L’approche sous-ciliaire de la blépharoplastie inférieure constitue la norme supérieure pour corriger l’hy-perélasticité cutanée de la paupière inférieure et elle peut toujours constitue
Trang 1aux commentaires sur leur air « fatigué » ou « épuisé », mais
il s’agit véritablement d’un problème fonctionnel chez les
patients qui doivent soulever à la main l’excès de peau pour
dégager leur axe visuel Le patient peut également
remar-quer une perte de son acuité visuelle centrale ou une
diminution de son champ visuel central ou périphérique,
lesquelles sont attribuables à l’obstruction mécanique
directe du champ visuel (Figure 1) Certaines femmes
peu-vent se plaindre d’avoir de la difficulté à appliquer du fard
et du mascara sur leurs paupières supérieures Les plaintes
peuvent aussi porter sur la céphalée en casque ou la
migraine, causées par la sur-utilisation chronique des
mus-cles frontaux
L’étiologie de l’hyperélasticité cutanée et un grand
nom-bre des changements observés dans la région périorbitaire
sont secondaires au processus de vieillissement Avec le
temps, le collagène que contiennent les minces tissus des
paupières subit une dégénérescence due aux rayons
ultravi-olets (UV) et au vieillissement Les collagénases, provenant
de l’épiderme endommagé, contribuent également à la
dégénérescence et à l’enchevêtrement des fibres de
col-lagène individuelles3
Les fibres élastiques sous-jacentes sont aussi endommagées par l’exposition aux rayons UV solaires,
bien qu’une grande proportion de ces dommages se soit déjà
produite pendant la jeunesse4 Les forces gravitationnelles
jouent aussi un rôle important dans la redondance des
tis-sus Le vieillissement chronologique est accompagné d’un
affaissement mécanique des sourcils et de la graisse
rétro-orbiculaire des paupières (GROP), ce qui contribue à la
redondance tissulaire de la paupière supérieure La
contrac-tion répétée des muscles orbiculaires pendant de
nom-breuses années contribue à l’étirement septal orbitaire, à
l’atténuation et au prolapsus graisseux Le prolapsus
grais-seux est plus communément observé dans la partie médiale
des paupières supérieures, et dans les parties centrale et
latérale des paupières inférieures L’hérédité et d’autres
fac-teurs environnementaux, tels que le tabagisme et la
nutri-tion, peuvent également contribuer à l’aspect des paupières
Évaluation
L’examen ophtalmologique permet au médecin de
déterminer si le patient est un candidat qualifié à la
chirurgie L’évaluation de l’acuité visuelle et du champ
visuel, avec les paupières en leur état naturel et avec
l’ex-cès de tissu soulevé, est essentielle pour consigner
l’impor-tance des déficits de l’acuité visuelle et (ou) du champ
visuel attribuables à l’hyperélasticité cutanée L’évaluation
de la ptôse peut être difficile en présence d’une importante hyperélasticité cutanée, mais elle est essentielle, car la véri-table ptôse n’est pas traitée au moyen des techniques stan-dard de blépharoplastie
L’évaluation de la motilité extraoculaire est importante pour déceler des déficits fonctionnels dans la verticalité du regard L’utilité d’effectuer un test préopératoire de Schirmer demeure controversée; il peut toutefois fournir d’impor-tants renseignements sur l’état du film lacrymal5
Un exa-men à la lampe à fente pour déceler une lagophtalmie, une kératite ponctuée superficielle et une érosion récidivante de
la cornée est utile pour consigner l’état du film lacrymal Un examen des paupières inférieures peut révéler diverses combinaisons d’herniation graisseuse orbitaire, de rhytides
ou d’excès de peau de la paupière inférieure Il est essentiel d’examiner les paupières inférieures afin d’y déceler tout signe de laxité et de rétraction préexistante Une importante laxité de la paupière inférieure peut prédisposer les patients
à une rétraction de la paupière inférieure et à une manifes-tation sclérale si elle n’est pas corrigée avant ou pendant la blépharoplastie
Un traitement préopératoire permet l’identification de variables pouvant potentiellement mener à un résultat chirurgical non optimal Le médecin doit, d’abord et avant tout, déterminer dans quelle mesure le patient a des objec-tifs réalistes et des attentes raisonnables, et si la blépharo-plastie seule constitue ou non l’intervention de choix pour régler ces problèmes Les patients sont avisés d’éviter l’aspirine, l’ibuprofen et tout médicament similaire au moins pendant les deux semaines précédant l’intervention, car ces médicaments peuvent causer des saignements pen-dant et après l’opération Il est important d’interroger les patients sur leur consommation de médicaments à base d’herbes, car les constituants tels que le gingembre, le gingko et le ginseng asiatique sont connus pour accroître le saignement pendant les opérations chirurgicales6 Des agents antiviraux prophylactiques sont administrés lorsqu’un resurfaçage au laser à gaz carbonique (CO2) doit être effectué Les patients sont également avisés qu’ils doivent cesser de fumer, car la cigarette réduit la circulation cutanée et entrave la cicatrisation
Les principes du traitement
De manière traditionnelle, une incision cutanée au moyen d’un scalpel constituait l’approche préférée, mais il existe de nouvelles options, dont des appareils à haute fréquence et des lasers à gaz carbonique L’approche chirur-gicale visant à enlever l’excès de gras dans les paupières inférieures a également connu un changement de para-digme L’approche sous-ciliaire de la blépharoplastie inférieure constitue la norme supérieure pour corriger l’hy-perélasticité cutanée de la paupière inférieure et elle peut toujours constituer l’intervention la plus appropriée dans certains cas Cependant d’autres approches ont été adoptées lorsqu’il a été reconnu que l’approche sous-ciliaire causait une rétraction de la paupière inférieure et des manifesta-tions sclérales chez certains patients7
La re-suspension simultanée du canthus externe, en plus de la blépharoplas-tie sous-ciliaire, a également été prônée pour réduire l’inci-dence de rétraction de la paupière inférieure De nombreux chirurgiens ont opté pour la blépharoplastie inférieure
Figure 1 : Ce patient de 70 ans présente une
hyperélasticité cutanée grave obstruant sa vision
et réduisant son champ visuel.
