuis plus d’un demi siècle, les
études sur leur efficacité et leur innocuité sont
généralement insuffisantes, les périodes de suivi ne
sont pas suffisamment longues et il existe peu
d’é-tudes prospectives randomisées31,32 Cependant, la
plupart des études montrent que les taux de récidive
sont faibles, de l’ordre de 10 %
On pense que les événements indésirables
asso-ciés à la chirurgie par les rayonnements bêta sont
fonction de la dose et comprennent des
complica-tions graves (p ex formation d’une cataracte
secto-rielle, atrophie de l’iris, nécrose de la sclère,
formation de plaques sclérales calcifiée33,34) Les
com-plications moins graves comprennent la
conjonc-tivite, la cicatrisation conjonctivale, la kératite, la
photophobie et la ptose Étant donné les
complica-tions graves potentielles et l’existence d’autres
straté-gies thérapeutiques efficaces, l’utilisation conjointe
de rayonnements bêta n’est pas recommandée
Mitomycine C (MMC) :La MMC est un
antibiotique-agent anticancéreux qui inhibe l’ADN, l’ARN et la
synthèse des protéines et a un effet à long terme sur
la prolifération cellulaire La MMC a été utilisée
comme traitement d’appoint de la chirurgie du
glau-come et du ptérygion, ó elle induit l’inhibition locali-sée et prolongée des fibroblastes de la capsule de Tenon Cela réduit les tissus cicatriciels boursouflés associés à la trabéculectomie et la récidive du ptéry-gion La MMC topique à 0,02 % a été utilisée après la chirurgie du ptérygion deux fois par jour pendant 5 jours Les effets indésirables de la MMC topique peu-vent être associés à des complications importantes et potentiellement menaçants pour la vision, com-prenant l’iritis, l’avascularité limbique, la fusion de la cornée (figures 4 et 5), la fusion de la sclère ou la for-mation de plaques calcifiées, la décompensation cornéenne, la perforation sclérale ou cornéenne, le glaucome secondaire et la cataracte25-38
Afin de réduire la toxicité et les complications associées à l’utilisation de collyres de MMC, plusieurs études recommandent maintenant une seule application peropératoire de MMC (comme elle est utilisée dans la chirurgie filtrante du glau-come)27,28,38,39 Les taux de récidive signalés avec l’application peropératoire de MMC varient de 3 % à
43 % et sont généralement comparables à ceux notés avec les collyres de MMC Des complications ont également été signalées avec l’utilisation peropéra-toire de MMC, comprenant la kératite épithéliale ponctuée précoce, le chémosis, le retard dans la guérison de la plaie conjonctivale et les granulomes conjonctivaux Un cas de fusion cornéenne après l’application peropératoire de MMC a également été rapporté40,41 Nous utilisons actuellement la MMC pendant la période peropératoire uniquement pour
le ptérygion récidivant On applique 0,02 mg/mL de MMC avec une éponge chirurgicale Weck Cell pen-dant 2 minutes Le produit est ensuite rincé abon-damment au moyen de 2 flacons de solution saline équilibrée (20 mL chacun) Le site scléral nu est ensuite fermé par une autogreffe conjonctivale
Techniques de la greffe sur la surface oculaire
Étant donné que le ptérygion est considéré main-tenant comme une forme localisée de pathologie de
la surface oculaire, des interventions au niveau de la surface oculaire pour la chirurgie du ptérygion ont été mises au point42 Afin de réparer la surface ocu-laire à la suite d’une chirurgie du ptérygion, on utilise les greffes suivantes :
•Autogreffe conjonctivale
•Autogreffe limbo-conjonctivale
•Greffe de membrane amniotique
Autogreffe conjonctivale
L’autogreffe conjonctivale est l’intervention de choix pour le traitement du ptérygion primitif et est
Figures 4 et 5 : Fusion cornéo-sclérale
après l’excision du ptérygion avec l’aide de
la mitomycine-C
Trang 8utilisée pendant la période peropératoire
conjointe-ment à 0,02 mg/mL de MMC pendant 2 minutes
dans les cas de ptérygion récidivant C’est une
inter-vention relativement sûre et efficace qui sert d’étalon
par rapport auquel on se réfère pour toutes les
inter-ventions du ptérygion Cette intervention fournit
souvent au patient un excellent résultat sur le plan
esthétique (figure 6)
L’intervention consiste à obtenir une autogreffe
conjonctivale libre (habituellement de la conjonctive
bulbaire supérieure temporale dans le cas d’un
ptéry-gion nasal) et à suturer la greffe sur le lit scléral nu
après l’excision du ptérygion Cette intervention est
