Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous décrivons les techniques de phacoémulsification « par découpage rapide » et de phacoémulsification micro-incisionnelle b
Trang 1Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie
Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine
de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans
le limbe Figure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12
heures »
La flèche pointe des mélanocytes atypiques.
La calibration indique 125 µm (encadré)
Une femme blanche âgée de 37 ans présente
4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire
de son œil gauche Ces lésions sont une source
de préoccupations parce qu’elles ont changé au
cours d’une période de plusieurs années On
effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les
spéci-mens sont soumis à un examen pathologique La
figure 3 montre une lésion pigmentaire à la
posi-tion « 12 heures »
La figure 4, sur coloration à
l’hématoxyline-éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion
située dans le limbe, à la position « 12 heures »;
on y voit l’épithélium conjonctival (flèche) et la
substantia propria L’épithélium conjonctival
présente un épaississement de la membrane
basale et des nids de mélanocytes atypiques
(sous la flèche), ainsi que les manifestations d’un
rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque
de cohésion (voir la microphotographie à fort
grossissement, dans l’encadré) On n’observe pas
d’invasion franche de la substantia propria Des
données similaires ont été notées pour toutes les
autres lésions excisées, et les marges de résection
ont montré une conjonctive normale Selon le
diagnostic pathologique, il s’agit d’une mélanose
acquise primaire (MAP) avec atypie
potentiel de malignité et se présente
habituelle-ment sous la forme d’une lésion unilatérale plate
et d’un brun irrégulier chez des patients blancs âgés ou d’âge moyen On doit la distinguer de la MAP sans atypie, et l’examen histopathologique est donc nécessaire5 La MAP sans atypie est une affection bénigne caractérisée par la présence de pigments de mélanine dans la conjonctive avec
ou sans épaississement de mélanocytes cyto-logiquement bénins Les lésions désignées comme étant des MAP sans atypie n’ont pas évolué vers un mélanome5 La MAP avec atypie
se caractérise par des mélanocytes conjonctivaux cytologiquement atypiques Une étude des lésions classées comme des MAP avec atypie a démontré que 46 % d’entre elles évoluent jusqu’au mélanome5 La présence de mélanocytes atypiques dans l’épithélium n’importe ó ailleurs que dans la couche basale de l’épithélium est associée à une évolution vers un mélanome dans
90 % des cas, alors que la présence de mélano-cytes atypiques intrắpithéliaux avec cytoplasme abondant (cellules épithéliọdes) est associée
à une évolution vers un mélanome dans 75 % des cas5 Le taux de récidive de la MAP avec atypie est d’approximativement 60 %, et il est relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte
de la cornée5
Trang 2Figure 5 : Lésion bulbaire temporale
pigmentaire s’étendant à la cornée
Figure 6 : Coloration à l’hématoxyline-éosine d’une section du limbe et de la cornée
Une femme âgée de 70 ans présente à
l’œil droit une lésion conjonctivale
pigmen-taire, bulbaire temporale récurrente Onze
mois plus tơt, la lésion a déjà été réséquée
du limbe inféro-temporal, et le diagnostic
pathologique a alors été un mélanome
nodu-laire La lésion récurrente atteint à présent la
cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5
mm (figure 5) On pratique l’exentération
de l’œil droit et on demande un examen
pathologique du spécimen
La coloration à l’hématoxyline-éosine
(figure 6) montre le limbe à gauche, et le
centre de la cornée à droite À partir du
limbe, la tumeur (T) envahit la cornée
péri-phérique et la substantia propria superficielle
et intermédiaire Le tissu cicatriciel (S)
corres-pond au site de la résection antérieure et à la
membrane de Bowman qui a été altérée
(pointe de flèche) La flèche pointe la
mem-brane de Descemet, ce qui signifie que l’on
voit une section de cornée de pleine
épais-seur On note l’absence de cellule tumorale
dans l’épithélium Selon le diagnostic
patho-logique, il s’agit d’un mélanome conjonctival
malin récurrent, avec envahissement de la
cornée
La microphotographie à fort
grossisse-ment (figure 7) montre les cellules du
méla-nome malin, qui sont en feuillets On peut
voir les noyaux ovọdes avec cytoplasme éosinophile; plusieurs des cellules tumorales présentent des nucléoles proéminents On note aussi la présence de rares dépơts de pigments de mélanine (pointes de flèche)
est rare, mais il est associé à un taux de mortalité d’environ 30 % Selon des études démographiques réalisées dans les pays occi-dentaux, l’incidence annuelle du mélanome conjonctival atteint 0,02 à 0,05 cas par
100 000, et touche autant les hommes que les femmes6 Jusqu’à 75 % des cas de mélanomes conjonctivaux sont associés à la MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de mélanomes sont associés à des nỉvi conjonc-tivaux7 Les mélanomes conjonctivaux migrent souvent par les vaisseaux lympha-tiques jusqu’aux ganglions lymphalympha-tiques les plus proches, ó l’examen histopathologique révèle souvent la présence de métastases8-12 Ceci contraste avec les mélanomes du tractus uvéal, qui migrent par la voie hématogène,
de préférence vers le foie
Suite à la page 5
Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin
T
S
T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel Pointe de flèche = membrane de Bowman altérée Flèche = membrane de Descemet
La calibration indique 250 µm
Trang 3Les renseignements cliniques pertinents au sujet des lésions, tels que le nombre de lésions, leur localisation, leur pré-existence, leur taille, leur couleur et tout changement documenté, aident le pathologiste à poser un diagnostic pathologique Ces cas de lésions conjonctivales illustrent l’importance de la relation entre le pathologiste et le chirurgien-ophtalmologiste pour le traitement des patients qui présentent des lésions apparemment inoffensives, et pour prévenir des conséquences potentiellement dévastatrices
Références
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conjunctiva In: Atlas of Eyelid and Conjunctival Tumors.
