Conférences scientifiques SEPTEMBRE/OCTOBRE 2005 Volume 3, numéro 5 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉ
Trang 1Conférences scientifiques
SEPTEMBRE/OCTOBRE 2005 Volume 3, numéro 5
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
60 Murray St
Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Les troubles de l’intégration visuelle
PAR NU R H A N TO R U N, M D , F R C S C
Les ophtalmologistes voient occasionnellement des patients qui se plaignent qu’ils
ne voient pas bien, mais qui ont pourtant des acuités et des champs visuels
relative-ment intacts et ne présentent aucun signe remarquable à l’examen Un tel scénario
peut être dû à un trouble affectant les centres corticaux supérieurs intervenant dans le
traitement de l’information visuelle Dans d’autres situations (p ex l’anosognosie), les
patients peuvent ne pas être conscients de déficits visuels qui sont apparents à ceux
qui les accompagnent à la consultation Il est important pour les ophtalmologistes de
connaỵtre les symptơmes des troubles de l’intégration visuelle, car ils peuvent être
trompés par un examen apparemment normal et ne pas remarquer un trouble
neurologique existant chez ces patients De plus, on consulte occasionnellement les
ophtalmologistes à propos de patients qui souffrent d’une maladie neurologique
reconnue et qui présentent des symptơmes visuels que l’on ne peut expliquer Dans ce
contexte, il est utile de connaỵtre les différentes manifestations d’une dysfonction des
centres corticaux de traitement de l’information Dans ce numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques ,nous présentons un aperçu de l’anatomie du système
visuel afférent, des troubles qui peuvent affecter les voies occipito-temporale et
occi-pito-pariétale et des maladies qui entraỵnent ces troubles.
Bref aperçu anatomique
Le système visuel afférent comprend la voie visuelle antérieure et la voie
géniculo-calcarine qui transportent les informations visuelles vers le cortex strié et les régions
corti-cales d’association supérieures qui traitent ces données Les régions de l’association
visuelle sont divisées en voies visuelles ventrale et dorsale (figure 1) La voie ventrale ou
occipito-temporale (« quoi ? ») est principalement impliquée dans la reconnaissance des
contrastes, des couleurs et des objets La voie dorsale ou occipito-pariétale (« ó ? »)
inter-vient dans l’orientation spatiale et la perception du mouvement Une autre fonction de la
voie dorsale est l’attention visuospatiale
Le tableau 1 énumère les troubles qui affectent les voies temporale et
occipito-pariétale qui sont examinés dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques
Il faut souligner que ces troubles ne sont pas mutuellement exclusifs et peuvent survenir
simultanément en raison de la proximité des zones atteintes
Troubles affectant la voie occipito-temporale
Agnosie visuelle
Les patients atteints d’agnosie visuelle ne reconnaissent pas les objets par la vue
uniquement, même s’ils ont une vision relativement bonne et des fonctions cognitives et
touchent ou si on leur décrit à quoi ils servent, ce qui indique que la fonction de
de démontrer une vision suffisante, mais une incapacité à visualiser les objets, sauf si le
patient reçoit des informations sensorielles non visuelles Cette déficience est
générale-ment causée par des lésions temporo-occipitales inféro-médiales bilatérales qui
perturbent le faisceau longitudinal inférieur, une voie constituée de fibres nerveuses
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Trang 2blanches reliant le cortex strié aux aires d’association
après un infarctus bilatéral de l’artère cérébrale
postérieure qui entraỵne initialement la cécité
corti-cale Les patients qui se rétablissent d’une agnosie
visuelle souffrent souvent d’un déficit appelé « anomie
visuelle », ó ils sont dans l’impossibilité de nommer
un objet en le voyant, mais sont capables de décrire
ses fonctions4
Prosopagnosie
Cette affection est caractérisée par l’impossibilité
de reconnaỵtre des visages connus ou d’apprendre à
reconnaỵtre un nouveau visage Les patients doivent
utiliser d’autres indices tels que la stature, le
mouve-ment corporel et la voix pour identifier un visage
car la difficulté d’identification n’est pas limitée aux
visages, comme on le suppose généralement, mais ces
patients sont également incapables de distinguer
différents éléments dans la même catégorie, même s’ils
n’ont aucune difficulté à distinguer différentes
caté-gories d’objets les unes des autres Par exemple, un
patient peut être capable de distinguer un chat d’un
chien, mais non des chiens appartenant à deux races
différentes qui se ressemblent De même, les patients
peuvent ne plus pouvoir établir une distinction entre
différentes marques de voitures, différentes espèces
d’oiseaux, etc
Les patients atteints de prosopagnosie souffrent
circonvolu-tion occipitale et de la circonvolucirconvolu-tion
temporale et de la substance blanche qui l’entoure Il
est utile de se rappeler que la prosopagnosie est une