décrite en détail ultérieurement Bien qu’elle soit très
répandue, elle est techniquement exigeante Par
conséquent, on a rapporté des variations importantes
de son taux de succès, allant d’un taux aussi faible
que 2 % à un taux aussi élevé que 39 %24
Conjointe-ment à la description de l’autogreffe conjonctivale,
on a décrit des modifications de cette technique,
comprenant l’autogreffe conjonctivale rotationnelle
et l’autogreffe conjonctivale annulaire25
Autogreffe limbo-conjonctivale
Étant donné que l’on a suggéré qu’une déficience
des cellules souches limbiques est une cause
étio-logique du ptérygion, on a proposé l’autogreffe
limbique (appelée également autogreffe
limbo-con-jonctivale) comme modalité thérapeutique13,42 Cette
intervention est similaire à l’autogreffe conjonctivale
excepté que la limite limbique du greffon du
don-neur est prolongée pour inclure l’épithélium
lim-bique, soit par une kératectomie superficielle soit par
une dissection lamellaire superficielle Ce cơté du
greffon est ensuite placé sur le bord limbique du lit
scléral du receveur, afin d’assortir et de reconstruire
le limbe avec de l’épithélium contenant des cellules souches Malgré l’avantage théorique de l’autogreffe limbique, il semble qu’elle n’entraỵne pas une réduc-tion significative du taux de récidive comparative-ment à l’autogreffe conjonctivale conventionnelle
Greffe de membrane amniotique
Il existe des rapports indiquant que la membrane amniotique humaine préservée peut être utilisée comme substrat de la membrane basale dans les interventions de la surface de la cornée (p ex chirurgie du ptérygion par allogreffe limbique)44,45
Le recours à la greffe de membrane amniotique a réduit la récidive du ptérygion La membrane amnio-tique permet de réduire la cicatrisation et la fibrose associées à la chirurgie de la surface oculaire Tout récemment, on a également démontré qu’elle suppri-mait la signalisation du TGF-ß dans les fibroblastes
de la conjonctive et du ptérygion46,47 Bien que moins efficace que l’autogreffe conjonctivale pour prévenir les récidives (14,8 % vs 4,8 % dans une étude com-parative)26, l’intervention entraỵne souvent d’excel-lents résultats sur le plan esthétique Elle offre certains avantages par rapport à l’autogreffe conven-tionnelle, car la conjonctive supérieure n’est pas utili-sée et l’intervention est relativement simple à réaliser Les principaux désavantages sont le cỏt et l’accessibilité de la greffe de membrane amniotique
Autres traitements pour le ptérygion
En plus des interventions décrites ci-dessus, d’autres modalités thérapeutiques d’ablation du ptérygion méritent d’être mentionnées Celles-ci incluent la kératoplastie lamellaire, la kératectomie photothérapeutique au laser Excimer et un nouveau traitement pharmacologique pour le ptérygion utili-sant un stérọde angiostatique On a encouragé
le recours à la kératoplastie lamellaire du fait que le tissu lamellaire cornéen de l’allogreffe présente une barrière limitant la progression du ptérygion La kératectomie photothérapeutique (PTK) a été utilisée pour « lisser » le lit scléral et la surface cornéenne après l’excision du ptérygion, afin de réduire le tissu cicatriciel et les irrégularités de la surface qui peuvent augmenter le risque de récidive48
Technique chirurgicale : excision du ptérygium avec autogreffe conjonctivale
L’intervention peut être réalisée en utilisant une anesthésie topique et régionale dans une salle d’opérations pour interventions mineures De
Figure 6 : Excision du ptérygion réussie avec
autogreffe conjonctivale 8 semaines
après la chirurgie
Trang 9en sublingual (1 mg) associé à la tétracạne
topique 0,5 % sont administrés au patient avant
l’in-tervention Une dose supplémentaire de tétracạne
est administrée pendant la période peropératoire, si
nécessaire De la lidocạne intralésionnelle à 2 %
avec de l’épinéphrine, injectées dans le lit du
ptéry-gion et le site du donneur pour l’autogreffe
conjonc-tivale sont très efficaces pour soulager la douleur du
patient durant l’intervention
Si les mouvements oculaires présentent un
pro-blème, un fil de traction en soie de calibre 8-0 peut
être placé à travers la cornée supérieure pour
posi-tionner l’œil dans la direction nécessaire pendant
l’intervention et pour réduire les mouvements
involontaires de l’œil Ensuite, la partie conjonctivale
du ptérygion est marquée avant l’intervention avec
un marqueur chirurgical
Une lame Beaver 69 ou 57 est utilisée pour
