Kết quả chăm sóc người bệnh vẩy nến thông thường và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện da liễu trung ương năm 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- HOÀNG HỒNG HẠNH KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẨY NẾN THÔNG THƯỜNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2021 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

HOÀNG HỒNG HẠNH

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẨY NẾN THÔNG THƯỜNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

HOÀNG HỒNG HẠNH – C01604

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẨY NẾN THÔNG THƯỜNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

CHUYÊN NGÀNH : ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :

PGS.TS TRẦN THÚY HẠNH

HÀ NỘI - 2022

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, quý thầy, quý cô Trường Đại Học Thăng Long đã tận tình giảng dạy, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô hướng dẫn PGS.TS Trần Thúy Hạnh là người đã cho tôi một đề tài thú vị và luôn tận tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi từ những bước đầu tiên đến khi hoàn chỉnh khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Da liễu Trung ương, đặc biệt

là các bác sỹ và điều dưỡng tại Khoa Điều trị nội trú ban ngày đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi được tiếp xúc với bệnh nhân và thu thập số liệu

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và những người thân đã động viên giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản khóa luận này

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Hoàng Hồng Hạnh

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực,khách quan

và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận văn

Hoàng Hồng Hạnh

ASLO : Antistrptolysin O - Xét nghiệm huyết thanh đo lượng kháng thể

kháng liên cầu khuẩn xuất hiện trong máu

DLQI : Dermatology life quality index - Điểm chất lượng cuộc sống

HE : Hematoxylin eosin - Sinh thiết, nhuộm HE

PASI : Psoriasis area and severity index - Chỉ số diện tích và mức độ

nặng của vảy nến

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh vảy nến 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh 3

1.2 Chẩn đoán bệnh vảy nến 6

1.2.1 Lâm sàng 6

1.2.2 Cận lâm sàng 7

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt 8

1.3 Tiến triển và biến chứng 10

1.4 Điều trị bệnh vảy nến 10

1.4.1 Điều trị tại chỗ 10

1.4.2 Điều trị toàn thân 11

1.4.3 Khống chế và điều trị các yếu tố khởi động bệnh vảy nến: 12

1.5 Chăm sóc người bệnh 13

1.5.1 Các khái niệm về chăm sóc 13

1.5.2 Nhu cầu chăm sóc người bệnh 14

1.6 Chăm sóc người bệnh vảy nến thể thông thường 15

1.6.1 Nhận định tình trạng 15

1.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng 16

1.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 16

1.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 17

1.6.5 Đánh giá 19

1.7 Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh vẩy nến 20

1.7.1 Sự ảnh hưởng của giới tính 20

1.7.2 Sự ảnh hưởng của trình độ học vấn 20

1.7.3 Ảnh hưởng của vùng miền 20

1.7.4 Ảnh hưởng của tuổi 20

1.7.5 Ảnh hưởng của tuổi khởi phát: 20

1.7.6 Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh: 20

1.7.7 Ảnh hưởng của nguồn thông tin 20

1.7.8 Ảnh hưởng quá trình điều trị trước đây 21

1.7.10 Ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống 21

1.8 Tình hình vảy nến trên thế giới, ở Việt Nam và vấn đề nhận thức của người bệnh 22

1.8.1 Trên thế giới 22

1.8.2 Tại Việt Nam và vấn đề nhận thức của người bệnh 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiếu chuẩn chẩn đoán: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 25

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu: 25

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 25

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 26

2.6.2 Quy trình nghiên cứu 26

2.7 Bộ công cụ thu thập số liệu nghiên cứu 28

2.7.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng : 28

2.7.2 Bộ câu hỏi 29

2.8 Sai số và cách khắc phục 29

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 29

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

3.1.2 Đặc điểm về giới tính 32

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 32

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa 33

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi khởi phát 34

3.1.8 Phân bố về thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.9 Nguồn thông tin về bệnh 35

3.1.10 Thông tin về quá trình điều trị bệnh trước đây 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh vảy nến thể thông thường điều trị nội trú tại Khoa Điều trị nội trú ban ngày-Bệnh viện Da liễu Trung Ương 37

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh vảy nến thể thông thường 37

3.2.2 Đặc điểm về thể bệnh 38

3.2.3 Vị trí tổn thương của người bệnh 39

3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh vảy nến 40

3.3 Kết quả chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu 41

3.3.1 Kết quả chăm sóc, tư vấn của điều dưỡng 41

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh vảy nến thể thông thường điều trị nội trú tại Khoa Điều trị nội trú ban ngày - Bệnh viện Da liễu Trung ương 51 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 51

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53

4.3 Kết quả chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan 54

4.3.1 Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh vảy nến: 54

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 57

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 60

KẾT LUẬN 61

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh vảy nến thể thông thường 61

2 Kết quả chăm sóc, điều trị người bệnh vảy nến thể thông thường và một số yếu tố liên quan 61

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nền 34

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi khởi phát 34

Bảng 3.3 Phân bố về thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Thông tin về quá trình điều trị bệnh trước đây (n=200) 36

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh vảy nến thể thông thường (n= 200) 37

Bảng 3.6 Đặc điểm về thể bệnh 38

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương của người bệnh vảy nến thể thông thường 39

Bảng 3.8 Bảng chỉ số sinh hóa của người bệnh vảy nến thể thông thường (n= 200) 40

Bảng 3.9 Hoạt động chăm sóc người bệnh vảy nến 41

Bảng 3.10 Hoạt động tư vấn cho người bệnh vảy nến 42

Bảng 3.11 Kết quả chăm sóc người bệnh vảy nến 42

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa giới tính với KQCS (n = 200) 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi với KQCS (n = 200) 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nghề nghiệp với KQCS (n = 200) 43

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa trình độ học vấn với KQCS (n = 200) 44

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nơi ở với KQCS (n = 200) 44

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với KQCS (n = 200) 45

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh với KQCS (n = 200) 45

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nguồn thông tin về bệnh với KQCS (n = 200) 46

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa quá trình điều trị trước đây với KQCS (n = 200) 46

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=200) 32

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.6 Nguồn thông tin về bệnh 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là một bệnh da mạn tính, gây nên do sự rối loạn biệt hóa lành tính của tế bào thượng bì Bệnh được mô tả lần đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hyppocrates Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis” rút ra từ chữ Hy Lạp “Psora” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng

Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh này là “vảy nến”.[21], [59]

Về dịch tễ, bệnh gặp ở cả hai giới và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên,

tỷ lệ bệnh khác nhau tùy từng khu vực, dao động trong khoảng 1-3% dân số thế giới[21]

Vảy nến là một bệnh không lây Mặc dù đã được nghiên cứu từ lâu, song cho đến nay nguyên nhân và sinh bệnh học của vảy nến vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, nhiều tác giả cho rằng bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền Ngoài ra một số yếu tố góp phần gây nguy cơ làm bệnh tiến triển nặng thêm như căng thẳng tâm lý, nghiện bia, rượu, thuốc lá, nhiễm trùng, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa, một số thuốc, khí hậu, môi trường…[21]

Trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh nhân vảy nến đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TW ngày càng tăng

Năm 2018 có 3198 lượt bệnh nhân

Năm 2019 có 3665 lượt bệnh nhân

Năm 2020 có 4055 lượt bệnh nhân

6 tháng đầu năm 2021 có 3050 lượt bệnh nhân

Đến nay, bệnh vảy nến vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu mục tiêu điều trị là nhằm giảm đợt cấp, làm sạch tổn thương và kéo dài thời gian ổn định bệnh Bệnh thường không gây ảnh hưởng tới sức khỏe nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, tâm

lý, chất lượng cuộc sống, công việc và sinh hoạt của người bệnh[13]