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conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases Br J Ophthalmol 1994;78(4):252-9.
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11 Esmaeli B, Wang X, Youssef A, Gershenwald JE Patterns of regional and distant metastasis in patients with conjunctival melanoma: experience at a cancer center over four decades.
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12 Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration,
metas-tasis, and death in 150 consecutive patients Arch Ophthal-mol 2000;118(11):1497-507.
13 De Potter P, Shields CL, Shields JA, Menduke H Clinical pre-dictive factors for development of recurrence and metastasis
in conjunctival melanoma: a review of 68 cases Br J Oph-thalmol 1993;77(10):624-30.
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16 Crawford JB Conjunctival melanomas: prognostic factors a
review and an analysis of a series Trans Am Ophthalmol Soc
1980;78:467-502.
Ophtalmologie
Figure 7 : Microphotographie des
cellules d’un mélanome malin
Lors de la surveillance d’un patient
atteint d’un mélanome conjonctival après
le traitement primaire, il ne faut pas oublier
que les récidives locales sont fréquentes et
qu’elles surviennent chez plus de 50 % des
patients Les récidives sont habituellement
évidentes dans les premiers cinq ans après
l’épisode initial13 Il est indiqué d’exercer un
suivi attentif, puisqu’approximativement
30 % des patients présenteront des
métas-tases aux ganglions lymphatiques10
Les prédicteurs cliniques d’un mauvais
pronostic comprennent une atteinte de la
conjonctive aux marges des paupières, une
atteinte de la conjonctive palpébrale, du
fornix, du pli et de la caroncule, ainsi
qu’une distribution multifocale Les
pré-dicteurs pathologiques d’une aggravation
du pronostic comprennent la présence de
mélanocytes atypiques intrắpithéliaux
(une migration pagétọde)7, ou un
diagnos-tic de tumeur à cellules mixtes (cellules
épithéliọdes et fusiformes)8 Des signes
histologiques d’un envahissement
lym-phatique sont associés à un taux de
morta-lité quatre fois plus grand, comparativement
aux patients dont le système
lympha-tique n’est pas atteint8 L’augmentation de
l’épaisseur de la tumeur7,8et de l’activité
mitotique7,10,14-16est également un
prédic-teur d’un pronostic moins favorable
Pointes de flèche : de rares dépơts de pigments de
mélanine
La calibration indique 25 µm
Trang 4Événements à venir au Département d’ophtalmologie
22 avril 2004 PPI – Dr
Donald Fletcher, Birmingham, Alabama
Advances in Low Vision Rehabilitation
29 avril 2004 PPI – Dr
Douglas Coster, Australie
Development in corneal therapeutics
6 mai 2004 PPI – Dr Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah
Neuro-ophthalmic changes in pregnancy
13 mai 2004 PPI – Dr Shaun Singer, Toronto, Ontario
Quality Assurance Rounds
20 mai 2004 PPI – Dr David Apple, Charleston, Caroline du Nord
U of T & TOS Combined Rounds
27 mai 2004 PPI – D Marian Macsai, Glenview, Illinois
Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter
of your clinical practice
Note : Programme à l’intention des professeurs invités (PPI)
Adresse du centre : Toronto Western Hospital, Aile Ouest, Salle 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto
Réunions scientifiques à venir
4 au 5 juin 2004
Age-related Macular Degeneration Update 2004
Baltimore, Maryland Renseignements : Tél : 410-955-5880
Courriel : cmenet@jhmi.edu
16 au 19 juin 2004
Canadian Ophthalmological Society Annual Meeting
Vancouver, Colombie-Britannique Renseignements : kross@eyesite.ca
Site web : www.eyesite.ca
Résumés d’intérêt connexe
Les tumeurs de la conjonctive et de la cornée
S H I E L D S C L , S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA
Dans cet article, les auteurs présentent une révision des tumeurs de la
conjonctive et de la cornée, qui constituent un spectre de tumeurs
nombreuses et variées On regroupe ces tumeurs en deux grandes
catégories : les lésions congénitales et acquises Les lésions acquises se
divisent quant à elles en plusieurs catégories, selon l’origine de la
masse : ce sont les tumeurs épithéliales de surface, mélanocytaires,
vasculaires, fibreuses, neurales, histiocytaires, myxọdes, myogènes,
lipomateuses, lymphọdes, leucémiques, métastatiques et secondaires.
