Bài giảng hen phế quản

 Có ít nhất 2 trong các triệu chứng : khò khè, khó thở, ho, nặng ngực thường xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm hay khi có yếu tố kích phát.. Đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh: -

HEN PHẾ QUẢN

TS.BS Cao Thị Mỹ Thúy Trưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ

ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở Bệnh được xác định bởi tiền sử biểu hiện các triệu chứng hô hấp gồm khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và thay đổi về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí dao động Giới hạn luồng khí sau đó có thể trở nên dai dẳng

 HPQ là một trong các bệnh mạn tính phổ biến nhất, ước lượng trên 300 triệu người mắc bệnh hen trên thế giới

TÌNH HÌNH DỊCH TỄ & GÁNH NẶNG

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN

& BIỂU HIỆN HEN

Gen: tạo cơ địa dị ứng

Atopy, tăng phản ứng của

Ô nhiễm không khí trong/ngoài nhàChế độ ăn

Source: Peter J Barnes, MD

CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN

CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN

F Ishmael Inflammatory Response in the Pathogenesis of Asthma JAOA Supplement 7 (The Whole Patient).Vol 111.No 1 November 2011).

Việc chẩn đoán xác định hen phải dựa vào cả hai đặc trưng:

CHẨN ĐOÁN HEN

 Có ít nhất 2 trong các triệu chứng : khò khè, khó thở, ho, nặng ngực

thường xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm hay khi có yếu tố kích phát

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Xác định giới hạn luồng khí:

• FEV1/FVC <0,7 hoặc <LLN (Lower limit of normal - giới hạn bình thường dưới)

 Xác định sự dao động CNHH quá mức

• Khả năng hồi phục với DPQ quá mức ( người lớn: tăng FEV1 >12% và

>200mL so với trước DPQ) ) hoặc PEF tăng > 20% hoặc 60L/p

• Dao động PEF sáng – chiều > 10%

• Tăng có ý nghĩa FEV1 hay PEF sau 4 tuần điều trị thuốc kiểm soát

• Nếu test lần đầu âm tính:

⁻ Lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc sau khi ngưng thuốc DPQ

⁻ Làm thêm các xét nghiệm khác (đặc biệt ở trẻ nhỏ ≤ 5 tuổi hoặc người già)

GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ DAO ĐỘNG

© Global Initiative for Asthma

Time (seconds) Volume

Note: Each FEV1 represents the highest of

three reproducible measurements

ĐƯỜNG BIỂU DIỄN HÔ HẤP KÝ

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

Flow

Volume

Normal

Asthma (after BD) Asthma (before BD)

• Bệnh nhân nữ, 31 tuổi

• Ho, khò khè, khó thở tái đi tái lại

• Thường về đêm hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như thay đổi thời tiết, khói bụi

• Thường xuyên dùng SABA để giảm triệu chứng

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ - HÔ HẤP KẾ

KOKO - Spirometry Lưu lượng đỉnh kế

CÁC XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

Test kích thích phế quản dương tính (chỉ thực

hiện ở người lớn) - Giảm FEV- hoặc giảm FEV1 ≥ 20% trị số ban đầu với test methacholine hoặc histamine;

1 ≥ 15% với các test khác

Nghiệm pháp vận động dương tính Giảm FEV1> 10% và > 200ml so với giá trị ban đầu

Đo nồng độ NO trong khí thở ra (FeNO) - Giá trị chẩn đoán Hen của FeNO khi tăng ≥ 40 ppb (parts per billion-ppb) ở người lớn

và ≥ 35 ppb ở trẻ ≥ 5 tuổi và người trẻ < 17 tuổi

- Vai trò của FeNO trong chẩn đoán ít bởi không đặc hiệu Chủ yếu test có vai trò trong đánh giá mức độ kiểm soát hen và đáp ứng điều trị corticosteroid đường hít.

Xác định bạch cầu ái toan và bạch cầu đa nhân

trung tính trong đàm. It giá trị trong chẩn đoán, chủ yếu giúp lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt điều trị corticosteroid.

Xác định tình trạng dị ứng bằng test da. - Xác định tình trạng dị ứng

- Ưu điểm là thực hiện nhanh, đơn giản, rẻ tiền và có độ nhạy cao Tuy nhiên Test có thể

có dương tính và âm tính giả.

Đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh: - Xác định các yếu tố nguy cơ gây các triệu chứng hen phế quản ở từng người bệnh

- Kết quả xét nghiệm IgE đặc hiệu có độ tin cậy không hơn test da, nhưng đắt hơn và cũng có dương tính giả.

