Bài giảng VIÊM TỤY CẤP

MỤC TIÊU◼ Kể được 4 nhóm nguyên nhân gây VTC ◼ Trình bày cơ chế bệnh sinh của VTC ◼ Mô tả các triệu chứng lâm sàng của VTC ◼ Nêu được các xét nghiệm giúp chẩn đoán VTC ◼ Trình bày các

VIÊM TỤY CẤP

MỤC TIÊU

◼ Kể được 4 nhóm nguyên nhân gây VTC

◼ Trình bày cơ chế bệnh sinh của VTC

◼ Mô tả các triệu chứng lâm sàng của VTC

◼ Nêu được các xét nghiệm giúp chẩn đoán VTC

◼ Trình bày các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp

◼ Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

◼ Nêu được nguyên tắc điều trị

TUYẾN TỤY

ĐẠI CƯƠNG

◼ Tụy nằm sau dạ dày, giữa tá tràng và lách

◼ Là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết

◼ Tụy ngoại tiết tiết ra :

+ Dịch tiêu hóa

+ Men tiêu hóa

→ Tham gia vào quá trình tiêu hóa thức ăn

Dịch tụy

◼ Bài tiết khi có nhũ trấp vào phần trên của ruột non.

◼ Chứa 3 loại men TH: protein, glucid, lipid và HCO3-.

◼ Bài tiết dưới dạng dạng tiền men ( không hoạt động )

◼ Enterokinase hoạt hóa men tụy thành dạng hoạt động.

( tại tá tràng )

NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân ít gặp

- Chấn thương vùng bụng ( từ ngoài hoặc do phẫu thuật )

- Các bệnh gây tổn thương mạch máu nhỏ:tiểu đường, lupút đỏ

- Các bệnh có tăng lipide máu: HCTH, tăng TG

- Tăng calci huyết: cường tuyến cận giáp

- Nhiễm siêu vi ( quai bị , CMV , EBV )

- Do các thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes,

Furosemide , Methyl-dopa , Tetracycline

- Do dị ứng

CƠ CHẾ BỆNH SINH

VTC là một tiến trình tự huỷ mô tụy do chính men tụy

Bình thường

- Tụy bài tiết tiêu hóa: amylase, lipase, proteases, trysin

- Tụy tự bảo vệ không bị phá hủy bởi men tụy

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế tự bảo vệ :

- Men tụy bài tiết dưới dạng không hoạt động ( tiền men )

Men o hoạt động được hoạt hóa tại tá tràng do men Enterokinaz

→ dạng họat động

- Tụy tiết các chất kháng men ( antitrypsin )

→ khả năng ức chế có giới hạn

Cơ chế họat hóa men tụy

Thuyết ống dẫn chung

◼ Tắc ống dẫn chung, cơ vòng oddi

( Ống mật và ống tụy cùng đổ vào D2 TT qua ống dẫn chung )

◼ Trào ngược dịch mật và dịch ruột vào ống tụy

◼ Yếu tố thuận lợi: Cao điểm tiêu hóa

→ hoạt hóa men tụy

Cơ chế họat hóa men tụy

Thuyết chấn thương

- Các sang thương từ ngoài

- Chấn thương bên trong ( phẫu thuật )

→ dập nát, hoại tử mô tụy

→ hoạt hoá men tụy

Cơ chế họat hóa men tụy

Thuyết thần kinh mạch máu

- Rối loạn thần kinh tạng

- Rối loạn vận mạch do viêm tắc TM

→ co mạch kéo dài gây nhồi máu mô tụy, thiếu oxy, tổn thương tế bào

→ hoạt hóa men tụy

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế hoạt hóa men tụy ngay trong mô tụy

Nhiều giả thuyết

◼ 1913, Archibald: VTC là sự trào ngược của chất tiết từ đườngtiêu hóa vào ống tụy

◼ 1951, Opie: thuyết kênh chung và sự trào ngược của dịch mậtvào ống tụy

◼ Thuyết tự tiêu được chấp nhận nhiều nhất.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Viêm tụy cấp là một quá trình tự tiêu

◼ Men tụy tiêu hủy chính bản thân mô tụy

◼ Do men tụy được hoạt hóa ngay trong mô tụy

◼ Nhiều giả thuyết giải thích

Tế bào tụy bị T2

 Trypsinogen

 hoạt hóa

 Trysin hoạt hóa

 Elastaz PhospholipaseA Lipase

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Đau bụng : ( 95%)

- Đột ngột sau bửa ăn thịnh soạn, có rượu

- Đau TVị, lệch (T), lan ra sau lưng

- Tư thế giảm đau: nằm cò súng

- Cường độ: nhẹ, dữ dội cấp tính

- Bụng mềm hoặc có đề kháng

- Dấu XH (+): Turner Grey: hông lưng (T); Cullen : quanh rốn

- Mayo Robson (+) / Mallet Guy ( +)