Trang 2La technique de blépharoplastie inférieure transconjonctivale
L’approche chirurgicale transconjonctivale constitue l’intervention de choix en présence de poches graisseuses particulièrement importantes sans excès de peau ni rhytides profondes Les importantes poches graisseuses devraient idéalement être marquées alors que le patient est
en position verticale, car leur importance s’amenuise une fois le patient en position couchée Après l’application de gouttes topiques de proparacạne dans le fornix conjoncti-val, l’anesthésie locale est pratiquée de manière transcon-jonctivale dans les poches graisseuses Un écarteur de Desmarres est utilisé pour écarter la paupière inférieure, et une plaque palpébrale est insérée dans le fornix inférieur afin de protéger le globe oculaire Tous les instruments utilisés lors d’une blépharoplastie avec laser à CO2doivent être non-réfléchissants Une incision à travers la conjonc-tive et les écarteurs de la paupière inférieure est alors pra-tiquée au moyen du laser à CO2, environ 5 mm sous la bordure tarsienne inférieure Les poches graisseuses médi-ale, centrale et latérale sont identifiées par dissection addi-tionnelle à travers les écarteurs de la paupière inférieure
La visualisation du gras peut être optimisée en appliquant une légère pression sur le globe oculaire Les poches grais-seuses orbitaires sont excisées en portant une attention particulière à l’hémostase Le modelage des poches grais-seuses médiale et centrale doit être effectué avec un soin particulier, car le muscle oblique inférieur s’étend entre elles et un traumatisme à ce muscle peut mener à la diplopie La paupière inférieure est ensuite remise à sa position d’origine, et son contour est réévalué Au besoin, une plus grande quantité de gras peut être excisée des régions dominantes ou, inversement, des perles de gras peuvent être réintroduites dans des régions plus affaissées
de la paupière inférieure
Si un resurfaçage d’appoint au laser à CO2doit être effectué, une nouvelle anesthésie infiltrante sous-cutanée est pratiquée Un protecteur scléral métallique non réfléchissant est placé sur le globe oculaire, et le resurfaçage est effectué au moyen d’un laser à CO2dont les paramètres sont spécifiquement établis par le chirurgien Les rhytides sont traitées de manière confluante, perpendiculairement à
la marge de la paupière Les débris sont ensuite doucement enlevés à l’aide de gaze imbibée de solution saline Au besoin, d’autres passages peuvent être effectués pour obtenir le degré de traitement et le resserrement cutané voulus Enfin, un onguent antibiotique et des pansements
de Cellophane sont appliqués sur les régions resurfacées (Figure 3)
transconjonctivale afin de réduire l’incidence de telles
com-plications La blépharoplastie transconjonctivale a
l’avan-tage de permettre l’excision et le retrait du gras avec un
risque nettement moindre de rétraction de la paupière
inférieure
À l’occasion, le retrait du gras dans la paupière
inférieure peut entraỵner la formation accrue de fines rides
et la redondance de la peau des paupières inférieures,
compte tenu de l’étirement chronique de la peau Ces fines
rhytides sont difficiles à traiter au moyen des techniques
de blépharoplastie traditionnelles et, pour cette raison,
le resurfaçage superficiel au laser a été prơné comme
traitement d’appoint à la blépharoplastie Carter et al ont
démontré que la combinaison de la blépharoplastie
transconjonctivale avec le resurfaçage d’appoint au laser à
CO2réduit l’incidence de rides postopératoires et améliore
l’aspect cosmétique ultime8
La technique de blépharoplastie supérieure
Au moins 10 mm de paupière devraient être laissés
entre l’incision supérieure et les poils les plus bas du
sour-cil, car une résection cutanée excessive peut tirer le sourcil
vers le bas ou causer des problèmes d’occlusion de la
paupière Une prémédication de 5 à 10 mg de midazolam
peut être administrée 15 minutes avant l’intervention Une
anesthésie locale composée de 2 % de lidocạne combinée à
de l’épinéphrine et à de l’hyaluronidase dosées à 1:100 000
est utilisée en infiltration sous-cutanée Un scalpel ou le
laser à CO2est utilisé pour pratiquer les incisions cutanées,
lesquelles suivent avec précision les contours des marques
préopératoires La peau et le muscle orbiculaire sont excisés
en une seule couche pour exposer la cloison orbitaire Une
hémostase méticuleuse est essentielle Une fois la cloison
orbitaire incisée, le gras pré-aponévrotique est visible,
recouvrant l’aponévrose du muscle releveur Le gras est
doucement séparé de ses attaches à l’aponévrose du muscle
releveur sous-jacente, puis excisé au moyen de techniques
hémostatiques L’excision hémostatique du gras peut être
effectuée au moyen d’un cautère portatif, d’appareils à
haute fréquence, d’un cautère bipolaire ou de lasers Un
modelage plus approfondi de la graisse rétro-orbiculaire des
paupières (GROP) peut également être nécessaire dans
cer-tains cas Une fois l’hémostase adéquate terminée, la suture
peut être effectuée au moyen de catgut 6-0 non absorbable
ou rapidement résorbable L’utilisation de fixations
sus-tar-siennes lors de la suture finale permet la création d’un sillon
agréable sur le plan cosmétique alors que les tissus
cica-trisent (Figure 2)
Figure 3 : Aspect A préopératoire et B six mois après l’intervention d’un patient ayant subi une blépharoplastie transconjonctivale inférieure au moyen d’un resurfaçage au laser à CO 2
Figure 2 : Photos A avant l’opération et
B quatre mois après l’intervention d’un
patient présentant une hyperélasticité cutanée
modérée de la paupière supérieure après
une blépharoplastie simple.