Les lésions mélanocytaires comprennent le nỉvus, la mélanose
d’ori-gine ethnique, la mélanose acquise primaire, le mélanome et d’autres
affections de la surface oculaire comme la mélanocytose oculaire et
le dépơt pigmentaire secondaire Les lésions néoplasiques non
mélanocytaires les plus fréquentes comprennent l’épithélioma
spino-cellulaire et le lymphome, qui ont tous deux des manifestations qui
peuvent être décelées lors de l’examen clinique La caroncule est
touchée par une gamme de tumeurs légèrement différente de celle
qui touche le reste de la conjonctive; si le nỉvus et le papillome sont
les plus fréquentes tumeurs touchant la caroncule, cette dernière peut
aussi présenter un oncocytome et une hyperplasie des glandes
sébacées, un adénome ou un carcinome Les auteurs donnent une
description et une illustration clinique des nombreuses tumeurs de la
conjonctive et de la cornée, et ils discutent du traitement des tumeurs.
Surv Ophthalmol 2004; 49:3-24.
Le nỉvus conjonctival : manifestations cliniques et
évolution naturelle chez 410 patients consécutifs
S H I E L D S C L , FA S I U D D E N , A , M A S H AY E K H I A ,
S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA
Cette étude rétrospective avait pour but de décrire les manifestations
cliniques d’un nỉvus conjonctival et d’évaluer les changements de
couleur et de taille du nỉvus dans le temps Les deux principaux
critères d’évaluation ont été les changements de couleur et de taille.
Les nỉvi étaient bruns dans 65 % des cas, ocre dans 19 % des cas et
complètement dénués de pigments dans 16 % des cas Les nỉvi
étaient situés sur la conjonctive bulbaire dans 72 % des cas, sur la
caroncule dans 15 % des cas, sur le pli semi-lunaire dans 11 % des
cas, sur le fornix dans 1 % des cas, sur le tarse dans 1 % des cas et sur
la cornée dans <1 % des cas Les lésions de la conjonctive bulbaire
étaient le plus souvent contiguës au limbe cornéo-scléral Le nỉvus
se trouvait dans le quadrant temporal (46 % des cas), nasal (44 % des
cas), supérieur (6 % des cas) et inférieur (5 % des cas) Les autres
manifestations comprenaient des kystes intralésionnels (65 % des
cas), des vaisseaux nourriciers (33 % des cas) et des vaisseaux
intrin-sèques visibles (38 % des cas) Des kystes ont été décelés lors de
l’examen clinique dans 70 % des cas de nỉvus mixte, 58 % des cas
de nỉvus sous-épithélial, 40 % des cas de nỉvus jonctionnel, et 0 %
des cas de nỉvus bleu confirmés par l’histopathologie.
Chez 149 patients qui ont subi des examens périodiques pendant
une moyenne de 11 ans, la couleur de la lésion est graduellement
devenue plus foncée chez 5 % des patients (7 patients), plus pâle
chez 8 % des patients (12 patients) et est restée la même chez 87 %
des patients (130 patients) La taille de la lésion a augmenté chez 7 %
des patients (10 patients), a semblé diminuer chez 1 % des patients (1
patient) et est restée la même chez 92 % des patients (137 patients).
Chez trois patients, un mélanome malin s’est développé à partir d’un
nỉvus mixte (deux cas) ou d’un nỉvus bleu (un cas) préexistants sur
un intervalle moyen de 7 ans Les auteurs ont conclu que le nỉvus
conjonctival est une tumeur bénigne le plus souvent située dans le
limbe nasal ou temporal et rarement au niveau du fornix, du tarse ou
de la cornée Avec le temps, un changement de la couleur de la
tumeur a été décelé dans 13 % des cas (20/149), et un changement
de la taille de la tumeur a été décelé dans 8 % des cas (12/149).
Arch Ophthalmol 2004;122:167-175.
