Le resurfaçage au laser chez les patients pour qui il est indiqué, associé à la blépha-roplastie transconjonctivale et à un resserrement adéquat de la paupière, permet d’obtenir un résul
Trang 1est relativement fréquente 4 semaines après le surfaçage
qui disparaỵt généralement spontanément Cependant,
si on note une hyperpigmentation, elle doit être traitée
avec une crème de blanchiment Si elle persiste, la
lumière intense pulsée est un traitement adjuvant utile
L’érythème causé par le resurfaçage au laser est
universel et prévisible Tous les patients doivent être
prévenus à l’avance, et d’autres options que le laser
doivent être explorées Le resurfaçage au laser chez les
patients pour qui il est indiqué, associé à la
blépha-roplastie transconjonctivale et à un resserrement
adéquat de la paupière, permet d’obtenir un résultat
bien supérieur à la blépharoplastie externe classique,
car cette technique permet d’éviter les cicatrices et la
rétraction des paupières et d’éliminer l’excès de peau et
les rides de façon plus naturelle et complète
L’éry-thème dure en moyenne 3 mois chez les femmes, mais
peut être dissimulé facilement avec de fond de teint
après 8 ou 9 jours Les hommes ont le teint plus coloré
et leur érythème dure 60 % plus longtemps en
moyenne Un érythème prononcé et prolongé est
rela-tivement rare et peut être traité avec de la crème
topique à l’hydrocortisone 1 % ou avec des traitements
de lumière intense pulsée Il est rare que l’érythème ne
disparaisse pas
Épiphora et inconfort oculaire
En raison du gonflement des tissus palpébraux après
l’intervention, une dysfonction du clignement est
fréquente Celle-ci entrave le mécanisme de pompage
des larmes La lagophtalmie peut augmenter la sécrétion
réflexe des larmes et entraỵner une épiphora relative
Les lignes d’incision ou le resurfaçage au laser peuvent
causer une inversion ou une éversion des points
lacry-maux en raison du gonflement ou de la contraction
tis-sulaire, pouvant également contribuer à l’épiphora De
même, le chémosis conjonctival causé par l’incision
transconjonctivale et par un dessèchement oculaire lié à
la lagophtalmie peut recouvrir les points lacrymaux La
lubrification, l’application de compresses froides et
l’ob-servation aideront à résoudre ce problème De même, la
dégradation de l’épithélium cornéen peut causer une
douleur transitoire, une sensation de corps étranger et
des larmoiements Le plus important dans le traitement
est de favoriser la guérison de l’épithélium cornéen
aussi rapidement que possible, afin de prévenir une
kératite infectieuse On peut appliquer un onguent
oph-talmique et un patch oculaire ou utiliser une
lentille-pansement pendant 12 à 24 heures pour permettre une
guérison cornéenne rapide et confortable sans pression
artificielle sur les lignes de suture
Une épiphora due à la lésion du système lacrymal
d’évacuation peut apparaỵtre si la ligne d’incision est
effectuée trop médialement et trop près de la ligne
médiane horizontale Le point lacrymal est un repère
utile pour établir la limite médiale de l’incision de la
paupière supérieure L’arrêt de l’incision en ce point
permet d’éviter la formation d’un pli dans la région du
canthus interne ainsi que la possibilité de lésion de
l’appareil lacrymal Les incisions doivent se situer au
moins 4 à 5 mm au-dessus du point lacrymal pour
éviter le canal d’union De même, la limite médiale de l’incision de la paupière inférieure doit s’arrêter latérale-ment par rapport au point lacrymal, qu’elle soit conjonc-tivale ou sous le rebord ciliaire
Une lésion du système canaliculaire réelle peut nécessiter une réparation ultérieure si elle cause une épiphora De nombreux patients âgés présentent une obstruction d’un canalicule lacrymal sans larmoiement
en raison de la réduction de la sécrétion des larmes Si l’obstruction est située plus loin que 8 mm du point lacrymal (peu probable dans la blépharoplastie), une dacryocystorhinostomie (DCR) transcanaliculaire permet la reconstruction du système Dans les cas d’obstruction plus proximale avec larmoiement, une séquence d’interventions est possible, en commençant par trois petites incisions du point lacrymal du canalicule non obstrué réalisées à l’aide de ciseaux, suivies d’une DCR (pour améliorer le flux à travers le canalicule non obstrué), suivie d’une DCR avec un tube
de Jones dans les cas réfractaires
Surcorrection de la paupière supérieure
Les anomalies esthétiques et fonctionnelles provien-nent de la résection excessive de la peau et de la graisse
et d’une cicatrisation excessive ou d’adhérences dans l’aponévrose du muscle releveur et autour de celle-ci Le chirurgien doit prendre des précautions particulières chez les patients qui ont un excès de peau important ou des sourcils particulièrement bas, et dans les cas ó une blépharoplastie et/ou un relèvement des sourcils ont été réalisés antérieurement Un traumatisme antérieur de la paupière, les affections dermatologiques entraỵnant
le resserrement de la peau ainsi que la maladie de Graves sont des facteurs de risque de surcorrection
Le chirurgien doit laisser 10 mm de peau (en règle générale) sous les sourcils et au-dessus de l’incision dans le pli palpébral supérieur Sinon, la paupière sera trop courte pour se fermer et elle ne fonctionnera pas indépendamment des sourcils Cela pourra entraỵner une kératite d’exposition réfractaire On peut obtenir
un effet supérieur (pour retendre la peau loin des cils) tout en réséquant moins de peau en créant un pli palpébral plus haut durant la blépharoplastie
La rétraction de la paupière supérieure et l’exposi-tion sclérale (et la lagophtalmie) peuvent survenir lors d’un traumatisme excessif du muscle releveur et de la graisse pré-aponévrotique Ce traumatisme peut sur-venir lors d’un dépơt d’énergie laser excessif lors de la résection de la graisse Il peut être évité en utilisant une technique appropriée et une « butée » à l’aide d’un coton-tige placé immédiatement derrière l’incision du tissu adipeux Il faut éviter une cautérisation excessive
du muscle releveur
On peut remédier à un manque de peau par une greffe de peau pleine épaisseur Si le chirurgien a pensé
à préserver la peau excisée dans de la gaze humide, elle peut être utilisée jusqu’à une semaine après l’opération
On peut souvent utiliser la peau rétro-auriculaire qui est un bon substitut de la peau des paupières Le greffon cutané est placé sur le pli palpébral supérieur pour aider
à le dissimuler dans le sillon supra-tarsal Cependant, il
Trang 2Surcorrection et rétraction de la paupière inférieure
Les malpositions de la paupière inférieure compren-nent la rétraction de la paupière inférieure avec exposi-tion sclérale, l’arrondissement du contour de la paupière inférieure, l’arrondissement de l’angle canthal latéral et l’ectropion franc Comme dans les cas n’ayant pas subi une blépharoplastie, ces anomalies peuvent entraỵner une insuffisance de peau, la formation d’une cicatrice lamellaire médiane (cloison orbitaire) et la formation d’une cicatrice lamellaire postérieure (rétracteurs et conjonctive) La laxité horizontale de la sangle tarso-ligamentaire qui n’est pas corrigée lors de la blépharo-plastie est un facteur clé dans la manifestation des autres anomalies après la chirurgie6,7
Au début de la période postopératoire, de petites interventions peuvent faire une grande différence dans