entité relativement rare et les patients qui disent ne pas reconnaỵtre les visages souffrent souvent d’un trouble psychiatrique ou d’amnésie antérograde et non de prosopagnosie Cependant, si un patient est dans l’impossibilité de reconnaỵtre le visage de person-nes connues sur des photos ou des membres de la famille par le biais de la vision, mais peuvent les reconnaỵtre par leur voix, le diagnostic est
Alexie pure
Les patients atteints d’alexie pure ou d’alexie sans agraphie se plaignent soudainement de ne plus pou-voir lire Cette déficience est généralement associée à une hémianopie homonyme droite complète D’autres fonctions du langage (p ex l’orthographe et l’écriture) sont préservées, mais ces patients sont incapables de lire ce qu’ils viennent d’écrire Cela contraste avec
l’alexie avec agraphie (alexie centrale), dans laquelle
les patients sont également incapables d’écrire et par-fois souffrent également d’aphasie sensorielle Dans l’alexie pure, le déficit est variable, car certains patients peuvent lire des lettres individuelles, mais ne peuvent pas les assembler pour former des mots La lésion sous-jacente est causée le plus souvent par l’occlusion des branches de l’artère cérébrale postérieure gauche
On a émis l’hypothèse que l’alexie sans agraphie est
un syndrome de déconnexion par lequel l’échange d’informations entre le cortex visuel et le centre du
une agnosie lexicale7
Figure 1 : Diagramme des voies occipito-pariétale
(dorsale) et occipito-temporale
(ventrale) en relation avec le cortex
visuel primaire (aire 17 de Brodmann)
et aires 18 et 19 d’association visuelle
Tableau 1 : Troubles de l’intégration visuelle Troubles affectant
la voie occipito-temporale Symptơmes/Observations
Agnosie visuelle Incapacité à identifier des objets
au moyen de la vision uniquement Prosopagnosie Incapacité à reconnaỵtre les visages Alexie pure Capacité d’écrire mais non de lire Achromatopsie Altération de la perception des cérébrale couleurs
Troubles affectant
la voie occipito-pariétale Symptơmes/Observations
Négligence Ne pas reconnaỵtre les stimuli hémispatiale présentés dans un hémiespace Syndrome Incapacité à saisir des objets avec
de Balint un guidage visuel, à exécuter des
saccade vers des cibles visuelles et vision fragmentaire
Akinétopsie Altération de la perception du
mouvement
(Adaptée avec permission de Liu GT, Volpe NJ, Galetta SJ
Neuro-ophthal-mology: Diagnosis and Management ;Philadelphie : Saunders ; 2001:346.)
Dorsale
Ventrale
19 18
17
Trang 3on a émis l’hypothèse que l’hémisphère cérébral droit contrôle l’attention aux stimuli présentés dans les deux hémiespaces – à gauche davantage qu’à droite – mais l’hémisphère gauche ne contrôle l’attention qu’aux stimuli dans l’hémiespace controlatéral Par conséquent, une lésion hémisphérique droite élimi-nerait l’attention aux stimuli dans l’hémiespace gauche, alors qu’une lésion du côté gauche serait quand même compatible avec une certaine attention aux stimuli dans l’hémiespace droit du fait que l’hémisphère droit est intact10
Syndrome de Balint
En 1907, Rezso Balint a signalé un patient atteint
de « paralysie psychique du regard », de trouble de l’attention spatiale et d’ataxie optique Cette triade fut
complet comprend la simultagnosie, appelée « apraxie
éléments, que l’on peut également observer individu-ellement, est examiné ci-dessous :
Simultagnosie :Ce trouble est caractérisé par l’inca-pacité à appréhender le sens d’une scène visuelle com-plexe, alors que les différents éléments isolés qui la constituent sont bien perçus On peut le décrire comme une vision « fragmentaire » Les patients sont incapables de percevoir plus d’un objet à la fois et ils voient souvent à l’aide de la vision maculaire unique-ment, ce qui leur fournit une bonne acuité visuelle, mais ne leur permet de capter qu’une petite fraction
du champ visuel Ce déficit est facilement omis, à moins que le médecin le recherche spécifiquement
On peut tester facilement le patient en lui faisant décrire l’image intitulée « The Cookie Theft Picture »
de la trousse d’examen diagnostique d’aphasie de Boston (figure 2) Un patient atteint de simultagnosie peut généralement voir uniquement une personne à la
Achromatopsie cérébrale
C’est une incapacité acquise rare à différencier les
couleurs Le terme « achromatopsie cérébrale » indique
une perte complète de la vision des couleurs En
revanche, la « dyschromatopsie cérébrale » implique
un certain degré de perception des couleurs Le
traitement de la vision des couleurs a lieu dans les
deux hémisphères et par conséquent, l’achromatopsie
cérébrale impliquant le champ complet de vision n’est
possible que si les lésions touchent les deux
hémis-phères Des lésions unilatérales dans un hémisphère
peuvent produire une perte des couleurs dans
cérébrale de l’hémichamp est la forme la plus
fréquente Avec une lésion hémisphérique gauche, on
observe une quadrantopsie achromatique homonyme
supérieure qui est généralement associée à une alexie
pure Avec une lésion hémisphérique droite, on
observera une quadrantopsie achromatique
homo-nyme supérieure gauche Généralement, l’étiologie