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen dạng ho:

khi không có triệu chứng, kết quả đo CNTK phổi bình thường

 Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh (LLĐ) trong ngày hoặc

có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít Bệnh nhân được khẳng định HPQ khi có test kích thích phế quản dương tính

dài như: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây thanh, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan

15

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen nghề nghiệp:

• Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm trong nghề nghiệp (hoá chất, bụi)

• Triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay khi rời công việc Triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc lại với môi trường nghề nghiệp

• Test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên (hoặc các tác nhân gây nhạy cảm không có tính dị nguyên) có ở môi trường làm việc cho kết quả dương tính.

• Hen vận động (Excercise asthma):

• thường ở trẻ em, các triệu chứng thường xuất hiện ngay sau vận động,

• Test gắng sức dương tính

• Dùng thuốc giãn phế quản trước vận động làm giảm sự xuất hiện các triệu chứng khi vận động

16

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen và mang thai:

• Tiếp cận chẩn đoán không nên dùng nghiệm pháp gây co thắt phế quản và giảm bậc điều trị cho đến sau sinh

• Hen ở người già:

• Hen thường không được chẩn đoán ở người già do khó xác định tắc nghẽn lưu lượng khí thở, bệnh nhân dễ chấp nhận tình trạng khó thở là bình thường ở tuổi già, thể lực kém, ít vận động và nhiều bệnh lý đi kèm làm cho khó khăn hơn trong chẩn đoán

• Cần chẩn đoán loại trừ các bệnh lý gây ra các triệu chứng tương tự như bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

17

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Hen ở người hút thuốc lá:

• Hen và COPD khó phân biệt trong thực hành lâm sàng, đặc biệt hen ở người lớn tuổi và hút thuốc lá

• Chồng lấp hen và COPD (ACO) có thể gặp ở các đối tượng này

18

ĐÁNH GIÁ

1 Kiểm soát hen:

• Đánh giá kiểm soát triệu chứng qua 4 tuần

• Đánh giá yếu tố nguy cơ , bao gồm chức năng phổi

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN (GINA)

Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/

Bất kỳ lần nào thức giấc về đêm do

hen?

Sử dụng thuốc cắt cơn > 2 lần/ tuần

Bất kỳ giới hạn hoạt động thể lực nào

do hen?

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT CẤP

- Các triệu chứng hen không kiểm soát

- Sử dụng SABA quá mức ( > 1 chai/ tháng)

- ICS không đầy đủ: không được kê đơn, tuân thủ kém, kỹ thuật hít không đúng

- FEV1 < 60% GTDĐ

- Khả năng hồi phục với thuốc DPQ tăng mạnh

- Các vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế xã hội

- Yếu tố phơi nhiễm: khói thuốc, dị nguyên

- Các bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn được xác định

- Tăng Eosinophil trong máu, đàm

- Mang thai

- Đã từng có đợt cấp hen phải nhập ICU hay đặt NKQ

- Có ít nhất 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua

PHÂN MỨC ĐỘ NẶNG HEN

• Hen nhẹ: hen được kiểm soát tốt với điều trị bước 1 hoặc bước 2.

• Hen trung bình: hen được kiểm soát tốt với điều trị bước 3, 4.

• Hen nặng: hen đòi hỏi điều trị ICS liều cao/LABA để duy trì kiểm

soát tốt hoặc kiểm soát tốt không đạt được mặc dù điều trị này

23

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG GIẢM NGUY CƠ TƯƠNG LAI

© 2022 Global Initiative for Asthma

Kuprys‐Lipinska et al Clin Transl Allergy (2020) 10:19

LƯỢC SỬ THAY ĐỔI QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THEO GINA

THAY ĐỔI LỚN NHẤT TỪ GINA 2019

GINA 2019: Sự thay đổi nền tảng trong quản lý Hen

Điều trị Hen với giãn phế quản tác dụng ngắn (SABAs) không còn được khuyến cáo sử dụng đơn thuần cho người lớn và trẻ vị thành

niên

Global Initiative for Asthma (GINA) Available at: http://www.ginasthma.org/

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

BIỂU HIỆN TRIỆU CHỨNG TIẾP CẬN 1 (TRACK 1) TIẾP CẬN 2 (TRACK 2)

Triệu chứng hen không thường xuyên, < 2 lần/tháng

và không có yếu tố nguy cơ đợt cấp, bao gồm không

có đợt cấp trong 12 tháng qua

ICS liều thấp – formoterol khi cần (bằng chứng B) ICS liều thấp bất kỳ khi nào SABA cần, trong bình hít kết hợp hay riêng lẻ (bằng chứng B)

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn

 2 lần/tháng ICS liều thấp – formoterol khi cần (bằng chứng A) ICS liều thấp kết hợp SABA khi cần (bằng chứng A) Trước khi lựa chọn tiếp cận này xem xét khả năng tuân thủ ICS hàng

ngày.