Người mắc bệnh vảy nến thường mặc cảm về tình trạng bệnh của mình Nhiều người bị ảnh hưởng tới tâm lý, thay đổi tính tình, thay đổi hành vi, ngại giao tiếp, tự ti, mặc cảm Người bệnh thường hoang mang, mong muốn tìm cách chữa trị triệt để Vì vậy họ thường tìm đến với những thông tin không đáng tin cậy ( những quảng cáo bệnh có thể chữa khỏi hoặc chữa theo đông y, thuốc nam ….) , làm cho bệnh có nguy

cơ trầm trọng hơn, thậm chí phải nhập viện điều trị

Bệnh có tính chất mạn tính, xen kẽ những đợt cấp là thời kỳ bệnh ổn định Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây biến chứng khớp ( biến dạng khớp, cứng khớp, khớp cột sống ), chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm; đỏ da toàn thân Người bệnh cần tái khám nhiều lần, nên cần phải có sự theo dõi, tư vấn thường xuyên để nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm các biến chứng

Các nghiên cứu gần đây chỉ ra vai trò chăm sóc trong hỗ trợ điều trị người bệnh vảy nến như: giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức cho người bệnh giúp cho họ thay đổi hành vi để có thể tự chăm sóc, tuân thủ điều trị, chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, lịch tái khám…Khi người bệnh an tâm điều trị, tin tưởng vào nhân viên y tế, tinh thần của họ sẽ được thoải mái và chất lượng cuốc sống được nâng lên, giảm gánh nặng về bệnh tật và giảm sự tiến triển của bệnh Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh vảy nến thông thường điều trị nội trú tại Khoa Điều trị nội trú ban ngày - Bệnh viện

Da liễu Trung ương

2 Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh vảy nến

Vảy nến là bệnh da mạn tính, biểu hiện lâm sàng với nhiều hình thái khác nhau, đặc trưng là các tổn thương đỏ da, bong vảy, ngoài ra bệnh còn biểu hiện các triệu chứng tại niêm mạc, móng, khớp và liên quan tới hội chứng chuyển hóa ( tình trạng béo bụng; rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin hoặc không dung nạp đường) Bệnh tiến triển và nặng lên từng đợt, xen kẽ với những đợt bệnh thuyên giảm Cho tới thời điểm hiện tại, căn nguyên của bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ và chưa có một phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh[21]

1.1.1 Dịch tễ

- Đây là một trong những bệnh da thường gặp nhất trên thế giới, chiếm tỷ lệ 3% dân số thế giới[21]

1 Bệnh xuất hiện ở cả hai giới và có thể ở mọi lứa tuổi[21]

- Tại Việt Nam, năm 2020, theo thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương có khoảng 2,2% tổng số người bệnh vẩy nến trên tổng số người bệnh đến khám bệnh

1.1.2 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh

Đến nay vẫn chưa có câu trả lời chính xác cho nguyên nhân gây bệnh, các nghiên cứu mới thừa nhận rằng bệnh có liên quan tới cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch, tăng sinh thượng bì và một số yếu tố khởi phát bệnh [3], [59]

- Di truyền và bệnh vảy nến:

+ Mối liên quan giữa kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và bệnh vảy nến đã được nhiều tác giả quan tâm trong hơn 70 năm gần đây Gen di truyền nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan tới một số HLA thường gặp như DR7, B13, B17, BW57, CW6 Một nghiên cứu tiến hành trên 91 người bệnh vảy nến thông thường, cho thấy có liên quan đến các HLA lớp I (HLA-CW6) và lớp II (HLA-DR7) Hầu hết người bệnh, chiếm 91,9 % có tính đặc thù CW6, đều có kháng nguyên DR7, trong khi nhóm chứng là 50,3% [21]

+ Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến đã được nhiều nhà khoa học quan tâm

và coi như là một yếu tố rủi ro Tính chất gia đình của bệnh vảy nến đã được biết từ lâu và tiền sử gia đình được biết khoảng 30% các trường hợp[21]

- Rối loạn miễn dịch: vảy nến là bệnh có cơ chế miễn dịch với sự tham gia của lympho T hoạt hóa, các cytokines, IL-1, IL-6,IL-8, nhóm trung gian hóa học eicosanoides, prostaglandin, plasminogen mà kết quả cuối cùng là tăng sinh tế bào biểu bì, tăng gián phân gây nên bệnh vảy nến[13]

- Tăng sinh quá mức tế bào thượng bì trong vảy nến: trong vảy nến, sự phân chia của tế bào thượng bì hoạt động rất mạnh Một tế bào bình thường phát triển và rời khỏi

bề mặt da cần 28 đến 30 ngày, tế bào da của người bệnh vảy nến chỉ cần 3-4 ngày là trưởng thành và di chuyển lên bề mặt da, thay vì bong ra, chúng lại dính với nhau tạo nên thương tổn vảy da trong bệnh vảy nến [3]

- Yếu tố khởi phát bệnh: một số yếu tố có thể khởi phát bệnh hoặc đợt cấp, làm bệnh nặng hơn đã được ghi nhận:

+ Chấn thương tâm lý: chấn thương tâm lý đóng vai trò quan trọng trong bệnh vảy nến và hầu hết người bệnh đều bị tác động ở các mức độ khác nhau Nó tác động sâu sắc đến các mặt đời sống và việc đánh gía tác động xấu của chấn thương tâm lý trên từng người bệnh vảy nến cụ thể đóng góp tích cực vào chiến lược điều trị-dự phòng phù hợp[21]

+ Nhiễm khuẩn: đa số các tác giả đều công nhận các nhiễm khuẩn khu trú (tai mũi họng…), nguyên nhân chủ yếu là liên cầu tan huyết β nhóm A gây khởi phát (chủ yếu vảy nến thể giọt) hoặc làm nặng và duy trì bệnh vảy nến có sẵn thông qua kích thích tăng sinh tế bào lympho T [21],[59]

+ Chấn thương da gây tổn thương vảy nến (hiện tượng Koebner): hiện tượng Koebner trong bệnh vảy nến có thể xuất hiện trên các vết xước da do gãi, vết mổ, vết bỏng, vết tiêm chủng, đôi khi bị cháy nắng ….[3]

+ Vai trò của một số thuốc: một số loại thuốc gồm ức chế β, lithium, corticoid đường toàn thân, interferon, chống viêm giảm đau nhóm nonsteroid, ức chế enzyme angiotensin, thuốc chống sốt rét (chloroquin, quinacrin…) Dùng corticoid đường toàn thân là nguyên nhân hay gặp nhất gây khởi phát bệnh vảy nến thể mủ Hơn nữa, trong các trường hợp vảy nến thông thường do dùng corticoid toàn thân gây ra

vảy nến thể mủ thì các lần tái phát sau thường cũng có xuất hiện vảy nến mụn mủ ở các mức độ khác nhau [21]

+ Chế độ ăn uống, rượu và thuốc lá:

 Thuốc lá:

Nghiên cứu tại Ecolse trên 216 người bệnh vảy nến và 626 chứng đã cho thấy rủi ro cao hơn ở những người nghiện thuốc lá so với nhóm không nghiện

lý người bệnh Mặt khác, uống rượu có thể làm tăng vùng da tổn thương, giảm đáp ứng điều trị, làm tiến triển bệnh [21],[50]

+ Khí hậu, thời tiết:

Ánh nắng mặt trời và dùng nước ấm là tốt cho người bệnh, trong khi dùng nước lạnh làm bệnh nặng hơn Tuy nhiên có một nhóm nhỏ người bệnh xuất hiện bệnh nặng hơn vào mùa hè, nhất là khi tiếp xúc với ánh nắng Thể này hay gặp ở phụ nữ cao tuổi, tăng nhạy cảm với ánh sáng[4]

+ Bệnh kết hợp: Vảy nến thường kết hợp với rối loạn chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm, đặc biệt là đột quỵ về tim mạch Ngoài ra, vảy nến còn kết hợp với các bệnh viêm khác, bệnh tự miễn khác như bạch biến, viêm đa khớp dạng thấp[4]

1.2 Chẩn đoán bệnh vảy nến

1.2.1 Lâm sàng

Vảy nến hiện nay được cho là một bệnh da mạn tính và có một số biến chứng toàn thân, với biểu hiện lâm sàng xuất hiện ở nhiều cơ quan và được chia thành các thể bệnh khác nhau

- Thương tổn da: trong vảy nến thông thường, điển hình là các dát, mảng đỏ, giới hạn rõ, hơi gồ cao lên bề mặt da, kích thước to nhỏ khác nhau, bề mặt tổn thương phủ nhiều vảy trắng sắp xếp thành nhiều lớp, dễ bong khi cạo Thương tổn thường xuất hiện ở da những vùng tì đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, đầu gối, xương cùng…),

ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp[21], [3]

- Thương tổn móng: thường gặp là mặt móng có những chấm lõm hoặc những vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng Bong móng ở bờ tự

do, quá sừng dưới móng cùng với dầy móng và mủn Kết hợp với đỏ da bong vảy xung quanh móng[21]

- Thương tổn khớp: biểu hiện đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp; viêm đa khớp vẩy nến hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp[21]

- Tổn thương niêm mạc[21]:

Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là những vết màu hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính

Ở lưỡi giống viêm lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vỏ

Ở mắt hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt

- Các rối loạn khác: người bệnh vảy nến có thể kèm theo các bệnh lý khác như

- Triệu chứng cơ năng: có thể ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng thể và giai đoạn bệnh

- Dựa vào kích thước của tổn thương, có thể chia vảy nến thể thông thường thành các thể sau[21]:

+) Thể giọt: Tổn thương dưới 1cm

+)Thể đỏ da toàn thân: thường là biến chứng của vảy nến thông thường, đặc biệt do dùng corticoid toàn thân[21]

1.2.2 Cận lâm sàng

- Sinh thiết – nhuộm Hematoxylin eosin (HE):là tiêu chuẩn vàng trong chẩn

đoán bệnh vảy nến, rất có giá trị trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán và giúp chẩn đoán phân biệt Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng trong bệnh vảy nến là lớp sừng dày có hiện tượng á sừng, lớp hột biến mất, lớp gai mỏng, mầm liên nhú dài ra

và có vi apxe Munro trong lớp gai Trung bì thâm nhiễm bạch cầu lympho và giãn mạch nhú bì[16]

- Xét nghiệm máu[9]:

+ Công thức máu

Nhìn chung là bình thường, tuy nhiên trong vảy nến thể mủ có thể tăng bạch cầu đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính[9]

+ Sinh hóa máu

 Hiện nay bệnh vảy nến được coi là bệnh toàn thân có liên quan đến rất nhiều bệnh khác như đái đường, rối loạn mỡ máu Vì thế, có thể tăng đường máu, mỡ máu…

 Ở người bệnh vảy nến thể giọt có thể có tăng ASLO trong những trường hợp nhiễm liên cầu trước đó

 Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột thường liên quan đến HIV Do

đó cần xét nghiệm HIV cho những trường hợp này

 Ở người bệnh vảy nến thể mủ thường gặp nhất là giảm calci và giảm albumin máu Tuy nhiên thường chỉ giảm canxi đơn thuần ngoài tế bào, calci ion vẫn bình thường và người bệnh không biểu hiện thiếu calci trên lâm sàng

 Có khoảng 50% người bệnh vảy nến có biểu hiện tăng acid uric máu Sự tăng nồng độ acid uric trong máu thường gặp ở những người bệnh có tổn thương lan tỏa và tăng nguy cơ tổn thương khớp ở những người bệnh này

 Giảm protein và albumin máu, rối loạn điện giải thường gặp ở người bệnh vảy nến thể mủ và đỏ da toàn thân vảy nến

+ Xét nghiệm vi khuẩn

Trong vảy nến thể giọt thường nuôi cấy có liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β ở vùng hầu họng

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt [3]

Vảy nến cần phân biệt với các trường hợp bệnh da có tổn thương đỏ da bong vảy Bệnh vảy nến cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý sau:

- Á vảy nến: tổn thương thương là các sẩn, mảng màu hồng, có vảy trắng, cạo vảy có dấu hiệu “gắn xi”

- Vảy phấn hồng Gibert: tổn thương là các dát đỏ hình tròn hoặc bầu dục, ngoại

vi có tổn thương viền vảy, trung tâm có xu hướng lành, tổn thương chủ yếu vùng thân mình, gốc chi Bệnh có thể tự khỏi sau 4-8 tuần

- Giang mai thời kỳ II: sẩn hồng, thâm nhiễm, ngoại vi có viền vảy Xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính

- Lupus ban đỏ dạng đĩa: thương tổn là các dát đỏ, có teo da, vảy da dính khó bong

1.3 Tiến triển và biến chứng

- Tiến triển: bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ bệnh thuyên giảm Khi sạch thương tổn da cũng không thể coi là bệnh đã khỏi hoàn toàn[3]

- Biến chứng: Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm; đỏ da toàn thân Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất

là khớp cột sống[3]

1.4 Điều trị bệnh vảy nến

Cho đến nay chưa có một phương pháp nào đặc hiệu để điều trị khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến Chiến lược điều trị gồm: giai đoạn tấn công để làm sạch tổn thương và giai đoạn duy trì để giữ cho sự ổn định lâu dài Tư vấn cho người bệnh hiểu rõ về bệnh vảy nến, phối hợp với thầy thuốc trong điều trị cũng như dự phòng bệnh bùng phát[3]

1.4.1 Điều trị tại chỗ

a) Dùng thuốc bôi tại chỗ

- Dithranol, anthralin: điều trị tấn công hoặc điều trị củng cố, rất có hiệu quả đối với bệnh vảy nến thể mảng Chống chỉ định với những trường hợp đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ Tác dụng không mong muốn ít gặp, chủ yếu là gây kích ứng da

- Salicylic axit đơn thuần: Thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy; không bôi toàn thân vì có thể gây độc, tăng men gan

- Calcipotriol là dạng thuốc mỡ, điều trị bệnh vảy nến thể thông thường bôi dưới 40% diện tích da cơ thể Calcipotriol kết hợp với corticoid, dùng điều trị tấn công, dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến ở thân mình

- Vitamin A axít dùng tại chỗ Có thể có các tác dụng phụ như kích ứng, đỏ da, bong da nhẹ

- Kẽm oxýt: Tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết hợp với các thuốc bạt sừng bong vảy mạnh

- Corticoid tại chỗ: Thuốc dùng điều trị tấn công, tác dụng điều trị nhanh nhưng

dễ tái phát sau ngừng thuốc, dùng kéo dài có thể gặp các tác dụng không mong muốn, cần phải giảm liều

b) Quang trị liệu (phototherapy)

- UVA (320-400 nm), PUVA (Psoralen phối hợp UVA )

Phương pháp này sử dụng ánh sáng UVA với một loại thuốc là psoralen Thuốc này làm tăng mức độ nhạy cảm của người bệnh với ánh sáng Phương pháp điều trị này nhằm vào những người bị bệnh vảy nến từ trung bình đến nặng và hoạt động tốt nhất trên các loại bệnh vảy nến mảng bám và thể giọt