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S N E L L
Trang 5Conférences scientifiques
AVRIL 2004 Volume 2, numéro 4
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
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Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5
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Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
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Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
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The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
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Ophtalmologiste en chef
Techniques de la phacoémulsification
et innovations
PA R RO SA BR AG A- ME L E, M.ED, M D, FRC SC
La chirurgie de la cataracte et les techniques de la phacoémulsification ont
évolué considérablement au cours des 10 dernières années La tendance est à une
chirurgie moins traumatique en utilisant la phaco-aspiration par ultrasons au lieu
de la phacoémulsification par le vide Grâce aux progrès récents effectués dans la
modulation de la puissance, la plupart des chirurgiens ont recours à des techniques
utilisant une énergie de phacoémulsification moindre, réduisant ainsi l’énergie
thermique utilisée dans l’œil et les lésions oculaires 1,2 Une telle réduction est
possi-ble en utilisant des forces mécaniques pour fragmenter le noyau, un niveau de vide
plus élevé pour aspirer les fragments ou une association des deux Dans ce numéro
d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous décrivons les techniques de
phacoémulsification « par découpage rapide » et de phacoémulsification
micro-incisionnelle bimanuelle qui visent à simplifier chaque étape de la chirurgie de la
cataracte, afin de minimiser le traumatisme et obtenir un résultat optimal.
La technique de phacoémulsification par « découpage rapide »
Le chirurgien spécialisé dans la cataracte peut rencontrer de nombreux scénarios
qui posent un défi lorsqu’il effectue une chirurgie par phacoémulsification Il est
impor-tant de savoir à quoi s’attendre lorsque l’on fait face à un cas difficile et de préparer un
plan pour faciliter la chirurgie Bien que la plupart des chirurgiens soient très à l’aise
avec une technique en particulier, il est essentiel qu’ils fassent preuve de souplesse et
utilisent des techniques différentes selon la situation L’évaluation préopératoire du
patient et la détermination du type de cataracte et de la morphologie de l’œil (p ex
longueur axiale, instabilité zonulaire, cataracte post-traumatique, post-chirurgicale)
peuvent aider à déterminer comment procéder avec le cas
Le traitement préopératoire avec des médicaments topiques peut rendre l’évolution
peropératoire et postopératoire plus prévisible Les anti-inflammatoires non stérọdiens
(AINS) topiques sont utiles pour maintenir la mydriase peropératoire et pour maỵtriser
l’inflammation postopératoire, réduisant ainsi la nécessité d’utiliser des stérọdes
topiques à long terme Les AINS aident également à prévenir l’œdème maculaire
chronique3 Les AINS préopératoires peuvent être administrés 4 fois par jour, en
com-mençant le jour avant l’opération et en continuant le traitement immédiatement après
l’opération pendant un mois L’utilisation d’antibiotiques préopératoires, tels que les
fluoroquinolones, peut également aider à prévenir les infections postopératoires Les
fluoroquinolones peuvent être amorcées un jour avant la chirurgie et le traitement peut
être poursuivi pendant 2 semaines après l’opération conjointement à des stérọdes sous
forme de collyre
La chirurgie est réalisée en utilisant une approche temporale ó la cornée est
trans-parente La tétracạne topique fournit généralement une anesthésie satisfaisante
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Trang 6Cependant, si l’on prévoit la manipulation de l’iris ou
si le patient est particulièrement sensible, de la
lido-cạne à 1 %, sans agent de conservation, peut être
injectée dans la chambre antérieure au début de
l’in-tervention Une incision latérale est effectuée sur la
gauche avec une lame métallique à 15o La chambre
antérieure est ensuite remplie d’une substance
visco-élastique (p ex une substance viscovisco-élastique
cohé-sive telle que Amvisc Plus®, Bausch and Lomb,
Rochester, NY), qui assure une stabilité maximale de
la chambre et de l’iris Cependant, en présence de
lésion corné-enne, la technique d’Arshinoff4est
préférable, utili-sant une substance viscoélastique
plus dispersive (p ex Viscoat®Alcon, Fort Worth,
Texas) comme revêtement de l’endothélium cornéen
Avec la technique d’Arshinoff, la substance
viscoélas-tique dispersive est injectée initialement pour
rem-plir environ la moitié de la chambre antérieure,
suivie d’une substance viscoélastique cohésive qui
forcera la substance dispersive à remonter contre la
cornée Si l’œil a une chambre antérieure peu