sous-jacente est un infarctus dans le territoire de la
branche occipito-temporale de l’artère cérébrale
postérieure4
Troubles affectant de la voie pariéto-occipitale
Négligence hémispatiale
La négligence hémispatiale est l’incapacité à
répondre à des stimuli présentés controlatéralement à
une lésion cérébrale et qui n’est pas attribuable à une
déficience sensorielle ou motrice9 Elle est latéralisée à
un hémiespace La négligence hémispatiale affecte
toutes les fonctions sensorielles ; l’audition, le toucher
et la vision sont affectées, bien que pas toujours dans
la même mesure La composante visuelle de la
négli-gence hémispatiale peut être confondue avec
l’hémia-nopie Cependant, la négligence hémispatiale est
centrée sur le corps ou crâniotopique, alors que
l’hémianopie au contraire est centrée sur les champs
de tester les champs visuels du patient dans
dif-férentes directions du regard pour différencier
l’hémi-anopie de la négligence hémispatiale Par exemple, si
un patient atteint de négligence hémispatiale gauche
regarde à droite, la zone de négligence demeure la
même En revanche, si le patient atteint d’hémianopie
gauche regarde à droite, l’hémichamp gauche aveugle
habituellement causée par des lésions unilatérales du
cortex pariétal postérieur, mais on a également
rap-porté que des lésions dans divers autres sites (p ex
circonvolutions frontales dorsolatérales, thalamus et
formation réticulée mésencéphalique) ont également
hémispatiale est plus sévère et plus durable chez les
Figure 2 : « Cookie Theft Picture » tiré de l’examen
diagnostique d’aphasie de Boston pour
le test de dépistage de la simultagnosie
Trang 4fois et serait incapable de voir au premier coup
d’œil que l’évier déborde ou que le garçon va
tomber du tabouret Étant donné que la principale
déficience est l’incapacité de traiter plus d’un
élé-ment d’une scène visuelle, le terme « inattention
visuelle bilatérale » a été proposé à la place de
com-posent ce syndrome, la simultagnosie est le plus
simultag-nosie isolée, on notera que les patients se
plaig-nent que les objets fixes dans l’environnement
visuel « disparaissent » tout simplement de la
les patients atteints de simultagnosie signalent la
disparition intermittente d’une cible pendant
qu’ils la fixent, ce qui a été vérifié par
enre-gistrement EOG Les auteurs expliquent cela par
un « déficit de l’attention soutenue » Tous leurs
patients souffraient de lésions bilatérales de l’aire
d’association visuelle corticale
Ataxie optique :C’est une altération frappante
des mouvements volontaires et coordonnés de la
main en réponse à des stimuli visuels Les
mouve-ments sous contrôle proprioceptif sont préservés
L’ataxie optique peut être confondue avec
l’inco-ordination due à une dysfonction cérébelleuse et
proprioceptive Cependant, les ataxies
cérébel-leuse et proprioceptive demeurent inchangées ou
s’améliorent avec le guidage visuel, alors que
l’ataxie optique n’est présente qu’avec les
mouve-ments des membres guidés visuellement En
revanche, l’ataxie optique n’est observée que sous
guidage visuel Afin de différencier l’ataxie
optique d’autres types d’ataxie, on demande au
patient de faire un mouvement qui nécessite un
stimulus proprioceptif (p ex toucher son oreille
ou son autre main) Si un patient souffre d’une
réelle ataxie optique, le stimulus proprioceptif
améliore notablement la précision du
troubles moteurs, cérébelleux et
somato-sen-soriels, de l’apraxie et des anomalies du champ
visuel L’ataxie optique peut être due à une
inca-pacité à convertir les coordonnées rétinotopiques
(centrées sur le champ visuel) en coordonnées
crâniotopiques (centrées sur le corps), une
conver-sion qui est nécessaire pour programmer un
mou-vement en réponse à une cible visuelle et qui a
lieu dans le cortex pariétal postéro-inférieur On
peut également la considérer comme un
syn-drome de déconnexion, les informations en
prove-nance du cortex visuel n’atteignant pas le cortex
moteur par le faisceau longitudinal supérieur, une
voie importante entre les lobes occipitaux et
frontaux10 L’ataxie optique peut être isolée
égale-ment Dans ce scénario, elle peut toucher une ou
deux mains et peut être présente dans un ou deux hémichamps Généralement, les patients sont incapables de toucher des objets situés dans l’hémichamp visuel controlatéralement à la lésion
Altération des saccades guidées visuellement (appelée généralement apraxie oculo-motrice) :
Ce trouble des mouvements oculaires appelé antérieurement « paralysie psychique du regard »,
a été confondu occasionnellement avec une réac-tion de conversion visuelle16 Les patients atteints
de ce trouble sont incapables de bouger volon-tairement leurs yeux dans la direction d’un objet, même s’ils peuvent les bouger au hasard Cette altération de la mobilité oculaire a été appelée
« apraxie oculo-motrice » et contrairement à l’apraxie oculo-motrice congénitale, elle touche les mouvements oculaires horizontaux et
neurologique de l’apraxie, on a suggéré que le terme « apraxie oculo-motrice » devrait être limité aux troubles entraînant une incapacité à initier des saccades volontaires, lorsque les saccades réflexives et les phases vestibulaires rapides sont
