Bài giảng viêm tụy mạn

Đại cương Viêm tụy mạn là quá trình viêm liên tục, kéo dài, đặc trưng bởi những biến đổi cấu trúc không hồi phục với triệu chứng đau và/hoặc mất chức năng nhiều năm cho tới giai đo

VIÊM TỤY MẠN

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

TỔNG QUAN

LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

CASE LÂM SÀNG

Đại cương

 Viêm tụy mạn là quá trình viêm

liên tục, kéo dài, đặc trưng bởi

những biến đổi cấu trúc không

hồi phục với triệu chứng đau

và/hoặc mất chức năng nhiều

năm cho tới giai đoạn cuối của

bệnh.

 Bệnh được phát hiện và mô tả lần đầu bởi Cawley T vào năm 1788

Dịch tễ

 Tại Việt Nam, chưa có các nghiên

cứu đầy đủ về dịch tễ trong cộng

đồng về viêm tụy mạn.

 Theo nghiên cứu của Kleff, tỷ lệ hiện mắc của bệnh lý viêm tụy mạn giữa các nước trên thế giới khoảng chừng 30-50 trên 100.000 dân.

 Tỷ lệ hiện mắc của viêm tụy mạn có

xu hướng gia tăng ở các nước châu Á.

Nguyên nhân bệnh sinh

 Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy mạn, song có thể xếp thành 2 loại như sau:

 Viêm tụy mạn nguyên phát hay viêm tụy mạn tự động còn gọi là

xơ tụy

 Viêm tụy mạn thứ phát ( do rượu, chấn thương, sỏi mật, tắc oddi, )

Nguyên nhân bệnh sinh

 Rượu là nguyên nhân thường

gặp, chủ yếu ở nam giới, độ tuổi trung bình là 40, thời gian uống trung bình trên 10 năm

 Có 60-70% bệnh nhân viêm tụy mạn có tiền sử uống rượu kéo dài (6-12 năm) và uống nhiều rượu

(150-175ml/ngày)

Nguyên nhân bệnh sinh

 Bên cạnh rượu và các nguyên

nhân khác, ở các nước châu Á thì nguyên nhân gây viêm tụy mạn còn bao gồm cả các bệnh liên

quan tới đường mật ví dụ như

giun chui ống mật, sỏi mật,…

 Có tác giả nêu lên nguyên nhân suy dinh dưỡng ở châu Phi và

châu Á có tỷ lệ cao.

Nguyên nhân bệnh sinh

 Có nhiều hệ thống phân loại viêm tụy mạn

 Phân loại TIGAR-O dựa trên

những sự phát triển về chẩn

đoán, tiến bộ về gen, cho thấy

khả năng mới về phát hiện các

yếu tố nguy cơ gây viêm tụy

mạn.

Nguyên nhân bệnh sinh

bệnh tụy đôi có liên

quan đến sự biến đổi

nhiễm sắc thể

Nguyên nhân bệnh sinh

 Do các bệnh lý đường mật: Theo Hess, tỷ lệ này là 58%, do các

nguyên nhân ở vùng bóng Vater gây chít hẹp do u, viêm nhiễm,

do sỏi mật ở bóng Vater

 Do viêm tụy cấp

TIGAR-O classification

Cơ chế bệnh sinh

 Sinh bệnh học của viêm tụy mạn

có sự tác động của cả yếu tố di

truyền và tác nhân từ môi trường.

 Các yếu tố nguy cơ của viêm tụy bao gồm các tác nhân như rượu, thuốc lá, chế độ ăn, các yếu tố về

di truyền, hẹp ống tụy và miễn

dịch.

Cơ chế bệnh sinh

 Người ta vẫn chưa hiểu tường tận về quá trình sinh bệnh của bệnh lý viêm tụy mạn.

