Bài giảng viêm tụy cấp

Mục tiêu: 1. Trình bày được các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm tuỵ cấp 2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng viêm tụy cấp 3. Nêu được nguyên tắc điều trị của viêm tuỵ cấp 1. Đại cương Tụy là một cơ quan trong cơ thể, nằm sau phúc mạc và đảm trách hai chức năng chính:  Chức năng ngoại tiết: sản xuất và bài tiết các dịch tụy chứa các men tiêu hóa  Chức năng nội tiết: Tụy sản xuất và tiết vào trong máu các nội tiết tố (hormon)  Viêm tụy cấp bệnh lý tiêu hóa thường gặp ở khoa cấp cứu với bệnh cảnh đau bụng cấp.  Tỷ lệ mắc 4,973,4100.000 dân trên toàn thế giới 1,2.  1015% viêm tụy diễn tiến nặng có thể tử vong.  Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp không thay đổi 3.  Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tụy với các sang thương viêm thay đổi ở mô tụy vàhoặc ở các cơ quan xa.  Quá trình viêm của tụy và mô chung quanh tụy là do hiện tượng hoạt hóa men tụy ngay trong mô tụy, đặc biệt là trypsin.  Hai thể chính: + Viêm tụy phù nề + Viêm tụy hoại tử xuất huyết

VIÊM TỤY CẤP

Chuẩn đầu

ra

1 Trình bày được các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

của viêm tuỵ cấp

2 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, chẩn

đoán và

biến chứng viêm tụy cấp

3 Nêu được nguyên tắc điều trị của viêm

tuỵ cấp

1 Đại

cơthể, nằm sau phúc mạc

và đảmtrách hai chức năng chính:

xuất và bài tiết các dịch tụy chứa

Đại

cương

 Viêm tụy cấp bệnh lý tiêu

hóa thường gặp ở khoa

cấp không thay đổi [3].

1 Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS et al., “Increasing United States hospital admissions for acute pancreatitis 1988-2003”, Ann Epidemiol

2007, 17: 491 – 7.

2 Yadav D, Lowenfels AB, “Trends in the epidemiology of the frst attack of acute pancreatitis: a systemic review”, Pancreas 2006, 33: 323 – 30.

3 Peery AE, Dellon ES, Lund J et al., “Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update”, Gastroenterology 2012, 143:

1179 – 87.

các cơ quan xa.

2 Nguyên nhân

dùng thuốc hoặc khi tăng liều  VTC

+ Một số thuốc: L-asparaginase, thuốc ức chế

men chuyển,…

+ Là nguyên nhân của 40% trường hợp viêm tụy cấp

+ VTC thường xảy ra hơn khi sỏi có đường kính dưới <5 mm

+ Trong đa số các trường hợp, sỏi sẽ rơi vào lòng tá tràng trong ngày đầu tiên

khởi phát viêm tụy cấp.

Sỏi bùn/vi sỏi: do sự kết tụ của các tinh thể trong mật gây các đợt viêm

tụy cấp tái phát

Khối u:

phát hoặc di căn

Sỏi mật

Nguyên nhân không

3 Cơ chế bệnh

sinh Trong VTC, có hai hiện tượng sinh lý

bệnh 1 Các hiện tượng trong tế bào : là sự hoạt

hóa các men tụy và sự ức chế tiết dịch tụy

2 Các hiện tượng ngoài tế bào : có sự tham

gia của mạch máu và thần kinh

3 Cơ chế bệnh sinh

2nd week

3rd-4th week

Inappropria te

activation of

proteases

Gut and biliary bacteria

Altered acinar

intra-protein traffic

Microcirculat orydisorde rs

Accumulation of

trypsinogen in the

interstitial space

Necrosi

activatio n

4 Triệu

chứng

lâm sàng

1 Đau bụng 95%

2 Buồn nôn,

nôn

Triệu chứng lâm

sàng

4 Bụng chướng

85%

3.Sốt 60%

4 Triệu chứng lâm

sàng 1 Đau

bụng: + Xảy ra ở 95% trường hợp viêm tụy cấp

+ Đau bụng dữ dội vùng thượng vị, quanh rốn,

hạ sườn

trái, lan ra sau lưng

+ Thường đau đạt đỉnh điểm sau hơn 30 phút đến vài giờ,

đau có thể kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày

Triệu chứng lâm sàng2 Buồn nôn,

Triệu chứng lâm

sàng3 Sốt: gặp ở 60% trường hợp, có thể sốt nhẹ

hoặc sốt cao

4 Bụng chướng: do liệt dạ dày và ruột cũng

thường gặp Một sốtrường hợp có dấu hiệu bụng ngoại khoa, hoặc

dấu xuất huyết

nội

5 Dấu hiệu đặc biệt (Viêm tụy

hoại tử nặng):

o Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng

ống mật

Dấu hiệu Cullen

Dấu hiệu Turner

đặc hiệu hơn Tồn tại lâu trong máu.

o Men LDH và SGOT có thể tăng trong các thể nặng Đây là

những men giúp đánh giá tiên lượng

5 Cận lâm

sàngo Calci máu thường giảm trong những thể

nặng

o PaO2 thường giảm

o Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa

CT trong chẩn đoán viêm tụy cấp

dẳng, lan ra sau lưng.

2 Amylase và/hoặc lipase/máu ≥ 3 lần giới

hạn trên

của trị số bình thường

3 Hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên

CT scan

buồn nôn, chưa ăn được…)

3 Đánh giá biến chứng ( CAD 2016 : tốt

nhất trong

48-72h sau khi khởi phát cơn đau)

25

6 Chẩn đoán

Vai trò các xét nghiệm

o Siêu âm Doppler màu cho phép phát hiện giả phình

mạch máu trong nang giả tụy.

o MRI tốt hơn CT trong chẩn đoán viêm tụy cấp

o Nhồi máu cơ

tim: thường gặp ở người già có tiền sử đau thắt

ngực

khám các điểm tụy không đau

dựa vào amylase máu

6 Chẩn đoán

6.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Các khuyến cáo của ACG 2013:

o Siêu âm qua thành bụng nên được làm ở tất

làm CT, MRI hay EUS

gene

o Nên hạn chế sử dụng nội soi để tìm nguyên

nhân ở

BN VTC vì nguy cơ và ích lợi chưa rõ ràng.

hóa.

29

nhiều (>50g/ngày [6]) và kéo dài >5 năm [7].

1 Lankisch PG et al., Dig Dis Sci 2001, 46: 2470

– 4.

2 Gullo I et al., Pancreas 2002, 24: 223 – 7.

3 Lowenfels AB et al., Curr Gastroenterol Rep 2009, 11: 97

– 103.

4 Moreau JA et al., Mayo Clin Proc 63, 466: 1988.

5 Yadav D et al., Am J Gastroenterol 2012, 107: 1096 – 103.

6 Steinberg W, Tenner S, New Engl J Med 1994, 330: 1198 –

210.

7 Ammann RW, Intern Med 2001, 40: 368 – 75.

30

6 Chẩn

đoán

6.3 Chẩn đoán nguyên nhân

6.4 Thăm khám ban đầu và đánh

giá nguy cơ

Các khuyến cáo của o Cần đánh giá huyết động và tiến hành hồi ACG 2013 :

Phân độ nặng của viêm tụy

Viêm tụy cấp nhẹ

Không có suy

tạng

Không có suy tạng

Không có biến chứng tại

2 Suy cơ quan thoáng qua (<48h)

1 Biến chứng tại chỗ và/

hoặc

2 Suy cơ quan

o Chảy máu đường tiêu hóa

Suy cơ quan dai dẳng (>48h)

o Creatinine

≥2mg/dl

33

Phân độ nặng viêm tụy

cấpo Nhẹ

o Vừa

Biến chứng tại chỗ: dịch quanh tụy, hoại tử tụy

hoặc

quanh tụy (nhiễm trùng hoặc không) và/hoặc

Suy chức năng cơ quan thoáng qua (<48h)

HỆ THỐNG ĐIỂM Marshall SỬA

ĐỔI

(ACG 2013, CAD 2016)

35

Hai giai đoạn của viêm tụy cấp

nặngo Giai đoạn sớm: trong vòng 1 tuần, đặc trưng

bởi SIRS

và/hoặc suy chức năng 1 cơ quan

o Giai đoạn muộn: sau 1 tuần, đặc trưng bởi biến chứng tạichỗ

Dịch quanh

tụy

Hoại tử tụy hoặc quanh tụy (nhiễm trùng hoặc

không)