le résultat final Le traitement du chémosis conjonctival peut réduire la pression vers le bas exercée sur la paupière inférieure L’élimination de l’allergie topique et occasionnellement, l’utilisation d’un corticostérọde topique pendant une courte durée sont utiles On peut demander au patient d’effectuer un massage de la paupière vers le haut pour réduire au minimum l’infec-tion et la formal’infec-tion d’une cicatrice et pour diminuer la rétraction Si l’on détecte la formation précoce d’une cicatrice, une injection locale de corticostérọde n’ayant pas un effet retard permettra occasionnellement d’éli-miner la nécessité d’une intervention plus compliquée S’il apparaỵt que le chirurgien a sous-estimé le degré de laxité horizontale de la paupière (une plicature latérale
du tendon a été réalisée au lieu de la technique clas-sique de prélèvement d’une bande tarsienne) et se retrouve avec une paupière ectropique, une révision précoce peut dans ce cas également contribuer à éviter une intervention ultérieure plus complexe
La résection de la graisse par voie transconjonctivale uniquement doit être envisagée chez les patients plus jeunes qui peuvent avoir un excès de peau minime et dont la peau peut être suffisamment résiliente pour se resserrer spontanément après l’intervention Le resserre-ment horizontal graduel de la paupière peut être réalisé chez tous les patients sauf ceux d’un très jeune âge Le resurfaçage au laser est utilisé lorsque l’on désire réduire la peau et estomper les rides La technique du lambeau musculo-cutané sous ciliaire pour les poches graisseuses doit si possible être évitée Chez les patients (en particulier les hommes) ayant un excès de graisse orbitaire et de peau faisant saillie qui ne sont pas des candidats au laser, la graisse est réséquée par voie transconjonctivale, la paupière est resserrée horizontale-ment et une excision pincehorizontale-ment musculo-cutanée clas-sique est réalisée Il est recommandé de faire preuve de prudence chez les patients dont la structure osseuse de
la partie médiane du visage est mal développée et dont les paupières inférieures sont relativement basses et présentent un risque de rétraction postopératoire plus élevé Dans ces cas, l’élévation prophylactique des paupières inférieures et la greffe de lamelle postérieure peuvent être envisagées lors de la blépharoplastie
sera toujours moins esthétique qu’une blépharoplastie
primaire réalisée de façon conservatrice et il peut falloir
jusqu’à un an pour qu’il se fonde à la paupière
Dans le cas ó la libération d’une cicatrice profonde
est nécessaire, celle-ci doit être effectuée lors du
place-ment du greffon cutané et du fil de traction sur la
paupière supérieure Autrement, le greffon cutané sera
inefficace1-3
La libération d’une cicatrice profonde
entraỵne le risque de souscorrection ou de
surcorrec-tion, causant un ptosis ou une récidive de la rétraction
de la paupière La réalisation d’une réparation
appro-priée est un art en soi Plusieurs réparations peuvent
être nécessaires pour obtenir un résultat optimal Il vaut
mieux éviter les greffes à l’aide de lambeaux de pleine
épaisseur (sclère ou tarse), étant donné qu’elles sont
inutiles et peuvent être inesthétiques et palpables pour
le patient Il est essentiel de libérer la cloison des tissus
plus profonds, étant donné que son incorporation est
souvent le principal agent étiologique responsable de la
rétraction des paupières L’agrandissement secondaire
de la paupière supérieure peut être effectué
postérieure-ment si une greffe cutanée adéquate a déjà été réalisée,
ce qui évite une autre incision cutanée Une technique
utile est de laisser le fil de traction en place pendant
plus d’une semaine de façon à ce que le patient puisse
ajuster la hauteur de la paupière en tirant sur le muscle
élévateur pour ajuster sa hauteur finale
En raison des difficultés associées à la modification
d’une paupière supérieure surcorrigée, les cas peu
graves causant une lagophtalmie symptomatique
peu-vent être résolus par l’élévation de la paupière inférieure
avec une greffe de lamelle postérieure sur la paupière
inférieure (voir la section suivante) Dans les cas
appro-priés, cela peut améliorer la lagophtalmie sans incisions
externes visibles ou sans risque d’entraỵner un ptosis ou
des greffes de peau inesthétiques Le degré de
lago-phtalmie doit être tel que l’élévation de la paupière
inférieure l’éliminerait (1 à 2 mm en moyenne) et la
position de la paupière inférieure doit être telle que son
élévation à cette hauteur n’entraỵnera pas le
recouvre-ment excessif de la partie inférieure de l’iris
La résection excessive de graisse ou l’élévation
excessive du pli peut entraỵner le phénomène d’œil
creux sur la paupière supérieure Même si ce
phéno-mène est léger, le patient qui a toujours eu une grande
paupière peut être contrarié Le temps estompera le pli
de la paupière supérieure à mesure que le patient
apprend à relâcher ses sourcils, qui étaient
chronique-ment arqués avant l’intervention (en raison d’une
hyperélasticité cutanée) Le remplissage des régions
creuses peut être problématique On peut faire l’essai
de microsphères de graisses, d’injections de graisse,
d’une greffe de graisse dermique et d’injections de
sub-stances alloplastiques Cependant, les risques sont
importants et comprennent : un effet de courte durée,
la formation d’une cicatrice, les irrégularités tissulaires,
les contours irréguliers, le ptosis et la rétraction des
paupières L’injection intraveineuse ou intra-artérielle
accidentelle de ces substances, en particulier près des
vaisseaux supraorbitaux, peut causer la cécité ou une
embolie4,5
Trang 3Le test des trois doigts
Chez les patients plus âgés, la contribution
relative de la laxité palpébrale, de l’insuffisance de
peau et de la formation d’une cicatrice lamellaire
médiane est évaluée avec le « test des trois doigts »
(figure 1)
•Si la paupière revient dans sa position initiale
et que l’exposition sclérale est éliminée en
resser-rant simplement la peau latéralement, le
raccour-cissement palpébral horizontal est suffisant,
habituellement au moyen de la technique de la
bande tarsienne (Il faut se rappeler que dans ces
circonstances, le taux de déhiscence de l’attache
périostique est accru)
•Si un deuxième doigt est nécessaire pour
appuyer vers le haut sur la partie médiane de la
paupière inférieure, une greffe de lamelle
posté-rieure est habituellement nécessaire Cependant,
si l’insuffisance de peau est évidente, une greffe
cutanée de pleine épaisseur peut être nécessaire
Cette intervention est beaucoup moins satisfaisante
sur le plan esthétique, les greffons ressemblant à
des pièces qui ne se fondent pas avec le reste de la
peau de façon optimale avant an Cependant, de
nos jours ó les chirurgiens sont plus conscients
qu’il faut éviter de réséquer trop de peau, ce
scé-nario est rare Dans les cas équivoques, on doit
faire l’essai tout d’abord d’une greffe de lamelle
postérieure et le patient est prévenu qu’une greffe
cutanée pourra être nécessaire ultérieurement La
muqueuse du palais dur est fréquemment utilisée
pour la greffe8-13
On peut aussi effectuer une greffe
tarso-conjonctivale14-17
•Si un troisième doigt est nécessaire pour saisir
la peau et pousser la partie médiane du visage vers
le haut, une greffe cutanée ou éventuellement un
lifting chirurgical de la partie médiane du visage
peut être nécessaire On peut obtenir une
améliora-tion partielle avec une greffe de lamelle postérieure
et un resserrement horizontal uniquement
Nous avons décrit la technique de réparation avec une bande tarsienne dans la partie 1 du numéro précédent On résèque la peau et le muscle orbiculaire, la marge de la paupière, la conjonctive
