Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên và phân tích một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh an giang năm 2020 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- ĐINH HOÀNG TÙNG – C01683 KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI TRÊN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TS...

-

ĐINH HOÀNG TÙNG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI TRÊN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC

TỈNH AN GIANG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-

ĐINH HOÀNG TÙNG – C01683

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI TRÊN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC

TS PHẠM VĂN ĐỞM

HÀ NỘI - 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, tôi xin chân thành cảm ơn đến quý thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long Hà Nội, các phòng ban của trường đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho Tôi thực hiện tốt tiểu luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến TS.Phạm Văn Đởm, người

đã trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi cũng chân thành cám ơn Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học Công nghệ, Ban lãnh đạo khoa cùng Bác sĩ và Điều dưỡng tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng, Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể các thầy, cô trong bộ môn Điều Dưỡng

- Trường Đại Học Thăng Long Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và truyền đạt kiến thức cho tôi để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin ghi nhớ tình yêu thương, sự ủng hộ, động viên, giúp đỡ của những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập cũng như thực hiện tiểu luận này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả quý bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác giúp tôi thực hiện đề cương luận văn tốt nghiệp này

Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2022

Đinh Hoàng Tùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Hoàng Tùng học viên lớp cao học khóa 8, chuyên ngành Điều dưỡng, trường Đại học Thăng Long Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.Phạm Văn Đởm

2 Nghiên cứu của tôi này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Những số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được cơ quan Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang xác nhận và chấp thuận Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2022

Người viết cam đoan

Đinh Hoàng Tùng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về gãy xương chi trên 3

1.1.1 Định nghĩa, dịch tễ học gãy xương chi trên 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu xương chi trên 4

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương chi trên 7

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 7

1.2.2 Biến chứng 12

1.3 Học thuyết điều dưỡng 13

1.4 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương 14

1.4.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương 14

1.4.2 Quy trình chăm sóc người bệnh có khung cố định ngoài 16

1.4.3 Giáo dục sức khỏe 19

1.5 Một số nghiên cứu liên quan 21

Chương 2: ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cở mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3 Nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu, tiêu chuẩn 23

2.3.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.3.2 Một số khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá 26

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu 28

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.5 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 29

2.6 Sai số, hạn chế của nghiên cứu và các biện pháp khắc phục 29

2.6.1 Sai số, hạn chế 29

2.6.2 Các biện pháp khắc phục 29

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: 31KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Mô tả đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật kết hợp gãy xương chi trên tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 35

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh sau phẫu thuật 35

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuật 36

3.3.1 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên 37 Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 48

4.1.2 Đặc điểm người bệnh gãy xương chi trên: 50

4.3 Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên và một số yếu tố liên quan 58

4.3.1 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên 58 4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật kết hợp gãy xương chi trên 64

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng người bệnh sau phẫu thuật (n=152) 35

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng người bệnh sau phẫu thuật 36

Bảng 3.5 Hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 37

Bảng 3.6 Hoạt động tư vấn người bệnh sau phẫu thuật 39

Bảng 3.7 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với tuổi ở ĐTNC 42

Bảng 3.8 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với giới tính ở ĐTNC 42 Bảng 3.9 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với trình độ học vấn ở người bệnh 43

Bảng 3.10 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với nghề nghiệp ở ĐTNC 43

Bảng 3.11 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với dân tộc ở ĐTNC 44 Bảng 3.12 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với lý do vào viện ở ĐTNC 44

Bảng 3 13 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với thời gian khởi bệnh trước vào viện ở ĐTNC 45

Bảng 3 14 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với phân bố theo xương gãy ở ĐTNC 45

Bảng 3 15 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với phân loại gãy xương ở ĐTNC 46

Bảng 3 16 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với thời gian phẫu thuật ĐTNC 46

Bảng 3 17 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với phương pháp phẫu thuật ở ĐTNC 47

Bảng 3 18 Liên quan giữa kết quả chăm sóc người bệnh với bệnh lý đi kèm ở ĐTNC 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 32

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 32

Biểu đồ 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 33

Biểu đồ 3.6 Kết quả hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 39

Biểu đồ 3.7 Kết quả hoạt động tư vấn sức khỏe người bệnh sau phẫu thuật 40

Biểu đồ 3.8 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 41

và sự phát triển của nền công nghiệp hoá và hiện đại hoá đất nước trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế, đặc biệt là cơ sở hạ tầng đường xá chật hẹp so với các phương tiện đông đúc, việc lao động, sản xuất các phương tiện bảo hộ cho người lao động, cũng như nhận thức của con người về phòng hộ cho bản thân cũng còn bất cập [19]

Trước đây, ở nước ta đa phần người bệnh bị gãy xương thường được điều trị bằng phương pháp dân gian và bảo tồn (mang đai desault, mang đai số 8, bó bột,…) Đặc biệt ở người lớn, điều trị bảo tồn thường hay để lại di chứng can lệch, làm mất độ cong sinh lý của xương quay, làm hẹp màng liên cốt và làm thay đổi trục của xương [7], [20] Xuất phát từ thực tế trên nên hiện nay hầu hết các tác giả trên thế giới và trong nước đều chủ trương phẫu thuật kết hợp xương để điều trị gãy xương ở người lớn nhằm mục đích nắn chỉnh hết các di lệch cố định vững chắc ổ gãy và cho phép người bệnh vận động sớm để phục hồi chức năng Có nhiều phương pháp kết hợp xương trong điều trị gãy xương (bằng các phương pháp như: đặt khung cố định ngoài, nẹp vis, đóng đinh nội tủy, phẫu thuật xuyên kim kirschner, ) Trong trường hợp được điều trị tốt thì xương sẽ liền trong 3 đến 4 tuần, song vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị như: chèn ép khoang, nhiễm trùng, teo cơ, cứng khớp, các triệu chứng về thần kinh như: đau, tê nơi chi bị tổn thương Vì vậy để hạn chế các biến chứng, người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi sâu sát trong quá trình điều trị nhằm phát hiện sớm các biến chứng cũng như tư thế xấu để xử lý kịp thời Trong quá trình điều trị công tác điều dưỡng chăm sóc cũng vô cùng quan trọng góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị Công việc xây dựng kế hoạch phù hợp sát với tình hình cần chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh Trong công tác điều dưỡng chăm sóc thì người điều dưỡng phải luôn dự đoán trước, đáp ứng các nhu

cầu cần thiết của người bệnh bởi vì do bệnh tật mà người bệnh có những nhu cầu nhiều khi không được thỏa mãn, đó là cần sự giúp đỡ, chăm sóc họ, cung cấp các điều kiện, để người bệnh được thỏa mãn các yêu cầu cơ bản của mình [5]