réaliser une dissection lamellaire de la tête du
ptéry-gion, en vue de l’excision avasculaire complète de
tout le tissu du ptérygion jusqu’au niveau de la
membrane de Bowman (figure 7) Dans ce plan, la
chirurgie est remarquablement avasculaire jusqu’à
ce que l’on atteigne le système vasculaire limbique
Des ciseaux mousses de Wescott sont utilisés pour
décoller la partie conjonctivale du ptérygion (figure
8) Une dissection à l’aide d’un instrument tranchant
est ensuite réalisée pour extraire le corps de
ptéry-gion Une lame Beaver 69 ou une fraise égrisée est
utilisée pour polir le limbe, en s’assurant que tout
tissu fibrovasculaire résiduel du ptérygion est enlevé
et que la région limbique est lisse Les gros vaisseaux
épiscléraux incisés durant l’intervention sont
cautérisés, si nécessaire Les dimensions verticale et
horizontale du lit scléral nu sont mesurées avec un
calibre de Castrovejo
Ensuite, on prélève l’autogreffe conjonctivale L’œil fait l’objet d’une rotation dans le quadrant nasal inférieur et le greffon de taille appropriée est marqué sur la conjonctive bulbaire temporale supérieure Des ciseaux mousses de Wescott sont utilisés pour obtenir un greffon conjonctival mince n’incluant pas
le tissu de la capsule de Tenon (figure 9) Il faut veiller à incorporer uniquement la conjonctive dans
ce greffon, en n’incluant pas le tissu de la capsule de Tenon Des pinces sans griffes sont utilisées pour saisir la conjonctive, afin d’éviter de la percer ou de
la déchirer Lors de la dissection du greffon conjonc-tival du donneur, on doit voir l’extrémité des ciseaux mousses de Wescott à travers la conjonctive pour éviter de percer celle-ci Avec ce type de dissection conjonctivale atraumatique, la formation d’un granu-lome postopératoire dans le site donneur est très rare
et il est habituellement possible de prélever à nou-veau la conjonctive dans le même site à une date ultérieure au cas ó le ptérygion récidiverait
Figure 9 : Dissection de la greffe conjonctivale après que le marquage ait été effectué
Figure 7 : Dissection de la tête du ptérygion avec
une lame Beaver
Figure 8 : Dissection mousse du corps du
ptérygion avec des ciseaux de Wescott
Trang 10Le greffon conjonctival du donneur doit être
suf-fisamment grand pour incorporer les marques
chirurgicales placées au préalable Lorsque le greffon
conjonctival libre est disséqué, il fait l’objet d’une
rotation dans le lit scléral nu et l’on doit s’assurer
d’aligner le côté limbique du greffon prélevé avec le
limbe sur le site du receveur (c’est le seul côté qui
n’est pas marqué avec le marqueur chirurgical) On
réalise ensuite la suture du greffon sur le limbe par
points séparés à l’aide de trois fils de nylon 10-0 Des
sutures en boucle sont utilisées aux deux extrémités,
fixant la conjonctive du donneur et du receveur à
l’épisclère Une suture en matelas est utilisée sur la
partie médiane pour éviter la rétraction de
l’auto-greffe conjonctivale Les extrémités des fils de nylon
demeurent longues pour réduire l’irritation et
ceux-ci sont enlevés sous une lampe à fente 10 jours après
l’intervention Le reste du greffon est fixé avec des
fils de Vicryl 10-0 ou 9-0, en utilisant plusieurs
sutures à points séparés ou une suture à points
continus (figure 10)
Conclusion
Un ptérygion est une pathologie relativement
fréquente Parmi les divers facteurs de risque,
l’expo-sition aux rayons UV est la plus fréquente Bien que
les symptômes au stade initial de la maladie
puis-sent être légers, ils peuvent être incapacitants pour
la vision aux stades ultérieurs Il existe de
nom-breuses méthodes pour traiter cette pathologie, mais
certaines peuvent causer des complications graves
au niveau de la surface oculaire L’excision suivie
d’une greffe conjonctivale est actuellement le
traite-ment de référence, en choisissant la bonne
tech-nique pour obtenir un bon résultat et un faible taux
subséquent de récidive L’autogreffe conjonctivale
avec l’utilisation, pendant la période peropératoire,
de MMC 0,02 mg/mL pendant 2 minutes suivie d’une irrigation importante est sûre et efficace pour traiter le ptérygion récidivant
Allan R Slomoric, MA, M.D., FRCS(C) est directeur clinique du Corneal/External Disease Service au Toronto Western Hospi-tal, Réseau universitaire de santé et président de la Cornea/External Disease and Refractive Society Il est égale-ment professeur agrégé d’ophtalmologie à l’Université de Toronto.
