Bài giảng viêm gan mạn

Định nghĩa • Viêm gan mạn là biểu hiện của nhiều loại tổn thương gan do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó VIÊM và HOẠI TỬ tế bào gan liên tục hoặc tái phát hơn 6 tháng. • Thể nhẹ: không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, không đưa đến xơ gan hoặc ung thư gan • Thể nặng: viêm hoại tử nặng à xơ gan và ung thư gan Nguyên nhân 1. Hay gặp là: HBV, HCV hoặc phối hợp HBV và HDV 2. Bệnh gan do rượu (Alcoholic diseases) 3. Viêm gan mỡ không do rượu (NASH) 4. Các nguyên nhân chuyển hoá üViêm xơ đường mật üBệnh Wilson ü Viêm gan do ứ đọng sắc (Haemochromatosis) ü Thiếu antitrypsin 5. Viêm gan do thuốc (alphamethyldopa, isoniazid) 6. Viêm gan tự miễn . Type 1: antiactinlupoid . Type 2: antiliver kidney microsomal . Type 3: antisoluble liver antigen 7. Cryptogenic

VIÊM GAN MẠN

TỬ tế bào gan liên tục hoặc tái phát hơn 6 tháng.

• Thể nhẹ: không tiến triển hoặc tiến triển rất

chậm, không

đưa đến xơ gan hoặc ung thư gan

• Thể nặng: viêm hoại tử nặng à xơ gan và ung

thư gan

Nguyên nhân

1 Hay gặp là: HBV, HCV hoặc phối hợp HBV và HDV

2 Bệnh gan do rượu (Alcoholic

Biểu hiện lâm

2 Tổn thương trong tiểu thuỳ gan

• Ranh giới quanh khoảng cửa vẫn còn nguyên vẹn

• Không có xơ hoá quanh khoảng cửa hoặc chỉ rất ít

• Cấu trúc thuỳ còn bảo tồn

• Ít khi chuyển qua viêm gan mạn hoạt động và

xơ gan

Phân loại theo nguyên

Viêm gan tự miễn

Viêm gan do thuốc

Phân loại theo giai

đoạn

Dựa vào mức độ xơ hoá gan theo thang điểm METAVIR

v Không xơ hoá (F0)

v Xơ hoá nhẹ, chưa có cầu nối (F1)

v Xơ hoá vừa, có vài cầu nối (F2)

v Xơ hoá nặng có cả xơ hoá bắc cầu

(F3)

v Xơ gan (F4)

GIAI ĐOẠN XƠ HOÁ GAN METAVIR

CHẨN ĐOÁN

• Tăng men transaminase, Tăng nhẹ

phosphatase kiềm

• Rối loan chức năng gan: Bilirubin, albumin, P.T

• Các chỉ điểm huyết thanh virus: HBV, HCV, HDV

• Bilan miễn dịch: ANA, antiactin, anti-LKM1,…

• Đánh giá XHG không xâm lấn,…

• Sinh thiết

gan

VIÊM GAN VIRUS B MẠN

• HBV: virus DNA, thuộc họ

Bệnh sinh viêm gan do

Tiêu chuẩn chẩn đoán HBV

Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV mạn

fibrosis (Evidence level I, grade of recommendation 1).

• Patients with compensated or decompensated cirrhosis need

treatment, with any

detectable HBV DNA level and regardless of ALT levels(Evidence level I, grade of

treatment indications are not fulfilled

(Evidence level III, grade of recommendation 2).

VIÊM GAN VIRUS C

MẠN

• # 170 triệu / thế

giới

• # 3-4 triệu ca mới/năm/ thế giới

• Diễn tiến đến XG # 20-25% sau 20 năm

• Nguyên nhân của VGM, XG và HCC

• Việt Nam: 3% dân số nhiễm

HCV

Chủ yếu genotype 1 và 6.

Những tiến bộ trong điều trị

Ø DAA điều trị cho cả 6 gentotype

üTăng tỷ lệ ĐỨ điều trị kể cả XG và suy

ngắn

Đánh giá trước khi điều

trị

• HCV RNA: ngưỡng âm tính ≤ 15 IU/mL

• AST, A LT, CTM (TC), ure, creat, AFP, albumin, INR, bilirubin

• Thuốc điều tri:

DAAü Ức chế NS5A: Ledipasvir (LDV), Velpatasvir (VEL), Daclatasvir

(DCV),…

ü Ức chế NS5B: Sofosbuvir (SOF), Dasabuvir (DSV).

ü Ức chế NS3 (protease): Grazoprevir (GZP), Simeprevir (SMV),…Ø VEL+SOF (epclusa): cả 6

genotype

NASH (Non alcoholic

• Các yếu tố nguy cơ của NASH

ü Béo phì: BMI > 30 kg/m2; vòng bụng > 0,9 (nam), > 0,85 (nữ)

ü THA > 140/90 mmHg

ü RL lipid máu: HDL < 0,9 mmol/L

ü Tăng triglyceride máu > 1,7

mmol/L

ü Albumin niệu vi thể > 20

microg/phút

Dấu hiệu và triệu chứng

• Đa số không triệu

Chẩn

đoán

• NAFLD được chẩn đoán loại

trừ

ü Viêm gan rượu

ü Viêm gan do thuốc (amiodarone)

ü Viêm gan virus Viêm gan tự miễn

ü Chuyển hoá: Wilson và

VIÊM GAN RƯỢU

• Nam > 60 – 80 g/ngày (rượu) x 10

• ALT < 300 IU (or AST < 500 IU)

• Loại trừ VG miễn dịch, viêm gan VR mạn hoặc bệnh gan

Điều trị viêm gan rượu

VIÊM GAN TỰ MIỄN (Autoimmune Hepatitis (AIH)

• AIH: Viêm mạn chủ yếu quanh khoảng cửa với thâm nhiễmLYMPHO, TƯƠNG BÀO và HOẠI TỬ TỪNG

đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch

Ø Chẩn đoán: Loại trừ các bệnh gan mạn

khác

Tiên lượng AIH (không điều

Các yếu tố giúp chẩn đoán

AIH

Lâm

sàng

Type 1

Type 2

Type 3

Chẩn đoán miễn

dịch (tự kháng

thể)

ASMA ANA

Anti LKM1

PD 450, IID6

SLP Cytokeratins 8 & 18

Antiacti n

Synthetic core motif

peptides 271

254-Tuổi ≥ 10

tuổi

2 – 14 tuổi Hiếm gặp người lớn

30 – 50 tuổi

thấp

HLA

Khôn g

Thỉnh thoảng

Khôn g

B8, DR3, DR4

B14, Dr3, C4AQO

Thay đổi

+ + 82

++

+ 75

AST ≥ 10 lần x

ULN

Có các triệu chứng (mệt mỏi, đau

ɣ − globulin ≥ 2 lần BT trongtiêu chuẩn tuyệt đối

Hoại tử bắc cầu hoặc hoại tử Viêm gan gian

thuỳ (Interface

đa thuỳ (multiacinar) tên sinh hepatitis)

thiết gan

Ø Sau 2 tuần thất bại à tăng liều 2 mg/ngày hoặc phối hợp

azathioprine đểgiảm liều

corticoid

Tuần Prednisolon đơn thuần

(mg)

Điều trị kết hợp

Prednisolon (mg) Azathioprine (mg) 1

30 20 15 15 10

50 50 50 50 50

ü AST giảm ≤ 2 x ULN

ü Bình thường hoá ɣ-globulin và

bilirubin

ü Không có dấu hiệu hoạt động mô

học