Tại Bệnh viện cũng có nhiều đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, trong đó có gãy xương chi trên nhưng chưa có đề tài nghiên cứu về điều dưỡng chăm sóc người bệnh Vì vậy, để tìm hiểu về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương chi trên và nhận định kết quả chăm sóc của Điều dưỡng đối với người bệnh đang nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện; qua đó tìm những yếu tố ảnh hưởng đến sự chăm sóc của Điều dưỡng và đề ra biện pháp khắc phục, góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn cho những người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên tại Khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An

Giang cho nên Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên và phân tích một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2020 - 2021” nhằm mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật kết hợp gãy xương chi trên tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang

2- Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên

và một số yếu tố liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về gãy xương chi trên

1.1.1 Định nghĩa, dịch tễ học gãy xương chi trên

Định nghĩa: Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do

nguyên nhân cơ học, làm mất tính toàn vẹn và tính liên tục của xương Hầu hết các gãy

xương là do chấn thương, do lực uốn bẻ trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên

Dịch tễ học:

- Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở

đâu Mỗi tuổi có 1 loại gãy xương hay gặp:

- Trẻ em: hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi,…

- Người lớn (trên 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay,…

- Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra

- Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay,…

- Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao (khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn

nữ [17]

- Ảnh hưởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xương: Ở trẻ em, bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên gặp các loại gãy cành tươi, gãy xương cong tạo hình Ở người già có loãng xương nên có một số xương xốp, yếu dễ bị gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh thì gãy xương do loãng xương xuất hiện sớm hơn

- Khả năng chức năng của chi trên phản ánh sự tích hợp của tất cả các bộ phận thành phần của nó, một phương pháp kết hợp để điều trị chấn thương xương và mô mềm có tầm quan trọng cơ bản trong chấn thương chi trên [44]

- Gãy xương chi trên ở người cao tuổi, thường được xử trí bằng cách cố định cánh tay, hạn chế các hoạt động ở mức độ không xác định Năm mươi mốt người bệnh

ở Middlesbrough, trên 60 tuổi và bị gãy xương chi trên, đã được phỏng vấn tại phòng khám gãy xương [39, 45] Trong số những người cao tuổi, gãy xương ở đầu gần và đầu

xa nhất của các chi có tỷ lệ cao nhất

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu xương chi trên

Xương chi trên gồm các xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh tay, xương trụ, xương quay, các xương cổ tay, các xương đốt bàn tay, các xương đốt ngón tay Giữa các xương nối tiếp nhau bỡi các bao khớp và dây chằng Xương cẳng tay có màng gian cốt nối giữa xương trụ và xương quay Xung quanh xương chi trên được bao phủ bởi thành phần mô mềm bao phủ [24]

Hình 1.1 Các xương chi trên

Xương bả vai

- Mặt trước bao phủ cơ dưới vai và cơ trám trước trong

- Mặt sau có cơ trên gai, dưới gai, và cơ thang nối gai vai và xương đòn

- Bờ trong: cơ trám, cơ nâng vai, cơ răng (dentelé cơ lược)

- Bờ ngoài: cơ tròn bé, tròn lớn, cơ lưng rộng (góc dưới)

- Cơ ngực bé, đầu ngắn cơ 2 đầu, cơ quạ cánh tay bám vào mõm

- Đầu dài cơ 2 đầu bám ở gờ trên ổ chảo (lồi củ trên ổ chảo)

- Gân 3 đầu bám bờ dưới ổ chảo (lồi củ dưới ổ chảo)

- Mõm quạ nằm ở bờ trước trên xuơng bả vai

1 Mõm quạ 2 Gai vai 3 Cổ xương vai 4 Hố dưới vai

Hình 1.2 Xương vai (mặt trước)

Nguồn: Theo Nguyễn Thị Vân Anh (2018) [2]

Xương đòn

- Xương đòn là xương duy nhất kết nối vai với khung xương trục Theo các nghiên cứu giải phẫu, xương đòn ngắn lại có liên quan đến giảm sức mạnh và phạm vi vận động [52] Xương đòn là xương bắt đầu cốt hóa sớm trong bào thai, khi trẻ lọt lòng hay bị gãy Gãy xương đòn chiếm 5% tổng số gãy, phần lớn ở trẻ em

- Ở đai vai, gãy xương đòn chiếm 44% thương tổn Ở người lớn, gãy xương đòn

do lực va mạnh

- Xương đòn cong chữ S, 94% do đánh trực tiếp, đánh vào vai từ trên xuống, gây gãy chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 ngoài; còn thấy do ngã chống cánh tay duỗi (6%), do ngã hay kèm thương tổn ở đầu, ở cột sống cổ

Nguồn: Theo Phạm Thị Hậu (2020) [16]

Xương cánh tay:

- Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở

Nguồn: Theo khoa Điều Dưỡng - Đại Học Y Dược Huế (2017) [23]

Hai xương cẳng tay:

- Xương quay: là một xương dài, nằm ở phía ngoài cẳng tay, gần như song song với xương

trụ khi cẳng tay để ngửa, khi cẳng tay sấp xương quay trở thành bắt chéo xương trụ

- Xương quay và xương trụ đều có vai trò quan trọng trong chức năng của cẳng tay

Đó là chức năng sấp, ngửa bàn tay

Nguồn: Theo khoa Điều Dưỡng - Đại Học Y Dược Huế (2017) [23]

Xương bàn tay – ngón tay

Nguồn: Theo khoa Điều Dưỡng - Đại Học Y Dược Huế (2017) [23]

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương chi trên

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Gãy xương bả vai

Triệu chứng lâm sàng: Nghèo nàn đa phần là sưng, bầm, đau tại chỗ [46]

Chẩn đoán: dựa vào X-quang, CT

- Xác định loại gãy, đường gãy, vị trí, di lệch

- Xác định tổn thương phối hợp: tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, dập phổi: 11-54% trong gãy xương bả vai, gãy xương đòn: 23 - 39%, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: 5 - 13%

- X-quang:

+ Thẳng: không thấy rõ

+ Nách: thấy mõm cùng vai và bờ ổ chảo

Điều trị: đa phần là điều trị bảo tồn, phẫu thuật khi có di lệch nhiều

- Bảo tồn: bột vai 6- 8 tuần (Bodeman)