Sao Bing Lee, M.D., était boursier spécialisé dans le domaine des maladies de la cornée dans le Service d’ophtalmologie et des sciences de la vision.
Références
1 Saw SM, Tan D Pterygium: prevalence, demography and risk factors.
Ophthalmic Epidemiol 1999;6(3):219-28.
2 Moran DJ, Hollows FC Pterygium and ultraviolet radiation: a positive
correlation Br J Ophthalmol 1984;68:343-346.
3 Hill JC, Maske R Pathogenesis of pterygium Eye 1989;3:218-226.
4 Coroneo M Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation:
a hypothesis Br J Ophthalmol 1993;77:734-739.
5 Hirst LW Distribution, risk factors, and epidemiology of pterygium.
In: Taylor HR, ed Pterygium The Netherlands: Kugler
Publica-tions;2000:15-28.
6 Cameron M Ultra-violet radiation In: Pterygium Throughout the
World Springfield, IL:Thomas;1965;41-54.
7 Lippincott S, Blum H Neoplasms and other lesions of the eye
induced by ultra-violet radiation in Strain A mice J Natl Cancer Inst
1943;3:545-554.
8 Coroneo M Albedo concentration in the anterior eye: a phenomenon
that locates some solar diseases Ophthalmic Surg 1990;20:60-6.
9 Zhang J-D An investigation of aetiology and heredity of pterygium.
Report of 11 cases in a family Acta Ophthalmologica
1987;65:413-416.
10 Hilgers JHCh Pterygium: Its incidence, heredity and etiology Am J
Ophthalmol 1960;635-644.
11 Pinkerton OD, Hokama Y, Shigemura LA Immunologic basis for the
pathogenesis of pterygium Am J Ophthalmol 1984;98:225-228.
12 Tseng SCG, Lee S-B, Li D-Q Limbal stem cell deficiency in the
patho-genesis of pterygium In: Taylor HR, ed Pterygium The Netherlands:
Kugler Publications; 2000:41-56.
13 Wong WW A hypothesis on the pathogenesis of pterygiums Ann
Ophthalmol 1978;10:303-309.
14 Goldberg L, David R Pterygium and its relationship to the dry eye in
the Bantu Br J Ophthalmol 1976;60:721-731.
15 Biedner B, Biger Y, Roghkoff L Pterygium and basic tear secretion.
Ann Ophthalmol 1979;II:1235.
16 Dimitry T The dust factor in the production of pterygium Am J
Oph-thalmol 1937;20:40-45.
17 Varinli S, Varinli I, Erkisi M, Doran F Human papillomavirus in
ptery-gium Central Afr J Med 1994;40:24-26.
18 Youngson RM Recurrence of pterygium after excision Br J
Ophthal-mol 1972;56:120-125.
19 Austin P, Jakobiec FA, Iwamoto T Elastodysplasia and
elastodystro-phy as the pathologic bases of ocular pterygia and pinguecula
Oph-thalmology 1983;90(1):96-109.
20 Clear AS, Chirambo MC, Hutt MSR Solar keratosis, pterygium and
squamous cell carcinoma of the conjunctiva in Malawi Br J
Ophthal-mol 1979;63:102-109.
2 1 Greenblatt MS, Bennett W, Hollstein M, Harris CC Mutations in the p53 tumor suppressor gene: Clues to cancer etiology and molecular
pathogenesis Cancer Research 1994;54:4855-4878.
Figure 10 : Fin de la chirurgie avec les sutures
en place