Trang 3Soins postopératoires
Des compresses fraỵches et un onguent
antibio-tique topique constituent le principal traitement au
cours de la période qui suit immédiatement
l’interven-tion Des antibiotiques systémiques et des
corti-costérọdes à dose rapidement dégressive peuvent
également être prescrits sur une base individuelle Les
patients qui subissent régulièrement un resurfaçage au
laser reçoivent des antibiotiques systémiques, des
antiviraux et, souvent, de la prédnisone après
l’inter-vention Ces patients doivent en outre s’assurer de
protéger toutes les régions traitées contre le soleil
L’enlèvement des points de suture, le cas échéant, se
fait généralement cinq à sept jours après l’intervention
Les patients sont avisés d’éviter toute activité physique
intense pendant la première semaine suivant
l’opéra-tion afin de réduire l’incidence d’hématomes et
d’œdème postopératoires
Complications
La complication la plus dévastatrice après une
blépharoplastie est l’hémorragie orbitaire doublée de
cécité On rapporte une incidence de 0,04 %, bien que
ce chiffre corresponde sans doute à une
sous-estima-tion compte tenu du manque de données rapportées
L’étiologie peut être multifactorielle, mais elle inclut
probablement une traction excessive des poches
grais-seuses antérieures combinée à de mauvaises hémostase
et visualisation peropératoires Ceci provoque une
compression du nerf optique et une ischémie
se-condaire du nerf optique Le traitement comprend le
diagnostic précoce, une canthotomie et une
cantho-lyse latérales et l’administration d’agents systémiques
antihypertenseurs pour soulager l’ischémie Bien que
cela soit rare, il arrive qu’une décompression orbitaire
soit nécessaire Les complications localisées dans les
tissus mous sont plus souvent associées à un excès de
peau ou au retrait de gras plutơt qu’à une insuffisance
de peau et au retrait de gras Des cas de lagophtalmie
légère peuvent se produire, lesquels sont généralement
résolus après une chirurgie de la paupière, mais une
lagophtalmie prononcée peut causer une irritation
oculaire, une kératite lagophtalmique et une kératite
infectieuse Ceci peut être aggravé par des dommages
causés par inadvertance à la glande lacrymale, allant
jusqu’à l’excision, pendant la chirurgie Un sillon
supérieur plus affiné peut être plus acceptable chez les
femmes que chez les hommes, mais un retrait excessif
de gras peut se traduire par un sillon supérieur creux
peu seyant Des plis multiples ou asymétriques au
niveau de la paupière peuvent être le résultat d’un
mauvais marquage préopératoire ou d’une incision
pratiquée au mauvais endroit
Lors du rajeunissement de la paupière inférieure,
le retrait de l’excès de peau en présence d’une laxité
horizontale de la paupière peut résulter en un « œil
rond » avec dystopie et ectropion du canthus latéral La
résolution de ce problème peut nécessiter un
relâche-ment lamellaire moyen, la mise en place d’une pièce
d’espacement au niveau de la lamelle postérieure, une re-suspension médiofaciale ou, à l’occasion, une greffe cutanée au niveau de la lamelle antérieure Enfin, compte tenu de la proximité du muscle oblique inférieur avec la poche graisseuse centrale de la paupière inférieure, une diplopie passagère peut égale-ment se produire après l’intervention
Remodelage endoscopique du sourcil
Le rơle de la position des sourcil dans l’esthétique médiofaciale a été largement ignoré et mésestimé Leurs mouvements clés influent profondément sur l’animation et l’expression faciales Dans la mesure ó ils occupent les limites supérieures de la région médio-faciale, une position anormale peut causer une asymé-trie et engendrer des problèmes esthétiques et fonctionnels Comme dans le cas de la chirurgie de la paupière, l’objectif du rajeunissement des sourcils est
de donner à la région périorbitaire un nouvel aspect de jeunesse La correction de la ptơse du sourcil peut également contribuer à améliorer les lignes et sillons horizontaux, grâce au retrait des muscles et tissus qui causent le froncement
Pendant des décennies, le remodelage du sourcil par ouverture coronale a constitué la norme par excel-lence du rajeunissement du front Les chirurgiens ont favorisé cette méthode car elle permet de clairement exposer l’ensemble des structures anatomiques impor-tantes, en particulier pour ceux ne disposant pas des instruments endoscopiques appropriés ou qui ne se sentent pas à l’aise avec cette technologie ou avec la courbe d’apprentissage sous-jacente Bien que certains chirurgiens favorisent toujours cette technique pour
le rajeunissement du front, il est clair que l’approche endoscopique est de plus en plus favorisée La tech-nique endoscopique a évolué avec la mise en applica-tion d’intervenapplica-tions de rajeunissement facial plus complexes9
En fait, certains rapports donnent à penser que les résultats de cette approche peuvent équivaloir, voire surpasser, d’autres méthodes de rajeunissement du front10,11 L’approche endoscopique présente des avantages très nets, dont des incisions plus petites, ce qui réduit la cicatrisation, l’engour-dissement, le saignement, l’alopécie et donne lieu à une période de récupération beaucoup plus courte qu’avec l’approche coronale
Évaluation
Il est encore une fois essentiel de déterminer quels candidats se qualifient pour cette intervention Les patients qui affirment que hausser les sourcils améliore leur vision peuvent effectivement nécessiter une blépharoplastie et (ou) une réparation de la ptơse