 Với các yếu tố nguy cơ khác nhau sẽ dẫn đến các cơ chế tổn thương khác nhau, nhưng nhìn chung, các quá

trình này đều dẫn đến hậu quả là tổn thương, phá hủy tế bào tụy, giảm số lượng phân thùy và biến dạng ống

tụy chính, xơ hóa nhu mô tụy.

Cơ chế bệnh sinh

 Thuyết thứ nhất cho rằng sự bài tiết

bicarbonate bị suy giảm, không đáp ứng với sự gia tăng bài tiết protein ở tụy.

 Hậu quả là sự kết tủa bất thường của

protein ở trong các tiểu thùy và ống tụy

 Các tủa protein cũng tạo điều kiện

thuận lợi cho sự kết tủa bất thường

carbonate calci, dẫn tới viêm tụy mạn calci hóa.

Cơ chế bệnh sinh

 Thuyết thứ hai liên quan tới sự

hoạt hóa nội mô các enzyme tiêu hóa trong tụy, có thể rượu hoặc nguyên nhân di truyền

 Một nghiên cứu gần đây cho

rằng, rượu làm giảm khả năng

đáp ứng của tế bào tụy với calci, làm thay đổi cơ chế feedback của

tế bào và dẫn tới chết tế bào.

gây xơ hóa

nhu mô tụy

Triệu chứng cơ năng

 Tuổi 30 – 40

 Tiền sử nghiện rượu hoặc sỏi mật

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

ĐAU BỤNG:

 Đau từng lúc hoặc liên tục

 Đau ở các mức độ từ vừa đến nặng

 Thường đau nhiều, đau tăng lên khi ăn do vậy phần nào làm bệnh nhân sợ không dám ăn nhiều làm bệnh cảnh suy kiệt nặng lên

 Vùng thượng vị lan ra sau lưng là triệu chứng thường gặp

 Giảm đau ở tư thế bó gối

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

RỐI LOẠN TIÊU HOÁ:

o Tiêu chảy

o Tiêu phân có váng mỡ, số

lượng nhiều

o Triệu chứng thiếu vitamin

tan trong chất béo A, D, E, K

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

và buồn nôn, hội chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cửa, vàng da tắc mật : do sỏi kẹt kênh chung

SUY KIỆT

DẤU HIỆU XÂM LẤN

LÂM SÀNG

Triệu chứng thực thể

 Ấn đau thượng vị

 Khối u do nang giả tuỵ.

LÂM SÀNG

1 SINH HOÁ:

 Amylase và lipase thường ít khi tăng  tăng trong máu và nước tiểu (giai đoạn viêm)

với tiểu đường typ 1.

 Bilan mỡ máu thường biến loạn tăng cholesterol và triglycerid

CẬN LÂM SÀNG

2 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NGOẠI TIẾT NHỜ:

 Secretin – cholecystokinin test (thường sử

dụng)

 NBT (butyl tyrosyl) – para – amino benzoic acid test

 Cholesteryl – (C13) octanoate breath test

 Faecal elastase test, dual schilling test,

bentiromid test

CẬN LÂM SÀNG

Nghiệm pháp secretin chuẩn

(standard secretin test)

 Kết quả chính xác 90%

 THỰC HIỆN:

 Tiêm secretin để kích thích bài tiết, sau đó lấy dịch từ dạ dày và tá tràng qua sonde:

 Lượng dịch giảm, bài tiết bicarbonate và men vẫn giữ nguyên  tắc nghẽn ống tuỵ thứ phát do u

 Lượng dịch tiết bình thường, bicarbonate

và men giảm  viêm tuỵ mạn

CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán hình ảnh

KUB

• Tìm hình ảnh cản quang vùng tụy  khung tá tràng giãn rộng

ERCP • Ống tuỵ chính giãn hình chuỗi hạt

CẬN LÂM SÀNG

hay giãn, nhiều nốt

calci hóa tụy, nang

giả tụy

CT

CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán hình ảnh

Tóm tắt

CẬN LÂM SÀNG

Tóm tắt

CẬN LÂM SÀNG

Tóm tắt

Đái tháo đường

Suy dinh dưỡng

Nang giả tuỵ

Ung thư tuỵ

Chẩn đoán viêm tuỵ mạn

-Đau bụng cấp kiểu tuỵ

-Suy giảm chức năng tuỵ:

+Ngoại tiết: Kém hấp thu

+Nội tiết: Đái tháo đường

tuỵ

-Tiền sử có các yếu tố

nguy cơ: Theo TIGARO

-SA bụng, CTSCan: tuỵ teo nhỏ, tăng âm, vôi hoá tuỵ, bờ tuỵ không đều, ống tuỵ giãn, sỏi ống tuỵ, nang tuỵ

-Siêu âm nội soi: Theo tiêu chuẩn Rosemont

-MRI/MRCP, ERCP: Theo tiêu chuẩn Cambridge

-Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuỵ: Định lượng bicarbonate dịch tuỵ <80

Meq/L

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn Rosemont (chẩn đoán trên EUS)

Tiêu chuẩn chính A Tiêu chuẩn chính B Tiêu chuẩn phụ Nhu

mô tuỵ Có nốt tăng âm có bóng cản thuỳ dạng tổ ong với Tổn thương nhiều

các thuỳ nhỏ cạnh

nhau

Nang tuỵ, dải tăng âm, nốt tăng

âm không có bóng cản, tổn thương nhiều thuỳ với các thuỳ

không nằm cạnh nhau Ống

tuỵ Có sỏi trong ống tuỵ chính Giãn ống tuỵ chính (ở đầu tuỵ > 3,5mm hoặc ở đuôi tuỵ >

1,5mm), ống tuỵ chính có bờ không đều, giãn ống tuỵ nhánh

>1mm, tổn thương tăng âm

thành ống tuỵ Chẩn đoán chắc chắn VTM Nghi ngờ VTM Chưa nghĩ đến VTM

phụ Hoặc tiêu chuẩn chính B + ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ Hoặc ít nhất 5 tiêu chuẩn phụ

Không có tiêu chuẩn chính + 3-4

tc phụ Hoặc 1 tiêu chuẩn chính B + 0-2

tc phụ

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn Cambridge (phân độ nặng VTM trên MRI, ERCP)

V Bất thường, kết hợp với một trong

các dấu hiệu sau: nang > 10mm, vôi hoá, tắc hoàn toàn hoặc hẹp nặng ống tuỵ, tổn thương các tạng lân cận

Bất thường trên nhánh cấp 3

 Bổ sung men tụy khi suy giảm chức năng tụy

 Phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp khi có tắc nghẽn hay có biến chứng

II Điều trị cụ thể

1 Điều trị đợt cấp viêm tụy mạn:

- Nhịn ăn hoàn toàn Đặt sonde dạ dày

 Bù dịch sớm và tích cực trong 12-24 giời ( 200-500 mL/ giờ hoặc 5-10ml/kg/giờ

Thận trọng với bệnh nhân mắc bệnh lí

tim mạch, thận mạn

 Nên bù với dung dịch Ringer Lactate

thay thế dịch muối đẳng trương.

 Đánh giá bù dịch mỗi 6 giờ và tiếp tục

trong vòng 24-38 giờ, đề phòng phù phổi cấp

- Điều chỉnh dịch theo mục tiêu

Giảm đau: chú trọng giảm đau cho bệnh nhân

bằng paracetamol, hoặc đánh giá mức độ đau để nâng bậc giảm đau cho bệnh nhân

Chỉ định đặt ống thông dạ dày nếu như bệnh nhân

có biểu hiện liệt ruột, chướng bụng và nôn nhiều

Dùng thuốc ức chế bơm proton H +, PPI khi có tổn thương dạ dày tá tràng do stress

Rối loạn điện giải: chú ý nồng độ của Kali

2 Điều trị triệu chứng

a Giảm đau:

b Bổ sung men tụy

 Chỉ định khi

 Cần chỉ định sớm trước khi bệnh nhân có triệu chứng đi tiêu phân mỡ.