et le rétracteur de la paupière inférieure de l’excès palpébral latéral, en créant une bande tarsienne laté-rale qui est ensuite fixée au tubercule de Whitnall à l’intérieur du bord orbitaire latéral L’angle canthal latéral est reformé selon une configuration aiguë18-20 L’élévation de la paupière postérieure est réalisée par une dissection soigneuse au niveau inférieur du tarse palpébral, à travers la conjonc-tive, les rétracteurs de la paupière inférieure et la cloison orbitaire On effectue avec précaution la résection de ces structures vers le bas en les séparant du muscle orbiculaire qui les recouvre La cicatrice que l’on peut voir et palper est libérée agressivement dans le cas d’une rétraction palpé-brale post-blépharoplastie, pour libérer la paupière
de ses attaches au bord ortibaire inférieur Une greffe de lamelle postérieure est ensuite mise en place entre le bord inférieur réséqué du tarse palpébral et le bord conjonctival réséqué qui présentait une récession La muqueuse du palais dur ou la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure peuvent être utilisées pour la greffe, mais du fait que ces patients ont déjà subi une intervention agressive, il est souvent plus sage d’éviter une manipulation supplémentaire de la paupière supérieure en prélevant un lambeau d’un donneur La paupière inférieure est ensuite resser-rée (si elle est relâchée) ou elle est tiresser-rée vers le haut par une tarsorrhaphie (si elle n’est pas relâchée) Une lentille-pansement ou une lentille en collagène est appliquée pour protéger la cornée et la paupière inférieure est placée en traction vers le haut pen-dant la nuit Ces techniques sont semblables à celles utilisées pour traiter la rétraction de la paupière dans les cas de maladie de la thyrọde avec atteinte oculaire
Le creusement excessif de l’œil dû à la résection excessive de graisse peut être traité avec les mêmes techniques d’amélioration que celles décrites pour les paupières supérieures Elles entraỵnent les mêmes risques et ont les mêmes limites Dans les cas de résection excessive de la peau nécessitant une greffe, la technique est similaire à celle d’autres formes d’ectropion cicatriciel La cicatrice anté-rieure est ouverte, les adhérences internes sont largement libérées et l’on obtient une hémostase parfaite La paupière est placée en traction vers le haut afin de faciliter ce processus et une greffe de pleine épaisseur de taille appropriée est mise en place de façon à corriger le défaut après que la paupière ait été resserrée horizontalement La paupière doit être mise en traction vers le haut pendant 1 à 7 jours avec un fil de suture fixé latéralement au sourcil21,22
La description du lifting chirurgical de la partie médiane du visage dépasse
la portée de cet article (figures 2 et 3)23
Ophtalmologie
Figure 1: Illustration du test des trois doigts
Le chiffre 1 indique l’étirement de la paupière
latérale-ment uniquelatérale-ment ; le chiffre 2 indique la poussée vers
le haut de la partie médiane de la paupière inférieure ;
le chiffre 3 indique l’élévation de la partie médiane du
visage
Trang 4Une planification soignée des mesures
pré-opératoires doit faire partie de la pratique
rou-tinière de tous les chirurgiens Le chirurgien et le
patient doivent être conscients de l’asymétrie
préopératoire et de la possibilité d’interventions
mineures de « retouches » qui sont généralement
réalisées ≥ 3 mois si possible après la première
intervention, afin d’obtenir un résultat définitif
Dans certains cas, on devra accepter que l’asymétrie
ne soit pas corrigée (telle qu’une légère différence
de hauteur des sourcils)
Le résultat le plus fréquemment observé par les
patients est une asymétrie du pli palpébral Si elle
persiste, le pli le plus bas peut être rehaussé en
effectuant une incision plus haut pour la faire
cor-respondre à celle de l’autre œil et en fixant le pli à
l’aponévrose du muscle releveur juste au-dessus de
la partie supérieure du tarse palpébral Cependant,
il est difficile d’abaisser un pli qui est trop haut Il
existe un risque d’échec, soit en mettant trop en
évidence, en créant deux plis ou d’autres cicatrices
Si cela est essentiel, une incision plus basse est
réa-lisée et la graisse est déplacée en avant entre la
peau et le muscle releveur afin de prévenir la
réad-hérence de ces structures
Il peut se produire également une asymétrie
de la réduction de la ride de la patte d’oie au coin
de l’œil Un marquage préopératoire soigneé
minimisera l’incidence de ce résultat Dans de
nombreux cas, une asymétrie mineure disparaỵtra
avec le temps Si elle persiste, une excision
cuta-née supéro-latérale avec la reformation du pli
rehaussera le cơté ó la patte d’oie n’avait pas été
éliminée Il est important d’effectuer l’incision vers
le haut à la limite latérale, sinon la patte d’oie
persistera
On note la formation d’un pli au niveau du can-thus interne lorsque les incisions sont effectuées trop médialement La peau comble ensuite le creux supéro-médial de la paupière supérieure en une ligne droite La reconnaissance de cette anomalie initialement et un massage vigoureux de cette région l’élimineront dans la majorité des cas
Blépharoplastie des yeux asiatiques
Ce sous-groupe de blépharoplastie nécessite la connaissance spécifique des différences existant entre l’anatomie des paupières des occidentaux et des orientaux La différence est principalement due
au fait que le point de fusion entre la cloison orbitaire et l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure des asiatiques est plus bas (ayant pour conséquence le positionnement plus bas de la graisse orbitaire) et à la présence accrue
de graisse dans la couche fibroadipeuse préseptale L’asymétrie dans la blépharoplastie des asia-tiques est la complication la plus fréquente La planification soignée de l’incision et une chirurgie méticuleuse minimiseront ce problème L’ « occi-dentalisation » excessive en plaçant le pli trop haut doit être évitée Chez les jeunes patients, la forma-tion du pli par la fixaforma-tion de la peau au tarse palpébral antérieur plutơt qu’à l’aponévrose du muscle releveur évite l’ectropion de la marge de la paupière supérieure et la migration supérieur du pli Il arrive fréquemment que l’on n’effectue pas la résection de la graisse chez ces patients et l’excision
de la peau est conservatrice La hauteur de cette incision cutanée est souvent assez basse, à 3 à 5
mm, selon les résultats convenus à la consultation préoporératoire Chez les patients âgés ayant un excès de graisse sur la paupière supérieure, la cloi-son doit être ouverte pour réséquer la graisse préa-ponévrotique L’incision cutanée doit également
Ophtalmologie
Figure 2 : Ectropion et rétraction graves de la paupière Figure 3 : Vue postopératoire après l’élévation de inférieure chez un patient ayant subi antérieurement la paupière inférieure, la libération de la cicatrice, une blépharoplastie suivie de plusieurs tentatives de la mise en place d’une greffe de muqueuse du réparations par le même chirurgien Le patient a reçu palais dur pour réparer la lamelle postérieure et des corticostérọdes topiques par le chirurgien ayant d’une greffe cutanée du cơté gauche (plus grave) réalisé l’intervention initiale, qui ont entraỵné une Les paupières ont été opérées séparément en raison pression intraoculaire non traitée de 45 mm Hg Il de la nécessité d’une greffe et de leur mise en souffrait d’un chémosis grave et d’une gêne dus à tension pendant un certain temps après la chirurgie une lagophtalmie importante La pression intraoculaire est à nouveau normale.