Un remodelage du sourcil en présence de ptơse ne dégagera en aucun cas les paupières de l’axe visuel De même, le patient présentant une hyperélasticité cutanée et une ptơse involutive du sourcil et optant pour la blépharoplastie seule doit comprendre qu’un nouvel affaissement du sourcil peut se produire après l’intervention Outre l’examen soigneux du contour et
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Trang 4de la position du sourcil, l’évaluation de la position de
la ligne de contour de la chevelure est également
essentielle, car les patients ayant une ligne de contour
très élevée pourraient tirer un meilleur parti d’une
approche endoscopique que d’une ouverture coronale
Enfin, il faut tenir compte des différences entre les
con-tours des sourcils : les sourcils des hommes ont un
profil relativement plat et bas, alors que ceux des
femmes ont généralement le tiers latéral arqué
Technique
Le remodelage endoscopique du sourcil peut être
effectué sous anesthésie générale ou sous sédation
consciente Une sédation intraveineuse de midazolam
et de fentanyl et une analgésie locale combinant des
agents d’action brève et longue peuvent procurer une
anesthésie suffisante pour la durée de l’intervention
Des anesthésies tronculaires locales et des injections
dans un garrot vasculaire permettent de maintenir
l’hémostase pendant l’intervention Cinq incisions sont
généralement pratiquées dans le cuir chevelu : 1
inci-sion centrale, 2 inciinci-sions paracentrales et 2 inciinci-sions
temporales Les incisions sont pratiquées vers le bas,
au centre jusqu’au périoste et à travers la peau et le
tissu sous-cutané au niveau de la couche
superfi-cielle de l’aponévrose profonde temporale Puisque
l’approche endoscopique repose beaucoup sur les
instruments permettant la visualisation, un plan de
dissection sous-périosté relativement sans saignement
est idéal et permet un accès facile à tous les repères
clés (Figure 4)
Bien que de nombreux facteurs importants soient
associés à la chirurgie endoscopique du sourcil, aucun
n’est plus critique que la compréhension du trajet du
nerf facial dans les diverses couches du tissu conjonctif
Tout dommage porté à ce nerf le long des branches
frontales ou zygomatiques peut entraîner une paralysie
faciale permanente Pour obtenir une mobilité complète
du cuir chevelu, la dissection temporale des cavités doit
être liée à la dissection centrale sous-périostée des cavités Un plan de dissection temporal à central assure que le nerf facial demeure en superficie et qu’il ne risque pas d’être endommagé par inadvertance
La libération périostique est également un facteur important de tout remodelage endoscopique du sour-cil Une libération périostique adéquate tout le long des bords sus-orbitaires permet la mobilité complète
du lambeau musculo-cutané Ceci nécessite la dissec-tion jusqu’à l’occiput et d’une oreille à l’autre pour per-mettre ensuite la mobilisation complète du cuir chevelu La libération périostique endoscopique peut être effectuée au moyen du laser à CO2, d’un dis-secteur périostique affilé ou de pinces à dissection endoscopiques Les muscles sourcilier et procerus doivent en outre être complètement libérés afin d’obtenir un contour frontal lisse et permettre ainsi le remodelage médial des sourcils Auparavant, cette opération était traditionnellement pratiquée au moyen
de pinces à dissection endoscopiques, mais les expéri-ences d’ablation à l’aide d’un laser endoscopique à CO2
ont démontré que cette méthode était supérieure à la résection manuelle12
Le laser permet à la fois une hémostase contrôlée et le relâchement des dépresseurs sourciliers coagulés De plus, la résection accrue du muscle glabellaire au moyen de toxine botulinique A peropératoire peut procurer un relâchement durable pendant l’adhérence périostique
L’étape finale d’un remodelage endoscopique effi-cace du sourcil est la fixation à la calotte crânienne, dont les modes absorbable et permanent ont été décrits Des vis de fixation au titane chargées de sutures de polyglyconate 2-0 peuvent facilement être insérées dans les deux incisions paracentrales et fixées
au cortex extérieur de la calotte crânienne Après avoir enfilé les sutures dans une aiguille libre pour la dure-mère, le cuir chevelu est placé en tension postérieure,
et l’aiguille est utilisée pour engager le périoste au bord
de l’incision antérieure La stabilité latérale du sourcil est assurée par la fixation du lambeau musculo-cutané
au moyen d’une suture d’acide polyglycolique 2-0 à l’aponévrose temporale Des agrafes sont utilisées pour fermer les incisions cutanées supérieures
Si la ptôse latérale est importante et source de problème, une résection du cuir chevelu au niveau de l’incision temporale permet d’obtenir des résultats plus esthétiques Cette intervention est parfois nécessaire,
Ophtalmologie
Figure 4 : Un plan de dissection vasculaire
sous-périostée utilisé au cours du
remodelage endoscopique du sourcil.
L’endoscope est pointé vers le bord
sus-orbitaire inférieur La petite flèche
représente l’os frontal, et la grande flèche
pointe vers le périoste réfléchi au-dessus
du faisceau neurovasculaire.
Figure 5 : Photos A avant l’opération et
B après l’intervention d’un patient avant et six mois après un remodelage endoscopique
du sourcil Remarquez l’aspect plus jeune et plus détendue de la région périorbitaire.
Trang 51 Warwar RE, Bullock JD, Markert RJ, Marciniszyn SL, Bienenfeld DG Social
implications of blepharoptosis and dermatochalasis Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17(4):234-40
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12 Choo PH, Carter SR, Seiff SR Carbon dioxide laser-assisted endoscopic
forehead lift Plast Reconstr Surg 1999;103(1):294-298.
