1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thƣờng gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đo[.]
TỔNG QUAN
Sơ lƣợc giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa
Ruột thừa là phần cuối của manh tràng, có hình dạng chóp ngược và chiều dài trung bình từ 8 đến 10 cm Ban đầu, ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nhưng do sự phát triển không đồng đều của manh tràng, ruột thừa dần xoay lên trên và cuối cùng nằm ở hố chậu phải.
Ruột thừa luôn nằm ở hố chậu phải, nhưng đầu tự do của nó có thể di động và xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng hoặc sau hồi tràng Đặc biệt, có những trường hợp ruột thừa không nằm ở hố chậu phải mà có thể ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái do tình trạng ngược phủ tạng Điểm giao nhau của ba dải cơ dọc của manh tràng là nơi nối giữa manh tràng và ruột thừa, với các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5 cm Thông qua vị trí hợp lại của ba dải cơ dọc này, bác sĩ có thể xác định gốc ruột thừa khi thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa.
Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa
Ruột thừa từng được coi là một cơ quan không có chức năng, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nó thực sự đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch, tham gia vào việc tiết ra globulin miễn dịch như IgA.
Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh nhất trong độ tuổi từ 20 đến 30, sau đó dần thoái triển Đối với những người trên 60 tuổi, ruột thừa thường xơ teo, không còn thấy các hạch lympho, dẫn đến việc lòng ruột thừa trở nên nhỏ lại.
Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỷ XVI, và vào thế kỷ XIX, giáo sư Pitz R ở Boston đã lần đầu tiên báo cáo về các vấn đề liên quan đến viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó tại hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề xuất đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân phổ biến nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, với tỷ lệ tại Pháp từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000 dân Tại Mỹ, khoảng 1% các ca phẫu thuật liên quan đến viêm ruột thừa Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% các ca mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần ở thanh thiếu niên và giảm theo độ tuổi, nhưng vẫn có thể gặp ở người già Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, giảm dần theo tuổi và ở người già tỷ lệ này là 1/1.
Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây, với tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu tại bệnh viện Royal Peeth - Australia cho thấy tỷ lệ tử vong chỉ là 0,1% trong 1.000 trường hợp viêm ruột cấp Tương tự, một nghiên cứu ở Bulgaria trong 10 năm (1996) ghi nhận tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29% Mặc dù Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, nhưng một nghiên cứu trong 5 năm (1974) cũng cho thấy xu hướng tương tự.
Viêm ruột thừa cấp là một tình trạng phổ biến trong cấp cứu ngoại khoa, chiếm khoảng 35,7% tổng số ca cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức vào năm 1978 Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này còn cao hơn, đạt 52% trong số các ca cấp cứu bụng vào năm 1998 Tình trạng này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở nhóm tuổi từ 11 đến 40, trong khi ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi.
Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp
VRT cấp thường do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng và tắc nghẽn mạch máu
Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
Tế bào niêm mạc ruột thừa có thể bong ra và gây tắc nghẽn, hoặc sỏi phân có thể lọt vào lòng ruột thừa Ngoài ra, giun có thể chui vào, dây chằng có thể đè gập gốc ruột thừa, và sự phì đại quá mức của các nang lympho cũng có thể dẫn đến tình trạng này.
− Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa
− Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng
− Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm
− Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng ở nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thường hiếm gặp
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Tắc lòng ruột thừa dẫn đến áp lực tăng cao trong lòng ruột thừa, gây ra tắc nghẽn các mạch máu nhỏ cung cấp dinh dưỡng cho thành ruột thừa, từ đó gây rối loạn tuần hoàn.
− Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa [3] [5] [6]
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
BN thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38 o C, mạch 90-100 lần/phút Nếu sốt cao 39-40 o C thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa
Đau bụng là triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân phải nhập viện, thường bắt đầu với cơn đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, sau đó có thể khu trú tại hố chậu phải hoặc lan ra khắp bụng Cơn đau thường âm ỉ, thỉnh thoảng tăng lên, không thành cơn và có thể bắt đầu từ mức độ nhẹ rồi tăng dần Viêm ruột thừa (VRT) có thể do sỏi phân hoặc giun chui vào ruột thừa, thường gây đau nhiều hơn nhưng chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt Triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng.
− Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có
BN bị VRT không nôn [1],[2]
+ Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn hay viêm ruột
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ],
Điểm đau do viêm ruột thừa thường xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau như hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái và hạ vị, nhưng thường được xác định rõ nhất tại điểm Mac Burney.
Phản ứng thành bụng là hiện tượng co cơ thành bụng khi bác sĩ ấn sâu vào vùng này Nếu vùng đau và phản ứng lan rộng, điều này cho thấy mức độ nhiễm trùng nghiêm trọng Trong trường hợp nghi ngờ, cần tiến hành khám và theo dõi nhiều lần để có sự so sánh chính xác.
Co cứng thành bụng là tình trạng khi thành bụng trở nên kém di động, với các thớ cơ nổi rõ Khi sờ nắn, thành bụng cảm giác như một vật cứng và bệnh nhân thường cảm thấy rất đau.
Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg) là biểu hiện của phúc mạc khi bị kích thích, cho thấy tình trạng viêm phúc mạc Tuy nhiên, khi viêm phúc mạc đã rõ ràng, không nên thực hiện phản ứng dội vì bệnh nhân sẽ rất đau Ngoài ra, còn có các dấu hiệu khác như dấu hiệu Rovsing, dấu cơ thắt lưng và dấu cơ bịt.
Thăm trực tràng ở trẻ nhỏ cần sử dụng ngón tay út để xác định điểm đau tại túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Tuy nhiên, dấu hiệu này thường ít có giá trị và thường cho thấy tình trạng viêm ruột thừa (VRT) đã ở giai đoạn muộn.
1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
− Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)
− Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường [4]
Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp
Tình trạng nhiễm trùng có thể lan rộng từ ruột thừa vào ổ phúc mạc, đặc biệt phổ biến ở trẻ nhỏ Viêm ruột thừa (VRT) có thể tiến triển thành viêm phúc mạc qua nhiều cơ chế khác nhau Monder đã phân loại viêm phúc mạc do ruột thừa thành nhiều dạng khác nhau.
Viêm phúc mạc tiến triển thường xuất hiện sau 24 – 48 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên, với cơn đau trở nên dữ dội hơn, bụng co cứng và cảm giác phúc mạc rõ rệt Bệnh nhân có thể trải qua tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, kèm theo sốt cao và bạch cầu tăng cao.
Viêm phúc mạc hai thì là tình trạng mà viêm ruột thừa (VRT) không được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật kịp thời Sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày, các dấu hiệu sẽ tái phát nặng hơn, dẫn đến viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng Điều này có thể gây ra tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nghiêm trọng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [7] [8]
Viêm phúc mạc khu trú do vỡ viêm ruột thừa (VRT) có thể được bao bọc bởi mạc nối lớn và các quai ruột, hoặc do sự hình thành áp xe từ đám quánh ruột thừa Sau giai đoạn khởi phát với triệu chứng viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng có thể giảm, nhưng sau vài ngày, cơn đau có thể tái phát kèm theo sốt và bạch cầu tăng cao, thường vượt quá 20 x 10^9/L.
1.5.3 Đám quánh ruột thừa Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhƣng đã đƣợc mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của BN tốt và thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt[2]
BN nhập viện do đau vùng hố chậu phải và sốt nhẹ Khám bụng cho thấy có một mảng cứng ở vùng hố chậu phải với ranh giới không rõ Đám quánh ruột thừa không đủ chỉ định mổ cấp cứu vì có nguy cơ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bệnh nhân sẽ được điều trị bằng kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ tiến hành cắt ruột thừa nguội.
Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa
Chỉ định: BN viêm ruột thừa
+ Chống chỉ định tuyết đối: đối với người bệnh thuộc chống chỉ định của gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu
Chống chỉ định tương đối bao gồm các trường hợp như áp xe ruột thừa, viêm ruột thừa hoại tử có hoặc chưa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ bệnh lý ác tính, tiền sử phẫu thuật bụng dưới rốn, và phụ nữ mang thai.
Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp
Mọi trường hợp VRT cần được phẫu thuật sớm, đặc biệt là khi có biến chứng viêm phúc mạc, trừ những trường hợp có đám quánh và áp xe ruột thừa.
Việc không điều trị nội khoa bằng kháng sinh là rất quan trọng, vì kháng sinh chỉ có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, trong khi viêm phúc mạc hai thì lại rất nguy hiểm Mặc dù vậy, việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật là cần thiết để hạn chế quá trình viêm và giảm thiểu các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
Mổ cắt ruột thừa kinh điển sử dụng đường mổ Mac Burney được áp dụng cho những trường hợp viêm ruột thừa chưa có biến chứng Đối với trường hợp viêm phúc mạc, có thể sử dụng đường giữa hoặc đường thẳng bên, nhưng cần đảm bảo thám sát toàn bộ ổ phúc mạc và làm sạch triệt để.
Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1987 bởi Phillipe Mouret, và đã phát triển mạnh mẽ nhờ vào công nghệ phóng đại hình ảnh Tại Việt Nam, phẫu thuật này được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ƣơng Huế và nhanh chóng được áp dụng rộng rãi Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng nhờ vào những ưu điểm như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và tính thẩm mỹ cao.
CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
Đối tƣợng nghiên cứu
BN được chẩn đoán VRTc và được tiến hành điều trị bằng phương pháp mổ nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Gian
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN
− BN sau mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại bệnh viện
− BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng
− BN phẫu thuật mổ mở
− BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
− Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013
− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tập trung vào những bệnh nhân mổ nội soi VRT đang điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang trong khoảng thời gian từ 01/02/2013 đến 15/10/2013.
Công cụ thu thập số liệu
− Hồ sơ bệnh án của BN
− Phiếu thu thập thông tin
Kỹ thuật thu thập số liệu
Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án của đối tƣợng nghiên cứu để điền vào phiếu điều tra, từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê.
Biến số nghiên cứu
− Các nhóm biến số thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp
Nhóm biến số quan trọng trong việc đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ bao gồm dấu hiệu sinh tồn, chế độ ăn uống, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thương, thời gian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời gian hồi phục sau mổ và mức độ đau sau mổ.
Nhóm biến số quan trọng liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ bao gồm tuổi tác, giới tính, kiến thức của bệnh nhân và gia đình, thái độ chăm sóc của điều dưỡng viên, cùng với mức độ hài lòng của bệnh nhân.
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS, với thống kê mô tả như giá trị trung bình, phương sai và tỷ lệ phần trăm để mô tả đặc điểm của nhóm nghiên cứu và các biến số Hệ số tương quan Spearman’s Rho được áp dụng để đánh giá mối liên hệ giữa các biến số, với mức ý nghĩa thống kê được xác định là p < 0.05.
Các sai số có thể có và cách khắc phục
Sai số ghi chép trong bệnh án của bệnh nhân có thể do thông tin không rõ ràng, bị dập xóa, và nhiều lỗi chính tả, điều này ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu.
Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn các bệnh án rõ ràng phù hợp để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu.
Đạo đức trong nghiên cứu
− Nghiên cứu được tiến hành dưới sự cho phép của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
− BN và gia đình đƣợc quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc dừng trả lời các câu hỏi của nghiên cứu mà không cần giải thích lý do
Tất cả thông tin thu thập được sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu này Mọi thông tin cá nhân của người tham gia sẽ được bảo vệ và giữ kín, chỉ có nghiên cứu viên và giảng viên hướng dẫn mới có quyền truy cập vào phiếu trả lời và dữ liệu liên quan.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ
Cán bộ - Công nhân viên 12 25,7
Tổng số BN tham gia nghiên cứu điều tra là 47 người, trong đó tỷ lệ nam nhiều hơn khoảng 2,62 lần so với nữ (72,34% so với 27,6)
Tuổi cúa nhóm nghiên cứu tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi dưới 30 tuổi, chiếm 42,8%
Nghề nghiệp của đối tƣợng chủ yếu tập trung vào cán bộ công nhân viên chức và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lƣợt là 25,7% và 34,3%
Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học phổ thông, chiếm 65,7%
Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ
Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đƣợc chỉ định mổ
Sự hiểu biết về bệnh của
Số lượng BN được chỉ định mổ trước 12 giờ kể từ lúc nhập viện là
Có 60,95% BN có các bệnh kết hợp
Số lƣợng BN đƣợc phát hiện bệnh sớm chiếm tỷ lệ 88,57%
95,71% BN và gia đình có sự hiểu biết về bệnh và phương pháp phẫu thuật.
Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa
3.2.1 Tình trạng đau sau mổ
Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ
Không đau 0 0 3 5,7 32 68,6 40 85,7 Đau ít 3 5,7 5 11,4 8 17,1 5 11,4 Đau vừa 9 20 17 37,1 5 11,4 2 2,9 Đau nhiều 11 22,9 13 28,6 2 2,9 0 0
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ
BN đau sau mổ từ đau nhiều và rất đau chiếm 74,3% trong 24 giờ đầu sau mổ xuống còn 0% sau 72 giờ Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ
Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ
Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị mắc nhiễm trùng sau mổ, chiếm tỷ lệ 2,1%
3.2.3 Thời gian trung tiện sau mổ
Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ
Thời gian trung tiện sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy,thời giant rung tiện sau mổ của bệnh nhân chủ yếu là thời gian từ 12 - 24 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 77,9%
3.2.4 Hướng dẫn chế độ ăn
Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân
Hướng dẫn chế độ ăn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số BN được hướng dẫn chế độ ăn từ 12 - 24 giờ sau mổ (71,4%)
3.2.5 Hướng dẫn chế độ vận động
Bảng 3.7: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân
Hướng dẫn chế độ vận động
Chế độ vận động cho BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đƣợc hướng dẫn trong vòng 12 giờ sau mổ, chiếm tỷ lệ 57,1%
Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ
Thời gian cắt chỉ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc cắt chỉ sau 5 ngày, còn lại 46 BN (97,9%) được cắt chỉ trước 5 ngày kể từ ngày tiến hành phẫu thuật
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Theo bảng 3.8, 72,4% bệnh nhân được xuất viện sau 1-2 ngày phẫu thuật, 25,5% xuất viện sau 3-6 ngày, và chỉ có 1 bệnh nhân (2,1%) xuất viện sau 10 ngày.
Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 BN (2,1%) bị mắc biến chứng sớm sau khi mổ.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc
3.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố Đặc điểm
Thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ
Chế độ dinh dƣỡng Đảm bảo 43 97,7 1 2,3
Có mối liên hệ giữa vị trí mổ và tình trạng vết mổ Những bệnh nhân có vị trí mổ bình thường có tình trạng vết mổ tốt gấp 2,2 lần so với những bệnh nhân có vị trí mổ bất thường, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Thời gian từ khi nhập viện đến khi chỉ định mổ có ảnh hưởng đến tình trạng vết mổ Những bệnh nhân được chỉ định mổ sớm có vết mổ tốt hơn 1,23 lần so với những bệnh nhân được chỉ định mổ muộn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Chế độ vận động có ảnh hưởng đến tình trạng vết mổ, với bệnh nhân được chỉ định vận động sớm trong vòng 24 giờ có tình trạng vết mổ tốt hơn so với bệnh nhân vận động muộn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong nghiên cứu này chƣa tìm đƣợc sự liên quan giữa tình trạng vết mổ với các biến: quy trình chăm sóc, chế độ dinh dƣỡng…
3.3.2 Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Đặc điểm
Khả năng phục hồi vết mổ
Phụ hồi tốt Phục hồi không tốt n % n %
Sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình
Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với giới tinh Những
BN nam có khả năng hồi phục vết mổ tốt hơn BN nữ là 1,26 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với độ tuổi BN Những
BN ở độ tuổi dưới 30 có khả năng hồi phục cao hơn 1,28 lần so với nhóm tuổi
30 - 45, cao gấp 2,32 lần so với nhóm tuổi trên 45 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Có mối liên hệ giữa khả năng hồi phục vết mổ và bệnh kết hợp Những bệnh nhân có yếu tố bệnh kết hợp thường có khả năng hồi phục vết thương kém hơn so với những bệnh nhân không có yếu tố này, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Khả năng phát hiện bệnh sớm có mối liên hệ chặt chẽ với khả năng hồi phục sau phẫu thuật Các bệnh nhân được chẩn đoán sớm có tỷ lệ hồi phục tốt hơn gấp 1,8 lần so với những bệnh nhân phát hiện muộn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 47 bệnh nhân đã được điều tra, trong đó có 34 bệnh nhân nam (chiếm 72,34%) và 13 bệnh nhân nữ (chiếm 27,6%), tất cả đều được chẩn đoán mắc VRT và điều trị bằng phương pháp mổ nội soi.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu của Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Chấn Phong, Trần Văn Lâm, Nguyễn Tông, Nguyễn Huy và một số nghiên cứu tại châu Âu, cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới.
Theo nghiên cứu của Santacroce, nam giới thường mắc bệnh VRT nhiều hơn nữ với tỷ lệ 1,7/1 Samoly Craig cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh VBT là 1,4/1, trong khi tỷ lệ phẫu thuật cắt VRT ở cả hai giới là tương đương Nghiên cứu của Nguyễn Huy tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc VRT rất thấp, chỉ chiếm 1/3 so với số bệnh nhân nam mắc bệnh.
Nam giới thường chủ quan và xem nhẹ bệnh tật do thiếu hiểu biết về VRT, ỷ lại vào sức khỏe hiện có hoặc quá bận rộn với công việc Họ thường cố gắng chịu đựng cho đến khi bệnh trở nặng, dẫn đến tình trạng vỡ mủ Nhận xét này cũng được Nguyễn Văn Khoa và Trần Văn Lâm xác nhận trong nghiên cứu về tình hình VTR tại phía Bắc và Hà Nội.
Theo nghiên cứu, lứa tuổi dễ mắc bệnh thường là dưới 45 tuổi, chủ yếu tập trung ở thanh niên và người trưởng thành Nghiên cứu của Nguyễn Chấn Phong (1997) tại Sa Đéc - Đồng Tháp cũng cho thấy lứa tuổi dễ mắc bệnh nhất là từ 25 đến 40 tuổi Sự phát triển kinh tế nâng cao mức sống, nhưng yêu cầu của đô thị hóa và công nghiệp hóa đã dẫn đến việc bữa ăn của cá nhân và gia đình không được chăm sóc chu đáo Hơn nữa, tình trạng rau quả không sạch tràn lan khiến mọi người trở nên dè dặt khi sử dụng thực phẩm này.
Phân theo những tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là CB - CNV (25,7%) và HS -
Môi trường làm việc công nghiệp hóa đã dẫn đến việc mọi người ít chú trọng đến bữa ăn, đặc biệt là bữa sáng và trưa, thường xuyên ăn qua loa và lựa chọn thức ăn nhanh giàu đạm và béo nhưng thiếu chất xơ Hơn nữa, do điều kiện kinh tế phụ thuộc vào gia đình và áp lực học tập, học sinh - sinh viên thường sử dụng các loại thực phẩm như mì tôm và bánh mì mà không bổ sung đủ chất xơ, gây ra sự mất cân đối trong chế độ dinh dưỡng.
Kết quả chăm sóc
4.2.1 Tình trạng đau sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đều trải qua triệu chứng đau trong 24 giờ sau mổ, với 74,3% bệnh nhân cảm thấy đau nhiều và rất đau Thời gian đau sau mổ trung bình là 1,7 ngày, dao động từ 1 đến 4 ngày Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương (2004) về phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Việt Đức.
Đau sau mổ thường do vết mổ và các sung chấn trong quá trình phẫu thuật gây ra Nguyên nhân sinh lý bệnh học của đau sau mổ là do các sung chấn cơ học tác động lên thành ruột, như căng kéo và kẹp, kích thích hệ thần kinh thực vật Mổ mở thường gây sung chấn mạnh hơn do cần tác động đến ruột và co kéo các quai ruột, đặc biệt trong các trường hợp có thương tổn phối hợp Ngược lại, mổ nội soi thực hiện trong ổ bụng với các tạng ở vị trí tự nhiên, chỉ gây sung chấn tối thiểu cho ruột Với vết mổ chỉ 3 vết 1cm và ít đụng chạm tới cơ thành bụng, thời gian đau sau mổ sẽ ngắn hơn.
4.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ
Biến chứng phổ biến và đáng lo ngại nhất của VRT là nhiễm trùng vết mổ Tỷ lệ nhiễm trùng trong phương pháp phẫu thuật mổ mở thông thường khá cao, dao động từ 4% đến 12% Ngược lại, với phương pháp mổ nội soi, tỷ lệ nhiễm trùng đã giảm đáng kể, chỉ còn từ 1% đến 7%, thậm chí có thể không xảy ra.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, chiếm 2,5% Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Hansen và cộng sự (1996) với tỷ lệ nhiễm trùng 2,5%, cũng như nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường (2001) với tỷ lệ 2,3%.
Phương pháp cắt ruột thừa nội soi có tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhờ vào việc cắt ruột thừa trong ổ bụng và lấy ra qua nông trocart hoặc túi bóng vô khuẩn, hoàn toàn không tiếp xúc với vết mổ.
4.2.3 Thời gian trung tiện và hướng dẫn chế độ ăn sau mổ
Hầu hết bệnh nhân tham gia nghiên cứu có trung tiện trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật, chiếm 11,92% Thời gian trung bình để có trung tiện là 15,7 giờ sau mổ, với thời gian sớm nhất là 9 giờ và muộn nhất là 36 giờ.
Trung tiện sau mổ là chỉ số quan trọng phản ánh sự phục hồi của nhu động ruột, một hoạt động sinh lý thiết yếu của hệ tiêu hóa Thời gian trung tiện kéo dài có thể cho thấy mức độ phục hồi chậm của bệnh nhân và gián tiếp đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật Nguyên nhân của việc này thường liên quan đến các sung chấn ở ruột và sự phục hồi của hệ thần kinh thực vật sau gây mê Việc hồi phục nhu động ruột nhanh chóng có ý nghĩa lớn, giúp bệnh nhân mổ nội soi cảm thấy thoải mái và yên tâm hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% BN đƣợc chỉ định từ 12 – 24 giờ sau mổ, một số trường hợp có khả năng hồi phục, có trung tiện sớm trong
12 giờ đầu cũng được hướng dẫn chế độ ăn ngay sau khi mổ từ 6 – 12 giờ (20%) Kết quả nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu của Martin Lc
(1994), Mc Arena (1999), Phạm Khánh Việt (2001) [17] [18]
Mặc dù mổ nội soi giảm thiểu tác động so với mổ mở, bệnh nhân sau khi phẫu thuật VRT nội soi vẫn cần tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn Trong những ngày đầu, bệnh nhân chỉ nên ăn khi có trung tiện và chủ yếu tiêu thụ các thực phẩm lỏng như sữa hoặc cháo, đồng thời hạn chế các món ăn giàu đạm như thịt và cá.
4.2.4 Chế độ vận động sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,1% bệnh nhân được hướng dẫn vận động trước 12 giờ Mổ nội soi mang lại lợi ích như rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm thiểu tác động lên nội tạng, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường.
Sau khi mổ nội soi, bệnh nhân có thể bắt đầu vận động nhẹ nhàng trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 giờ Việc vận động sau phẫu thuật rất quan trọng để cải thiện lưu thông máu và giảm thiểu các biến chứng do nằm lâu Tuy nhiên, bệnh nhân không nên vận động quá sớm mà cần dựa vào khả năng hồi phục của bản thân để tránh ảnh hưởng đến vết mổ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Hansen J.R (1998), cho thấy 62,7% bệnh nhân có khả năng vận động nhẹ nhàng tại giường bệnh trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương (2004) cũng chỉ ra rằng 59,8% bệnh nhân điều trị mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức có tình trạng tương tự.
4.2.5 Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thường
Thời gian nằm viện trung bình của nhóm nghiên cứu là 3,9 ngày, với thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 13 ngày Đặc biệt, 50% bệnh nhân được xuất viện trước 3 ngày, trong khi một bệnh nhân phải điều trị 13 ngày do triệu chứng áp xe tổn dư sau mổ.
Tại bệnh viện Đa Khoa Đức Giang, do tình trạng quá tải bệnh nhân, tất cả bệnh nhân sau khi điều trị được khuyến khích ra viện sớm khi có trung tiện, giảm đau và có khả năng vận động Nghiên cứu cho thấy việc xuất viện sớm không ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị của bệnh nhân phẫu thuật nội soi ruột thừa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trở lại công việc hàng ngày của
Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi thường dao động từ 6,7 ngày, với thời gian nhanh nhất là 3 ngày và chậm nhất là 8 ngày Khoảng thời gian này được tính từ ngày phẫu thuật đến khi bệnh nhân có thể trở lại công việc hàng ngày mà không cảm thấy khó chịu Tuy nhiên, thời gian hồi phục có thể thay đổi tùy thuộc vào nghề nghiệp, mức độ công việc, cũng như giới tính và độ tuổi của bệnh nhân Đối với những người trong độ tuổi lao động, việc trở lại làm việc sớm và rút ngắn thời gian điều trị không chỉ giúp giảm chi phí mà còn hỗ trợ bệnh nhân nhanh chóng hòa nhập lại với cuộc sống hàng ngày.
4.2.6 Biến chứng sớm sau mổ và biến chứng muộn sau mổ
Mổ nội soi cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng và dụng cụ hút có khả năng tiếp cận sâu vào các khoang, giúp hút sạch dịch đọng ở mọi vị trí Do đó, việc xảy ra áp xe do hút không sạch và dịch bẩn tồn lưu trong ổ bụng là rất khó xảy ra.
47 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có 1 trường hợp bị biến chứng này (2,1%) Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương (2004) khảo sát trên 82
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi
4.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng vết thương và một số yếu tố
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có sự liên quan giữa tình trạng vết mổ và vị trí mổ Cụ thể, những bệnh nhân có vị trí mổ bất thường như sau manh tràng góc gan, sau hồi tràng, ở túi cung Donglas, ở hốc chậu trái, và sau phúc mạc thường có tình trạng vết mổ xấu hơn so với những bệnh nhân có vị trí ruột thừa bình thường.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,04, cho thấy vị trí ruột thừa thay đổi liên quan đến tổn thương giải phẫu bệnh lý và tỷ lệ biến chứng cao hơn Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hùng Vi (2008) tại Tiền Giang.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên hệ giữa thời gian chỉ định mổ và tình trạng vết mổ Cụ thể, những bệnh nhân được chỉ định mổ sớm có kết quả vết mổ tốt hơn 1,23 lần so với những bệnh nhân được chỉ định mổ muộn Các trường hợp được chỉ định mổ muộn thường gặp khó khăn trong chẩn đoán do triệu chứng mơ hồ, không điển hình, bao gồm bệnh nhân béo phì, thành bụng dày, phụ nữ mang thai với triệu chứng không rõ ràng, cũng như người già, trẻ nhỏ và những người đang theo dõi bệnh lý bụng ngoại khóa.
Chế độ vận động sau mổ có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng vết mổ Những bệnh nhân (BN) thực hiện vận động sớm và nhẹ nhàng trong vòng 24 giờ sau mổ có khả năng hồi phục cao gấp 1,31 lần so với BN chỉ được chỉ định vận động tại giường muộn Sự cải thiện này có thể do vận động giúp lưu thông máu tốt hơn, từ đó cải thiện tình trạng vết mổ.
4.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng hồi phục và một số yếu tố
Nam bệnh nhân có khả năng hồi phục nhanh hơn nữ giới 1,26 lần, với nhóm tuổi dưới 30 hồi phục nhanh hơn nhóm tuổi 31-45 gấp 1,25 lần, và nhóm tuổi trên 45 là 2,32 lần Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nguyên nhân là do thể trạng và cơ địa của nam giới tốt hơn nữ giới ở nhóm tuổi dưới 30, cùng với việc sức hồi phục của người trẻ luôn tốt hơn so với người già do các cơ quan chưa có dấu hiệu lão hóa.
Sự liên quan giữa các bệnh kết hợp và khả năng hồi phục vết mổ là rất quan trọng Những bệnh kết hợp thường gặp bao gồm bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp, bệnh gan mật, bệnh phụ khoa, và bệnh thận – đường tiết niệu Nhiều trường hợp cho thấy các bệnh này đã tồn tại và kéo dài trước khi thực hiện phẫu thuật, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục.
BN không phát hiện mà cả bác sĩ cũng không phát hiện ra
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục cao gấp 1,8 lần so với những bệnh nhân phát hiện muộn Việc phát hiện sớm không chỉ giảm thiểu các biến chứng mà còn giúp chẩn đoán và điều trị dễ dàng hơn, từ đó nâng cao tỷ lệ điều trị thành công.