Trang 519 Anderson RL, Gordy DD The tarsal strip procedure Arch Ophthalmol
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sub-periosteal cheek lift Plast Reconstr Surg 1999;103:2029-35.
Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC Renseignements : Meeting Services
Tél : 866 614-5502 Fax : 877878-3388 Courriel : WCCV@Laser-Registration.com Site web : www.ascrs.org
Université de Toronto Département d’Ophtalmologie et des Sciences de la vision
Événements à venir
7 avril 2005
PPI – Dr Paul Edward, Detroit, Michigan Diabetic Retinopathy
14 avril 2005
PPI – Dr David Zee, Baltimore, Maryland Congenital nystagmus – mechanism and treatment
28 avril 2005
PPI – Dr Steve Baker, Victoria C.-B
Management of Orbital infection
5 mai 2005
PPI – à préciser
19 mai 2005 Réunion combinée de l’Université de Toronto et de TOS
Note : La réunion du PPI se tiendra cette année à l’Hôpital
St Michael, 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, B1 – Queen, Entrée Queen Street (près de Second Cup)
être basse, peut-être à 5 ou 6 mm au plus La formation
du pli ne doit pas être à un niveau élevé sur le muscle
releveur (si elle est au-dessus du tarse palpébral) pour
éviter une fausse apparence occidentale et le ptosis Sur
la paupière inférieure des asiatiques, la résection de la
graisse par voie transconjonctivale donne des résultats
bien supérieurs à ceux obtenus avec une incision
externe
Résumé
La blépharoplastie est une pratique très répandue
qui a beaucoup de succès Cependant, en raison de la
structure et de la fonction complexes des paupières, des
complications peuvent survenir La sélection appropriée
des patients et une technique chirurgicale adéquate
per-mettront d’éviter la plupart de celles-ci Il existe des
techniques pour traiter efficacement la plupart sinon
toutes les complications qui surviennent
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D ’ O P H TA L M O L O G I E ET DES SCIENCES DE LA VISION,
FA C U LT É D E MÉDECINE,
U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
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et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto
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exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de To r o n t o
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J Hurwitz, M.D
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires)
E Rand Simpson, M.D
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre
William S Dixon, M.D
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division)
Robert G Devenyi, M.D
Ophtalmologiste en chef
Les maladies oculaires d’origine allergique
PAR AL L A N R SLO M OV I C, MA, M.D., FR C S, MI CH AE LHYA M S, M.D., RU T HLA PI D, M.D
Les maladies oculaires d’o r i gine allergique sont un problème fréquent et potentiellement
grave pour l’ophtalmologiste Le spectre de ces maladies s’étend de l’allergie oculaire mineure
à des pathologies gr aves et chroniques menaçant la vision ayant un impact important sur la
qualité de vie Les maladies oculaires d’origine allergique touchent environ 20 % de la
popula-tion Au Canada, environ 6 millions de personnes souffrent de ces affections et en Ontario, le
taux est de 55 % D’un point de vue économique, on estime qu’en Amérique du Nord, le cỏt
de l’a l l e r gie oculaire est de 250 millions de dollars par année en raison de la productivité
perdue au travail Par conséquent, il est important que l’o p h t a l m o l o giste ait une bonne
connaissance de ces maladies Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiq u e s m e t
l’accent sur le diagnostic et le traitement de ces pathologies fréquentes
Quatre facteurs essentiels doivent être pris en compte dans les examens effectués chez le
patient qui souffre d’allergie oculaire présumée
•Les facteurs environnementaux (ex les pollens) peuvent causer une conjonctivite allergique
saisonnière aiguë et les conditions climatiques jouent un rơle important dans la
kératoconjonc-tivite vernale
•Les facteurs génétiques Chez un enfant, le risque de développer une allergie oculaire est 4
fois plus élevé si un parent est atopique Si les deux parents sont affectés, le risque est 10 fois plus
élevé
•Les médicaments peuvent agir comme des allergènes ou des modulateurs immuns Par
exem-ple, certains médicaments (ex les antihistaminiques oraux) peuvent assécher les muqueuses
oculaires, aggravant les effets des allergènes externes sur l’œil D’autres médicaments (ex les
stabilisateurs des mastocytes topiques) à des concentrations élevées stimulent les mastocytes,
exacerbant les effets de l’allergie oculaire
•Les facteurs mécaniques, comme le frottement des yeux et le port de lentilles cornéennes,
peuvent également exacerber les symptơmes d’allergie Les lentilles cornéennes contribuent à
l’apparition d’une forme d’allergie oculaire : la conjonctivite papillaire géante
Diagnostic et diagnostic différentiel
La conjonctive est fréquemment impliquée dans les réactions allergiques, car cette fine
mem-brane muqueuse est directement exposée aux allergènes environnementaux Étant donné que la
majorité des maladies oculaires d’origine allergique touchent la conjonctive, le regroupement des
maladies oculaires d’origine allergique sous une seule dénomination « la conjonctivite allergique »
est devenue une pratique courante Cependant, sur la base de notre compréhension actuelle de la
p a t h o p hysiologie et de l’évolution clinique de cette affection, une classification plus précise a été
proposée dans laquelle on a inclu 4 sous-types distincts d’allergie oculaire Le spectre de gravité
s’étend des affections causant une gêne et une irritation, mais ne menaçant pas la vision (ex la
conjonctivite allergique saisonnière et la conjonctivite papillaire géante) à des pathologies pouvant
causer une ulcération cornéenne avec la formation de cicatrices et entraỵnant potentiellement la
cécité (telles que la kératoconjonctivite vernale et atopique)
Les démangeaisons sont le symptơme le plus fréquent chez les patients présentant une
conjonctivite allergique Le chémosis et l’injection conjonctivale sont des signes fréquemment
associés, bien que dans la plupart des cas, ils soient discrets Une exception peut se produire dans
le cas de réactions allergiques aiguës, en particulier lorsqu’elles sont associées à un frottement des
yeux vigoureux, ó le chémosis peut être sévère L’oedème palpébral est un autre signe d’affection
oculaire d’origine allergique Le diagnostic différentiel de l’allergie oculaire comprend d’a u t r e s
affections de la surface oculaire (ex la kératite sèche et la blépharite)
Sous-types distincts d’allergie oculaire
Conjonctivite allergique
La conjonctivite allergique saisonnière (CAS) est la forme la plus fréquente d’affection oculaire
d ’origine allergique, touchant 5 à 22 % de la population Elle est étroitement associée aux cycles