Réunions scientifiques à venir
24 au 27 janvier 2004
6 e Congrès international d’oncologie oculaire
Hyderabad, Inde Renseignements : Arun Singh, MD,
Santosh G Honavar, MD Tél : 91-40-23-548-267 Fax : 91-40-23-548-271 Courriel : honavar@lvpeye.stph.net
4 au 5 avril 2004
Royal National Institute of the Blind (RNIB)
8 th International Conference on issues concerning low vision and sight – Vision 2005 London
Londres, Angleterre Renseignements : www.rnib.org.uk/vision2005/register
Tél : 44(0)20 7940 5362
car le tiers latéral des sourcils est soumis à la dépression
non compensée des muscles orbiculaires, et il n’y a pas
latéralement de muscle frontal pour faciliter l’élévation du
sourcil (Figure 5)
Soins postopératoires
Avant leur sortie, les patients se font administrer un
litre entier de Ringer-lactate par voie intraveineuse à l’unité
de soins post-anesthésiques afin de combattre la
redistribu-tion liquidienne qui se produit souvent L’administraredistribu-tion
systématique de corticostérọdes par voie orale permet de
réduire l’enflure postopératoire, tandis que l’administration
d’antibiotiques prophylactiques par voie orale permet de
réduire l’incidence d’infection Les agrafes sont retirées une
semaine plus tard
Complications
Le remodelage endoscopique du sourcil comporte un
minimum de risques et des complications potentielles Le
risque de paralysie faciale est faible et dépend de la
familiar-ité du chirurgien avec l’anatomie des divers plans
tissu-laires Le plus souvent, la paralysie faciale est temporaire, et
une guérison est observée dans les trois à six mois Les
fol-licules pileux sont connus pour être extrêmement sensibles
à la chaleur et à la cautérisation thermale Une cautérisation
excessive des tissus sous-jacents peut causer des
dom-mages permanents aux follicules et entraỵner l’alopécie Le
chirurgien risque également d’induire l’alopécie s’il pratique
des incisions transversales à travers la base des follicules
pileux et s’il applique une pression excessive en refermant
les plaies opératoires Quoique rares, une infection et un
saignement peuvent également se produire
En résumé
Les approches chirurgicales du rajeunissement
périor-bitaire se sont développées avec l’introduction de nouvelles
technologies dans la pratique médicale Cela suppose
égale-ment une plus grande responsabilité de la part du
chirurgien qui doit se sentir parfaitement à l’aise et avoir
une connaissance approfondie non seulement des
instru-ments, mais aussi de l’anatomie détaillée de ces régions
spécifiques Avec une évaluation préopératoire appropriée,
une attention consciencieuse portée à la technique
per-opératoire et un traitement postper-opératoire adéquat, les
complications peuvent être évitées et un résultat optimal
peut être obtenu
Dan D DeAngelis, M.D., F.R.C.S.(C) est médecin au service
d’ophtalmologie et des sciences de la vision du Mount Sinai
Hospital, université de Toronto, Toronto (Ontario).
S N E L L
© 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication Édition : SNELL Communication Médicale Inc avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto MDOphtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
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Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences
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distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.
Trang 6Conférences Scientifiques
JANVIER 2004 Volume 2, numéro 1
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO
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et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
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Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé
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et des sciences de la vision
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Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
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Directeur, Service d’oncologie oculaire
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Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
La biomicroscopie ultrasonographique
PARCHAR LE SJ PAVLI N, M.D
L’échographie est un outil indispensable dans l’imagerie médicale qui joue un rôle
important dans les diagnostics ophtalmologiques L’échographie mode B conventionnelle
produit des vues transversales bidimensionnelles de l’œil et de l’orbite Cette méthode
d’im-agerie est la technique d’examen la plus importante pour les lésions intraoculaires, en
parti-culier en présence d’opacités du segment antérieur Cependant, l’échographie
conventionnelle a des limites, en particulier dans le domaine de la résolution Afin de mieux
comprendre les mécanismes des maladies oculaires, on a sans cesse besoin d’une résolution
plus élevée Tout comme la microscopie optique a amélioré notre compréhension des
processus de base, une meilleure résolution de l’image nous permet de voir et de
compren-dre des processus nouveaux Les principes physiques et les techniques de base des ultrasons
à plus haute fréquence pour visualiser des structures vivantes ont été mis au point dans les
laboratoires de Stuart Foster à l’Université de Toronto Nous avons ultérieurement appliqué
ces techniques à l’imagerie oculaire et appelé ce processus « la biomicroscopie
ultrasono-graphique 1-3 » (BMU), c’est-à-dire l’imagerie des structures vivantes à une résolution
micro-scopique Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous examinons les
fondements de cette méthode d’imagerie et illustrons comment l’utilisation de la résolution
microscopique pour voir en-dessous de la surface de l’oeil a permis d’améliorer les
diagnos-tics et de clarifier les mécanismes des maladies oculaires qui n’avaient pas été
complète-ment élucidés antérieurecomplète-ment.