pro-fonde ou si la pupille est petite, une des nouvelles
substances viscoadaptatives (p ex Healon 5, Ivisc
phaco) peut aider à approfondir la chambre
antérieure et à étirer la pupille en raison de sa
capa-cité à mieux conserver un espace donné Une
inci-sion de la cornée transparente temporale, mesurant
2 mm de long, peut ensuite être réalisée au moyen
d’une lame métallique de 2,65 mm
Un capsulorhexis circulaire continu est réalisé au
moyen d’une pince à capsulorhexis Utrata tout en
maintenant l’œil au niveau de l’orifice latéral au
moyen d’une pince de 0,12 On utilise ensuite la
technique de Fine d’hydrodissection par clivage
cortical5dans laquelle une canule de Gimbel est
introduite au-dessous du bord de la capsule, la
soulevant initialement, puis injectant un petit bolus
de liquide La rotation du cristallin dans le sac
capsu-laire est toujours évaluée avant de commencer la
phacoémulsification
En ce qui concerne la phacoémulsification, il est
important de comprendre la dynamique des fluides
associée à la machine utilisée pour mieux prédire la
progression de la chirurgie La technique de
phaco-émulsification par découpage rapide a été introduite
pour la première fois par Nagahara Avec cette
tech-nique, une aiguille biseautée de phacoémulsification
de calibre 30 est introduite dans l’œil avec le cơté
biseauté vers le bas Il est important de rétracter le
manchon de silicone pour exposer davantage l’aiguille
métallique, afin de maximiser la profondeur de
l’inci-sion lorsqu’on utilise la technique de découpage
rapide Un couteau de Koch (Storz, St Louis, MO) est
ensuite placé à proximité du centre du noyau (figure 1) Le cơté biseauté placé vers le haut, l’aiguille de phacoémulisification pénètre profondément dans la partie centrale du noyau en salves de 100 msec à
20 % de puissance La modulation de la puissance en salves utilise un pourcentage fixe de puissance en mode salves utilise d’un intervalle programmé (durée
de la puissance) et un intervalle linéaire entre les salves Le noyau est initialement transpercé au moyen d’un débit plus faible et dans un milieu sous vide qui est ensuite augmenté lorsque celui-ci est maintenu en place Au même moment, le couteau est placé juste devant ou sur le cơté de l’aiguille de pha-coémulsification introduite dans le noyau (figure 1) Une pression sur l’extrémité distale du couteau est exercée vers le bas et vers la gauche alors que l’aigu-ille de phacoémulsification est déplacée légèrement vers le haut et vers la droite (figure 2) Le couteau doit être dirigé sur le cơté de l’aiguille de façon à assurer l’occlusion de l’extrémité de l’aiguille sur le fragment de noyau Le couteau et l’extrémité de l’aiguille sont ensuite séparés latéralement pour assurer que le plan de clivage se propage entière-ment d’une extrémité du noyau à l’autre et à travers
la plaque postérieure, qui est une partie plus épaisse
de l’épinoyau présente dans les cataractes plus denses Il est important de vérifier que la segmenta-tion soit complètement propagée avant de procéder
à l’étape suivante
On effectue ensuite la rotation du noyau et l’on introduit à nouveau l’extrémité de l’aiguille le cơté biseauté vers le cơté (afin de permettre un aligne-ment parallèle et une couverture maximale du noyau) et le découpage vertical vers le bas est répété
Le segment du noyau qui a été découpé est ensuite extrait de l’espace supracapsulaire avec l’aiguille de
Figure 1 : Position initiale pour le découpage
rapide vertical
Trang 7hydratée et l’on vérifie son intégrité et son étanchéité
Chirurgie de la cataracte microincisionnelle bimanuelle
Les progrès technologiques ont permis des améliorations passionnantes dans les techniques
de la chirurgie de la cataracte C’est un domaine en rapide évolution et les chirurgiens recherchent tou-jours des moyens de réaliser l’intervention la moins traumatique possible en réduisant la puissance de l’énergie thermique utilisée dans l’œil, en diminuant
la dimension de l’incision ou en réduisant le trauma-tisme de la cornée, favorisant ainsi une récupération visuelle plus rapide Les améliorations de la modula-tion1et du contrơle de la puissance ont permis de réduire la quantité totale d’énergie ultrasonique utili-sée dans l’œil et par conséquent, ont diminué le risque de lésions de l’endothélium de la cornée et de
la région de l’incision
L’utilisation de salves d’activité électrique est l’un des progrès les plus récents En raison des salves plus courtes de puissance de phacoémulsification, suivies d’intervalles linéaires ó seul le vide permet
de retirer les fragments, cette modalité améliore cer-tainement la phacoaspiration ultrasonique, car elle minimise l’énergie ultrasonique dans l’œil et maxi-mise l’aspiration des fragments de noyau Lorsqu’elle est utilisée conjointement au double contrơle linéaire du vide, cette technique est idéale avec la technique de découpage rapide, car elle permet un découpage plus efficace et un meilleur suivi de la profondeur Une étude récente2,8a examiné la durée absolue de la phacoémulsification en comparant le mode en salves (160 msec) et le mode pulsé (5 pps), avec un niveau de vide réglé par un contrơle linéaire