d ’allergènes ắroportés provenant des plantes Fort heureusement, c’est une affection
spontané-ment résolutive due à une hypersensibilité de type 1 On l’appelle souvent « c o n j o n c t i v i t e
allergique aiguë » et elle représente environ 50 % de toutes les allergies oculaires Elle est
généralement accompagnée de rhinite allergique saisonnière C’est la forme oculaire du rhume des
MC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision
Disponible sur Internet à : w w w o p h t a l m o l o g i e c o n f e r e n c e s c a
Trang 7foins et elle est souvent la principale manifestation chez les
patients souffrant du rhume des foins Comme son nom
l’indique, sa prévalence est saisonnière, en raison de
l’expo-sition aux graminées, au pollen d’arbres ou à l’herbe à poux
En Ontario, les facteurs responsables sont les pollens
d ’arbres et de fleurs au début du printemps, les pollens de
plantes herbacées vers la fin du printemps et au début de
l’été et l’herbe à poux vers la fin de l’été et au début de
l ’automne Durant les mois de juillet et d’aỏt, la présence
de graminées et d’herbe à poux cọncide et c’est la période
la plus difficile pour les patients affectés
Le symptơme prédominant de la CAS est une légère
démangeaison oculaire et périoculaire bilatérale, mais
d ’autres symptơmes (ex rougeur, sensation de brûlure,
lar-moiements excessifs et présence de sécrétions muqueuses
blanches crỏteuses) peuvent être présents Les symptơmes
sont bilatéraux, bien qu’ils puissent être asymétriques
Occasionnellement, le patient peut se plaindre de
photo-phobie et un grand nombre de patients ont des antécédents
d ’autres troubles allergiques, d’allergies alimentaires ou de
sensibilité aux animaux de compagnie Lors de l’e x a m e n
ophtalmologique, les signes peuvent être absents ou
consis-ter en une légère injection conjonctivale Il peut y avoir une
légère réaction papillaire impliquant la conjonctive
tar-sienne Un léger chémosis peut être présent au niveau de la
conjonctive bulbaire
La conjonctive allergique perannuelle (CAP) est
égale-ment appelée conjonctive allergique chronique, car elle
persiste toute l’année Comme la forme aiguë, c’est une
réaction d’hypersensibilité de type 1 qui consiste en une
réaction d’hypersensibilité de phase précoce et de phase
tardive Sa prévalence documentée est de 0,03 %, et 87 %
des patients présentent des exacerbations saisonnières Elle
est due le plus souvent à une exposition à des allergènes
de maison toujours présents (ex les squames d’animaux, les
déjections d’acariens, les moisissures et les pollens) Des
exacerbations peuvent survenir au printemps ou en
automne en raison de l’exposition accrue aux acariens et
aux allergènes fongiques durant ces périodes de l’a n n é e
Les signes et les symptơmes cliniques associés à la CAP
sont similaires à ceux de la CAS, bien qu’ils soient souvent
plus légers et plus persistants Dans la plupart des cas, ils
sont bilatéraux, mais ils peuvent se manifester
unilatérale-ment si un antigène, tels que les squames d’a n i m a u x ,
atteint un œil par contact avec la main
Kératoconjonctivite vernale (KCV)
La KCV est une affection oculaire inflammatoire
bilatérale récidivante et habituellement spontanément
réso-lutive C’est une affection menaçant potentiellement la vision
qui se manifeste le plus souvent entre 3 et 20 ans et dont
la prévalence est plus élevée chez les garçons Les
exacerba-tions saisonnières sont caractéristiques, d’ó le terme de
« v e r n a l » (printemps) Invariablement, les enfants qui en
sont atteints ont des antécédents familiaux de rhume des
foins, d’allergie, d’atopie ou d’asthme La KCV disparaỵt
sou-vent après la puberté Elle est particulièrement fréquente
dans les climats chauds et secs (au bord de la Méditerranée,
en Afrique occidentale, au Pakistan et en Inde)
Les symptơmes comprennent les démangeaisons
intenses, la photophobie et la vision brouillée Les patients
ont tendance à se frotter très fréquemment les yeux et ont
des sécrétions oculaires crỏteuses ou visqueuses Ils
peu-vent manifester un pseudo-ptosis et lorsque l’on retourne la
paupière, on observe l’aspect pavimenteux classique de la
conjonctive tarsienne supérieure et des sécrétions
crỏ-teuses abondantes (figure 1) Au bord du limbe, des points
de Horner-Trantas, qui sont un regroupement de cellules
épithéliales dégénérées, et des éosinophiles peuvent être
présents La conjonctive tarsienne enflammée peut causer
une kératite ponctuée superficielle La coalescence de ces
deux anomalies peut entraỵner la formation d’un petit
ulcère (figure 2), qui est habituellement ovale et horizontal sur le tiers supérieur de la cornée sous-p a l p é b r a l e supérieure (figure 2) L’ulcère est directement en contact avec les papilles pavimenteuses La base de l’ulcère contient une plaque de fibrine, de mucus et de débris provenant des granules éosinophiles qui agissent comme des toxines et inhibent la réépithélialisation La guérison est favorisée par
l ’ablation de la plaque L’inflammation concomitante favorise la néovascularisation à partir du limbe Lorsque ces lésions guérissent, une cicatrice subépithéliale en fo r m e
d ’anneau peut subsister dans la région lésée L’a s s o c i a t i o n
de la kératite épithéliale ponctuée et de sécrétions muqueuses accrues peut entraỵner une kératite fila-menteuse La peau des paupières et le bord des paupières sont relativement indemnes, comparativement à la conjonc-tivite atopique Le frottement des yeux est un problème important qui peut expliquer l’incidence accrue de kérato-cơne chez ces patients
Kératoconjonctivite atopique (KCA)
La KCA est une affection chronique qui touche environ
3 % de la population On pense que les mécanismes de l’hy-persensibilité de type I et de type IV interviennent dans cette affection Cette maladie potentiellement grave et menaçant la vision peut se manifester à tout âge, mais son incidence est la plus élevée chez les sujets vers la fin de l’adolescence ou au début de la vingtaine ayant des antécé-dents familiaux de rhume des foins, d’allergie, d’atopie ou
d ’asthme On n’a rapporté aucune prédilection raciale ou géographique Cette maladie n’est pas caractérisée par une variabilité saisonnière qui est fréquente avec d’autres mal-adies allergiques Cependant, des exacerbations ont été notées en hiver, possiblement en raison de la séch e r e s s e associée au chauffage de la maison Les manife s t a t i o n s cutanées concomitantes sont typiques Les patients signa-lent souvent des antécédents d’eczéma Une dermatite est habituellement manifeste dans la région périoculaire (fig-ure 3) Les yeux sont affectés chez environ 25 à 50 % des patients atteints de dermatite atopique
Les principaux symptơmes oculaires sont les démangeaisons, la sensation de brûlure et la photophobie
F i g u re 1 : A p p a rence pavimenteuse de la conjonctive tarsienne supérieure dans la KCV Notez l’écoulement entre le pavage