- UVB (290-320 nm) ngày nay ít sử dụng, được thay thế dần bằng UVB dải hẹp (UVB-311 nm, UVB-Narrow Band)

Trong quá trình điều trị bằng UVB dải hẹp, bác sĩ sẽ cung cấp liệu pháp 3 – 5 lần/tuần trong khoảng 3 tháng Người bệnh có thể bắt đầu thấy kết quả tích cực sau 2 tuần Nếu các triệu chứng trở lại sau một quá trình điều trị, người bệnh có thể phải áp dụng lại phương pháp này Trong một nghiên cứu năm 2017, 75% những người được điều trị bằng UVB dải hẹp thấy rằng, triệu chứng của họ đã được cải thiện rất tốt, thậm chí nhiều người còn thấy các tổn thương da biến mất

1.4.2 Điều trị toàn thân

- Methotrexat: điều trị đỏ da toàn thân do vảy nến, vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mảng lan rộng Cần theo dõi chức năng gan khi dùng thuốc kéo dài

- Acitretin: điều trị các thể vảy nến nặng

- Cyclosporin: điều trị những thể vảy nến nặng Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ như gây quái thai, rối loạn chức năng gan, thận, giảm bạch cầu Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị

- Corticoid: Sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại vì có thể sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt gây đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ

- Sinh học trị liệu (biotherapy): Hiện nay, thuốc sinh học là một phương pháp điều trị vảy nến toàn thân mạnh mẽ, được tạo ra từ tế bào sống, như protein từ người hoặc động vật Bản chất là thuốc điều hòa miễn dịch trong điều trị, các chất sinh học bao gồm nhiều loại với cơ chế tác dụng đích khác nhau Một số thuốc sinh học đạt hiệu quả cao trong điều trị vảy nến như Secukinumab, alefacept, infliximad, adalimumad, ustekinumab…

1.4.3 Khống chế và điều trị các yếu tố khởi động bệnh vảy nến:

Mỗi người bệnh thường có một hoặc vài yếu tố khởi động làm bệnh khởi phát, tái phát hay làm bệnh nặng lên Do đó cần có sự phối hợp giữa bác sĩ và người bệnh để tìm ra yếu tố khởi động chính, từ đó mới có chiến lược khống chế và điều trị có kết quả tốt

- Kiểm soát stress: khi bị stress, ngoài liệu pháp tâm lý phù hợp, cần kết hợp các thuốc an thần trong một thời gian nhất định, quan trọng là tự người bệnh cần xác định

và loại bỏ dần các stress

- Chăm sóc da đúng cách: bảo vệ cơ thể khỏi các tác động gây tổn thương da như tránh va chạm, nhiễm bẩn, côn trùng cắn, tắm hàng ngày, kì cọ nhẹ nhàng để loại bỏ mảng bám trên da nhưng không cần cố gắng loại bỏ tất cả mảng bám, tránh nước quá nóng hoặc quá lạnh, dùng nhiều xà bông làm da thêm khô ngứa, lau nhẹ nhàng tránh tổn thương Thoa kem làm ẩm da theo đơn của bác sĩ, tránh gãi gây tổn thương da

- Bổ sung yếu tố vi lượng và vitamin: các yếu tố vi lượng như đồng, kẽm,…

- Chế độ ăn và thói quen lành mạnh: nên ăn thực phẩm giàu β-carotene, thức ăn

có chứa vitamin D và ăn dầu cá, hạn chế thức ăn như thịt hun khói, bột ngọt, cà phê đen, sô cô la, hạt tiêu…Không uống rượu bia, không hút thuốc lá Ăn uống điều độ, tập luyện để tránh tăng béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, có nguy cơ khởi phát hay làm nặng lên bệnh vảy nến [60],[61]

- Không sử dụng một số thuốc: thuốc chẹn β, kháng sinh nhóm β-lactam, thuốc điều trị sốt rét, đặc biệt cấm dùng tất cả các corticoid đường toàn thân

- Vấn đề sử dụng thuốc nam, tắm nước lá trong điều trị bệnh: Hiện nay đã có một

số công trình nghiên cứu sử dụng cây lô hội và dùng nước khoáng trong việc hỗ trợ

điều trị vảy nến đạt hiệu quả tốt hơn và đã có ghi nhận đáng kể [5] Tuy chưa có công trình nghiên cứu sử dụng thuốc nam trong điều tri triệt để vảy nến nhưng Trần Văn Tiến trong nghiên cứu năm 2004 nhận xét có những người bệnh vảy nến sau khi dùng thuốc nam thì thương tổn nặng thêm và phát triển lan rộng ra xung quanh, một số trường hợp kết hợp với vảy nến vảy nến thể mủ hoặc vảy nến đỏ da toàn thân [20]

- Đặc biệt cần giải thích cho người bệnh rõ ràng để người bệnh tuân thủ điều trị, giữ hẹn tái khám đúng lịch, khi thấy bệnh giảm, hết (bằng mắt thường) không được chủ quan,

tự ý bỏ thuốc hoặc tự mua thuốc theo đơn cũ để dùng

1.5 Chăm sóc người bệnh

Sự chăm sóc được hình thành từ khi tạo hóa sinh ra con người, khi đẻ con người mẹ phải nuôi dưỡng đến khi lớn và đồng thời còn chăm sóc các thành viên trong gia đình

Tổ chức Y tế thế giới đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe do điều dưỡng – hộ sinh cung cấp là một trong những trụ cột của hệ thống dịch vụ y tế nên đã đưa ra nhiều nghị quyết về củng cố và tăng cường dịch vụ điều dưỡng – hộ sinh toàn cầu phát triển nguồn nhân lực điều dưỡng có trình độ được coi là chiến lược quan trọng để tăng cường sự tiếp cận của người nghèo đối với các dịch vụ y tế, cũng như đảm báo công bằng trong ngành y tế

1.5.1 Các khái niệm về chăm sóc

Theo Bener và Wrubel thì: chăm sóc là yếu tố cơ bản để thực hành điều dưỡng hiệu quả Mọi máy móc, kỹ thuật hiện đại không thay thế được sự chăm sóc của người điều dưỡng vì các thiết bị này sẽ không tác động được tới cảm xúc và điều chỉnh hành động cho thích hợp với những nhu cầu đa dạng của mỗi cá thể Chăm sóc là nền tảng của mọi can thiệp điều dưỡng và là thuộc tính cơ bản của người điều dưỡng

Theo Leiningern cho rằng: chăm sóc là yếu tố thiết yếu của người điều dưỡng,

là một nét đặc biệt; và là đặc tính duy nhất của điều dưỡng Theo bà “ không có sự chữa bệnh nào mà không có sự chăm sóc nhưng sự chăm sóc có thể diễn ra mà không điều trị”

Theo Jen Watson: “ thực hành chăm sóc là hạt nhân của nghề điều dưỡng” và đưa ra hai giả định về những giá trị về sự chăm sóc con người là:

- Chăm sóc và tình cảm tạo ra những năng lượng về thể chất và tinh thần

- Chăm sóc và tình cảm thiết yếu cho sự tồn tại và nuôi dưỡng con người

1.5.2 Nhu cầu chăm sóc người bệnh

Có rất nhiều học thuyết điều dưỡng nói đến nhu cầu chăm sóc người bệnh, mỗi một học thuyết đều đưa ra những nhu cầu chăm sóc khác nhau

- Một số học thuyết của các tác giả:

+ Học thuyết của Florent nightingate: thời đại của bà sống với mối quan tâm về

bệnh dịch do vệ sinh và ô nhiễm môi trường gây ra như dịch tả và các bệnh tiêu hóa Vì vậy, Florent Nightingate nhìn nhận vai trò của người điều dưỡng không chỉ đơn thuần là cho người bệnh uống thuốc, bà định hướng vào việc tác động tới môi trường để giúp đỡ người bệnh mau chóng phục hồi như là: Không khí trong lành, ánh sáng, sự ấm áp của buồng bệnh, sạch sẽ; yên tĩnh nơi buồng bệnh, dinh dưỡng

đủ cho người bệnh

+ Học thuyết của Viginia Handerson: nguyên tắc thực hành điều dưỡng của

Viginia Handerson liên quan tới nhu cầu cơ bản của con người và bà đưa ra 14 nhu cầu cơ bản của người bệnh cần được chăm sóc: thở, ăn uống đủ, bài tiết, vận động và

tư thế, ngủ và nghỉ, mặc quần áo thích hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm, được giao tiếp, tôn trọng tín ngưỡng, làm việc, vui chơi giải trí, học tập và thỏa mãn sự ham hiểu biết

+ Học thuyết của Abdellah: năm 1960 đề cập tới chăm sóc toàn diện cho người

bệnh để đáp ứng nhu cầu sinh lý, tình cảm, xã hội và các nhu cầu về tinh thần của người bệnh Theo học thuyết này người điều dưỡng cần có kỹ năng về mối quan hệ con người, tâm lý, sự tăng trưởng và phát triển, giao tiếp, các khoa học xã hội và các khoa học cơ bản cùng kiến thức và kỹ năng điều dưỡng đặc hiệu

+ Học thuyết của Dorothea Orem: phát triển thực hành điều dưỡng trọng tâm vào

vấn đề tự chăm sóc của người bệnh Orem cho rằng điều dưỡng chỉ hỗ trợ chăm sóc người bệnh khi họ không thể tự đáp ứng nhu cầu về thể chất, về tâm lý, xã hội và phát triển cho chính họ Bà đã đưa ra 3 mức độ chăm sóc như sau:

Chăm sóc hoàn toàn: áp dụng với những người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động của mình

Chăm sóc một phần: áp dụng cho những người bệnh cần hỗ trợ một phần để đáp ứng các nhu cầu hàng ngày

Chăm sóc hỗ trợ sự phát triển: hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe áp dụng cho những người bệnh cần có kiến thức tự chăm sóc

Theo Orem người điều dưỡng cần phải xác định rõ vì sao người bệnh không tự đáp ứng được các nhu cầu cho chính họ, Người điều dưỡng phải làm gì để giúp người bệnh đáp ứng được các nhu cầu của họ và người bệnh tự chăm sóc được đến đâu Mục tiêu của điều dưỡng là tăng cường khả năng cho người bệnh để họ tự đáp ứng được các nhu cầu của chính họ

1.6 Chăm sóc người bệnh vảy nến thể thông thường

1.6.1 Nhận định tình trạng

- Người bệnh vảy nến diễn biến mạn tính, kéo dài, để lại nhiều biến chứng nặng

nề nếu không chăm sóc và điều trị đúng

- Vì vậy người điều dưỡng cần có kế hoạch chăm sóc hợp lý và có thái độ ân cần khi tiếp xúc với người bệnh

 Hỏi bệnh

+ Biểu hiện ban đầu và nguyên nhân phát hiện ra bệnh

+ Tinh thần của bệnh nhân: lo âu, sợ hãi.mặc cảm, tự ti vì ngoại hình

+ Cơ năng : Có bị ngứa không ? Có bị khô da không ?

+ Có bị mất ngủ, căng thẳng không

+ Có dùng thuốc thường xuyên không

+ Có dùng thuốc nam hoặc ra nắng không

 Đánh giá bằng quan sát

+ Toàn trạng, da, niêm mạc

+ Dấu hiệu sinh tồn : mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Vị trí tổn thương

+ Thể trạng của người bệnh: béo ? gầy?

+ Các dấu hiệu khác : đau khớp, tiểu đường, huyết áp …

 Thăm khám bệnh nhân

+ Đánh giá điểm Pasi

+ Thu thập thông tin : tiền sử gia đình, hoàn thiện hồ sơ bệnh án

+ Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

1.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng trên người bệnh vẩy nến bao gồm :

+ Ngứa, khô da do ảnh hưởng của bệnh vảy nến

+ Ăn ngủ kém do ngứa da

+ Nguy cơ biến chứng nếu không được điều trị và chăm sóc kịp thời, đúng cách + Người bệnh lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh và tâm lý bị ảnh hưởng do bản thân bệnh

1.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị

+ Người bệnh phải được cung cấp thuốc điều trị kịp thời, thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho người bệnh Tuân thủ đúng các phác đồ điều trị mà bác sỹ đã chỉ định

+ Tuân thủ thuốc tiêm, truyền: đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian

+ Tuân thủ thuốc uống: đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian + Tuân thủ thuốc bôi:

Việc tuân thủ điều trị của người bệnh là điều kiện quan trọng quyết định hiệu quả chăm sóc Trong điều trị bệnh vảy nến, điều trị tại chỗ bằng các thuốc bôi ngoài da đóng vai trò quan trọng, đặc biệt đối với vảy nến thể nhẹ hoặc vừa Việc dùng thuốc bôi thường bất tiện và mất nhiều thời gian nhất là các trường hợp thương tổn da nhiều hoặc rải rác toàn thân Điều dưỡng cần trực tiếp bôi hoặc tư vấn người bệnh bôi thuốc đúng cách với những trường hợp ở lưng và ở đầu cần có người nhà trợ giúp

+ Chăm sóc những tổn thương ngoài da của người bệnh

+ Làm giảm ngứa, khô da cho người bệnh

+ Chăm sóc về dinh dưỡng

+ Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

+ Các yếu tố bất lợi gồm: Stress tâm lý; thói quen sinh hoạt không phù hợp (uống rượu, hút thuốc, lười vận động ), các bệnh lý kèm theo ( tim mạch tăng huyết

áp, tiểu đường, béo phì), sự thiếu kiến thức và không tuân thủ điều trị của người bệnh

sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

+ Tư vấn giáo dục sực khỏe là hỗ trợ tập trung vào việc kiểm soát và hạn chế yếu tố gây ảnh hưởng bất lợi và đẩy mạnh những yếu tố thuận lợi cho quá trình chăm sóc người bệnh vảy nến

+ Dự phòng biến chứng :

Các biến chứng có thể gặp là : chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm; đỏ da toàn thân Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là khớp cột sống

1.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị[3]

 Thuốc tiêu sừng, bong vảy:

Mỡ salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng, bong vảy Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể

 Thuốc ức chế miễn dịch:

Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh Nhược điểm gây teo da, rạn da, trứng

cá, nhiễm khuẩn tại chỗ đặc biệt có thể gây hiện tượng “phản hồi” (rebound - khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái phát nặng hơn trước) nên việc dùng thuốc cần thận trọng

 Vitamin D và dẫn xuất:

Chế phẩm vitamin D3-calcipotriol (Daivonex) Tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm Thuốc có tác dụng làm bệnh

đỡ nhanh, tránh được hiện tượng nhờn thuốc và hiện tượng “phản hồi”

Hiện nay, đã có chế phẩm kết hợp calcipotriol và corticoid (Daivobet) phối hợp được các tác dụng chống viêm, ức chế tăng sinh tế bào sừng, ức chế miễn dịch của cả hai thuốc Vì vậy, Daivobet có tác dụng tốt đối với vảy nến thông thường mức độ vừa

và nhẹ Tuy nhiên, để hạn chế tác dụng phụ của corticoid, liều tối đa hàng ngày không nên vượt quá 15g, hàng tuần không nên vượt quá 100g và không khuyến cáo dùng cho người bệnh dưới 18 tuổi

 Tazarotene:

Là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng hay gây kích ứng Tuy nhiên, nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì hiệu quả điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi

- Chăm sóc những tổn thương ngoài da của người bệnh : cần hướng dẫn người

bệnh những việc sau :

+ Bảo vệ cơ thể khỏi các tác động gây tổn thương da như tránh va chạm, nhiễm bẩn, côn trùng cắn

+ Tắm hàng ngày bằng sữa tắm dành cho bệnh vẩy nến, kì cọ nhẹ nhàng để loại bỏ mảng bám trên da nhưng không cần cố gắng loại bỏ tất cả mảng bám, tránh nước quá nóng hoặc quá lạnh, lau nhẹ nhàng tránh tổn thương

- Làm giảm ngứa, khô da cho người bệnh

+ Để giảm ngứa, sưng đỏ, người bệnh dùng băng gạc ướt để đắp lên da

+ Thoa kem dưỡng ẩm để cấp ẩm, tránh khô da Điều này cực kỳ quan trọng,

vì cấp ẩm cho da sẽ giúp tránh được cảm giác ngứa, sưng đỏ

 Lựa chọn chất dưỡng ẩm phù hợp với từng cá nhân, vị trí tổn thương và tình trạng khô da

 Nên sử dụng ít nhất 3 lần/ ngày Nếu tình trạng da khô nhiều, có thể tăng

 Sử dụng cho người lớn 500-600gr/ tuần, trẻ em 250-300gr/ tuần

 Nên sử dụng duy trì hàng ngày dù không có tổn thương để phòng khởi phát bệnh Tránh sử dụng vào vùng niêm mạc như mắt, mũi, miệng

- Chăm sóc về dinh dưỡng

Thông thường người bệnh vảy nến thường kèm theo các bệnh rối loạn chuyển hóa như là rối loạn mỡ máu, cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh gút Vì vậy, nhu cầu chăm sóc về chế độ ăn của người bệnh cũng được quan tâm trong quá trình nằm điều trị

+ Thức ăn chủ yếu mà các chuyên gia khuyến cáo cho người bệnh vảy nến là thức ăn nhiều dầu cá, các chất tương tự Vitamin A, một chế độ ăn giàu chất xơ và vitamin như trái cây, rau củ, ngũ cốc giúp cung cấp chất khoáng như kẽm, selen và các vitamin A, D, E, C, B12 Chất đạm từ gia cầm, trứng, cá, đậu tương Chất béo là A xít béo chưa bão hòa có nhiều từ cá biển ( cá hồi, cá thu, cá trích ) và từ dầu oliu

+ Các thức ăn hạn chế: phủ tạng các loại động vật, các loại thịt giàu chất đạm;

- Không sử dụng một số thuốc: thuốc chẹn β, kháng sinh nhóm β-lactam, thuốc điều trị sốt rét, đặc biệt cấm dùng tất cả các corticoid đường toàn thân khi không có sự chỉ dẫn của bác sỹ[20]

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và giúp họ giảm tâm lý lo lắng

+ Về môi trường bệnh viện: đảm bảo người bệnh vảy nến có môi trường không khí trong lành, đủ ảnh sáng, buồng bệnh thoáng mát mùa hè, ấm vào mùa đông, giường bệnh sạch sẽ giúp cho người bệnh hít thở được thoải mái nhất

+ Người điều dưỡng chăm sóc, tiếp xúc với người bệnh bằng thái độ nhẹ nhàng, ôn hòa, cởi mở, sử dụng ngôn từ dễ hiểu, phong thái tự tin để tạo sự tin tưởng cho người bệnh

+ Nói chuyện, giải thích cho họ tất cả những kiến thức về bệnh giúp người bệnh không còn lo lắng, mặc cảm, tự ti về ngoại hình

+ Khuyên người bệnh tích cực giao tiếp xã hội và các mối quan hệ làm tăng khả năng tương tác trong sinh hoạt hàng ngày cũng như học tập và lao động Tạo được tương tác thuận lợi sẽ giúp cho việc trao đổi thông tin, tư vấn giáo dục người bệnh trong quá trình nằm điều trị và chăm sóc được dễ dàng và hiệu quả hơn

+ Điều dưỡng cần tư vấn người bệnh điều chỉnh lại lối sống, thói quen sinh hoạt để hiệu quả chăm sóc được cao hơn trong quá trình nằm viện:

 Kiểm soát cân nặng ổn định, tránh thừa cân

- Người bệnh được đảm bảo thuốc kịp thời, chính xác theo y lệnh

- Người bệnh được chăm sóc tổn thương ngoài da tốt, đỡ ngứa và khô da

- Dinh dưỡng được đảm bảo

- Người bệnh không còn lo lắng, yên tâm, tin tưởng điều trị

- Không có biến chứng xảy ra

1.7 Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh vẩy nến

1.7.1 Sự ảnh hưởng của giới tính

Phụ nữ bị vẩy nến cho thấy chất lượng cuộc sống bị giảm sút trong tất cả các lĩnh vực Theo Báo cáo Mức độ hạnh phúc của Bệnh vẩy nến Thế giới năm 2017, phụ nữ bị vẩy nến nặng có tác động tiêu cực lớn hơn đến hạnh phúc của họ so với nam giới, với khoảng cách tương ứng 18,5% Hơn nữa, phụ nữ bị vảy nến có nhiều khả năng bị căng

thẳng (> 60%) và cô đơn (25-28%)

1.7.2 Sự ảnh hưởng của trình độ học vấn

Với trình độ học vấn khác nhau, mức độ hiểu biết cũng khác nhau, người có trình độ học vấn cao, bên cạnh được trường, lớp cung cấp kĩ năng chọn lọc thông tin thì sự tiếp xúc thường xuyên với nhiều nguồn thông tin cũng góp phần nâng cao mức

độ hiểu biết của đối tượng[22]

1.7.3 Ảnh hưởng của vùng miền

Người bệnh ở vùng thành thị có cơ hội tiếp xúc với nhiều phương tiện thông tin đại chúng hơn ở vùng nông thôn, có ý thức tìm hiểu về bệnh nhiều[22]

1.7.4 Ảnh hưởng của tuổi

Những người bệnh tuổi càng cao thì nguy cơ mắc nhiều bệnh đi kèm sẽ cao hơn Chiệc chăm sóc, tư vấn cần chú ý nhiều vấn đề hơn

1.7.5 Ảnh hưởng của tuổi khởi phát:

Vảy nến khởi phát sớm hoạt động bất ổn và có khuynh hướng lan rộng toàn thân, thông thường do di truyền gây nên

1.7.6 Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh:

Thời gian mắc bệnh ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của bệnh Mặt khác nếu người bệnh bị lâu năm sẽ có nhiều kiến thức về bệnh hơn là người bệnh mới bị trong thời gian ngắn

1.7.7 Ảnh hưởng của nguồn thông tin

Nếu người bệnh tiếp xúc với những nguồn thông tin không đáng tin cậy, những thông tin không đúng về phương pháp điều trị sẽ rất nguy hiểm, làm cho bệnh trầm trọng hơn

1.7.8 Ảnh hưởng quá trình điều trị trước đây

Do đây là bệnh mạn tính, có thể tái phát sau một thời gian lui bệnh và chưa có thuốc điều trị triệt để nên người bệnh với mong muốn điều trị bệnh tốt nên đã phải đi khám rất nhiều nơi, dùng nhiều phương pháp khác nhau

1.7.9 Ảnh hưởng của nghề nghiệp

Đối tượng học sinh, sinh viên, những người trẻ tuổi và lao động trí óc có thể tiếp nhận thông tin tốt hơn nhóm lao động tay chân, hưu trí[22]

1.7.10 Ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống

Bệnh vảy nến là một bệnh mạn tính, kinh diễn, hiện nay chưa có phương pháp đặc hiệu điều trị khỏi Điều trị nhằm làm sạch tổn thương da, điều trị triệu chứng và hạn chế các biến chứng ở khớp, ngày nay đã có nhiều phương pháp mang lại nhiều khả quan cho người bệnh, nhưng hiệu quả điều trị duy trì còn nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài hầu như suốt cả cuộc đời, tiêu tốn tiền bạc, nhiều khi không dự đoán được tiến triển của bệnh đã làm cho nhiều người bệnh bi quan, chán nản, thiếu tự tin vào thầy thuốc và phương pháp điều trị

Bệnh vảy nến thường gây tổn thương da xấu xí với tổn thương cơ bản là đỏ da, vảy da xuất hiện có thể khu trú hoặc rải rác thậm chí gây đỏ da toàn thân và đặc biệt bệnh có cả vùng hở (mặt, tay, đầu…) nên người bệnh cảm thấy xấu hổ, bối rối, mặc cảm và thiếu tự tin khi tiếp xúc với mọi người xung quanh

Người bệnh vảy nến có viêm khớp phải chịu tổn thương kép ngoài tổn thương da xấu xí như những người bệnh vảy nến thông thường khác, đó là họ còn bị những triệu chứng ở khớp như khớp tổn thương sưng, nóng đỏ, hạn chế vận động, thậm chí biến dạng khớp, tàn tật vĩnh viễn gây rất nhiều trở ngại cho hoạt động sinh hoạt hàng ngày

và công việc, người bệnh phải phụ thuộc một phần hoặc hoàn toàn vào gia đình và sự trợ cấp của xã hội Điều đó tác động sâu sắc đến tâm tư tình cảm của người bệnh , gây trở ngại nhiều đến sinh hoạt và lao động của người bệnh, đặc biệt là với người trẻ tuổi, hoặc những người thường xuyên phải tiếp xúc xã giao

Chính vì vậy, người bệnh vảy nến gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống cá nhân, gia đình và các mối quan hệ xã hội Từ đó chất lượng cuộc sống của họ đã bị giảm sút rất nhiều

1.8 Tình hình vảy nến trên thế giới, ở Việt Nam và vấn đề nhận thức của người bệnh

1.8.1 Trên thế giới

Lora đã tiến hành can thiệp bằng một chương trình giáo dục về bệnh vảy nến trong 2 giờ hoặc bởi một bác sĩ da liễu hoặc bởi một bác sĩ da liễu và một nhà tâm lý học trên 123 bệnh nhân Một bộ câu hỏi liên quan đến kiến thức về bệnh vẩy nến được dùng trước và sau chương trình và sau 6 tháng Người bệnh đã rất hài lòng với sự can thiệp, cải thiện kiến thức về căn bệnh này và có thái độ đối với điều trị tốt hơn Sau 6 tháng người bệnh có kiến thức tốt hơn về căn bệnh này và thái độ điều trị tốt được duy trì [57], [56]

Một nhóm các nhà khoa học ở châu Âu đã tiến hành đánh giá chất lượng công tác chăm sóc người bệnh vảy nến nhận được kết quả tích cực là đa số người bệnh đều đánh giá cao chương trình, tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống tăng lên đáng kể [56]

1.8.2 Tại Việt Nam và vấn đề nhận thức của người bệnh

Nghiên cứu của Trần Văn Tiến tại Bệnh viện Da liễu Trung ương có 134 người bệnh vảy nến điều trị trong thời gian từ 3/1999 – 8/2000, chiếm tỷ lệ 12,04% số người bệnh nằm điều trị nội trú tại viện[20] Theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010, tỷ lệ người bệnh vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số người bệnh đến khám bệnh[22]

Các tài liệu cho thấy rằng có đến 40-70% số người bệnh không sử dụng thuốc theo quy định của bác sĩ Giáo dục người bệnh, mối quan hệ bác sĩ -bệnh nhân, hiệu quả điều trị, thời gian tiêu thụ, sự phiền phức khi sử dụng thuốc bôi và sợ tác dụng phụ được báo cáo là những lý do tại sao người bệnh không sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ[22]

Tại bệnh viện Da liễu Trung ương đã xây dựng riêng Khoa Điều trị nội trú ban ngày, chuyên tiếp nhận người bệnh vẩy nến nhập viện để điều trị, với các bác sĩ có chuyên môn cao để góp phần khám, điều trị, tư vấn cho người bệnh vảy nến

Ngày Vảy nến thế giới 19.10 là một sự kiện được tổ chức hàng năm tại Bệnh viện Da liễu TW dành cho người bệnh vẩy nến Đây cũng là sự kiện toàn cầu nhằm mục đích lên tiếng cho hơn 125 triệu người bệnh trên toàn thế giới và nâng cao nhận

tốt hơn Ngày vảy nến thế giới mang đến thông điệp ý nghĩa kết nối cộng đồng để cùng chia sẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh vảy nến, tuyên truyền cho xã hội không kỳ thị với người không may mắc phải căn bệnh này, đồng thời cũng thôi thúc những người làm ngành y luôn cố gắng tìm ra phương thức giúp cho việc kiểm soát căn bệnh này một cách tốt hơn

Mặc dù hiện nay y học đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh vảy nến, tuy nhiên có nhiều người bệnh chẳng những không tuân thủ điều trị mà còn tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ làm bệnh nặng thêm như thuốc lá, rượu, bia, chất kích thích, stress khiến cho bệnh dễ tái phát, dẫn đến phải nhập viện điều trị, kéo theo những gánh nặng về chi phí cho người bệnh Nhận thức của người bệnh về bệnh và về các phương pháp điều trị là khác nhau, tùy thuộc vào tuổi, trình độ văn hóa Kiểm soát để bệnh ổn định, không tái phát là nhiệm vụ vô cùng quan trọng giúp điều trị bệnh tốt hơn Giáo dục sức khỏe về vảy nến cho người bệnh là cần thiết và đã nâng cao được đáng kể kiến thức, thái độ, thực hành, qua đó hiệu quả điều trị được tốt hơn và nâng cao chất lượng sống của NB

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán bệnh vảy nến thể thông thường điều trị nội trú tại Khoa Điều trị nội trú ban ngày - Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2021

2.1.1 Tiếu chuẩn chẩn đoán:

- Lâm sàng: Mảng đỏ ranh giới rõ, màu đỏ tươi, trên có vảy da trắng dày dễ bong thường gặp ở vùng tì đè Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính

- Mô bệnh học: Thượng bì dày sừng, á sừng Lớp hạt phía trên đỉnh nhú bì gần như mất hết Có thể thấy những đám 3 - 4 bạch cầu đa nhân trung tính ở thượng bì (gọi là vi abcess Munro) Trung bì có nhiều nhú bì cao, mỏng, nhiều mao mạch Thâm nhiễm nhiều lympho, đại thực bào, bạch cầu trung tính

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 18 trở lên

- Tỉnh táo tiếp xúc tốt, hợp tác tốt

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Á vảy nến

- Vảy phấn hồng Gibert

- Giang mai thời khỳ II

- Lupus ban đỏ dạng đĩa

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh suy giảm về tinh thần, không có khả năng hiểu và trả lời được câu

hỏi nêu ra trong khi phỏng vấn

- Người bệnh dưới 18 tuổi

- Người bệnh bị nhiễm HIV

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 6 năm 2021

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Điều trị nội trú ban ngày - Bệnh viện Da liễu Trung ương số 15A - Phường Phương mai - Quận Đống Đa - Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

2.4 Phương pháp chọn mẫu:

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: người bệnh điều trị nội trú tại khoa Điều trị Nội trú ban ngày – Bệnh viện Da liễu TW trong thời gian tiến hành nghiên cứu và đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn Trên thực tế chúng tôi chọn được 200 người bệnh

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

 Tư vấn cho NB có kiến thức về bệnh

 Tư vấn về dinh dưỡng

 Tư vấn cho NB về biến chứng của bệnh

 Tư vấn cho NB về tuân thủ dùng thuốc

 Tư vấn về vệ sinh da tránh nhiễm khuẩn

 Tư vấn về lựa chọn vải mặc để giảm ngứa

 Tư vấn về giấc ngủ

 Tư vấn về sinh hoạt hàng ngày tránh tổn thương da

 Tư vấn về sự cần thiết của tái khám

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu từ hồ sơ khám chữa bệnh và phỏng vấn trực tiếp người bệnh dựa trên bộ câu hỏi nghiên cứu (được trình bày trong phần phụ lục), để lấy thông tin người bệnh vào thời điểm nhập viện và khi ra viện Kết quả phỏng vấn sẽ được ghi chép đánh dấu vào bộ câu hỏi được thiết kế sẵn

2.6.2 Quy trình nghiên cứu

Các số liệu thu thập trong nghiên cứu này được thực hiện bởi nhà nghiên cứu theo quy trình như sau:

- Bước 1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân vẩy nến điều trị nội trú tại khoa Điều trị nội trú ban ngày đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn được lấy vào nghiên cứu

- Bước 2 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn: Đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn theo bộ câu hỏi trong phần phụ lục

- Bước 3: Chăm sóc bệnh nhân

+ ) Thực hiện y lệnh thuốc tiêm, uống

+ ) Chăm sóc những tổn thương ngoài da : Bôi thuốc điều trị bệnh

+ ) Làm giảm ngứa, khô da: Bôi dưỡng ẩm cho người bệnh

- Bước 4:Tư vấn sức khỏe: Đối tượng nghiên cứu được điều dưỡng tư vấn, giáo dục sức khỏe, sau đó hẹn thời gian khám lại

Nội dung tư vấn như sau:

 Căn nguyên bệnh vảy nến chưa hoàn toàn sang tỏ nhưng đa số tác giả cho là

có liên quan tới các vấn đề: cơ địa di truyền, yếu tố khởi động, thay đổi miễn dịch và tăng sinh thượng bì

 Đây là một trong các bệnh da phổ biến

 Các yếu tố khởi phát hoặc làm bệnh nặng lên là: chấn thương tâm lý, yếu tố nhiễm khuẩn, một số thuốc như nhóm thuốc chẹn β giao cảm, lithium, corticosteroide đường toàn thân, thuốc chống viêm không steroide, thuốc chống sốt rét tổng hợp, kháng sinh tetracyclines…Hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, khi vùng da của bệnh nhân tiếp xúc với những chất có tính bazo cao: xà phòng, vôi

 Vảy nến là bệnh da mạn tính, có tính tái phát, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, không gây ảnh hưởng tới môi trường, xã hội và không gây nguy hiểm cho người khác, là bệnh có thể có yếu tố di truyền, không phải bệnh lây truyền

 Bệnh biểu hiện tại da, niêm mạc, khớp và các cơ quan khác

 Người bệnh cần phải dùng thuốc duy trì theo đơn, không nên có tâm lý lo lắng nhiều vì stress sẽ làm bệnh nặng hơn

 Trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày cần hạn chế các loại thức ăn là yếu tố khởi động, không uống rượu bia và dùng các chất kích thích, hạn chế ăn nhiều đường, muối Tránh căng thẳng, nhiễm khuẩn, hạn chế chấn thương, tổn thương da,

 Khi có triệu chứng của bệnh , ngứa hoặc đau khớp cần đi khám bác sĩ ngay

 Khi da có bong vảy nên tắm nhẹ nhàng, tránh tổn thương da, thoa kem làm lẩm thường xuyên, không cần cách ly với người khác

 Cần thiết phải khám lại theo lịch hẹn của bác sĩ 1 tháng/ 1 lần

- Bước 5 Thu thập và bảo quản dữ liệu: Dữ liệu được làm sạch, mã hóa và nhập vào máy tính, sau đó được phân tích bởi phần mềm SPSS 20

- Bước 6: Báo cáo kết quả nghiên cứu

2.7 Bộ công cụ thu thập số liệu nghiên cứu

2.7.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng :

PASI là thang điểm đánh giá hiệu quả điều trị và chăm sóc phổ biến, tin cậy nhất đối với bệnh nhân vảy nến Chỉ số PASI được xây dựng dựa trên các yếu tố : mức độ

đỏ da, mức độ dày của da và mức độ dày của vảy trên da Vì vậy trong nghiên cứu này

sử dụng các chỉ số đó để đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả chăm sóc qua biểu hiện lâm sàng của người bệnh Cách đánh giá như sau :

* Kết quả chăm sóc người bệnh vảy nến

- Kết quả chăm sóc tốt: Thực hiện chăm sóc tận tình, chu đáo, nhận định toàn trạng tốt (chỉ số sinh tồn bình thường), NB không còn lo lắng, điều dưỡng thực hiện các hoạt động tư vấn GDSK đầy đủ, người bệnh đánh giá tốt và thời gian nằm viện

ngắn

- Kết quả chăm sóc chưa tốt: Thực hiện chăm sóc chưa tận tình, chu đáo, nhận

định toàn trạng chưa tốt, NB còn lo lắng, điều dưỡng thực hiện các hoạt động tư vấn GDSK chưa đầy đủ, người bệnh đánh giá chưa tốt và thời gian nằm viện dài

2.7.2 Bộ câu hỏi

- Được xây dựng dựa trên xem xét tổng quan các tài liệu về tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vẩy nến (Thông tin giáo dục, tư vấn trong chăm sóc sức khoẻ, Truyền thông phòng chống ung thư BYT 2015), tham khảo bộ câu hỏi của tác giả Lưu Thị Thu Trang “Kiến thức, Thái độ, Thực hành của bệnh nhân vẩy nến đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2018” và hướng dẫn của Giáo viên nhà trường

2.8 Sai số và cách khắc phục

- Sai số

+ Bệnh nhân không nhớ chính xác các mốc thời gian

+ Bệnh nhân không trả lời

+ Sai số khi nhập số liệu

 Người bệnh có sự hồi tưởng không chính xác

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Người bệnh đọc bản nghiên cứu, được giải thích rõ về mục đích nghiên cứu, được giải đáp các vấn đề người bệnh thắc mắc, ký vào bản chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Phỏng vấn phải được tiến hành vào thời điểm thuận tiện cho người bệnh

- Các thông tin thu thập được từ người bệnh chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, hoàn toàn được giữ bí mật

- Người bệnh được quyền dừng sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

- Nghiên cứu được sự cho phép và ủng hộ của Bộ môn Điều dưỡng – Trương Đại học Thăng LonG, Ban lãnh đạo Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.10 Sơ đồ nghiên cứu

Nhóm NB vảy nến giờ đầu vào viện

Nhóm NB vảy nến thời điểm ra viện

Người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

Thu thập thông tin

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

Điều dưỡng:

- Chăm sóc

- Tư vấn giáo dục

Xử lý, phân tích kết quả Viết báo cáo