à 180-325 mm Hg et la hauteur du flacon à 120 cm Chaque groupe de 25 patients présentait une sclérose de 2+ ou 3+ (classification de Wilmer) et l’extraction de leur cataracte a été réalisée avec la technique de découpage rapide en utilisant le mode
en salves ou le mode pulsé On a noté une réduction significative de 50 % du temps total et absolu de la phacoémulsification dans le groupe ó l’on avait uti-lisé le mode en salves
La tendance la plus récente dans la phacoémulsi-fication est à la réalisation d’une petite incision, d’une phacoémulsification bimanuelle, sans man-chon (aiguille nue), anticipant l’avènement des lentilles intraoculaires plus petites, pliables, roulables
ou même injectables Bien qu’il n’existe pas actuelle-ment de lentilles que l’on puisse insérer par une petite incision, l’extraction du cristallin au moyen de
phacoémulsification et un débit et un niveau de vide
élevé sont utilisés, aidés par de courtes salves de
phacoémulsification, afin de diriger les fragments
de noyau vers l’extrémité de l’aiguille L’extrémité de
l’aiguille peut ainsi demeurer en position centrale et
dans une zone sûre Il vaut mieux garder le couteau
ou le manipulateur sur le cơté derrière le fragment
de noyau évacué pour protéger la capsule
posté-rieure De plus, si le segment initial qui est découpé
est trop grand, il doit être découpé à nouveau en
plus petits fragments qui sont plus faciles à
mani-puler Lorsque les derniers segments de noyau sont
émulsifiés, le niveau de vide et le débit doivent être
réduits, car cela permet d’avoir davantage de
con-trơle sur la stabilité de la chambre antérieure et
moins de poussées soudaines Cette démarche doit
être répétée jusqu’à l’extraction complète du noyau
Après l’évacuation du noyau, l’extrémité de
l’aiguille est dirigée sur le bord épinucléaire sous
faible vide ou débit À mesure que l’on commence à
tirer le bord épinucléaire à l’extérieur du sac
capsu-laire, le deuxième instrument, un couteau ou un
manipulateur, est utilisé pour pousser sur le fond du
noyau avec un léger mouvement de roulement vers
le haut pour aider à diriger l’extraction du noyau
S’il y a du cortex restant, il est retiré avec un
dis-positif manuel d’irrigation/d’aspiration à 45o, en
créant un vide allant jusqu’à 500 mm Hg Si du
cor-tex sous l’incision est difficile à extraire, il est utile de
séparer l’irrigation et l’aspiration et d’utiliser une
technique bimanuelle pour l’extraction
Le sac capsulaire est ensuite rempli de substance
visco-élastique et une lentille intraoculaire est
insérée dans le sac capsulaire Une fois que la
sub-stance visco-élastique est retirée de l’œil, la plaie est
Figure 2 : Propagation de la fragmentation de
l’endonoyau La flèche indique le
mouve-ment des instrumouve-ments
Trang 8deux plus petites incisions présente 4 avantages
importants1,6:
•L’irrigation par l’instrument comportant des
orifices latéraux peut aider à déplacer les
frag-ments de noyau vers l’extrémité de l’aiguille de
phacoémulsification, car lorsque le liquide
d’irri-gation est délivré par le manchon, il peut
poten-tiellement créer un courant qui peut pousser les
fragments de cristallin loin de l’extrémité de
l’aiguille La séparation de l’irrigation et de
l’aspi-ration devrait théoriquement diriger les
frag-ments détachés vers l’orifice d’aspiration
•On peut approcher les fragments de noyau
à partir de deux sites d’incision différents si
nécessaire
•Le cortex sous l’incision peut être extrait
plus facilement
•Des petites incisions permettent de
main-tenir une chambre antérieure stable et étanche
Agarwal9a rapporté l’utilisation avec succès
de la méthode Phaconit d’extraction bimanuelle
du cristallin par une incision de 0,9 mm avec
une aiguille de phacoémulsification sans
man-chon Des travaux de recherche récents sur le
Millenium Microsurgical System (Bausch & Lomb,
Rochester, New York) et l’appareil de
phacoémul-sification Sovereign, AMO, Californie) ont
démontré que la « microphacoémulsification »,
au moyen d’une aiguille de phacoémulsification
nue par une incision relativement petite pourrait
être réalisée en utilisant des paramètres
spéci-fiques sur ces appareils10,11,12
Une étude clinique est actuellement en cours
utilisant la technique de découpage rapide
décrite antérieurement sur des cataractes dont la
sclérose du noyau varie de 2+ à 4+ La
phaco-émulsification avec le Millenium Microsurgical
System (Rochester, New York) en utilisant un