Figure 2 : U l c è re chez un patient atteint de KCV
Trang 8mentation du rapport CD 4 / CD8 L’histamine est stock é e dans les granules situées dans les mastocytes et est facile-ment libérée Chaque mastocyte contient environ 5 à 10 picogrammes d’histamine Il existe deux sous-types de récepteurs de l’histamine H1et H2 L’histamine qui se lie à ces récepteurs produit la sensation de démangeaisons entraỵnant l’activation du récepteur H1et la vasodilatation provoquée par le récepteur H2
La phase initiale de la réaction allergique dure env i r o n
20 minutes après l’activation de l’allergène Les mastocytes interviennent dans cette phase Lorsqu’ils sont activés, ils libèrent de l’histamine et d’autres médiateurs proinflamma-toires (ex la prostaglandine D2, le leukotriène C4, la facteur d’activation des plaquettes et la triptase) L’histamine, la pro-téase tryptase, les leucotriènes et les éosinophiles peuvent être détectés dans les larmes La phase tardive, lorsque les basophiles interviennent, survient 2 à 9 heures après
l ’activation et l’histamine, mais non la tryptase ou les éosinophiles, est détectée dans les larmes1 Les signes clini-ques indiquent que la réaction allergique dure plus longtemps en raison d’un influx et de l’infiltration de la conjonctive par des cellules inflammatoires, telles que les éosinophiles, les neutrophiles et les cellules Th2 La pro-téine basique majeure de l’éosinophile est cytotoxique pour l’épithélium cornéen et est impliquée dans les formes plus graves et chroniques de maladie oculaire allergique (ex la KCV et la KCA)
Traitement
Le traitement de l’allergie oculaire peut prêter à confu-sion, car il existe de nombreuses modalités différentes de traitement La revue de Bielory sur le traitement de l’allergie oculaire énumère 28 options thérapeutiques différentes2
En règle générale, le traitement est fondé sur la gravité des symptơmes et sur la mesure dans laquelle ils nuisent à la qualité de vie du patient Une approche thérapeutique raisonnable consiste à administrer des soins par paliers, en modifiant certains facteurs environnementaux et en évitant les allergènes connus ou soupçonnés comme première mesure, puis en évoluant progressivement vers une phar-macothérapie Pour les symptơmes légers, les larmes artifi-cielles sont parfois l’unique mesure nécessaire, et cela correspond au premier palier du traitement La majorité des patients peuvent être traités avec les nouvelles gouttes ophtalmiques anti-histaminiques/stabilisatrices des
masto-c y t e s / a n t i -inflammatoires, qui masto-constituent le deuxième
p a l i e r Les corticostérọdes, topiques ou systémiques, et d’autres médicaments immunomodulateurs, représentent le troisième palier
Mesures générales de soutien
On recommande d’éviter les allergènes déclenchants en restant à l’intérieur lorsque la numération du pollen est élevée, en gardant les fenêtres fermées si possible, en se lavant les cheveux et en lavant ses vêtements après avoir été dehors, et en évitant d’utiliser les savonnettes, les cosmé-tiques et les détergents D’autres mesures utiles consistent à utiliser un climatiseur, un filtre électronique et un couvre-matelas en plastique, à enlever les tapis et à éviter les ani-maux de compagnie Il faut éviter de se frotter les yeux, car l’irritation mécanique entraỵne la libération de médiateurs
i n flammatoires, ce qui perpétue le cycle de
démangeaisons-f r o t t e m e n t -démangeaisons Les larmes artidémangeaisons-ficielles, utilisées 4
à 8 fois par jour, améliorent la fonction de barrière du fil m lacrymal, diluent les allergènes et les médiateurs et aident à les éliminer des yeux Elles atténuent également l’e f fe t
d ’a s s è chement des antihistaminiques systémiques On recommande d’utiliser des succédanés des larmes sans con-servateur et leur réfrigération augmente le confort qu’ils pro-curent L’application de compresses froides ou d’une vessie de glace plusieurs fois par jour peut fournir un soulagement considérable, en particulier contre les démangeaisons
L’atteinte eczémateuse de la paupière accompagnée de
desquamation et de rougeur peut être un signe
caractéris-tique D’autres signes comprennent la kératite épithéliale
ponctuée, des anomalies épithéliales persistantes, la
présence de cicatrices sur la cornée et la néovascularisation
Ces patients sont sujets à d’autres affections
ophtalmo-logiques telles que le kératocơne, la cataracte sous-c a p s
u-laire antérieure et postérieure, le glaucome secondaire, les
s u r i n fections bactériennes ou herpétiques, le décollement
de rétine et très rarement, la dislocation du cristallin
secondaire au frottement des yeux
La conjonctivite papillaire géante (CPG)
La CPG est une affection réversible, le plus souvent
associée au port de lentilles cornéennes (LC), aux sutures
exposées, au plissement scléral ou à une prothèse C’est une
réponse à un traumatisme mécanique et non pas seulement
à des mécanismes allergiques Cependant, elle est encore
classifiée comme l’une des formes d’allergie oculaire La
p a t h o p hysiologie est une réaction d’hypersensibilité à la
fois de type 1 et de type IV On estime qu’e nviron 20
mil-lions de personnes utilisent des lentilles cornéennes (LC) La
CPG survient chez 10 à 15 % des porteurs de LC molles et
chez 1 à 5 % des porteurs de LC dures Avec les LC molles,
la C PG apparaỵt généralement en quelques mois, alors
q u ’avec les LC dures, elle peut apparaỵtre après quelques
années Le diagnostic clinique est établi sur la base du port
antérieur de LC avec une intolérance croissante aux
lentilles Le patient a des antécédents de démangeaisons
(davantage lorsqu’il a retiré ses lentilles), de vision
brouil-lée, de sécrétions muqueuses avec une adhérence des
paupières la nuit Le signe diagnostique est la présence
de papilles géantes (>0,3 mm de diamètre) sur le tarse
palpébral supérieur
Pathophysiologie des maladies oculaires
d’origine allergique
La réaction allergique est généralement provoquée par
l ’exposition oculaire à un allergène qui cause la liaison des
IgE membranaires, ce qui entraỵne la dégranulation des
mastocytes Ce phénomène cause la libération d’une
cas-cade de médiateurs allergiques et inflammatoires, incluant
l’histamine, et la synthèse de l’acide arachidonique
entraỵ-nant la production de prostaglandine et de leukotriènes qui
sont associés à la sécrétion accrue de mucus et à l’infil t r
a-tion cellulaire
Les mastocytes sont situés normalement dans le stroma
vasculaire (substantia propria) de la conjonctive Il existe
e nviron 50 millions de mastocytes dans la conjonctive
humaine, mais ils ne sont identifiables dans l’épithélium
que dans des situations pathologiques Dans toutes les
formes de maladie oculaire allergique, on peut identifier un
grand nombre de mastocytes dans la conjonctive Dans la
KCA, la KCV et la CPG, on note également une
augmenta-tion du nombre des lymphocytes T conjonctivaux, en