Nôn ói

- Nôn nhiều, liên tục

- Nôn thức ăn, dịch, máu

- Không giảm đau sau nôn

Dấu Cullen : Bầm máu quanh rốn

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các triệu chứng khác

- TDMP ( T), cổ trướng

- Sốt : Do nhiều nguyên nhân

- Vàng da : Do nhiều nguyên nhân

- Rối loạn vận chuyển ruột

Bradykininogen Bradykinin

Kallicreinoge Trypsinogen Trypsin máu

Kallicrein

Kallidinogen Kallidin

Kallidin # Bradykinin : dãn mạch => Sốc.

CẬN LÂM SÀNG

Định lượng men tụy :

* Amylase máu: Tăng sớm, không đặc hiệu

- BT : 220 UI / l

- Chẩn đoán ( + ) : tăng hơn 3 lần

* Amylase nước tiểu : Tăng muộn

- BT : < 900 UI/l

*Lipase máu: Đặc hiệu hơn

*Trypsin máu : ít thực hiện

Quai ruột canh gác

CẬN LÂM SÀNG

Tỷ số hệ số thanh thải Amylase / Creatinin ( ACR ):

Amylase (urine) Creatinine ( serum ) ACR = - X - X 100

Amylase ( serum) Creatinine ( urine )

- Bình thường: ACR < 1 – 4%

- VTC: ACR > 6 %

- VTC nặng: ACR tăng gấp 3 lần ( 12% )

CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm bụng

- Thay đổi cấu trúc tụy

- Nang giả tụy, sỏi, giun

- Tràn dịch ổ bụng, màng phổi

CT Scaner tụy ( MRI )

Cho chẩn đóan xác định

HÌNH ẢNH VTC TRÊN CT-SCAN

◼ Điểm số Balthazar

A: Tụy bt phù hợp với VTC nhẹ

B: Tụy to khu trú hay lan tỏa, hình dạng không đều và không

đồng nhất, không viêm quanh tụy

C: B và có viêm quanh tụy

D: C và có tụ dịch đơn độc

E: C và có tụ dịch quanh tụy (> 2) hay có tụ khí trong tụy sau

phúc mạc

XÉT NGHIỆM GIÚP TIÊN LƯỢNG

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định:

◼ Trước đây: Qua phẫu thuật

◼ Theo Atlanta 2006: 2 trong 3 tiêu chuẩn:

• Lâm sàng điển hình

• Men tụy

• Siêu âm hoặc CTscan (MRI): hình ảnh VTC

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn của hội Tiêu hóa Pháp 2001:

- Đau thượng vị, các điểm tụy, toàn bụng.

- Lipase ( Amylase ) / máu >3 lần

- Siêu âm: tụy to, giảm âm, áp xe tụy, sỏi…

Hoặc CT-Scan: tụy to, nhu mô tụy giảm tỉ trọng.

Nặng: áp xe, hoại tử, xuất huyết …

Chẩn đoán phân biệt :

TIÊN LƯỢNG

Tiêu chuẩn Atlanta cải tiến: có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau

Lâm sàng: Suy đa cơ quan:

- Nang giả tụy

Ranson  3 hoặc APACHE II > 8 TC

Tiên lượng VTC trên CT - Scan

◼ Điểm số Balthazar

• A: Tụy bt phù hợp với VTC nhẹ (0đ)

• B: Tụy to khu trú hay lan tỏa, hình dạng không đều và không đồng

nhất, không viêm quanh tụy (1đ)

• C: B và có viêm quanh tụy (2đ)

• Hoại tử trên 50% tụy (6đ)

CTSI = Điểm số Balthazar + Điểm số hoại tử, tối đa 10 điểm

> 5 điểm: nặng

TIÊU CHUẨN RANSON

6 Thoát dịch mô kẽ > 6l

TIÊN LƯỢNG

< 2 tc : Tử vong < 5%

3- 4 tc : Tử vong 15 – 20%5- 6 tc : Tử vong 40%

> 7 tc : Tử vong > 99%

< 3 TC : VTC nhẹ

 3 TC : VTC nặng

TIÊN LƯỢNG DỰA VÀO CÁC YẾU TỐ VIÊM

◼ CRP > 150 mg% (95% VTC hoại tử ở ngày thứ hai nhập viện)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

◼ Phối hợp nội và ngoại khoa

◼ Điều trị nội khoa luôn là cơ bản

◼ Để tuyến tụy nghỉ ngơi

◼ Phòng ngừa và điều trị biến chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Manual of gastroenterology, 2002

- Text book of gastroenterology 2009.

- Các nguyên lý y học nội khoa HARRISON

XIN CẢM ƠN