Các triệu chứng hầu hết các ngày (4-5 ngày/tuần)

hoặc thức giấc do hen  1 lần/ tuần, đặc biệt nếu có

bất kỳ yếu tố nguy cơ nào

ICS liều thấp – formoterol duy trì và cắt cơn (MART) (bằng chứng A) ICS liều thấp - LABA kết hợp SABA khi cần (bằng chứng A) hoặc ICS-SABA khi cần (bằng chứng B)

Hoặc ICS liều trung bình kết hợp SABA khi cần (bằng chứng A) hoặc ICS-SABA khi cần (bằng chứng B)

Cân nhắc khả năng tuân thủ điều trị duy trì hàng ngày

Biểu hiện ban đầu là hen không kiểm soát nặng hay

đợt cấp ICS liều trung bình – formoterol duy trì và cắt cơn (MART) (bằng chứng

D)

Có thể điều trị một đợt ngắn OCS.

ICS trung bình hoặc cao - LABA (bằng chứng D) kết hợp SABA khi cần hoặc ICS-SABA khi cần Cân nhắc khả năng tuân thủ điều trị duy trì hàng ngày Có thể điều trị một đợt ngắn OCS Hoặc ICS liều cao kết hợp SABA khi cần là lựa chọn khác (bằng chứng A), nhưng tuân thủ yếu so với ICS-LABA.

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ THUỐC KIỂM SOÁT HEN Ở NGƯỜI LỚN

THUỐC KIỂM SOÁT và

THUỐC CẮT CƠN

THÍCH HỢP HƠN

Sử dụng ICS-formoterol

làm thuốc cắt cơn giúp

giảm nguy cơ xảy ra cơn

hen cấp so vơi sử dụng

một thuốc cắt cơn SABA

LIỆU TRÌNH 1

BẬC 1 – 2

Liều thấp ICS-formoterol khi cần

THUỐC CẮT CƠN: ICS-formoterol liều thấp khi cần

BẬC 3

Liều thấp ICS-formoterol duy trì

BẬC 4

Liều trung bình ICS-formoterol duy trì

BẬC 5

Bổ sung LAMA Đánh giá theo kiểu hình ± anti-IgE, anti- IL5/5R, anti-IL4R, anti TSLP

Cân nhắc liều cao ICS-formoterol

THUỐC KIỂM SOÁT

và THUỐC CĂT CƠN KHÁC

Trước khi xem xét một phác

đồ với thuốc cắt cơn SABA,

kiểm tra xem bệnh nhân có

tuân thủ với liệu pháp kiểm

soát hàng ngày hay không

LIỆU TRÌNH 2

BẬC 1

ICS bất cứ khi nào dùng SABA

THUỐC CẮT CƠN: SABA hoặc ICS-SABA khi cần

BẬC 3

Liều thấp LABA duy trì

ICS-BẬC 4

Liều TB/cao ICS-LABA duy trì

BẬC 5

Bổ sung LAMA Đánh giá theo kiểu hình ± anti-IgE, anti- IL5/5R, anti-IL4R Cân nhắc liều cao ICS/LABA

BẬC 2

Liều thấp ICS duy trì

Global Initiative for Asthma (GINA) Available at: http://www.ginasthma.org/

Khởi đầu điều trị hen

ở người lớn và thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi

Low dose ICS whenever SABA taken, or daily LTRA,

or add HDM SLIT

Medium dose ICS, or add LTRA, or add HDM SLIT

Add LAMA or LTRA or HDM SLIT, or switch to high dose ICS

Add azithromycin (adults) or LTRA As last resort consider adding low dose OCS but consider side-effects

RELIEVER: As-needed short-acting beta 2 -agonist

STEP 3

Low dose maintenance ICS-LABA

STEP 4

Medium/high dose maintenance ICS-LABA

STEP 5

Add-on LAMA Refer for assessment

of phenotype Consider high dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP

RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol

STEPS 1 – 2

As-needed low dose ICS-formoterol

STEP 3

Low dose maintenance ICS-formoterol

STEP 4

Medium dose maintenance ICS-formoterol

STEP 5 Add-on LAMA Refer for assessment

of phenotype Consider high dose maintenance ICS-formoterol,

± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP

Treatment of modifiable risk factors and comorbidities

Non-pharmacological strategies Asthma medications (adjust down/up/between tracks) Education & skills training