 Trước khi can thiệp phẫu thuật.

 Bệnh nhân có triệu chứng kém

hấp thu hay tiêu hóa kém: đầy

hơi, đau bụng , khó chịu vùng

bụng, sụt cân, tiêu chảy, phân

sống.

b Bổ sung men tụy

 Liều:

 Liều thông thường là

25000-50000 đơn vị lipase với mỗi bữa

ăn chính, 10000-20000 đơn vị lipase với mỗi bữa ăn phụ, uống trong hoặc ngay sau ăn

 Có thể tăng liều lên 2-3 lần nếu triệu chứng không cải thiện

 Trên lâm sàng hiện nay hay sử dụng Creon 25000 UI

c.Điều trị hỗ trợ

 Bổ sung các vitamin tan trong dầu ADEK

 Bổ sung các yếu tố vi lượng sắt, canxi,

kẽm,

 Bổ sung các chất chống oxy hóa vitamin

C, methionine, beta carotene, selenium.

 Dùng kháng sinh: khi người bệnh bị nhiễm khuẩn đặc biệt trong trường hợp bệnh

nhân đi cầu phân lỏng mà có biểu hiện

nhiễm trùng thì ưu tiên lựa chọn kháng

sinh đường ruột: Flagyl 0.25g x 4 viên/

ngày hoặc Ciprobay 0.5g x 2 viên/ ngày

ĐIỀU TRỊ

II Điều trị cụ thể

3 Quản lý chế độ dinh dưỡng

Chế độ ăn hạn chế lipid

- Khi bệnh nhân có tiêu chảy phân

mỡ cần giảm lượng mỡ , ăn 6-7

II Điều trị cụ thể

3 Quản lý chế độ dinh dưỡng

Bổ sung đầy đủ vitamin A,

D, K, E, và vitamin B12,

canxi

ĐIỀU TRỊ

Yếu tố vi lượng Liều FDA

Vitamin Liều FDA

ĐIỀU TRỊ

II Điều trị cụ thể

3 Quản lý chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng qua đường ống

thông

Áp dụng cho bệnh nhân không ăn

được qua đường miệng, ăn không

hiệu quả (tiếp tục sụt cân), biến

chứng cấp , trước phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ

II Điều trị cụ thể

3 Quản lý chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng qua tĩnh mạch Áp dụng cho bệnh nhân : tắc ruột,

không đưa ống thông vào dạ dày được, không đáp ứng nuôi dưỡng đường ruột, rò tụy, trước phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ

II Điều trị cụ thể

4 Điều trị nội soi can thiệp

- Nang giả tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng

- Điều trị giảm đau viêm tụy mạn

+ Có tắc nghẽn ống tụy chính, hẹp ống tụy chính: cắt cơ oddi, nong, đặt stent, lấy sỏi, tán sỏi qua ERCP

+ Không có giãn ống tụy: phong bế thần kinh

- Rò tụy

- Tắc mật, hẹp đường mật, nhiễm trùng đường mật

ĐIỀU TRỊ

4.Phẫu thuật

Chỉ định:

Ung thư tụy

Nang giả tụy: kích thước lớn, nhiều nang giả tụy, nang giả tụy chảy máu Với nang giả tụy

Rò tụy: không đáp ứng với điều trị nội khoa

và nội soi can thiệp thất bại.

ĐIỀU TRỊ

III.Điều trị một vài biến chứng

1 Đái tháo đường

Type 3c

Meformin giảm yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tụy

Insulin thường được dùng để kiểm soát tăng

đường huyết và nhu cầu thấp hơn so với ĐTĐ TYP i

Theo dõi hằng năm : mức đường huyết, HbA1C, peptid-C

Theo dõi biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh lý vi mạch máu, thần kinh

ĐIỀU TRỊ

III.Điều trị một vài biến chứng

2 Rò tụy

Lỗ ngoài

Xảy ra phổ biến nhất sau phẫu

thuật hoặc điều trị qua da đối

với viêm tụy mãn tính hoặc

nang giả tụy

lỗ dò qua hỗng tràng)

Octreotide10

0 μg tiêm g tiêm dưới da/ 8 giờ

Để ruột nghỉ ngơi, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu

hóa

ĐIỀU TRỊ

III.Điều trị một vài biến chứng

2 Rò tụy

Rò bên trong

Xảy ra bối cảnh viêm tụy mạn tính, sau vỡ nang

tụy.

Chướng bụng, khó

thở

MRI, MRCP, Amylase

>4000 UI

Khoang phúc mạc, màng phổi,

cơ quan lân cận.

Để ruột nghỉ ngơi, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa,chọc dịch màng phổi, sonde dấn lưu octreotid.

ERCP hoặc MRCP đánh giá trước điều trị,stent ống tụy, phẫu thuật.

ĐIỀU TRỊ

III.Điều trị một vài biến chứng

2 Rò tụy

Rò bên trong

Xảy ra bối cảnh viêm tụy mạn tính, sau vỡ nang

tụy.

Chướng bụng,

khó thở

MRI, MRCP, Amylase

>4000 UI

Khoang phúc mạc, màng phổi,

cơ quan lân cận.

Để ruột nghỉ ngơi, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa,chọc dịch màng phổi, sonde dấn lưu octreotid.

ERCP hoặc MRCP đánh giá trước điều trị,stent ống tụy, phẫu thuật.

ĐIỀU TRỊ

Lượng ít

ĐIỀU TRỊ

ồ ạt Nội soi nếu nghi ngờ chụp

CT

Thuyên tắc mạch, đặt stent

ghép, phẫu thuật ĐIỀU TRỊ

III Điều trị một vài biên chưng

sàng

• Vàng da, đau, nhiễm trùng

đường mật

Biến đổi sinh hóa gan

• CT hoặc siêu âm kết quả phát hiện giãn ống dẫn mật ERCP đặc trưng cho thấy sự hẹp dài, thuôn nhọn của ống mật xa.

Chỉ định điều

trị

• Viêm đường mật.

• Vàng da tăng dần, đau tăng

mà không giải thích bởi các nguyên nhân khác

• Sinh thiêt gan ( hẹp dường mật nghi ngờ

Phương pháp

• Phẫu thuật bắc cầu mật với phẫu thuật nối thông mật-hỗng tràng hoặc nối mật-tá tràng.

• Phẫu thuật cắt bỏ

(phẫu thuật Whipple hoặc cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá

tràng).

• Đặt stent

ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nam 45t nhập viện vì đau bụng thượng vị sau khi uống rượu, khởi phát vào buổi tối trước ngày nhập viện Qua thăm khám ghi nhận:

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không phù

-Mạch 120 l/p, HA 110/70, Nhiệt 38 độ C, Thở 22 l/p

-Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lí

-Phổi thông khí rõ 2 bên, không rales

-Tiêu hoá:

+Đau bụng thượng vị liên tục mức độ nặng, lan ra sau lưng, không có tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, không nôn, ăn

uống kém, khó tiêu, đại tiện phân lỏng

+Bụng không chướng, không phản ứng thành bụng, ấn đau tức thượng vị lệch (T), gan lách không sờ chạm

-Tiểu vàng trong

CASE LÂM SÀNG

CASE LÂM SÀNG:

TIỀN SỬ

Nội khoa:

+Nhiều đợt nhập viện được chẩn đoán viêm tuỵ cấp trong 3 năm nay Cách nhập viện 4 tháng được chẩn đoán nang giả tuỵ

+Thường đau bụng với tính chất tương tự như trên

sau khi uống rượu nhưng tự hết nên không đi khám 1 tháng gần đây bệnh nhân ăn uống kém, đau thượng

vị, đi ngoài phân lỏng, thỉnh thoảng phân sống,sụt

 NMCT thành dưới

 Thủng tạng rỗng

 Viêm ruột thừa giai đoạn sớm

 Viêm loét dạ dày

CASE LÂM SÀNG

CLS cần chỉ định trên bệnh nhân? Vì sao?

1 ECG: Nhịp nhanh xoang

2 SA tim: Nhịp tim nhanh, không RL vận động vùng, EF=67%

TD nang giả tuỵ vùng đuôi tuỵ

Dãn + sỏi ống tuỵ chính, đóng vôi rải rác nhu mô tuỵ ,

TD viêm tuỵ mạn

CASE LÂM SÀNG

9 CT Scan

Tuỵ: Kích thước đầu #28mm, thân #15mm, đuôi

#28mm

Đóng vôi rải rác nhu mô tuỵ, Dmax #5mm

Ống tuỵ dãn d#4mm, có sỏi ống tuỵ d#7*4mm

Thâm nhiễm mỡ kèm dịch vùng đuôi tuỵ

Ổ tụ dịch cạnh đuôi tuỵ và mặt sau dạ dày

CASE LÂM SÀNG

Chẩn đoán?

1.Viêm tuỵ cấp:

Đủ 2/3 tiêu chuẩn:

-Đau bụng điển hình kiểu tuỵ

-CT Scan: Thâm nhiễm mỡ kèm dịch vùng đuôi tuỵ

2.Viêm tuỵ mạn:

-Đau bụng cấp kiểu tuỵ

-Buồn nôn, ăn uống kém, khó tiêu

-Tiền sử nghiện rượu nhiều năm, nhiều lần nhập viện vì viêm tuỵ cấp do rượu

-CT Scan: +Đóng vôi rải rác nhu mô tuỵ, Dmax #5mm

+Ống tuỵ dãn d#4mm, có sỏi ống tuỵ d#7*4mm

3.Nang giả tuỵ nhiễm trùng:

- SA bụng: TD nang giả tuỵ vùng đuôi tuỵ

- CT:Ổ tụ dịch cạnh đuôi tuỵ và mặt sau dạ dày d#33*77mm, thành dày khoảng 7mm theo dõi nang giả tụy vùng đuôi tụy

-Sốt 38 độ C, mạch nhanh 120 lần/phút

-CTM: WBC 30.5; NEU 86.2%

-CRP: 295.7 mg/L

CASE LÂM SÀNG Điều trị

Điều trị đợt cấp:

+ Nhịn ăn hoàn toàn, đặt sonde dạ dày.

+Ringer Lactate 500ml x 2 chai, truyền TM XXX g/ph

+Paracetamol Kabi 1g x 1 chai, truyền TM C g/ph

+Ofloxacin (200mg/100ml) x 2 chai, truyền TM 2 lần/ngày

+Moretel (500mg/100ml) x 2 lọ, truyền TM 2 lần/ngày

+Ulceron (40mg) x 2 lọ, tiêm TM 2 lần/ngày

Điều trị sau đợt cấp:

+ Thực hiện y lệnh kháng sinh tùy vào tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân

+Siêu âm nội soi can thiệp: Dẫn lưu nang tuỵ qua dạ dày-tá tràng

+ 3-4 ngày sau thử kẹp sonde dạ dày theo dõi tình trạng đau bụng, nôn

ói nếu không đau tăng , không nôn ói thì rút sonde dạ dày, cho ăn lại bắt đầu bằng hồ cháo cháo đường  ăn thường , hạn chế chất béo

+Bổ sung men tuỵ: Lipase 25000-50000 đơn vị sau mỗi bữa ăn chính

+Chế độ ăn:Ăn thức ăn loãng, chia thành nhiều bữa nhỏ, hạn chế chất béo, bổ sung vitamin tan trong dầu và các yếu tố vi lượng sắt, canxi,

kẽm

+Không sử dụng bia rượu