Considérations théoriques
Les ondes et les vibrations mécaniques se produisent dans une large gamme de fréquence
appelée le spectre acoustique Ce spectre s’étend de la gamme audible (10 à 20 000 Hz) que nous
connaissons tous, à la gamme des photons (> 1012 Hz) qui comprend les états vibrationnels de
la matière
Les ultrasons à haute fréquence offrent une résolution plus élevée de l’ordre de 20 à 40 µm,
mais l’inconvénient est la pénétration moindre des structures Tous les tissus humains ont des
coefficients d’atténuation des ultrasons qui augmentent avec la fréquence La pénétration
maxi-male que l’on peut obtenir pour un système de 10 MHz est d’environ 50 mm Pour un système
de 60 MHz, la pénétration n’est que de 5 mm La pénétration limitée des ultrasons à haute
fréquence empêche la visualisation du pôle postérieur, mais est suffisante pour obtenir des
infor-mations utiles sur les événements dans le segment antérieur
Utilisation clinique de la biomicroscopie ultrasonographique
Dans notre laboratoire, nous utilisons des instruments qui ont des fréquences entre 40 et
100 MHz L’instrument commercial le plus fréquemment utilisé est un transducteur de 50 MHz,
qui offre un bon compromis entre la résolution et la pénétration Divers instruments sont
actuellement commercialisés avec des fréquences se situant entre 20 et 50 MHz
Technique
La technique pour utiliser la BMU lorsqu’on examine l’œil est similaire à celle utilisée pour
l’examen du segment antérieur au moyen de l’échographie mode B conventionnelle Une
tech-nique d’immersion dans du liquide stérile est nécessaire pour fournir une distance adéquate
avec les structures examinées Cette technique permet d’éviter la déformation de l’image près du
transducteur et d’empêcher le contact entre le transducteur et l’œil Nous avons conçu une série
de cupules oculaires qui maintiennent les paupières écartées et permettent la préparation plus
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
FAC U LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Disponible sur Internet à : www.ophthalmologieconferences.ca
Trang 7rapide du patient Ces cupules oculaires ressemblent à
celles utilisées dans la biométrie ultrasonique
convention-nelle et sont dotées d’une languette que l’on glisse sous la
paupière et qui maintient la cupule en place Elles
dif-fèrent des cupules oculaires biométriques, car elles sont
moins profondes et ont la capacité distinctive de permettre
une bonne visualisation de la structure sur laquelle la tête
de balayage est placée De la méthylcellulose à 1 % est
utilisée comme milieu de couplage
Contrairement à l’échographie mode B à 10 MHz, les
transducteurs à haute fréquence ne sont généralement
pas recouverts d’une membrane, étant donné qu’une
membrane entraỵnerait une atténuation excessive du son
et irait à l’encontre de l’objectif des examens à cette
fréquence Étant donné que le transducteur se déplace,
tout contact avec l’œil et l’abrasion de la cornée en
résul-tant doivent être soigneusement évités
On peut examiner toute partie de l’œil dont on peut
approcher directement la surface Tous les méridiens de la
cornée et des structures du segment antérieur sont
facile-ment examinés La conjonctive, la sclérotique sous-jacente
et la rétine périphérique peuvent être examinées lorsque
l’œil est positionné aussi loin que possible de la région
examinée Toutes les structures annexielles dont la surface
peut être exposée peuvent être examinées
Mesure des structures oculaires
La BMU accroỵt notre capacité à mesurer précisément
les structures oculaires La précision des mesures est
améliorée par la biomicroscopie ultrasonographique qui a
une résolution axiale de 5 à 10 fois celle de l’échographie
de 10 MHz conventionnelle La mesure précise d’une
structure au moyen des ultrasons nécessite de connaỵtre la
vitesse du son dans la structure examinée Nous avons
utilisé une vitesse du son de 1540 m/s pour effectuer la
majorité des mesures La vitesse est utilisée dans
l’écho-graphie conventionnelle pour mesurer les distances dans
la plupart des tissus
La BMU dans les maladies oculaires
Étant donné que la BMU est un outil d’imagerie non
spécifique, elle permet d’examiner une large gamme de
maladies pour lesquelles les limites de pénétration de cette technique ne sont pas une entrave Elle est parti-culièrement utile dans les maladies ó il existe des anoma-lies structurelles, c’est-à-dire les maladies qui entraỵnent
un réarrangement de l’anatomie normale
Glaucome
Plusieurs types de glaucome sont causés par des anomalies structurelles du segment antérieur du globe Cela est particulièrement vrai du glaucome à angle fermé et
du glaucome infantile Étant donné la capacité de la BMU
à produire des images des anomalies structurelles à une échelle beaucoup plus petite que cela était possible aupara-vant, elle est un nouvel outil quantitatif pour la recherche
et l’évaluation clinique des maladies glaucomateuses
Bloc pupillaire
Dans le bloc pupillaire, l’iris adopte un profil convexe
en raison de la pression différentielle entre les chambres postérieure et antérieure (figure 1) Après une iridotomie,
le profil de l’iris a une configuration beaucoup plus droite
On notera que le contact entre l’iris et le cristallin est rela-tivement limité dans le bloc pupillaire, étant donné que l’iris est décollé du cristallin Le bloc n’est donc pas lié à la surface de contact La surface de contact entre l’iris et le cristallin devient encore plus limitée lorsque la pupille se dilate Dans le bloc pupillaire, il se produit rapidement dans l’obscurité une fermeture anatomique de l’angle qui est due à l’épaisseur accrue de l’iris et à son bombement vers l’avant sur sa base4 Un test de provocation en chambre noire peut être effectué au moyen de la BMU qui détecte
la fermeture de l’angle par apposition dans l’obscurité5
On a très fréquemment recours à la BMU lorsque l’angle ne s’ouvre pas complètement après une iridotomie
Ce problème est causé habituellement par l’iridotomie sans incision, des synéchies antérieures ou le syndrome de l’iris plateau, qui peuvent être détectés par une BMU
Synéchies antérieures
La fermeture de l’angle par les synéchies est illustrée dans la figure 2 L’iris adopte une forme angulaire con-trairement à sa courbure régulière dans le bloc pupillaire
Figure 1 : Dans le bloc pupillaire, l’iris montre un
bombement antérieur rétrécissant l’angle (flèche)
et un contact limité entre l’iris et le cristallin
S = sclère, C = cornée, I = iris, PC = procès ciliaire, z = zonule, Cr = cristallin
Figure 2 : Les synéchies antérieures montrent
un iris au profil en angle et sa fixation au réseau trabéculaire (flèche)
PC
C
S
I
Trang 8Dispersion pigmentaire
Le syndrome de dispersion pigmentaire est caractérisé par une perte pigmentaire de la couche épithéliale pig-mentaire de l’iris et un dépôt pigpig-mentaire subséquent dans le réseau trabéculaire entraînant un glaucome12 Le concept de bloc pupillaire inverse implique une inversion temporaire de la pression différentielle dans les chambres antérieure et postérieure, produisant un bombement postérieur de l’iris entraînant un contact entre l’iris et la zonule avec une perte pigmentaire mécanique La BMU a montré que l’accommodation produit un bombement postérieur de l’iris qui est inversé par l’iridotomie13(figure
5 a et b) La question de savoir si une iridotomie est indiquée dans cette affection n’a pas été élucidée, mais cette intervention n’est probablement pas indiquée chez les patients âgés dont la capacité d’accommodation est réduite
Tumeurs du segment antérieur
Tumeurs de l’iris et du corps ciliaire
La BMU est un examen d’appoint très utile dans le traitement des tumeurs du segment antérieur14,15, four-nissant une image claire des lésions du segment antérieur même les plus petites (figure 6) La capacité à mesurer ces lésions avec précision ajoute la dimension de la pro-fondeur aux critères que nous utilisons pour démontrer la présence d’une tumeur La capacité à déterminer la struc-ture sous-jacente de la tumeur permet une meilleure clas-sification de celle-ci et l’identification d’une atteinte du corps ciliaire Lorsque l’on choisit l’observation de préférence à l’approche chirurgicale, on peut suivre les lésions avec une plus grande précision Lorsqu’une inter-vention chirurgicale est indiquée, les informations obtenues sont utiles pour planifier l’approche
Il est difficile d’effectuer un diagnostic histologique très spécifique au moyen de l’ultrasonographie, même avec les informations supplémentaires fournies par la BMU Le degré de résolution ne permet pas de différencier les cellules individuelles
L’état de l’angle derrière la synéchie peut être défini par
biomicroscopie ultrasonographique
Syndrome de l’iris plateau
On a utilisé la BMU pour déterminer l’étiologie du
syndrome de l’iris plateau6 Dans le syndrome de l’iris
plateau, les procès ciliaires sont situés anatomiquement
sur la face antérieure, fermant le sillon ciliaire et
four-nissant un soutien structurel derrière l’iris périphérique
(figure 3) Cela empêche cette partie de l’iris de se
disjoin-dre du réseau trabéculaire après une iridectomie Dans des
études sur l’iris plateau dans l’obscurité et après
l’admini-stration de pilocarpine, nous avons démontré que la
dis-tance entre les procès ciliaires et le réseau trabéculaire
demeurait constante, l’unique variable contribuant au
rétrécissement de l’angle étant l’épaisseur de l’iris7
Nous avons démontré récemment que la chambre antérieure
axiale est moins profonde dans l’iris plateau que dans le
bloc pupillaire8 La fausse perception d’une chambre plus
profonde est due probablement au fait que la chambre
périphérique est plus profonde lorsque la configuration de
l’iris devient plus plate après une iridotomie Le bloc
pupil-laire et l’iris plateau coexistent fréquemment
Épanchements supraciliaires et glaucome malin
Les épanchements supraciliaires que l’on ne peut pas
détecter avec l’échographie conventionnelle peuvent être
visualisés par la BMU Ces épanchements surviennent
dans diverses affections, comprenant les affections
inflam-matoires, les occlusions veineuses et après une chirurgie
pour un décollement de rétine9,10
Les épanchements supraciliaires produisent une rotation des procès ciliaires
et de l’iris autour de l’éperon scléral Cela peut entraîner la
fermeture de l’angle, en particulier si l’angle est faible au
départ Nous avons constaté dans la plupart des cas de
glaucome malin la présence d’épanchements supraciliaires
et des procès ciliaires ayant subi une rotation antérieure11
(figure 4) Il est probable que les épanchements jouent un
rôle dans la manifestation clinique de cette affection
Figure 3 : Dans l’iris plateau, les procès ciliaires
(PC) sont en avant, soutenant l’iris périphérique
et produisant un rétrécissement de l’angle
périphérique (flèche).
Figure 4 : Dans le glaucome malin, un épanchement supraciliaire est présent (flèche) avec une rotation antérieure des procès ciliaires (PC) et de l’iris.