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: Trong trường hợp gãy mới có các dấu hiệu như: sưng đau, mất cơ năng khớp vai, vai xệ, có thể xương gãy gồ lên dưới da ấn đau nhối

và có tiếng lạo xạo xương

Phân loại theo cách đơn giản: gãy 1/3 giữa, 1/3 ngoài, 1/3 trong Kỹ thuật kết hợp

xương bằng kim nội tủy được thực hiện dễ dàng, ít bốc tách màng xương, sẹo mổ nhỏ Khi lành xương có thể rút đinh tại phòng tiểu phẫu và gây tê tại chổ [12]

Điều trị:

- Nắn và Bất động bằng băng bột Desault cũng được ưa dùng vì chỉ băng có một bên vai Nguyên tắc cũng là giữ cho vai đau lên trên và ra sau Thời gian 5-6 tuần Nói chung khó làm cho hết di lệch, luôn luôn có biến dạng

- Chỉ định mổ nắn và cố định bên trong:

+ Không liền: chỉ định chính, mổ cố định bên trong với đinh nội tủy hay nẹp vít

và ghép xương

+ Bị thần kinh [40], mạch máu, nên mổ sớm và kết hợp xương ngay

+ Mổ đặt lại ghim 2 đinh Kirschner từ mỏm cùng vai qua khớp cùng đòn, xuyên vào đầu phía trong, không cần khâu dây chằng quạ đòn bị rách

Hai đầu gãy xa nhau do chèn phần mềm, đầu gãy nhọn chọc vào cơ delta, cơ thang nắn khồng được, có khi chọc thủng da

+ Mổ: gặm bớt chỗ xương nhọn, kết hợp xương nẹp vít,… và ghép xương xốp [47]

Gãy xương cánh tay

- Đường gãy của thân xương cánh tay có giới hạn từ bờ trên của chỗ bám cơ ngực lớn xuống đến giới hạn trên của lồi cầu xương cánh tay Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp, như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt

- Gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có thể lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, hiện nay kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tương đương như nhau

+ Sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi

+ Có cử động bất thường tại điểm gãy

+ Tổn thương thần kinh quay hay gặp, nếu có hình ảnh bàn tay rủ, không duỗi bàn tay được

Triệu chứng cận lâm sàng: Chụp phim X-quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông góc với nhau, thẳng và nghiêng Trên phim ghi nhận được vị trí gãy, đường gãy, di lệch, mãnh rời

Điều trị: một nghiên cứu tài liệu có hệ thống về các trường hợp được báo cáo về

chậm hoặc không liên kết ở chi trên với mục đích đưa ra các khuyến nghị về cách họ nên được điều trị [54]

Điều trị bảo tồn: thường là gãy xương không có biến chứng, gãy một bên hay người bệnh chỉ gãy một xương cánh tay

+ Bột cánh tay treo (Hanging Arm Cast): kỹ thuật cơ bản của phương pháp này là

bó bột từ 2 cm trên chỗ gãy đến cổ tay, khuỷu gấp 90°, cẳng tay tư thế trung gian, móc

tạ 2-3 kg ngay dưới khuỷu, thời gian 8-10 tuần

+ Bột ngực vai cánh tay: bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế dạng + Nẹp ôm cánh tay (Functional Bracing): là phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977 Nẹp chỉ ôm đoạn thân cánh tay và được ép bởi thủy lực Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều trị bảo tồn không

mổ gãy thân xương cánh tay Chỉ định khi gãy thân xương cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật trên)

+ Để đảm bảo tính mạng và cứu vãn chức năng chi của người bệnh bị tổn thương mạch

máu tàn phá, cần phải có một phương pháp tiếp cận đa mô thức được tổ chức tốt

- Điều trị phẫu thuật kết hợp xương:

+ Kết hợp xương là phương pháp điều trị gãy xương đang được áp dụng phổ biến hiện nay Ưu điểm của phương pháp này là có hiệu quả cao, ít biến chứng, giúp người bệnh sớm hồi phục sức khỏe

+ Phương pháp điều trị kết hợp xương: ba bước cơ bản trong điều trị gãy xương gồm: nắn chỉnh - cố định - tập luyện

Gãy hai xương cẳng tay

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: đau vùng tổn thuơng, mất cơ năng cẳng bàn tay

Triệu chứng thực thể: sưng nề bầm tím cẳng tay, biến dạng gập góc ngắn chi, tiếng

lạo xạo xuơng, cử động bất thuờng

Triệu chứng cận lâm sàng: chụp X-quang ghi nhận vị trí gãy, đuờng gãy, mảnh rời

- Theo Cambell mổ nắn chỉnh và cố định xương bên trong được chỉ định sau khi nắn kín thất bại và gãy ở 1/3 giữa và 1/3 trên thân hai xương cẳng tay

- Theo T.M Clavert và Labosky - DA chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp + Gãy xương có chèn ép mạch máu thần kinh

+ Gãy xương hở có dị vật hoặc không có dị vật

- Mục tiêu điều trị gãy xương là giảm tối đa những biến chứng, di chứng là rất quan trọng nhằm phục hồi chức năng tốt nhất chi bị tổn thương là việc làm rất cần thiết

- Điều trị bảo tồn: Bất động 8 đến 12 tuần, trẻ em 4 đến 6 tuần

- Điều trị phẫu thuật: Kết hợp xương bằng nẹp vít, cố định ngoài trong gãy hở độ, Đinh Kirschner,…

- Để đạt được những mục tiêu này, bác sĩ điều trị phải có kiến thức chuyên môn cần thiết về tất cả các phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật được áp dụng và phải có khả năng áp dụng chúng để có chỉ định phù hợp [53]

Điều trị gãy xương gồm 2 giai đoạn:

- Điều trị sơ cứu: cấp cứu, sơ cứu

- Điều trị thực thụ: nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu của xương, cố định ổ gãy

để liền xương vững chắc và tập phục hồi chức năng chi thể [18]

Gãy xương bàn tay – ngón tay

* Gãy xương bàn tay:

Đặc điểm chung của xương bàn tay:

- Gãy nền xương bàn I: gãy ngoài khớp, có loại được đặt tên riêng (gãy Rolando), gãy thấu khớp, có loại gãy được đặt tên riêng (bennett)

- Xương bàn là xương dài nên có thể gặp nhiều loại đường gãy như gãy xương dài khác di lệch gập góc ra sau do cơ giun và liên cốt kéo

Triệu chứng:

- Sưng nề vùng khớp thang bàn 1 Đau góc xa của hố thuốc lá Ngón cái khép vào trong và đáy xương bàn gồ lên phía ngoài, đau khi ấn vào nền xương bàn hay dồn kéo dọc trục ngón tay cái, hạn chế dạng ngón tay cái [12]

- Có thể thấy biến dạng

- Sờ nắn đau chói vùng xương bàn một

Cận lâm sàng: X-quang xác định đường gãy và các di lệch

Điều trị:

- Gãy xương bàn tay út là loại gãy xương khớp ngón tay út phổ biến nhất và cách điều trị khá khác nhau vì nó là một thực thể đa yếu tố bao gồm gãy xương dưới, trục xương bàn tay và gãy cơ bản [44, 55]

- Chủ yếu là điều trị bảo tồn vì ít di lệch

- Phẫu thuật: đối với gãy di lệch không vững Đường mổ thường ở mặt lưng bàn tay Các phương pháp phẫu thuật: Xuyên kim Kirschner dọc trục hay chéo ổ gãy, xuyên chéo kết hợp với vòng chỉ thép, nẹp vít xương bàn

* Gãy xương ngón tay

Gãy đốt 1: Chiếm 50% các gãy xương bàn và ngón tay Có thể ở nền, thân hay

chỏm xương, là một xương dài nên gãy thân xương có thể gãy ngang, chéo, xoắn, nhiều mảnh Các gãy đầu xương có thể thấu khớp làm trật hay bán trật khớp và ảnh hưởng chức năng ngón tay Di lệch ở thân đốt 1 thường gặp gập góc trước do cơ giun

và cơ liên cốt kéo Ngoài ra còn di lệch chồng ngắn và xoay

- Ở ngón 3, 4, 5: nếu gãy dưới chỗ bám gân gấp nông thì gập góc vể phía mặt

lòng, nếu gãy xa chỗ bám gân tận gân gấp nông gấp nông sẽ gập góc vể phía mặt lưng

Cận lâm sàng: X-quang xác định đường gãy và các di lệch

Điều trị:

- Thường điều trị bảo tồn Gãy không di lệch đường gãy vững hay sau khi nắn vững, bó bột cẳng bàn tay nẹp Iselin mặt lòng có lót nỉ tránh lì do gập góc Các khớp ngón tay để trong tư thế chức năng, trục các ngón tay hướng về xương thuyền

- Phẫu thuật:

+ Các gãy không vững hay thấu khớp không thể nắn kín: đường mổ ở phía lưng ngón tay lách bên gân duỗi Nắn các mãnh gãy phục hồi mặt khớp Cố định bằng kim Kirschner hay nẹp vít nhỏ dành cho xương ngón tay Sau mổ nếu không vững nên làm nẹp bột tăng cường

+ Chỉ định khi gãy phạm khớp không mất vững hay đứt nơi bám gân duỗi: cố định thường bằng kim Kirschner Đối với bong nơi bám dây chằng có thể cố định bằng vít hay chỉ thép

- Vật lý trị liệu sau mổ: tập vận động các ngón và kê cao chi để tránh phù nề

1.2.2 Biến chứng

- Liệt thần kinh quay cơ năng hay thoáng qua thường gặp sau các gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn thân xương cánh tay Đứt ngang thần kinh quay thường gặp trong các gãy hở, gãy liên quan đến vết thương đâm chọc Có 30% tỷ lệ bị tàn tật lâu dài ở các chi được cứu sống, phần lớn là do chức năng thần kinh phục hồi kém

Biến chứng mạch máu: ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy do dao chém hoặc hỏa khí Nếu nghi ngờ có tổn thuơng mạch máu thì nên siêu âm mạch máu, nếu cần thiết thì chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương Các cơ chế của chấn thương mạch máu được xác định, và các nguyên tắc chung trong việc xử trí các chấn thương này, bao gồm cả phương pháp phẫu thuật đối với chính chấn thương và các lựa chọn trong việc sửa chữa cả chấn thương động mạch và tĩnh mạch

Chèn ép khoang

- Chọc thủng da biến gãy kín thành gãy hở

- Nhiễm trùng không liền xương: liên quan trực tiếp giữa bất động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở Bất động vững, cắt lọc triệt để các mô chết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn đến liền xương trong đa số trường hợp

- Can xương liền tư thế xấu: thường thì gập góc 20-30° hoặc ngắn chi 2-3 cm ít để lại di chứng gì lớn

- Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc độ cao, gãy có mãnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất động không tốt

1.3 Học thuyết điều dƣỡng

Học thuyết Henderson

- Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ gìn sức khỏe hoặc có chết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt, học thuyết Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về:

+ Học thuyết này giúp cho ĐD ứng dụng trong CSNB để đáp ứng 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh khi bị ốm đau

+ Những nhu cầu nhiều khi không được thỏa mãn, đó là cần sự giúp đỡ, chăm sóc của người thân, cần cung cấp các điều kiện, để người bệnh được thỏa mãn các yêu

cầu cơ bản của mình

Điều dưỡng với bệnh lý gãy xương chi trên

- Sau phẫu thuật điều dưỡng cần theo dõi dấu chứng sinh tồn đến khi ổn định, chú

ý huyết áp, mạch, nhiệt độ vì khả năng chảy máu sau mổ là rất cao Phát hiện sớm các dấu hiệu chảy máu qua dẫn lưu, nơi bó bột, vết mổ

- Sau phẫu thuật người bệnh rất đau Điều dưỡng cần đánh giá mức độ đau để chăm sóc người bệnh đau sau mổ: thực hiện thuốc giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh, tư thế giảm đau,… kèm lo lắng, mất ngủ [42, 48]

- Phục hồi chức năng vận động:

+ Theo đánh giá lâm sàng tiếp theo bao gồm điểm số khuyết tật ngắn của cánh tay, vai và bàn tay (DASH) Thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng (12–36) [56] Vì

vậy người bệnh được phục hồi chức năng sau phẫu thuật càng sớm càng tốt để phòng ngừa các di chứng do bất động trong thời gian điều trị

+ Tập vận động chủ động 24 giờ sau mổ các phần không cần bất động như xoay trở, vận động, tập gồng cơ, co duỗi, kéo ròng rọc, tập các khớp, tập cơ dẻo dai Tập vận động thụ động chi bị bệnh, chú ý không gây đau, không gây phù nề thêm, tập gồng

cơ nhẹ nhàng Tập trong khi sinh hoạt, khi nằm, ngồi, đứng, đi, cho người bệnh nằm

ở tư thế thoải mái, đúng tư thế cơ năng Có bằng chứng khẳng định vai trò của các chế

độ tập thể dục cụ thể trong việc giảm suy giảm và cải thiện chức năng chi trên sau khi gãy xương chi trên cụ thể [51]

1.4 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương

1.4.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương

* Nhận định tình trạng người bệnh:

Nhận định tại chỗ:

- Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mổ

- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch

- Tình trạng vết thương: sự phù nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm

Nhận định toàn thân:

- Tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng.·

- Tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua sonde

- Tình trạng sức cơ chi lành và chi bệnh

- Tâm lý người bệnh khi biết họ có vật lạ trong xương, phải chịu bất động, đau

- Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ Nhận định ngay biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ

* Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng:

Người bệnh nguy cơ ảnh hưởng thuốc mê sau phẫu thuật:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:

+ Trong vòng 24h đầu sau mổ: để phát hiện tình trạng tai biến của gây mê, phẫu thuật + Ví dụ: mất máu, đau kéo dài, rối loạn nhịp tim, nhịp thở Nếu có tai biến của gây mê, phẫu thuật phải xử trí kịp thời và báo ngay cho bác sĩ

+ Những ngày sau: để phát hiện tình trạng nhiễm trùng, tình trạng thiếu máu

- Theo dõi tri giác người bệnh

Đau do sau phẫu thuật kết hợp xương:

- Giảm đau, sưng nề chi tổn thương bằng cách gác chi cao trên dụng cụ thích hợp

- Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do vết thương, do chèn ép, do dị vật

- Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp người bệnh tư thế dễ chịu Giải thích tình trạng người bệnh thích nghi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép

- Thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập hay trước khi thay băng cho người bệnh

- Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ Người bệnh nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và ống dẫn lưu sau phẫu thuật:

- Chăm sóc thay băng vết mổ tuỳ từng trường hợp Nếu chảy máu vết mổ cần thực hiện băng ép cầm máu ngay, sau băng ép vẫn chảy máu phải báo bác sĩ để xử trí kịp thời

+ Vết mổ tiến triển tốt, cắt chỉ sau 7 ngày

+ Vết mổ có biểu hiện sưng nề, có dịch mủ cần cắt chỉ sớm để giải phóng mủ, dịch

- Rút ống dẫn lưu sau 48-72 giờ

- Thực hiện thuốc theo y lệnh, theo dõi tác dụng phụ, tai biến của thuốc

Người bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau phẫu thuật:

- Theo dõi tuần hoàn của chi, vận động cảm giác của chi tổn thương

- Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương qua cửa

sổ bột Hỏi người bệnh cảm giác đau, tê Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng chi

- Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng cao chi cao không quá mực tim, nên kê chi dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau, tê, phù nề chi

- Hướng dẫn người bệnh tập gồng chi trong bột, tập các ngón

Nguy cơ tắc mạch do bất động sau phẫu thuật:

- Sau phẫu thuật cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay chống

đỡ chi bệnh Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của chi lành và chi bệnh, vận động các ngón liên tục

- Cho người bệnh ngồi dậy hay tự chăm sóc theo mức độ cho phép

Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật:

- Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ rất cao Trong 24 giờ đầu sau mổ người bệnh tránh vận động

- Theo dõi dấu hiệu chảy máu như băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo băng, dẫn lưu, dấu chứng sinh tồn

- Theo dõi HCT, da niêm, bất động tốt sau mổ, tránh thay băng trước 24 giờ sau

mổ, thực hiện băng ép sau mổ

- Khi có y lệnh thay băng nên tháo băng nhẹ nhàng an toàn Cần giải thích với người bệnh khi tháo băng.·

Dinh dưỡng người bệnh sau mổ xương:

- Hướng dẫn người bệnh ăn chế độ ăn bồi dưỡng để nâng cao thể trạng

- Cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp nhiều chất có nhiều vitamin và nhất

là giàu protid và calci

- Ăn ngay khi người bệnh tỉnh Thức ăn nên có tính chất nhuận trường giúp người bệnh đi cầu dễ dàng Người bệnh không kiêng cử thức ăn nhưng nếu cung cấp nhiều thức ăn có calci như nghêu, sò, cua, nên hướng dẫn người bệnh vận động, uống nhiều nước tránh nguy cơ tạo sỏi Đối với người già thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém

Người bệnh lo sợ vận động và vệ sinh sau phẫu thuật:

- Tập cho người bệnh đi lại khi có ý kiến chuyên môn, hướng dẫn cách đi nạng

- Cho người bệnh đong đưa chân trên giường

- Di chuyển cho người bệnh từ giường qua xe

- Cho người bệnh đi lại trong nạng Chú ý nếu người bệnh đau thì ngưng tập

- Hướng dẫn người bệnh biết cách vệ sinh thân thể và vệ sinh cá nhân

1.4.2 Quy trình chăm sóc người bệnh có khung cố định ngoài

* Chuẩn bị tâm lý người bệnh:

- Thông tin cho người bệnh biết dụng cụ sẽ mang sau khi mổ vì nhiều khi người bệnh sẽ hoảng sợ do thấy có quá nhiều đinh trên người Khi cần thiết, có thể tạo điều kiện cho người bệnh tiếp xúc với người bệnh đã phẫu thuật đặt khung cố định ngoài

- Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc, di chuyển, sinh hoạt, cách bảo vệ khung Hướng dẫn cách tập luyện để người bệnh an tâm

* Nhận định tình trạng người bệnh:

Vùng tổn thương và khung cố định ngoài:

- Tình trạng vết thương: bề mặt vết thương, đáy vết thương, mô xung quanh vết thươmg, nếu có rỉ dịch thì mô tả tính chất dịch, nếu có vết khâu thì phải quan sát và ghi nhận đặc điểm của các mối chỉ khâu

- Tình trạng vùng da có vết thương do xuyên đinh, tình trạng chi mang khung

- Nhận định về khung cố định ngoài: khung có vững không, các ốc vít đã chặt hay chưa Nhận định về tình trạng trục của khung cố định ngoài

- Tình trạng đinh hoặc kim: độ chắc, tính chất đau nơi đặt đinh hoặc kim, tính chất

da tại nơi đặt đinh hoặc kim

- Khả năng di động của các khớp và cơ kế cận

- Chi mang khung: phù nề toàn bộ chi hay vùng dưới xuyên đinh, giảm khả năng vận động, nên kiểm tra cảm giác và nhiệt độ chi, tuần hoàn mạch ngoại biên Chú ý đến những nơi tỳ đè, sự cản trở vận động của khung nếu có phải can thiệp ngay

- Nếu khung cố định ngoài dính bẩn (máu hay dịch tiết) cũng nên sát khuẩn và làm

vệ sinh khung, tránh để lâu làm nơi thích hợp để vi khuẩn phát triển

Dấu hiệu khác:

- Nhận định dấu chứng sinh tồn, nhất là nhiệt độ

- Các dấu hiệu của sự chèn ép

- Khả năng viêm nhiễm của phần mềm hoặc xương nơi đặt khung

- Tâm lý thay đổi do thay đổi hình dạng cơ thể, khó khăn trong đi lại

* Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng:

Suy giảm khả năng vận động do chấn thương và do khung cố định:

- Khuyến khích người bệnh rời khỏi giường để vận động, vài ngày sau mổ nên cho người bệnh ngồi dậy và tập vận động tại giường Có thể đi lại với nạng hoặc khung tập

đi mà không chạm chân đau

- Nếu do đau mà hạn chế vận động thì nên báo với bác sĩ, thực hiện y lệnh thuốc giảm đau khi có chỉ định Nâng cao chi để giảm đau và giảm phù nề Cũng có thể dùng nẹp vải, nẹp bột để bất động tạm hoặc tăng cường sau mổ

- Nhận định lại mức độ cử động của những khớp không tổn thuơng

- Vận động và thay đổi tư thế để tránh tình trạng loét do tỳ đè, táo bón do giảm nhu động ruột

- Nếu có những đinh quá nhọn có nguy cơ trầy xước da hay vướng vào drap giường thì nên che vùng đầu đinh đó

Thay đổi hình dạng cơ thể do khung có định ngoài:

- Nhận định những biểu hiện lo lắng của người bệnh Cung cấp các kiến thức cần thiết về thời gian tháo khung và khả năng đi lại sau khi tháo khung, ích lợi của việc đặt khung cố định ngoài so với việc đặt cố định bên trong và giải thích lý do tại sao, hướng dẫn tự chăm sóc khung cố định ngoài cho người bệnh an tâm

- Hướng dẫn người bệnh những tư thế thuận tiện trong di chuyển và tránh va chạm xung quanh với khung cố định ngoài

Da bị tổn thương hoặc bị kéo nén nơi đặt định:

- Thông thường, da nơi đặt đinh thường bị bỏng, tuy nhiên bỏng thường nông do

đó chỉ cần thường xuyên chăm sóc chân đinh sẽ ít để lại biến chứng nhiễm trùng hoặc lỏng chân đinh

- Khi đặt đinh, da thường bị kéo nếu phẫu thuật viên không chú ý Do đó, ta cần phải nhận định những dấu hiệu chèn ép da và nhiễm trùng da nơi đặt đinh

- Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, bảo vệ khung không bị va chạm, không bị cong hay gãy do tác động của môi trường bên ngoài

Đau do liên quan đến chấn thương hay dụng cụ cố định:

- Đánh giá cơn đau, báo cáo khi đau tăng lên Thường đau cấp tính trong vòng 24 -

48 giờ đầu, nhưng đau sẽ giảm dần trong 5 - 7 ngày sau

- Cần phải xác định được nguyên nhân gây đau Thông thường cảm giác đau của gãy xương sẻ giảm hoặc mất hẳn sau khi đã đặt khung cố định ngoài Tuy nhiên, một

số ít trường hợp vẫn còn đau tại vị trí xương gãy Có thể do tổn thương các mô mềm chung quanh nơi gãy xương

- Đau do dụng cụ cố định ngoài thường đau tại các vị trí xuyên đinh, đôi khi cần phải làm thao tác tiểu phẫu rạch da bị chèn ép nơi xuyên đinh

- Ghi chú những thay đổi cảm giác tê, dấu hiệu chèn ép mạch

- Thực hiện chụp X-quang xem tình trạng xương gãy được thực hiện như thế nào,

có cần chỉnh sửa hay không? Theo dõi các biến chứng do đinh xuyên như: căng da, bàn chân rơi Nếu người bệnh đau nhiều do di chuyển cần hạn chế đi lại

- Lỏng dụng cụ cố định ngoài: Sau một thời gian, xuất hiện sự tiêu xương xung quanh chân đinh, làm cho chân đinh rộng ra và trở nên lỏng lẽo Hoặc do thao tác khoan được lập đi lập lại nhiều lần tại một vị trí xuyên đinh làm cho xương vùng đặt đinh giảm vững chắc, dễ gây di lệch sau này

- Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu của viêm xương

- Khi mang bột về nhà cần dặn dò người bệnh thực hiện một số việc sau: không

để bột gãy, không làm ướt bột, không làm bẩn bột, không tự ý cắt bột, không dùng que chọc vào trong bột

- Hướng dẫn người bệnh đi nạng Hướng dẫn người bệnh cách đi đứng

- Hướng dẫn theo dõi các dấu hiệu bất thường sau phẫu thuật kết hợp xương như đau, sốt, phơi nắng, tập luyện tránh loãng xương

- Dinh dưỡng chú ý ăn đủ chất dinh dưỡng, nhất là thành phần calci giúp xương lành tốt, cho người bệnh uống nhiều nước

- Người bệnh lo lắng khi di chuyển hay cử động, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh mang nặng từ từ, tập vận động cơ, tập vận động khớp, tập đi với khung cố định ngoài, bằng nạng, bằng xe di chuyển

- Hướng dẫn người bệnh cách đi lại bằng nạng, cách chăm sóc khung cố định, cách chăm sóc chân đinh khi về nhà

- Hướng dẫn cách vệ sinh cá nhân, về thức ăn dinh dưỡng Tái khám đúng hẹn để tháo khung

- Tuyên truyền trong cộng đồng cần thận trọng trong khi tham gia giao thông, trong lao động sản xuất, trong sinh hoạt để làm giảm tỷ lệ gãy xương

Đánh giá:

Nguời bệnh gãy xương được chăm sóc tốt khi:

- Được sơ cứu tốt, tránh từ gãy kín thành gãy hở, hạn chế được nguy cơ sốc

- Được theo dõi chăm sóc tốt, tránh được các tai biến do mổ xương, bó bột

- Được hướng dẫn phục hồi chức năng tốt

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ cây nghiên cứu

Tuổi, Giới tính, Trình độ, Nghề nghiệp, Dân tộc, LDVV, Thời gian khởi bệnh, Tay gãy, Xương gãy Phân loại gãy, Thời gian

PT, Phương pháp PT, Bệnh Đặc

điểm lâm sàng ĐTNC

DHST, Đau, Vết mổ, Vết dẫn lưu, Ống dẫn lưu, Chảy máu, Nhiễm trùng, Phù nề, Mất ngủ, Lo lắng

Đặc điểm cận lâm sàng ĐTNC

Hồng cầu TPT, Bạch cầu TPT, Tiểu cầu TPT, X-quang sau phẫu thuật

Hoạt động chăm sóc

Chăm sóc tâm lý, Đau, Vết

mổ, Vết DL, ODL, Ăn và uống, Giấc ngủ, Y lệnh, TD tuần hoàn chi, TD DHST,

TD Triệu chứng bất thường

Hoạt động

thủ điều trị, TV Kiến thức bệnh, TV VSCN, TV tập vận động, TV Phòng ngừa biến chứng, TV Tái khám Một số yếu tố

liên quan

Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

1.5 Một số nghiên cứu liên quan

- Trương Đồng Tâm và Nguyễn Hoàng Anh, (2014), đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương chi trên tại bệnh viện Trường Đại Học y khoa giai đoạn 2007-

2014, kết quả đến khi tháo phương tiện kết hợp xương đạt kết quả về Xquang là 149 cas chiếm 98,7%; tỷ lệ đạt kết quả phục hồi chức năng chi chiếm 98,7% [31]

- Trần Trung Dũng (2011), Nhận xét kết quả điều trị gãy xương bàn ngón tay bằng nẹp vít tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2011, Tuổi trung bình là 32, Gãy xương đốt bàn chiếm 52,9%, gãy xương đốt ngón 47,1% Kết quả liền xương 100%.93,5% bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt Kết hợp xương bàn ngón tay cho kết quả tốt, liền xương 100% [10]

- Đặng Hoàng Anh và Phạm Quốc Đại (2010), Kết quả phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy có chốt sign điều trị gãy kín thân xương đùi tại Bệnh viện 103 Kết quả chung: Rất tốt 31 trường hợp (81,6%), tốt 6 trường hợp (15,8%), trung bình 1 trường hợp (2,6%), không có kết quả kém

- Đặng Hoàng Anh (2014), Kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương cánh tay bằng kết hợp xương bên trong tại bệnh viện 103 Kết quả liền xương không di lệch 33 NB (86,8%), 5 NB (13,2%) liền xương ít di lệch Vận động khớp gối bình[10] thường ở 31

NB (81,6%), 4 NB (10,5%) hạn chế gấp gối <300, 3 NB (7,9%) hạn chế gấp gối >

300 Đánh giá kết quả chung: rất tốt 31 NB (81,6%), tốt 6 NB (15,8%), trung bình 1

NB (2,6% [1]

Chương 2 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả người bệnh gãy xương chi trên có chỉ định phẫu thuật kết xương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Người bệnh có chỉ định phẫu thuật chi trên, tuổi ≥ 15, có đủ hồ sơ bệnh án, phim

XQ trước và sau mổ

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh sau phẫu thuật có biến chứng được chuyển tuyến

- Người bệnh không có khả năng tự dùng thuốc, không có khả năng trả lời câu hỏi

- Các người bệnh gãy xương bệnh lý, di chứng chấn thương

- Người bệnh có biến chứng sau mổ chuyển tuyến

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 10 năm 2021

- Địa điểm: Khoa ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng, Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu, tiêu chuẩn

2.3.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Bảng biển số chỉ số nghiên cứu

thập Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi Tuổi tính theo năm

dương lịch (năm hiện tại – năm sinh)

Tỷ lệ NB theo nhóm tuổi (15-35, 35-<60, trên 60)

Tuổi TB của NB, min -max

Phỏng vấn

Giới Giới tính của NB Tỷ lệ NB theo giới (nam, nữ)

Trình độ học

vấn

Cấp bậc học cao nhất của NB

Tỷ lệ NB theo trình độ học vấn (mù chữ, cấp 1-2, cấp 3/THCN, Cao đẳng trở lên)

Nghề nghiệp Nghề nghiệp hiện tại

của NB

Tỷ lệ NB theo nghề nghiệp (hưu trí/già/mất sức lao động, công nhân viên chức, nông dân, buôn

Tỷ lệ NB theo thời gian mắc bệnh (<=24 giờ, >24 giờ)

Tay gãy

Tay trái

Xương gãy Xương bị gãy của NB Tỷ lệ NB phân bố theo xươn gãy

(đòn, cánh tay, cẳng tay, quay đơn, trụ đơn, bàn tay, ngón tay)

Loại gãy Phân loại gãy Tỷ lệ NB theo phân loại gãy (gãy

hở, gãy kín)

Tỷ lệ NB theo phương pháp phẫu thuật (nẹp vít, xuyên kim, đặt khung cố định)

Bệnh lý kèm

theo

Bệnh lý của NB đang mắc

Dấu hiệu sinh tồn của

NB sau phẫu thuật

Tỷ lệ NB theo dấu hiệu sinh tốn (bất thường, BT)

Hồ sơ bệnh án + phỏng vấn

sau phẫu thuật

Tỷ lệ NB có đau sau PT (không đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều)

NB sau phẫu thuật

Tỷ lệ NB theo tình trạng vết mổ (dịch thấm băng, khô)

của NB sau phẫu thuật

Tỷ lệ NB theo tình trạng vết dẫn lưu (dịch thấm băng, khô)

NB sau phẫu thuật

Tỷ lệ NB theo tình trạng ODL (bình thường, bất thường)

của NB sau phẫu thuật

Tỷ lệ NB có chảy máu sau PT

X-quang Kết quả hình ảnh trên

Tỷ lệ NB đánh giá các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng tốt ở mỗi nội dung

Hồ sơ bệnh án

KQ CS chung Đánh giá kết quả chăm

sóc chung của điều

Đặc điểm chung Mối liên quan giữa giới, tuổi, nghề nghiệp, học vấn,

dân tộc với kết quả chăm sóc NB (OR, 95%CI, p)

Phân tích

Lý do vào viện Mối liên quan giữa lý do vào viện với kết quả chăm

sóc NB (OR, 95%CI, p)

Thời gian khởi phát Mối liên quan giữa thời gian khởi phát trước vào

viện với kết quả chăm sóc NB (OR, 95%CI, p)

Tay gãy Mối liên quan giữa tay gãy với kết quả chăm sóc

Thời gian phẫu thuật Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kết quả

chăm sóc NB (OR, 95%CI, p)

Phương pháp phẫu

thuật

Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kết quả chăm sóc NB (OR, 95%CI, p)

Bệnh lý kèm theo Mối liên quan giữa bệnh lý kèm theo với kết quả

chăm sóc (OR, 95%CI, p)

2.3.2 Một số khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá

- Triệu chứng lâm sàng: là các biểu hiện bất thường của người bệnh, được nhận định

của bác sĩ, điều dưỡng bằng hình thức phỏng vấn, khám: nhìn, sờ, gõ, nghe từ người bệnh hoặc than phiền của người bệnh