réglage en salves d’intervalles de 100 msec est réalisée avec une aiguille de phacoémulsifica-tion MicroFlow de calibre 20 sans manchon biseautée à 30opar une incision de 1,4 mm faite avec un couteau diamant Cette dimension d’in-cision permet d’introduire l’extrémité du phar-macoémulsificateur de 1,1 mm dans l’œil sans forcer sur la plaie et une petite quantité de liquide évacuée permet le refroidissement de la plaie sans compromettre l’intégrité de la cham-bre (figure 3a) L’irrigation est également utilisée par une incision latérale de 1,4 mm faite avec un couteau d’irrigation de calibre 19 comportant deux orifices d’irrigation latéraux (figure 3b) On estime qu’un couteau d’irrigation avec deux orifices latéraux plutôt qu’un orifice central prin-cipal améliore la dynamique du liquide dans la chambre antérieure, permettant aux courants de diriger les fragments de noyau vers l’extrémité
du phacoémulsificateur plutôt qu’un jet direct
de liquide pouvant écarter les fragments loin de l’extrémité de l’aiguille Les niveaux de vide sont réglés sur le Millennium System au moyen du mode venturi pour qu’ils varient entre 180 et
325 mm Hg en utilisant une technologie linéaire double et une hauteur de flacon de 125 cm La capacité d’utiliser différents niveaux de vide pro-cure au chirurgien le contrôle nécessaire durant
la phacoémulsification bimanuelle pour régler le niveau de vide selon la fluidique et minimiser ainsi l’instabilité de la chambre antérieure Par exemple, le chirurgien pourrait utiliser un niveau de vide élevé lorsque l’extrémité de l’aiguille est totalement occluse et que la stabilité est nécessaire pour assurer une technique
de découpage efficace Cependant, lorsque l’extrémité de l’aiguille n’est plus occluse, le
Ophtalmologie
Figure 3b : Irrigation et aspiration bimanuelles Figure 3a : Phacoémulsification
microincisionnelle sans manchon
Trang 9chirurgien peut réduire le niveau de vide élevé à
un niveau qui permet une élimination suffisante
des segments, mais qui assure néanmoins la
stabilité de la chambre antérieure
En utilisant les paramètres et la technique
décrits ci-dessus, la phacoémulsification peut
être réalisée efficacement et en toute sécurité
avec une technique bimanuelle sans manchon
et sans occasionner de traumatisme ou de
brûlure de la plaie La durée absolue de la
pha-coémulsification varie de 1 à 7 secondes dans
ces cas et la durée moyenne du début à la fin est
2 minutes plus longue qu’avec les techniques de
phaco-émulsification conventionnelles Les
plaies sont invariablement fermées le premier
jour suivant l’intervention avec un œdème
cornéen négligeable
Conclusion
Le fait de pouvoir définir la puissance,
modu-ler les liquides et utiliser davantage de force
mécanique avec des techniques telles que le
découpage rapide pour extraire la cataracte a
permis d’utiliser une énergie ultrasonique
moin-dre dans l’œil et finalement d’obtenir de
meilleurs résultats pour les patients La chirurgie
de la cataracte est devenue un domaine
inno-vateur et passionnant et la créativité des
chirurgiens spécialisés dans la cataracte
entraî-nera indubitablement encore davantage
d’amélio-rations dans les techniques et la technologie,
afin de perfectionner encore l’une des
interven-tions les plus réussies dans toute la médecine
Rosa Braga-Mele, M.Ed, M.D., FRCSC, est professeure
adjointe, Université de Toronto, et directrice de l’Unité
de la cataracte et de l’enseignement chirurgical, Mount
Sinai Hospital.
Références
1 Fine IH, Packer M, Hoffman R New
phacoemulsifica-tion technologies J Cataract Refract Surg 2002;28:
1054-1060.
2 Fine IH, Packer M, Hoffman R Use of power
modula-tions in phacoemulsification-Choo-choo chop and flip
phacoemulsification J Cataract Refract Surg 2001;27:
188-197.
3 McColgin AZ, Heier JS Control of intraocular
inflam-mation associated with cataract Curr Opin Ophthalmol
2000;11(1):3-6.
4 Arshinoff SA Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell
technique J Cataract Refract Surg 1999;25:167-173.
5 Fine IH Cortical cleaving hydrodissection J Cataract
Refract Surg 1992;18:508-512.
6 Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y Ultrasonic phacoemulsification using a 1.4 mm incision: Clinical
results J Cataract Refract Surg 2002;28:81-86.
7 Braga-Mele R Control of vacuum and phaco power for
safe, efficient emulsification; Ocular Surgery News
2002;20(23):13-14
8 Braga-Mele R A presentation at the American Society
of Cataract and Refractive Surgery Meeting, June 2002, Philadelphia, PA.
9 Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A Phakonit and laser phakonit lens removal through 0.9 mm incision In:
Agarwal A, Agarwal S Sachdev MS, et al Phacoemusifi-cation, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs New
Delhi: Jaypee Brothers;1999
10 Braga-Mele R, Lui E Feasibility of sleeveless bimanual phacoemulsification on the Millennium Microsurgical
System; J Cataract Refract Surg 2003;29:2199-2203.
11 Braga-Mele R Sleeveless bimanual phaco with Millen-nium system delivers less thermal energy to the eye.
Ocular Surgery News 2003;21(7):43.
12 Soscia W, Howard J, Olson R Bimanual phacoemulsifi-cation through 2 stab incisions A wound temperature
study J Cataract Refract Surg 2002;28:1039-1043.