les anomalies des saccades dans le syndrome de Balint sont caractérisées par des saccades impré-cises, mal orientées et retardées vers des cibles visuelles, quelles soient volontaires ou réflexives,
ce qui confirme la notion qu’il n’y a pas d’apraxie des saccades réelles dans ce trouble19
Dans la plupart des cas, le syndrome de Balint entraîne des lésions bilatérales dans les régions pariéto-occipitales La figure 3 montre une image axiale par résonance magnétique (IRM) pondérée
Ophtalmologie
Figure 3 : IRM axiale pondérée en T2 chez
un patient atteint du syndrome
de Balint montrant des lésions pariéto-occipitales bilatérales
Trang 5en T2 chez un patient atteint du syndrome de
Balint secondaire à une leucoencéphalopathie
postérieure causée par les effets toxiques de la
cyclosporine
Akinétopsie
L’akinétopsie est une altération acquise de la
perception du mouvement En 1983, Zihl et coll
ont été les premiers à rapporter le cas d’un patient
présentant une déficience de la perception
motrice due à des infarctus corticaux bilatéraux
Ces infarctus ont entraîné une thrombose du
sinus sagittal qui touchait les jonctions
pariéto-occipito-temporales, mais ont épargné le cortex
strié Les patients atteints d’akinétopsie peuvent se
plaindre que les objets qui bougent sautent d’un
point à un autre L’eau courante semble « gelée
comme un glacier » Le trouble est diagnostiqué
par le rapport verbal et une altération des
été rapportée comme un effet secondaire d’un
cas d’akinétopsie due à l’emploi de néfazodone
Maladies fréquemment associées aux
troubles de l’intégration visuelle
Les troubles de l’intégration visuelle examinés
ci-dessus sont causés le plus souvent par un
acci-dent vasculaire cérébral touchant l’artère
cérébrale postérieure et l’une de ses branches, soit
unilatéralement soit bilatéralement Des causes
moins fréquentes sont la présence de tumeurs,
d’hémorragie intracérébrale, de traumatisme, de
maladie démyélinisante, de processus infectieux,
d’abcès et de leucoencéphalopathie multifocale
progressive De plus, la maladie d’Alzheimer
postérieure et la variante de Heidenhain de la
maladie de Creutzfeld-Jakob (MCJ) affectent
patients atteints de la maladie d’Alzheimer
postérieure, appelée également la variante
visuelle de la maladie d’Alzheimer, sont
relative-ment jeunes lorsqu’elle se déclare et
contraire-ment à la plupart des patients atteints de la
maladie d’Alzheimer, ils consultent initialement
un ophtalmologiste plutôt qu’un neurologue La
MKJ est une démence progressive causée par des
prions, qui sont des protéines infectieuses La
perte visuelle d’origine corticale est le premier
symptôme prédominant de la variante de
Heiden-hain de ce trouble Les prions peuvent être
résis-tants aux techniques de stérilisation chirurgicale
standard et la transmission de la MKJ par le biais
d’interventions chirurgicales telles que les greffes
de cornée est bien documentée et l’identification
précoce de la maladie est donc essentielle22
Conclusion
Les patients présentant des troubles de l’inté-gration visuelle ont fréquemment de vagues symptômes et se plaignent qu’ils ne voient pas bien ou qu’il y a quelque chose d’anormal dans leur vision Nombres d’entre eux consultent leur optométriste et leur ophtalmologiste de nom-breuses fois, leur demandant de modifier la pres-cription de leurs lunettes Il est facile de voir comment certains de ces troubles peuvent être confondus avec des réactions de conversion visuelle ou même une simulation L’établissement d’un diagnostic précis de ces troubles peut être difficile et nécessite un indice élevé de suspicion pour certaines pathologies rares Par conséquent,
il est important pour l’ophtalmologiste de connaître les différentes manifestations de ces troubles de l’intégration, afin d’initier les investi-gations appropriées et d’orienter les patients vers les spécialistes appropriés
Nurhan Torun, MD, FRCSC, est neuro-ophtalmo-logue au Toronto Western Hospital, Réseau univer-sitaire de santé Elle se joindra à la faculté d’Ophtalmologie à Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, vers la fin de 2005.
Références
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TE, Farah MJ, eds Behavioral Neurology and
Neuropsychol-ogy New York: McGraw-Hill; 1997:239-255.
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Oxford University Press; 2001:346-366.
5 De Renzi E Prosopagnosia In: Feinberg TE, Farah MJ, eds,
Behavioral Neurology and Neuropsychology New York:
McGraw-Hill;1997:245-255
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Neuro-ophthal-mology 3rd ed Lippincott Williams & Wilkins;1999:239-291.
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Clinical Neuropsychology, 3rd ed New York: Oxford Univer-sity Press; 1993:279-336.
10 Trobe JD: Parietal vision-related cortex In: Trobe JD The
Neurology of Vision Contemporary Neurology Series,
Oxford University Press, 2001;326-345.
11 Weintraub S, Mesulam M Right cerebral dominance in
spatial attention Arch Neurol 1987;44 621-625.