PC
PC
Trang 9Kystes
La BMU permet de visualiser clairement les
kystes16,17 La présentation clinique habituelle d’un
kyste irido-ciliaire est l’élévation de l’iris périphérique
sans atteinte de l’iris L’apparence typique à la
bio-microscopie ultrasonographique d’un kyste à paroi
mince sans réflexion interne (figure 7) a une valeur
diagnostique et permet essentiellement d’éliminer
tout doute sur la question de savoir si la lésion est un
kyste ou une tumeur solide De petits kystes sont
également occasionnellement identifiés, soit de façon
isolée lors d’un examen pour une autre indication
clinique soit en association avec des lésions solides de
l’iris ou du corps ciliaire
La zonule
La BMU permet de visualiser clairement la zonule
antérieure On nous demande fréquemment de
déter-miner l’état de la zonule dans diverses maladies et
affections traumatiques avant la chirurgie de la
cataracte L’absence de zonule ou l’irrégularité de
celle-ci peut généralement être déterminée et les
méridiens atteints signalés
Affection cornéenne et sclérale
La BMU peut être utile chez les patients dont la cornée est opaque avant une transplantation18
On peut obtenir des renseignements sur le segment antérieur, tels que la profondeur de la chambre antérieure, l’état de l’angle, la présence de synéchies antérieures et le positionnement du cristallin intraoculaire, avant une intervention Les anomalies intracornéennes peuvent également être visualisées L’œdème de la cornée peut être évalué et mesuré Un balayeur à arc a été mis au point récemment qui utilise le chemin d’un transducteur pour suivre la courbure de la cornée et permet la visualisation de toute la cornée en un seul balayage Cet instrument permet l’élaboration de cartes de profondeur en trois dimensions de l’épaisseur de la cornée, de l’épaisseur épithéliale et de la profondeur des incisions intra-cornéennes19
en chirurgie réfractive La BMU est également utile dans la sclérite, permettant la différenciation entre l’atteinte extra-sclérale et intra-sclérale et l’évaluation du degré d’amincissement scléral20
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Figure 5a : Dispersion pigmentaire – le profil
de l’iris est droit lors de la fixation à distance
Figure 5b : Dispersion pigmentaire –
Bombement postérieur de l’iris lors de la
fixation de près
Figure 6 : Tumeur de l’iris (flèche) dans la section radiale L’épaisseur de la tumeur peut être mesurée et suivie
Figure 7 : Un kyste irido-ciliaire (flèche) produit une élévation de l’iris périphérique 5a
5b
Trang 10Complications lors de l’implantation d’une lentille
intraoculaire
La BMU permet d’évaluer facilement la position
des haptiques de la lentille intraoculaire (figure 8)
Cela est très utile pour évaluer un mauvais
position-nement de la lentille ou la source du saigposition-nement
intraoculaire et pour déterminer si les haptiques sont
accessibles en cas de nécessité de retrait ou de
reposi-tionnement de la lentille intraoculaire
Hypotonie et traumatisme
La BMU permet de visualiser les fentes de
cyclo-dialyse, même lorsque la chambre antérieure est peu
profonde et que la fente de cyclodialyse n’est pas
visi-ble à la gonioscopie22
Il y a toujours 360o
de liquide supraciliaire dans ces cas La région de la fente est
habituellement visible grâce au déplacement de la
racine iridienne de l’éperon scléral D’autres causes
d’hypotonie dans laquelle la BMU peut fournir des
informations utiles comprennent les fuites de plaies
occultes et la présence de membranes sur le corps
ciliaire Dans d’autres problèmes traumatiques, la
BMU permet de visualiser la chambre antérieure sous
des opacités traumatiques23et de détecter de petits
corps étrangers qui sont difficiles à visualiser avec des
techniques conventionnelles24
Affections de la conjonctive et des annexes
On peut utiliser la BMU pour examiner toute
lésion que l’on peut approcher sur la surface,
four-nissant d’importantes informations pour le diagnostic
différentiel des tumeurs, nous aidant à évaluer la
pro-fondeur de lésions conjonctivales et limbiques et
nous permettant de visualiser des affections
intra-canaliculaires25 On peut également voir un mauvais
positionnement de clous intracanaliculaires et dans le
point lacrymal (figure 9)26
Résumé et orientations futures
La BMU est une nouvelle méthode pour
visu-aliser le segment antérieur de l’œil à une haute
réso-lution Son avantage est sa capacité à produire des
sections transversales de l’œil vivant à une résolution
microscopique sans altérer l’intégrité du globe Bien
que les spécimens pathologiques puissent permettre parfois une évaluation histologique de divers types
de maladie, celle-ci est possible habituellement à un stade plus tardif de la maladie et est soumise aux dis-torsions inévitables associées au processus de prépa-rations La BMU, bien que n’offrant pas la résolution
de la microscopie optique, produit des images des yeux vivants sans affecter les relations internes des structures visualisées Cette méthode s’est avérée utile dans la pratique clinique et la recherche en oph-talmologie De nouvelles méthodes consistant à utiliser des ultrasons à haute fréquence sont en cours
de développement, comprenant l’imagerie en trois dimensions, le Doppler et l’utilisation de substances
de contraste Ces progrès devraient élargir l’utilisation
de cette technique à de nouveaux domaines
Le D r Pavlin est professeur à l’Université de Toronto
et médecin au Mount Sinai Hospital, au Princess Margaret Hospital et au St Michael’s Hospital.
Remerciement : L’auteur désire remercier Michael Sherar, Brian Starkoski et Kasia Harasiewicz pour leur contri-bution au développement de ce système d’imagerie fondé sur la biomicroscopie ultrasonographique.
Références
1 Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS Subsurface ultrasound microscopic
imaging of the intact eye Ophthalmology 1990;97:244-50.
2 Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS Clinical use of
ultra-sound biomicroscopy Ophthalmology 1991;98:287-95.
3 Pavlin CJ, Foster FS Ultrasound Biomicroscopy of the eye New York: Springer -Verlag,1994.
4 Woo EK, Pavlin CJ, Slomovic A, Taback N, Buys YM Ultrasound bio-microscopic quantitative analysis of light-dark changes associated
with pupillary block Am J Ophthalmol 1999;127:43-7.
5 Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS An ultrasound biomicroscopic
dark-room provocative test Ophthalmic Surg 1995;26:253-5.
6 Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS Ultrasound biomicroscopy in plateau
iris syndrome Am J Ophthalmol 1992;113:390-5.
7 Pavlin CJ, Foster FS Plateau iris syndrome: changes in angle opening
associated with dark, light, and pilocarpine administration Am J Ophthalmol 1999;128:288-91.
8 Mandell MA, Pavlin CJ, Weisbrod DJ, Simpson ER Anterior chamber depth in plateau iris syndrome and pupillary block as measured by
ultrasound biomicroscopy Am J Ophthalmol 2003;136(5):900-3
9 Pavlin CJ, Rutnin SS, Devenyi R, Wand M, Foster FS Supraciliary effu-sions and ciliary body thickening after scleral buckling procedures.
Ophthalmology 1997;104:433-8.
Ophtalmologie
Figure 8 : Haptique de la lentille intraoculaire
(flèche) sur la pars plana
Figure 9 : Un clou (flèche) dans le point lacrymal est visualisé dans le canalicule