Résumés scientifiques d’intérêt connexe
Faisabilité de la phacoémulsification bimanuelle sans manchon avec le système microchirurgical Millennium
B R A G A - M E L E R , L I U E , T O R O N T O , O N TA R I O
OBJECTIF : Évaluer la faisabilité de la phacoémulsifi-cation bimanuelle sans manchon en utilisant le Millen-nium Microsurgical System (Bausch and Lomb Surgical) en mesurant la température de la plaie durant la phacoémulsification
LIEU : Laboratoire, in vitro
MÉTHODOLOGIE : Le système Millennium a été util-isé dans 6 yeux provenant d’une banque des yeux au moyen du mode pulsé et du mode en salves avec des salves à des intervalles de 80 millisecondes et 160 mil-lisecondes La température des plaies a été mesurée et les plaies ont été observées, afin de détecter toute lésion thermique
RÉSULTATS : Dans le mode pulsé et l’état de non occlusion à une puissance de 100 %, la température maximale était de 43,8 degrés C Dans l’état d’occlu-sion à une puissance de 30 %, la température maxi-male était de 51,7 degrés C après 70 secondes d’occlusion Lorsqu’on utilise des salves de phacoémul-sification d’un intervalle de 160 millisecondes, la tem-pérature maximale était de 41,4 degrés C (état de non occlusion à une puissance de 100 %) À une puissance
de 80 %, la température maximale était de 53,2 degrés
C dans les 60 secondes de l’occlusion totale pendant l’aspiration, la pédale de commande à pied étant totale-ment relâchée Avec un intervalle entre les salves de
80 millisecondes durant les états de non occlusion et d’occlusion (puissance de 100 %, pédale de commande
à pied totalement relâchée pendant 3 minutes), il n’y avait pas d’augmentation significative de la tempéra-ture La température maximale était de 33,6 degrés C
Ophtalmologie
Trang 10Événements futurs dans le département
6 mai 2004
PPI – DrKathleen Digre, Salt Lake City, Utah
Neuro-ophthalmic changes in pregnancy
13 mai 2004
PPI – DrShaun Singer, Toronto, Ontario
Quality Assurance Rounds
20 mai 2004
PPI – DrDavid Apple, Charleston, Caroline du Nord
Réunions scientifiques combinées de l’Université de Toronto
et de TOS, Vaughan Estate
27 mai 2004
PPI – DrMarian Macsal, Glenview, Illinois
Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter
of your clinical practice
4 juin 2004
Journée de la recherche – Auditorium Koffler de l’Université de Toronto Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663
16 au 19 juin – COS, Vancouver Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs
invités (PPI) Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2 – 401,
399 Bathurst Street, Toronto
pendant la non occlusion et de 41,8 degrés C pendant
l’occlusion Dans tous les cas, la plaie cornéenne est
demeurée intacte On n’a pas noté de brûlure ou de
contracture de la plaie
CONCLUSIONS : Les augmentations de la température
démontrées se sont produites lors de l’utilisation de
paramètres cliniquement inhabituels La
phacoémulsifica-tion avec une aiguille sans manchon par une petite incision
peut être réalisée en toute sécurité avec le système
Millen-nium en utilisant le mode traditionnel en salves de
phaco-émulsification à l’intérieur de certains paramètres
J Cataract Refract Surg 2003 ;29(11):2199-203.
Nouvelles technologies de phacoémulsification
F I N E I H , P A C K E R M , H O F F M A N R S , E U G E N E , O R E G O N
Pour examiner les progrès récents dans le domaine de la
phacoémulsification, une revue de la littérature a été
effec-tuée pour chacun des systèmes décrits La revue incluait
des articles examinés par les pairs, des renseignements des
fabricants et des présentations faites à des réunions par des
chirurgiens Notre expérience personnelle des systèmes
que nous avons utilisés constitue le fondement de notre
évaluation Données pour le laser erbium : les données sur
la phacoémulsification avec le laser YAG provenaient d’un
résumé provisoire d’une étude surveillée par la Food and
Drug Administration américaine Les données pour
NeoSoniX provenaient d’une évaluation prospective de la
phacoémulsification réalisée dans 25 yeux à l’Oregon Eye
Surgery Center L’élaboration d’une nouvelle technologie a
permis une phacoémulsification plus sûre et plus efficace
Chaque chirurgien doit évaluer les nouveaux progrès pour
obtenir les meilleurs résultats possibles pour chaque
patient
J Cataract Refract Surg 2002;28(6):1054-60.
Réunions scientifiques à venir
4 au 5 juin 2004
Age-related Macular Degeneration Update 2004
Baltimore, Maryland
Renseignements : Tél : 410-955-5880
Courriel : cmenet@jhmi.edu
16 au 19 juin 2004
Réunion annuelle de la Société canadienne d’Ophtalmologie
Vancouver, Colombie-Britannique
CONTACT: kross@eyesite.ca
Site web : www.eyesite.ca
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication Édition : SNELL Communication
Médicale Inc avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto MD
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