Trong nghiên cứu ghi nhận triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Likert 5:

không có = mức 1 = 0 điểm,

có một ít/ít khi = mức 2 = 1 điểm,

có vừa/đôi khi = mức 3 = 2 điểm,

có nhiều/thường xuyên = mức 4 = 3 điểm,

rất nhiều/ liên tục = mức 5 = 4 điểm

 Người bệnh ―không có‖ triệu chứng nếu mức 1 hoặc mức 2, ―có‖ triệu chứng mức

3 hoặc mức 4 hoặc mức 5

Kết quả X-Quang (thẳng, nghiêng) sau phẫu thuật: được đánh giá theo tiêu chuẩn

của Larson và Bostman

Đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman (1980)

Nếu mở góc ra sau hay vào trong <10˚

+ Đau sau phẫu thuật: Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0-10, sử dụng cho người bệnh trên 12 tuổi Việc đánh giá theo 2 thang điểm là giống nhau, để dễ xử lý số liệu chúng tôi đề xuất vẫn đánh giá theo thang điểm đau cho hai lứa tuổi, nhưng thang điểm Wong- Baker sẽ được nhân đôi khi nhập số liệu mà vẫn không thay đổi tính khách quan và kết quả nghiên cứu

Dựa vào thang điểm đau VAS chia làm hai mức độ: đau ít-vừa hoặc không đau điểm < 6, đau nhiều điểm từ ≥ 6

Hình 2.1 Đánh giá theo thang điểm đau VAS

Nguồn: Theo Mai Anh Dũng (2019) [9]

+ Vết mổ khô – vết dẫn lưu: là vết mổ - vết dẫn lưu khô, sạch ít có dịch thấm băng Vết mổ - vết dẫn lưu nhiễm trùng: là vết mổ - vết dẫn lưu sưng, đỏ, đau, có dịch

và mủ thấm băng

+ Lo lắng sau mổ là biến độc lập đánh giá triệu chứng trầm cảm, lo âu, căng thẳng của người chăm sóc bằng Thang điểm đánh giá Trầm cảm-Lo âu-Căng thẳng (Depression-Anxiety-Stress Scale/DASS) [57]

+ Mất ngủ: được đánh giá theo thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)

- Chăm sóc của điều dƣỡng: là hoạt động chăm sóc và hoạt động tư vấn được đánh

giá theo 14 nhu cầu cơ bản của Henderson [3], [4] và theo Thông tư 07/2011/TT-BYT

và thực tế qui trình chăm sóc Điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An

Giang và các qui trình chăm sóc điều dưỡng cơ bản của Lê Thị Bình (2018) [3]

+ Hoạt động chăm sóc theo dõi: gồm 11 nội dung:

9 Theo dõi tuần hoàn chi

10 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

11 Theo dõi các triệu chứng bất thường

+ Hoạt động chăm sóc và tư vấn: gồm 7 nội dung

1 Tư vấn dinh dưỡng

2 Tư vấn về tuân thủ điều trị

Bảng 2.2 Điểm đánh giá hoạt động chăm sóc và tư vấn

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án của người bệnh

- Bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên các nhóm biến số

Các bước xây dựng công cụ:

Bước 1: Xây dựng bộ công cụ bệnh án nghiên cứu

Bước 2: Tiến hành điều tra thử nghiệm trên 20 người bệnh

Bước 3: Chỉnh sửa và hoàn thiện bộ công cụ điều tra cho phù hợp với thực tế, dễ hiểu trước khi thực hiện

Bước 4: Tiến hành điều tra chính thức

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Các dữ liệu nghiên cứu sẽ được thu thập từ bệnh án của người bệnh, phỏng vấn người bệnh và người nhà bằng bộ câu hỏi để điền vào bệnh án nghiên cứu Từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê

2.5 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu

Làm sạch toàn bộ số liệu trước khi nhập liệu Nhập số liệu bằng phần mềm và xử

lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

Thống kê mô tả: tính điểm trung bình, tỷ lệ %

Thống kê phân tích: so sánh các số trung bình, các tỷ lệ Phân tích mối liên quan theo phép kiểm T-test và Chi – square, yếu tố có liên quan khi có OR nằm trong khoảng 95% CI và p<0,05

2.6 Sai số, hạn chế của nghiên cứu và các biện pháp khắc phục

2.6.1 Sai số, hạn chế

- Phỏng vấn viên phỏng vấn đối tượng nghiên cứu trong thời gian điều trị của họ,

vì vậy các đối tượng có thể trả lời câu hỏi nghiên cứu chưa trung thực, khách quan

- Phỏng vấn viên có thể đưa ra một số gợi ý cho đối tượng nghiên cứu Điều này dẫn đến câu trả lời của các đối tượng nghiên cứu nghiêng về phía quan điểm riêng của phỏng vấn viên

- Sai sót trong quá trình nhập liệu

- Sai số nhớ lại: sai số này thấp do một số câu hỏi đề cập ở thời điểm hiện tại hoặc thời gian gần đây của người bệnh

- Sai số chọn mẫu ít xảy ra do trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng chọn mẫu toàn

bộ với cỡ mẫu phù hợp để phát hiện vấn đề của nghiên cứu

2.6.2 Các biện pháp khắc phục

- Thiết kế bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu

- Các định nghĩa tiêu chuẩn đưa ra thống nhất, rõ ràng

- Tập huấn kỹ cho điều tra viên về bộ câu hỏi, thống nhất nội dung từng câu hỏi

- Câu hỏi nghiên cứu được kiểm tra trước khi tiến hành nghiên cứu

- Phiếu điều tra được giám sát ngay trong ngày điều tra

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức của trường Đại học Thăng Long thông qua trước khi tiến hành thu thập số liệu

- Nghiên cứu này được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh

An Giang

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trình nghiên cứu, đối

tượng có quyền từ chối tham gia và nếu từ chối họ sẽ không bị phân biệt đối xử trong điều trị

- Các thông tin thu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

- Phần tính toán được trung thực để đảm bảo tính khách quan của đề tài

- Kết quả của nghiên cứu này sẽ là cơ sở cho các giải pháp để đánh giá và giải quyết các nhu cầu chăm sóc điều dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật gãy xương tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=152)

Nhận xét:

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 40,80 ± 15,95 (tuổi nhỏ nhất 15, lớn nhất 77) Tỷ lệ người bệnh nhóm 35-<60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 48,0%; nhóm 15-35 tuổi chiếm 38,8%, nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ thấp nhất 13,2%

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=152)

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới là 59,2% cao hơn so với nữ giới 40,8%