particulier les cellules CD4 mémoires, entraỵnant une
aug-Figure 3 : Blépharite eczématọde chez un
patient atteint de KCA
Trang 9Soins médicaux
Vasoconstricteurs topiques
Les vasoconstricteurs topiques, incluant la
tétrahy-drozoline, la phényléphrine et d’autres
vasocons-tricteurs, sont des agents sympathomimétiques qui
réduisent la congestion vasculaire par la stimulation de
l ’a l p h a -a d r é n o r é c e p t e u r Ces médicaments n’ont aucun
e f fet sur la réaction allergique et ne soulagent pas le
principal symptơme de démangeaisons Les effe t s
indésirables comprennent la dilatation des pupilles,
même à de faibles concentrations, qui pourrait causer
une crise de glaucome à angle fermé Ces préparations
peuvent elles-mêmes causer une sensation de brûlure
et des démangeaisons L’utilisation prolongée de
vaso-constricteurs peut entraỵner la tachy p hylaxie, incitant
le patient à utiliser les gouttes ophtalmiques plus
fréquemment L’arrêt de ces médicaments peut causer
une hyperémie de rebond2 En tant que médicaments
a n t i -allergiques généraux, leur utilité est limitée, et la
possibilité qu’ils causent des problèmes l’emporte sur
leurs avantages potentiels
Antihistaminiques
Les antihistaminiques sont plus efficaces pour le
traitement de l’allergie oculaire lorsqu’ils sont
admi-nistrés topiquement comparativement à la voie
sys-témique L’administration topique permet l’a p p l i c a t i o n
d ’une concentration élevée de médicament
directe-ment sur la région ciblée et par conséquent, le début
d’action est plus rapide (quelques minutes) De plus, on
évite les interactions médicamenteuses et les effe t s
secondaires indésirables observés occasionnellement
avec les antihistaminiques par voie orale Les effe t s
secondaires, tels que la sédation, les étourdissements,
les acouphènes, la nervosité et l’insomnie, sont moins
fréquents avec les antihistaminiques systémiques de
nouvelle génération Bien que les antihistaminiques
systémiques de troisième génération n’entraỵnent pas
de sédation, ils peuvent causer un assèchement de la
surface oculaire, exacerbant ainsi les symptơmes des
patients souffrant d’allergie oculaire3 Le tableau 1
présente un aperçu des médicaments ophtalmiques
antiallergiques topiques en vente sur le marché, leur
mode d’action et leurs effets indésirables potentiels
Nous vous présentons ci- dessous un aperçu des
gouttes ophtalmiques antiallergiques courantes :
•Le ch l o r hydrate d’azélastine 0,5 % est un dérivé
du phtalazinon qui est métabolisé en son métabolite
actif, la desméthylazélastine Il a de multiples actions :
c ’est un antihistaminique, un antileucotriène et un
bloqueur de la sérotonine Il a également une action
stabilisatrice des mastocytes Les indications sont la
conjonctivite saisonnière et perannuelle et les
syn-dromes d’allergie oculaire Les contre- i n d i c a t i o n s
incluent la sensibilité au chlorure de benzalkonium
Les effets secondaires sont la sensation de brûlure lors
de l’instillation et un gỏt amer qui peut être atténué
par l’occlusion des points lacrymaux L’azélastine est
très efficace pour réduire les démangeaisons en
quelques minutes et elle a une longue durée d’a c t i o n
La posologie est généralement biquotidienne, mais elle
peut être augmentée à 4 fois par jour
•L’émédastine 0,01 % est un antagoniste sélectif
des récepteurs histaminiques H1et l’inhibition de la
perméabilité vasculaire stimulée par l’histamine dans
la conjonctive est dose-dépendante Elle est indiquée
pour la CAS ou les allergies aiguës La contre-i n d i c a t i o n
est une hypersensibilité au chlorure de benzalkonium
En Europe, une préparation sans agent conservateur
est commercialisée Son utilisation n’est pas sûre durant
la grossesse (études chez l’animal) et étant donné que
l ’excrétion rénale et hépatique n’a pas été étudiée, il faut éviter de la prescrire chez les personnes âgées et chez les patients souffrant d’insuffisance rénale et hépatique C’est un médicament très efficace contre les démangeaisons et l’allergie aiguë Son usage p r o l o n g é n’a pas été étudié Sa posologie est biquotidienne
•La lévocabastine 0,05 % est un dérivé carbénọde ayant une action antihistaminique C’est en fait le médicament de référence pour les études de labora-toire sur l’inhibition de l’histamine Les indications sont la CAS et la KCV Elle est très efficace pour soulager les démangeaisons en état aigu, mais n’est pas utilisée dans le traitement prolongé de l’allergie La
c o n t r e -indication est l’allergie au chlorure de benza-lkonium Il a été démontré qu’elle est tératogène et est
c o n t r e -indiquée pendant la grossesse La posologie est généralement biquotidienne, mais peut être augmentée
à 3 ou 4 fois par jour pour les épisodes aigus ou graves
•Le kétotifène-fumarate 0,025 % est un antihista-minique ayant une faible action anticholinergique Il
stabilise les mastocytes in vitro Ses indications sont la
CAS et l’allergie aiguë Ses effets secondaires sont l’irri-tation locale et la réaction allergique, la kératopathie ponctuée, les céphalées, la somnolence, la séch e r e s s e oculaire et la sécheresse de la bouche Les gouttes ophtalmiques anti-allergiques de deuxième génération contiennent une association d’antihistaminiques et de vasoconstricteurs et sont souvent plus efficaces que chacun des agents utilisés seuls Elles sont générale-ment en vente libre Les avantages des vasocons-tricteurs topiques doivent être soupesés par rapport à leurs effets secondaires potentiels
Stabilisateurs de mastocytes
Les sous-types de mastocytes varient dans dif-férents tissus et chez différentes espèces pour des paramètres tels que la teneur en protéase neutre et la réponse aux agents thérapeutiques Par conséquent, les stabilisateurs des mastocytes qui n’ont pas été mis
au point pour un usage ophtalmique peuvent ne pas être efficaces pour cet usage On n’a pas élucidé totale-ment leur mécanisme d’action exact Cependant, on sait que lorsqu’ils sont utilisés comme traitement
p r o p hylactique, ils sont très efficaces pour prévenir la
Ophtalmologie
Tableau 1 : Aperçu des préparations antiallergiques topiques, leur mécanisme d’action et leurs effets secondaires potentiels
0,05 % anti-LT,anti-5OH sensation de brûlure
Cromoglycate Anti-H1, IM, prophylaxie Dermatite de contact
2 % Sensation de brûlure
Émédastine Anti-H1, soulagement des Sensation de brûlure 0,05 % démangeaisons en état aigu Dyspnée
0,025 % allergie de contact
Urticaire, Irritation
Lévocabastine Anti-H1, soulagement des Irritation 0,05 % démangeaisons en état aigu
Nédocromil IM, prophylaxie Dermatite de contact
2 % Sensation de brûlure
0,1 % sensation de brûlure,
œdème
Anti-H1 = antihistaminique H1; IM = inhibiteur de mastocytes; LT = leucotriènes; 5OH (5-hydroxypropafénone) = anti-sérotoninergique
Trang 10dégranulation des mastocytes, empêchant ainsi la
libération d’histamine et la cascade de réactions