Nang giả tụy

Hoại tử có vách hóa (nhiễm trùng hoặc

không)

36

Dự đoán độ nặng viêm tụy

cấpo ACG 2013: không cần thiết dựa vào các bảng điểm

o JPN 2015: dùng các bảng điểm để đánh giá, lặp lại nhiều

Dự đoán độ nặng viêm tụy

cấp

BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428

BUN (mg/dl) = Urea (mmol/l) / 0.357 38

Dự đoán độ nặng viêm tụy cấp

Dự đoán độ nặng viêm tụy

Xét nghiệm

Đáp ứng viêm toàn thân (2 trong 4 tiêu

Tăng tỉ BUN HCT>44%

Tăng HCT Tăng

creatinin

- BC >12000 hoặc < 4000/mm 3 hoặc > 10%

bạch cầu non

40

Biến chứng

Điều trị ban

đầu

Các khuyến cáo của ACG

2013: Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực

Điều trị ban

đầuo Nên dùng Ringer Lactat hơn nước muối

sinh lý Ít dẫn tới SIRS hơn

cải thiện kết cục bệnh nhân [2,3]

Giả thuyết: Toan chuyển hóa do tăng quá cao

Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h

 Giảm dần lượng dịch cũng như tốc độ bù dịch,

điều

chỉnh lượng dịch bù để duy trì các thông số trên

o JPN 2015: dùng giảm đau trong viêm tụy cấp không

ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị, nhưng chưa

có khuyến cáo cụ thể loại thuốc nào thực sự

có ích.

48

ERCP trong viêm

tụy cấp

Các khuyến cáo của ACG 2013:

o BN VTC đồng thời viêm đường mật nên được làm ERCP trong vòng 24h kể từ khi nhập viện.

o ERCP không cần làm sớm ở BN VTC do sỏi nếu không có

bằng chứng LS và CLS cho thấy đang có tình trạng tắc nghẽn

JPN

2015

50

Vai trò kháng sinh trong viêm tụy cấp

Các khuyến cáo của ACG

Vai trò kháng sinh trong viêm tụy cấp

Các khuyến cáo của ACG

cải thiệnsau 7-10 ngày nhập viện Cần

toàn không cần can thiệp ngoại khoa.

o Không dùng thuốc chống nấm kèm theo KS dự

phòng hayđiều

trị

52

Vai trò kháng sinh trong viêm tụy cấp

Dinh dưỡng trong viêm

Chế độ ăn

lỏng

Nguồn:

Trong viêm tụy cấp

Hết đau bụng hoặc

Men tụy trở về bình thường hoặc

Hình ảnh viêm tụy biến mất [2]

 Giảm nhu động ruột  Teo các tuyến tiết nhầy 

Tăng biến chứng nhiễm trùng do vi khuẩn di

chuyển trong

lòng ruộto nhất 48h sau nhập Hiện nay: cho ăn sớm (JPN 2015: trong vòng ít

Giảm biến chứng nhiễm

Trong viêm tụy cấp

nặngo Tránh nuôi dưỡng qua đường TM để tránh

X quang hoặc nội soi) và rẻ tiền hơn

1 Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol 2006, 101:

2379 – 400.

2 Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV, “A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with

predicted severe acute

pancreatitis shows a signifcant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition”, Dig Surg

2006, 23: 336 – 45.

57

Vai trò của phẫu

thuật

trong viêm tụy

cấp

Các khuyến cáo của ACG

nhằm

dự phòng VTC tái phát Nếu có chống chỉ định, có thể

làm ERCP cắt cơ vòng Oddi.

Vai trò của phẫu

thuật

trong viêm tụy

cấp

Các khuyến cáo của ACG

Vai trò của phẫu

thuật

trong viêm tụy

cấp

30-Aug-20 Danang University

giun chui đường mật

giúp tìm nguyên nhân dễ dàng hơn.

3 Đánh giá mức độ nặng: Việc dùng các thang điểm

trong thực hành lâm sàng vẫn còn chưa nhất quán.

62

TÓM

Lactat

là biện pháp điều trị hữu hiệu.

Quinolone & Metronidazole.

Thank s!