12 Heacen H, Ajuriaguerra J Balint’s syndrome (Pyschic
paral-ysis of visual fixation) and its minor forms Brain 1954;
77:373-400.
Ophtalmologie
Trang 6Université de Toronto Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Prochains événements
15 au 18 octobre 2005 American Academy Meeting
27 octobre 2005 CPI – Dr Emmett Cunningham,
New York, N.Y
“Treatment Principles in Uveitis”
3 novembre 2005 Faculty Research Day
Vaugham Estates
10 novembre 2005 CPI – DrEmily Chew, Bethesda, Maryland
“Nutrition Supplement for AMD”
17 novembre 2005 CPI – DrGuillermo Rocha, Brandon, Manitoba
“New Trends in the Management of Keratoconus”
24 novembre 2005 CPI – DrTimothy Murphy, Boston, Massachusetts
“Research Ethics”
2 au 3 décembre 2005 Walter Wright Day
The Old Mill, Toronto, Ontario
“Eye Care : What Works? What doesn’t ?”
Renseignements : Jan Spencer (416) 978-1617
8 décembre 2005 CPI – DrJayne S Weiss, Detroit, Michigan
“The FDA Ophthalmic Devices Panel – The inside story”
28 janvier 2006
2006 Toronto Cataract Course
Note : Les conférences des professeurs invités (CPI)
de cette année (septembre 2005 à mai 2006) seront tenues à :
The Hospital for Sick Children
555 University Avenue, Toronto Amphithéatre principal
13 Hausser CO, Robert F, Giard N Balint’s syndrome Can J Neurol
Sci 1980;7:157-161
14 Liu GT, Volpe NJ, Galetta SJ Disorders of higher cortical visual
function In: Liu GT, Volpe NJ, Galetta SJ
Neuro-ophthalmology: Diagnosis and Management Philadelphia:
Saunders; 2001:344-370.
15 Rizzo M, Hurtig R Looking but not seeing: Attention,
perception, and eye movements in simultanagnosia Neurology
1987; 37:1642-1648.
16 Juergens SM, Fredrickson PA, Pfeiffer FE Balint’s syndrome
mis-taken for visual conversion reaction Psychomatics 1986;27(8):
597-599.
17 Cogan DG Ophthalmic manifestations of bilateral non-occipital
cerebral lesions Br J Ophthalmol 1965;49:281-197.
18 Sharpe JA, Johnston JL Ocular motor paresis versus apraxia.
Ann Neurol 1989;25(2):209-210.
19 Torun N, Sharpe JA, Barton JJS Saccadic error in Balint’s
syndrome: A quantitative study Can J Neurol Sci 1996;
23(suppl.1):S78.
20 Zihl J, Von Cramon D, Mai N, et al Selective disturbance of
movement vision after bilateral brain damage Brain 1983;
106:313-340.
21 Horton JC, Trobe JD Akinetopsia from nefazodone toxicity Am J
Ophthalmol 1999;128:530-531.
22 Lang CJ, Heckmann JG, Neundorfer B Creutzfeldt-Jakob disease
via dural and corneal transplants J Neurol Sci
1998;160(2):128-39.
Réunions scientifiques à venir
15 au 18 octobre 2005
Annual Meeting of the American Academy of
Ophthalmology (AAO)
(Neuro-ophthalmology Subspecialty Day:
October 14, 2005)
Chicago, Illinois
Renseigements : Courriel : meetings@aao.org
Site web : http://www.aao.org/aao/
annual_meeting/
25 février au 3 mars 2006
32 nd North American Neuro-Ophthalmology Society
(NANOS) Annual Meeting
Tucson, Arizona
Renseigements : Courriel : ekunsey@nanosweb.org
Site web : http://www.nanosweb.org/
meetings/nanos2006/
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Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences
Scientifiques dans votre correspondence Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus Poste-publications #40032303
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La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
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OCTOBRE 2003 Volume 1, numéro 1 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
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Ophtalmologiste en chef
Les voies lacrymales de drainage
P A R J E F F R E Y J A Y H U R W I T Z , M D
Les patients présentant des symptômes associés aux voies lacrymales
consul-tent fréquemment leur médecin L’intégrité anatomique et physiologique des voies
lacrymales de drainage est un élément important du bon fonctionnement de l’œil
et des structures périoculaires Dans ce premier numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques,nous examinons trois cas qui mettent en lumière des
problèmes importants liés aux voies lacrymales de drainage Le premier cas
présente l’évaluation d’un patient atteint d’épiphora et dont les voies lacrymales
sont perméables et examine les options thérapeutiques Le deuxième cas porte sur
l’évaluation et le traitement de l’épiphora suite à la rétention et/ou à la migration
d’un clou méatique Le troisième et dernier cas présente un patient devant subir
une chirurgie de la cataracte, n’étant pas atteint d’épiphora, mais souffrant d’une
obstruction du canal lacrymo-nasal
Cas 1 : Obstruction fonctionnelle
Le rôle de la dacryocystographie
Un femme caucasienne de 21 ans consulte son médecin de famille parce qu’elle
souffre depuis trois mois d’épiphora à l’œil droit avec un léger écoulement le matin
Elle a reçu un traitement sans succès à l’aide d’un collyre antibiotique et a été adressée
à un ophtalmologiste généraliste À l’examen, elle ne présentait pas de manifestations
d’une maladie oculaire externe et l’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité
totale La patiente ne présentait pas de symptômes autres que le larmoiement, mis à
part un léger écoulement au réveil On lui a donné un collyre lubrifiant et on lui a
demandé de revenir dans trois mois Les symptômes et les observations étaient
iden-tiques trois mois plus tard, et on a constaté que les voies lacrymales étaient totalement
perméables lors de leur irrigation On a dirigé la patiente au service spécialisé dans les
voies lacrymales pour une évaluation plus approfondie
La patiente souffrait depuis 7 mois d’épiphora à l’œil droit sans symptômes de
démangeaisons, d’irritation ou de sensation de grains de sable Il n’y avait pas
d’écoule-ment à ce stade Elle ne présentait pas d’antécédents de maladies oculaires ou
sys-témiques ni d’allergies L’examen oculaire externe ne révélait aucune anomalie, de
même que les examens des paupières et des points lacrymaux et l’examen
endo-scopique des voies nasales L’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité totale
L’examen du côté controlatéral asymptomatique était totalement normal
La patiente se plaignait fortement de larmoiement unilatéral, et par conséquent, on
a jugé qu’un examen plus approfondi était nécessaire Un dacryocystogramme a été
réalisé, afin de déterminer si la patiente présentait une sténose au niveau de l’appareil
lacrymal qui pouvait réduire le flux des larmes à travers les voies lacrymales
per-méables Le dacryocystogramme de l’œil gauche était absolument normal, mais dans
l’œil droit, on pouvait voir une obstruction pratiquement complète avec une dilatation
présténotique importante du sac lacrymal Ce n’est que sur les clichés ultérieurs que
l’on pouvait visualiser un mince filet de produit de contraste à travers les voies
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Trang 8lacrymales perméables jusque dans les voies nasales
(figure 1) On pensait qu’étant donné la constatation
antérieure d’une perméabilité totale lors de
l’irriga-tion et la visualisal’irriga-tion d’une sténose très prononcée
à la jonction du sac et du canal à la
dacryocystogra-phie, il pouvait y avoir une « anomalie du passage »
au niveau de la jonction, étant donné que l’étiologie
la plus probable chez une jeune femme est la
présence d’un calcul lacrymal On pensait que ce
calcul était probablement mobile, ce qui pouvait
expliquer la constatation d’une perméabilité clinique
lors de l’irrigation
Sur la base des symptômes de la patiente et des
observations à la dacryocystographie, une
dacryo-cystorhinostomie a été planifiée Lors de la chirurgie,
on a constaté que le sac lacrymal était distendu et
contenait des calculs lacrymaux L’un d’eux était
inclus dans le canal lacrymo-nasal (figure 2) Après
l’intervention, les voies lacrymales étaient totalement
perméables et la patiente était complètement
soulagée de ses symptômes de larmoiement
Obstruction fonctionnelle chez
un patient atteint d’épiphora
On a utilisé le terme « obstruction fonctionnelle »
pour décrire un patient atteint d’épiphora et dont les
voies lacrymales sont perméables lors de leur
irriga-tion Un diagnostic précis de la pathologie est
néces-saire pour déterminer le traitement approprié
L’hypersécrétion de larmes en raison d’une maladie
oculaire externe ou d’une anomalie centrale doit être
exclue et, avant d’incriminer les voies lacrymales de
drainage, il faut exclure la présence d’anomalies de la
paupière et/ou des points lacrymaux (avec ou sans
paralysie faciale) De plus, un examen soigneux des voies nasales (idéalement avec un endoscope) per-mettra d’exclure un problème de drainage dû à une anomalie des voies nasales L’irrigation permettra de déterminer si les voies lacrymales sont totalement perméables, totalement obstruées ou partiellement perméables Chez les patients d’un plus jeune âge, la sécrétion de larmes est significativement plus impor-tante que chez les patients plus âgés (chez un patient âgé de 20 ans, la sécrétion de larmes est 5 fois plus élevée que chez un patient âgé de 80 ans) Par conséquent, même l’obstruction partielle de voies lacrymales de drainage perméables peut être suffi-samment importante pour causer l’épiphora chez un jeune patient Cette situation suscite encore plus de soupçons si les symptômes sont unilatéraux La dacryocystographie avec intubation, injection d’un produit de contraste (habituellement un agent hydrosoluble ayant une viscosité minime) et retrait
de la canule (habituellement manuel) permettent parfois d’identifier une légère sténose et une dilata-tion proximale Un calcul peut produire une lacune
ou une déflexion de la zone de contraste
Pour la patiente du cas 1, la dacryocystographie a été réalisée par une injection lente par une canule plus longue que la canule habituelle, d’un agent qui était plus visqueux que la solution salée L’interven-tion permettait d’identifier la sténose à la joncL’interven-tion du sac et du canal et de démontrer parfaitement la dilatation accrue présténotique du sac lacrymal Les calculs lacrymaux n’étaient pas visibles
L’investigation d’une « obstruction fonctionnelle » chez cette patiente a permis d’établir le traitement approprié, qui était une dacryocystorhinostomie (DCR) de routine Les réponses à une enquête auprès
des membres de l’American Society of Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgeons sur le traitement
Figure 1: Un dacryocystogramme montrant la jonction
droite du sac et du canal sténotique avec dilatation
présténotique du sac.
Figure 2: Calcul lacrymal au niveau de la jonction
du sac et du canal dans la figure 1.
Trang 9Lorsque l’on a avancé la canule, on a senti une résis-tance à environ 9 mm du point lacrymal On n’a senti aucune résistance lorsque l’on a avancé la sonde dans le canalicule supérieur Cliniquement, il y avait une obstruction du canal d’union latéral La présence d’une obstruction incomplète du canalicule inférieur près de sa jonction avec le canal d’union était égale-ment possible Afin de déterminer si le clou méatique était encore en place, une biomicroscopie sous échoguidage a été effectuée Cet examen indiquait que le clou méatique était toujours présent, mais assez loin dans le canalicule inférieur, probablement
à sa jonction avec le canal d’union
Notre expérience passée de la rétention et/ou de
la migration de clous méatiques nous enseigne que
si le patient demande de recevoir un traitement pour l’épiphora, il est nécessaire d’effectuer une DCR et d’extraire le clou méatique par une approche ex-terne, ce qui permet l’exploration du canal d’union
On a tenté de dilater le point lacrymal et de prati-quer trois petites incisions sur celui-ci, puis d’extraire
le clou méatique du canalicule, mais l’intervention a été un échec Une DCR externe a permis une visuali-sation adéquate pour extraire le clou méatique inclus dans le canal d’union La DCR a été effectuée sans incident
Risques associés à l’introduction d’un clou méatique
On ne doit introduire un clou méatique qu’en dernier ressort lorsque l’on traite un patient souffrant
de sécheresse oculaire, après que toutes les autres modalités non invasives aient été utilisées Les clous intracanaliculaires peuvent causer une réaction de l’appareil lacrymal et entraỵner une obstruction et une inflammation granulomateuse Un clou placé dans le point lacrymal peut se déplacer et descendre dans le canalicule et entraỵner des symptơmes tels que l’épiphora et/ou un écoulement La biomicro-scopie échoguidée est un moyen utile pour déter-miner si l’obstruction des voies lacrymales est due au clou, à une obstruction secondaire causée par le clou
ou les deux Pour le patient qui désire recevoir un traitement de l’épiphora, si le clou est assez près du point lacrymal, on peut faire l’essai de trois petites incisions sur le point lacrymal pour extraire le clou par celui-ci Cependant, si le clou et/ou l’obstruction sont plus éloignés dans les voies lacrymales (plus proches du canal d’union), une DCR ouverte est le traitement approprié
Conclusion
L’introduction d’un clou méatique et/ou d’un clou intracanaliculaire est une intervention invasive
d’une obstruction fonctionnelle étaient variées :
sondage à l’aide de canules, insertion d’un tube de
Jones, ponctoplastie, sutures des paupières, etc
Cependant, comme on le voit avec cette patiente, il
est raisonnable d’effectuer une investigation plus
approfondie avec des examens d’imagerie tels qu’une
dacryocystographie qui peut fournir des
informa-tions anatomiques On pourra ainsi instaurer un
traitement approprié
L’utilité de la dacryocystographie
Au cours des deux dernières années, dans plus de
2000 cas d’affection des voies lacrymales, nous avons
effectué 880 DCR Nous avons utilisé la
dacryo-cystographie chez 47 patients (2,35 % de cas
d’épiphora), afin d’obtenir un plus grand nombre
d’informations qu’avec un examen de routine des
points lacrymaux, de la paupière, des voies
lacry-males (avec l’irrigation et d’autres tests fonctionnels
cliniques) et des voies nasales Un
dacryocysto-gramme est relativement peu cỏteux et son
utilisa-tion a aidé à orienter le traitement
Conclusion
En effectuant un examen clinique approprié, il
est généralement possible de définir l’anomalie chez
le patient atteint d’épiphora dont les voies lacrymales
sont perméables lors de leur irrigation Cependant, si
l’examen clinique est insuffisant pour établir un
diagnostic, une investigation plus approfondie à
l’aide d’une dacryocystographie est un moyen utile
et rentable de diagnostiquer une anomalie des voies
lacrymales de drainage
Cas 2 : Rétention et/ou migration
du clou méatique
Une femme asiatique de 35 ans a consulté son
médecin parce qu’elle souffrait d’épiphora à l’œil
droit et d’une légère sensation de grains de sable
dans cet œil Après un traitement sans succès avec
des collyres lubrifiants, un clou intracanaliculaire
Herrick a été placé dans le canalicule inférieur, afin
de traiter ses « yeux secs » Ultérieurement, non
seulement ses symptơmes ne se sont pas améliorés,
mais l’écoulement de larmes s’est aggravé Son
médecin de famille l’a adressée à notre clinique pour
le traitement de l’épiphora À l’examen, les voies
lacrymales et nasales externes de la patiente étaient
complètement asymptomatiques du cơté
contro-latéral Cependant, du cơté symptomatique, on a
constaté une obstruction complète lorsque l’on a