Adults & adolescents

12+ years

Personalized asthma management

Assess, Adjust, Review

for individual patient needs

Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction

Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable

risk factors (see Box 2-2B) Comorbidities

Inhaler technique & adherence Patient preferences and goals

CONTROLLER and

PREFERRED RELIEVER

(Track 1) Using ICS-formoterol

as reliever reduces the risk of

exacerbations compared with

using a SABA reliever

Other controller options for either

track (limited indications, or less

evidence for efficacy or safety)

CONTROLLER and

ALTERNATIVE RELIEVER

(Track 2) Before considering a

regimen with SABA reliever,

check if the patient is likely to be

adherent with daily controller

See GINA severe asthma guide

Other controller options for either

track (limited indications, or less

evidence for efficacy or safety)

Low dose ICS whenever SABA taken, or daily LTRA,

or add HDM SLIT

Medium dose ICS, or add LTRA, or add HDM SLIT

Add LAMA or LTRA or HDM SLIT, or switch to high dose ICS

Add azithromycin (adults) or LTRA As last resort consider adding low dose OCS but consider side-effects

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Adults & adolescents

12+ years

Personalized asthma management

Assess, Adjust, Review

for individual patient needs

GINA 2022, Box 3-5A, 4/4

Lựa chọn khác (chỉ định giới

hạn, hoặc ít bằng chứng về

hiệu quả và an toàn)

Liều thấp ICS bất cứ khi nào dùng SABA, hoặc LTRA hàng ngày, hoặc thêm HDM SLIT

ICS liều trung bình, hoặc thêm LTRA, hoặc thêm HDM SLIT

Thêm LAMA hoặc LTRA, hoặc HDM SLIT hoặc chuyểni ICS liều cao

Thêm Azithromycin (người lớn) hoặc LTRA, cân nhắc thêm OCS nhưng chú ý tác dụng phụ

Them LAMA

hình

Xem xét ICS-Formoterol IgE, kháng IL5/5R, kháng IL4R, kháng TSLP

22

CÁC MỨC LIỀU ICS Ở NGƯỜI LỚN

Mometasone furoate (pMDI, standard particle,

Low dose ICS whenever SABA taken, or daily LTRA,

or add HDM SLIT

Medium dose ICS, or add LTRA, or add HDM SLIT

Add LAMA or LTRA or HDM SLIT, or switch to high dose ICS

Add azithromycin (adults) or LTRA As last resort consider adding low dose OCS but consider side-effects

RELIEVER: As-needed short-acting beta 2 -agonist

STEP 3

Low dose maintenance ICS-LABA

STEP 4

Medium/high dose maintenance ICS-LABA

STEP 5

Add-on LAMA Refer for assessment

of phenotype Consider high dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP

RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol

STEPS 1 – 2

As-needed low dose ICS-formoterol

STEP 3

Low dose maintenance ICS-formoterol

STEP 4

Medium dose maintenance ICS-formoterol

STEP 5 Add-on LAMA Refer for assessment

of phenotype Consider high dose maintenance ICS-formoterol,

± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP

Treatment of modifiable risk factors and comorbidities

Non-pharmacological strategies Asthma medications (adjust down/up/between tracks) Education & skills training

Adults & adolescents

12+ years

Personalized asthma management

Assess, Adjust, Review

for individual patient needs

Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction

Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable

risk factors (see Box 2-2B) Comorbidities

Inhaler technique & adherence Patient preferences and goals

CONTROLLER and

PREFERRED RELIEVER

(Track 1) Using ICS-formoterol

as reliever reduces the risk of

exacerbations compared with

using a SABA reliever

Other controller options for either

track (limited indications, or less

evidence for efficacy or safety)

CONTROLLER and

ALTERNATIVE RELIEVER

(Track 2) Before considering a

regimen with SABA reliever,

check if the patient is likely to be

adherent with daily controller

See GINA severe asthma guide

Triệu chứng Đợt cấp Tác dụng phụ Chức năng phổi

Sự hài lòng của BN

Xác định chẩn đoán nếu cần thiết Kiểm soát triệu chứng & các YTNC có thể điều chỉnh

Các bệnh đồng mắc

Kỹ thuật hít và tuân thủ

Sở thích & mục tiêu của bệnh nhân

Điều trị các YTNC & các bệnh đồng mắc Các chiến lược điều trị không dùng thuốc Các thuốc hen (điều chỉnh giảm/tăng bậc hay giữa 2 liệu trình) Giáo dục & huấn luyện các kỹ năng

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

CHU TRÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN