Bài giảng chấn thương thận kín và vết thương thận môn ngoại

• Định nghĩa: - Chấn thương thận kín là trường hợp thận bị tổn thương nhưng thành bụng hay thành lưng không bị thủng nghĩa là chấn thương kín.. • Định nghĩa: - Chấn thương thận kín là tr

CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN

VẾT THƯƠNG THẬN CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN

VẾT THƯƠNG THẬN

• Định nghĩa: - Chấn thương thận kín là trường hợp thận bị tổn thương nhưng thành bụng hay thành lưng không bị thủng (nghĩa là chấn thương kín)

- Là cấp cứu hàng đầu trong niệu khoa, 10 - 15% trong chấn thương bụng kín Nguyên nhân thường

do tai nạn giao thông hay tai nạn lao động.

• Định nghĩa: - Chấn thương thận kín là trường hợp thận bị tổn thương nhưng thành bụng hay thành lưng không bị thủng (nghĩa là chấn thương kín)

- Là cấp cứu hàng đầu trong niệu khoa, 10 - 15% trong chấn thương bụng kín Nguyên nhân thường

do tai nạn giao thông hay tai nạn lao động.

ĐẠI CƯƠNG

Ngoại tiết: thải độc chất, duy trì thăng bằng điện giải- nước, kiềm – toan :

Nội tiết: điều chỉnh HA, tạo máu (erythopoietion )

Thận là tạng chẵn, vai trò:

Giải phẫu và liên quan

Giải phẫu và liên quan

Giải phẫu và liên quan

DỊCH TỂVIỆT NAM

◦ Tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm tỉ lệ 50%, thường đi kèm với chấn

thương các tạng khác trong ổ bụng như: gan, lách…trong bệnh cảnh đa chấn thương

- Dao đâm: kích thước

+ Tai biến: tán sỏi qua da, t/sỏi ngoài cơ thể…

CƠ CHẾ

• Trực tiếp: những chấn thương

trực tiếp vào hố thắt lưng, hạ

sườn, đè ép thận vào xương

sườn, cột sống, tỷ lệ khoảng 85

– 90% VD: Xe cán ngang

hông, bị đá mạng sườn, ngã

dập hông lên bờ kè

• Gián tiếp: xảy ra bởi sự dừng

đột ngột gây rung mạnh hoặc

Vỏ bọc thận: Vỏ thận tương đối chắc có chức năng.

• Giúp chủ mô thận bị vỡ

thành từng mãnh vụn dính chặt với nhau.

• Giúp thận tự cầm máu

nhờ hiện tượng ép chặt các mép vết nứt vào nhau.

• Tạo thuận lợi cho vết

thương lành mau.

Giải phẫu bệnh

Thận nằm sau phúc

mạc trong ổ thận kín

•Nhờ nằm trong ổ

thận kín, với khối

máu tụ quanh thận

có áp lực, thận bị

vỡ có thể tự cầm

máu Vì lý do trên

80% các trường hợp

chấn thương thận kín

có thể được điều trị

nội khoa bảo tồn

với kết quả tốt.

Giải phẫu bệnh

• Phía sau: thành bụng

sau và xương sườn

11,12

• Phía trước: Phúc

mạc và các cơ quan

trong ổ bụng

• Phía trên: cơ hoành,

gan và lách.

• Phía dưới: phúc mạc

sau dễ bóc tách

khỏi thành bụng

nên khi máu tụ có

thể phát triển

xuống tới hố chậu

Giải phẫu bệnh

+ Tạo xơ hoá

1 Tuần đầu : Mô thận bở, dễ chảy máu

2 Tuần thứ 2 : Khối máu tụ tổ chức hoá

3 Tuần thứ 3 : Xơ hoá, rất khó bóc tách

4 Khối máu tụ nhiễm trùng => Tụ mủ, nhiễm độc

5 Xơ hoá nặng => Chèn ép mạch máu, niệu quản.

Sinh lý bệnh

Phân độ ( CT scanner)

Phân độ ( CT scanner)

Cơ năng :

- Đau vùng thắt lưng: Đau tăng theo tiến triển của tổn thương thận (theo sự lớn lên của khối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông), đau lan lên góc sườn hoành xuống hố chậu Thường đau giảm sau 2 - 3 ngày, nếu đau tăng là do khối máu

tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương phối hợp.

- Bụng chướng và nôn: Là dấu hiệu thường gặp trong chấn thương thận (do có tụ máu – nước tiểu sau phúc mạc).Bụng chướng kéo dài gây khó khăn trong việc phát hiện các thương tổn phối hợp trong ổ bụng.

Lâm sàng

Lâm sàng

Tiểu máu

- Tiểu máu sau chấn thương là dấu hiệu khách quan trong chấn thương (90-95%) Tiểu máu có thể toàn bãi hay vi thể.

- Tiểu máu nhẹ hoặc vi thể có thể gặp trong :

+ Tổn thương không thông thương với đài bể thận.

+ Đứt hoàn toàn bể thận, niệu quản.

+ Sốc do mất máu, truỵ tim mạch.

+ Đứt lìa khỏi cuốn thận.

Có chấn thương thận => Tiểu máu??????

Thực thể :

- Bầm tím, xây xát vùng da bên chấn thương.

- Khối máu tụ hố thắt lưng : vùng lưng đầy hơn bình thường,

căng nề và đau, co cứng cơ.

- Theo dõi khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển và tiên lượng chấn thương thận Nếu khối máu tụ lan rộng xuống dưới và qua rốn là tình trạng xuất huyết nặng, cần can thiệp ngay.

Lâm sàng

Khối máu tụ => mức độ của

chấn thương

Các xét nghiệm giúp đánh giá toàn thân

• Công thức máu, Hồng cầu, Hct, Hgb để đánh giá mức độ

mất máu.

• Urê, Creatinin để đánh giá chức năng chung của hai thận.

• Chụp X quang ngực để có thể phát hiện các thương tổn

phối hợp ở lồng ngực như tràn dịch - tràn khí màng phổi, gãy xương sườn…

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm giúp đánh giá chấn thương thận: Đứng trước mọi nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu các xét nghiệm:

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng

Xét nghiệm giúp đánh giá:

Vị trí; Mức độ đụng giập nhu mô thận;

Tình trạng thận vỡ nông hay sâu;

Sự thoát thuốc ra nhu mô và quanh thận;

Máu tụ sau phúc mạc; Tổn thương đường bài xuất;

Tổn thương mạch máu thùy thận và cuống thận;

Chức năng thận đối diện.

Khi cần đánh giá đường bài xuất có thể chụp hệ thống đường bài xuất khi bệnh nhân còn nằm trên bàn chụp và có giá trị tương đương với các phương tiện chẩn đoán cổ điển khác.

Cận lâm sàng

Lâm sàng

Thái độ xử trí: (Guideline của Hội Niệu khoa Châu Âu) Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các yếu tố sau:

Diễn biến của đái máu;

Tiến triển của khối máu tụ quanh thận;

Kết quả của chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm và chụp

CLVT

Điều trị không phẫu thuật: bao gồm điều trị nội và

điều trị can thiệp ít xâm lấn tối thiểu (minimally invasive procedures)

Điều trị nội khoa

Huyết động ổn định

Đái ra máu giảm dần.

Khối máu tụ không tăng hơn.

UIV, CLVT: Thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể.

Điều trị nội khoa

Phương pháp điều trị bảo tồn theo dõi:

Điều trị nội khoa

Điều trị can thiệp ít xâm lấn

Chỉ định: Sau thời gian điều trị nội khoa diễn biến không thuận lợi xuất hiện các biến chứng (chảy máu kéo dài, giả phình mạch, thông động – tĩnh mạch, khối máu tụ tăng lên, thoát nước tiểu ra quanh thận…)

Các phương pháp:

Gây tắc mạch thận chọn lọc: Cách tiến hành: chọc dò và luồn catheter qua động mạch đùi phải tiếp cận động mạch thận tổn thương, kết hợp chụp động mạch dùng vật liệu nút mạch để gây tắc cuống mạch tổn thương.

Nguyên tắc: Là bảo tồn nhu mô thận một cách tối đa, lập lại lưu thông đường bài xuất, dẫn lưu tốt khối máu tụ và nước tiểu khoang sau phúc mạc

Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:

Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính

mạng do tổn thương cuống thận hay nhu mô thận giập nặng.

Tổn thương cuống mạch thận (độ V) được phát hiện trên các

xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Khi huyết động không ổn định.

Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn

sau phúc mạc lan rộng, đập theo nhịp mạch.

Chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợp với

tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận

Điều trị Ngoại khoa

Tai biến - Biến chứng

Tiên lượng

• Tiên lượng xấu:

- Thương tổn nặng ở cuống thận, mổ không kịp

VẾT THƯƠNG THẬN

Giải phẫu bệnh

1 Thương tổn phần mềm

- Có lỗ vào và ra

- Có lỗ vào, không có lỗ ra

- Đường đi quanh co

- Lỗ vào nhỏ nhưng thương tổn bên trong lớn

- Vết thương lớn

- Vết thương bẩn

2 Thương tổn thận:

- Mảnh kim khí nhỏ: Vết thương thận thường nhỏ

3 Đặc điểm khối máu tụ:

- Có khối máu tụ nếu vật sát thương nhỏ

- Thủng phúc mạc => thận chảy máu kéo dài

- Khối máu tụ nhiễm trùng từ vật sát thương: + Nhiễm trùng

+ Nhiễm độc

+ Chảy máu thứ phát

=> rất khó điều trị nội khoa bảo tồn

Giải phẫu bệnh

- Tiểu máu: thông niệu đạo?

- Lỗ vào và ra? Nước tiểu?

- Co cứng thành bụng?

- Đáy phổi: tràn khí, tràn máu màng phổi

- Theo dõi lượng nước tiểu: thận đối diện tốt?

Điều trị

Điều trị

• Hồi sức, truyền máu

• Vết thương do dao đâm đơn thuần:

– Nằm nghiêng, mổ đường hông lưng