effectué une irrigation du canalicule inférieur, avec
un reflux complet par le canalicule supérieur
Trang 10qui comporte des risques potentiels et peut
entraỵner une épiphora secondaire et
l’insatisfac-tion du patient qui demande un traitement Les
clous méatiques sont souvent visibles à la
bio-microscopie échoguidée dans les canalicules ó
ils sont inclus On peut habituellement guérir
l’épiphora en retirant le clou méatique et en
traitant l’obstruction, le cas échéant
Cas 3 : Le patient devant subir une chirurgie
de la cataracte et souffrant d’une
obstruction du canalicule
Un homme caucasien âgé de 81 ans a
con-sulté son ophtalmologiste généraliste, car la
vision de ses deux yeux avait baissé, de façon
plus prononcée dans l’œil gauche Un diagnostic
de cataracte a été établi et on a planifié une
chirurgie de la cataracte de l’œil gauche Le
patient souffrait également d’une légère
blépha-rite et se plaignait d’un écoulement légèrement
plus important dans l’œil gauche que dans l’œil
droit L’ophtalmologiste a irrigué les voies
lacry-males et a constaté qu’elles étaient complètement
obstruées Le patient ne présentait pas de
symp-tơmes d’épiphora, mais seulement un léger
écoulement On l’a adressé à notre service
spécia-lisé dans les voies lacrymales, afin de déterminer
si une DCR devait être réalisée avant la chirurgie
de la cataracte pour minimiser la possibilité
théorique d’une endophtalmie postopératoire
À l’examen, le patient présentait une légère
blépharite symétrique Une compression digitale
du sac lacrymal n’a pas révélé de reflux de
mucus par l’un ou l’autre des points lacrymaux
Lorsque l’on a irrigué les voies lacrymales, on a
constaté une obstruction complète avec un
degré important de reflux mucopurulent
provenant du sac lacrymal Le patient a affirmé
qu’il ne présentait pas d’antécédents de
sympto-matologie évoquant une forme quelconque de
dacryocystite Lorsque l’on a avancé la canule
dans le canalicule, on a constaté une résistance
(la canule touchant l’os de la fosse lacrymale),
suggérant une obstruction du sac lacrymal
lui-même La question de savoir si le patient devait
subir une DCR avant la chirurgie de la cataracte
s’est ensuite posée Après une discussion entre le
patient et son ophtalmologiste et étant donné
que le patient était un homme âgé de 81 ans en
bonne santé qui ne prenait pas de médicaments
par voie générale, il a subi une DCR de routine
ambulatoire sous anesthésie locale Les voies
lacrymales du patient étaient totalement
per-méables lors de l’irrigation après la chirurgie et
le patient a été adressé à nouveau à son ophtal-mologiste généraliste pour une chirurgie de la cataracte L’ophtalmologiste généraliste a traité
la légère blépharite avec un nettoyage des paupières et des antibiotiques préopératoires et
le patient a subi une chirurgie de la cataracte sans incident, l’évolution de son état après l’intervention étant normale
Le patient devant subir une chirurgie de la cataracte – L’investigation des voies lacrymales est-elle nécessaire ?
Il y a eu de nombreuses discussions sur le rơle des antibiotiques préopératoires dans la prévention de l’endophtalmie consécutive à la chirurgie de la cataracte Il y a également de nombreuses controverses sur la question de savoir si les antibiotiques sont nécessaires et dans ce cas, lequel devrait être administré, par quelle voie et pendant combien de temps Ensuite, il y a la question de l’administration d’antibiotiques pendant les périodes peropéra-toire et postopéraperopéra-toire dans le but de prévenir l’endophtalmie postopératoire Bien que l’endo-phtalmie consécutive à la chirurgie de la cata-racte soit extrêmement rare, c’est un événement que l’on devrait éviter car il a un effet dévasta-teur tant pour le patient que pour le chirurgien
Le sac lacrymal se trouve assez près du champ opératoire lorsqu’il s’agit d’une chirurgie de la cataracte En théorie, les bactéries provenant du sac peuvent contaminer le champ opératoire et s’établir dans la région intraoculaire Un sac lacrymal obstrué peut abriter des bactéries qui peuvent s’échapper du sac et contaminer l’ou-verture palpébrale, en particulier si une pression est exercée sur le sac pendant la chirurgie de la cataracte Les germes commensaux les plus
fréquents dans le sac lacrymal sont
Staphylococ-cus et StreptococStaphylococ-cus pneumoniae et ce sont
cer-tainement les causes les plus fréquentes de l’endophtalmie Le sac obstrué peut également abriter des bactéries Gram-négatif, dont cer-taines ont également été identifiées chez les patients atteints d’endophtalmie
La chirurgie de la cataracte est souvent réa-lisée chez les personnes âgées qui présentent une hyposécrétion lacrymale et par conséquent, ces patients âgés peuvent ne pas présenter de symptơmes d’épiphora, même en présence d’un blocage du canalicule À quelle fréquence les canalicules sont-ils bloqués chez les personnes
Ophtalmologie