cau-sant des symptơmes d’allergie oculaire Cependant, ils
ne bloquent pas les récepteurs de l’histamine ni ne
préviennent la production de médiateurs
nouvelle-ment formés et par conséquent, ils ne soulagent pas les
symptơmes existants Leur effet sur la stabilisation des
mastocytes est biphasique, ce qui signifie qu’à une
faible concentration, les mastocytes sont stabilisés,
alors qu’à une concentration élevée, la dégranulation
de l’histamine est en fait stimulée Le seul médicament
qui ne possède pas ce mécanisme biphasique est
l ’olopatadine, qui a un effet stabilisateur dose-d é p e
n-dant uniquement Pour être efficace, le traitement doit
être initié 2 à 3 semaines avant la saison des allergies
Dans une méta-analyse effectuée par Owen et coll.5, les
auteurs constatent que les patients utilisant des
stabili-sateurs de mastocytes étaient 4,9 fois (IC à 95 %,
2,5-9,6) plus susc eptibles d’obtenir un bénéfice que ceux
recevant un placebo Les stabilisateurs de mastocytes
incluent le cromoglycate sodique et le nédocromil
sodique Le kétotifène est un médicament à action
multiple ayant des propriétés d’inhibition des
masto-cytes, à l’instar de l’opalatadine et de l’azélastine
Médicaments ayant plus d’un mécanisme d’action
Il s’agit des médicaments contre les allergies
ocu-laires de dernière génération Leur avantage est le
soulagement symptomatique rapide produit par les
antagonistes des récepteurs de l’histamine à effe t
immédiat, associé à l’avantage des stabilisateurs de
mastocytes qui ont un effet à long terme et constituent
un traitement de fond L’olopatadine (Patanol) agit
comme un stabilisateur de mastocytes, un antagoniste
des récepteurs H1et inhibe la sécrétion de cytokine
L’azélastine (Optivar) et le nédocromil (Alocril) ont un
certain effet inhibiteur sur les cellules infla m m a t o i r e s
Le kétotifène (Zaditor) est un médicament qui agit
comme un antagoniste des récepteurs de l’histamine
et comme un stabilisateur de mastocytes Le kétotifène
est un antagoniste des récepteurs de l’histamine H1
relativement sélectif et non compétitif et un
stabilisa-teur de mastocytes, inhibant la libération de
média-teurs inflammatoires à partir des mastocytes De plus,
il module l’action des éosinophiles par plusieurs
mécanismes distincts autres que la stabilisation des
mastocytes incluant un effet direct sur l’e n d o t h é l i u m ,
inhibant la synthèse et l’expression des molécules
d ’adhésion cellulaire qui jouent un rơle clé dans le
recrutement des éosinophiles ; l’antagonisme de l’a
c-tivité du facteur d’activation des plaquettes, inhibant
ainsi le recrutement et l’activation des éosinophiles ;
l’inhibition de la chimiotaxie des éosinophiles et de
l ’activation induite par l’éotaxine et l’IL - 5 ; et un effe t
stabilisant direct sur les éosinophiles, empêchant ainsi
la dégranulation6
Lors de tests de provocation antigénique,
l’olopata-dine et le kétotifène ont été très efficaces pour réduire
rapidement les signes et les symptơmes de la
conjonc-tivite allergique saisonnière (en quelques minutes),
incluant la rougeur, les démangeaisons, les
lar-moiements, le chémosis, le gonflement des paupières
et les sécrétions muqueuses7
Anti-inflammatoires non stérọdiens (AINS)
Cette classe de médicaments agit en inhibant la
production de prostaglandine (PG) Les PGE2et PGI2
sont extrêmement pruritogènes pour la muqueuse
conjonctivale Les AINS réduisent les démangeaisons
oculaires et l’hyperémie en inhibant ces facteurs Le
délai d’action pour les préparations topiques peut être
de 2 semaines
Corticostérọdes topiques
Les corticostérọdes réduisent la transcription des gènes pro-i n flammatoires (ex le gène codant pour la phospholipase A2) et réduisent donc le taux de PG produits Cependant, les corticostérọdes favorisent également la libération de l’inhibiteur de la phospholi-pase A2 (Lipocortine) à partir des leucocytes
On ne comprend pas précisément le mécanisme au niveau cellulaire et plasmatique8 Les glucocorticọdes inhibent la production des interleukines (IL), parmi lesquelles IL-4 et IL-5 qui sont les IL principalement produites par les mastocytes situés sur la surface ocu-laire Les corticostérọdes réduisent également la trans-cription de l’éotaxine et peuvent induire l’apoptose des éosinophiles et des lymphocytes T9 Les cortico-stérọdes topiques n’ont pas un effet immédiat sur les démangeaisons oculaires causées par les allergies Leur
e f fet est fondé sur l’atténuation de la réaction allergique de la phase tardive
En raison de leurs effets secondaires potentiels, incluant la cataracte, une pression intraoculaire accrue
et la fonte cornéenne, les corticostérọdes sont généralement réservés aux patients qui ne répondent pas à d’autres traitements ou à d’autres formes graves d’allergie, telles que la KCA ou la VKC et aux exacerba-tions de la KCV Le schéma posologique consiste en
l ’administration d’une dose élevée de dexaméthasome
ou de prednisolone 8 fois par jour pendant 1 semaine, puis en la réduction rapide de celle-ci Les stabilisa-teurs de mastocytes topiques ou un médicament ayant deux mécanismes d’action doivent être amorcés en concomitance
On a décrit l’utilisation d’injections sus-t a r s i e n n e s
de corticostérọdes dans les cas de KCV grave Holsclaw et coll.1 0ont constaté que les patients rece-vant des injections sus-tarsiennes de dexaméthasone sodique ou de triamcinolone éprouvaient un soulage-ment des signes et des symptơmes dans un délai de 1 à
5 jours et il était ensuite possible de leur administrer des régimes thérapeutiques conventionnels L’injection
de triamcinolone chez un patient a entraỵné une aug-mentation de la pression intraoculaire L’administration fréquente de corticostérọdes topiques peut produire le même effet, tout en évitant certaines des complica-tions potentielles de l’injection sus-tarsienne Mises à part les complications bien connues de la cataracte et
du glaucome secondaires, on devrait prendre en con-sidération la possibilité de problèmes cutanés, tels que
la nécrose, la dépigmentation et l’atrophie sous-cutanée L’injection sus- tarsienne n’est pas notre méthode de traitement préférée
Cyclosporine A (CsA)
La cyclosporine A est un immunomodulateur et inhibe la prolifération des cellules des lymphocytes T CD4+ par l’inhibition de la transcription calcium-dépendante, spécifique et réversible de l’IL-2 Cela réduit la production d’une gamme de cytokines, inhibant l’activation et/ou la maturation des divers types de cellules, y compris celles impliquées dans
l ’atopie Le médicament a des effets inhibiteurs directs sur l’activation des éosinophiles et des mastocytes et la libération de médiateurs, ce qui est important dans le traitement de l’inflammation allergique
La cyclosporine A topique et par voie orale a démontré son efficacité dans le traitement des symp-tơmes et la réduction de la quantité de corticostérọdes
Ophtalmologie