Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (4)

Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV Q và được chẩn đoán Tâm thần phân liệt.. - Cách nhập viện 3 năm, bệnh tái phát, được người nhà đưa đi BV Tâm thần Đ và được chẩn đoán

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : T T H

4 Nghề nghiệp : Tự do

5 Địa chỉ :

6 Người cung

cấp thông tin :

7 Ngày, giờ vào

viện

: 12h30 ngày 21/3/2022

8 Ngày, giờ làm

bệnh án

: 16h00 ngày 22/3/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Quậy phá, đánh mẹ

2 Quá trình bệnh lý:

- Bệnh khởi phát cách nhập viện 5 năm với biểu hiện nói một mình, quậy phá, đi linh tinh, ăn ngủ thất thường Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV

Q và được chẩn đoán Tâm thần phân liệt Bệnh nhân điều trị tại nhà, uống thuốc không đều, bện ổn không sâu sắc, công việc giảm sút

- Cách nhập viện 3 năm, bệnh tái phát, được người nhà đưa đi BV Tâm thần Đ và được chẩn đoán Tâm thần phân liệt về nhà, bện nhân không chịu uống thuốc, bỏ thuốc, không làm việc

- Cách nhập viện 1 tuần, với biểu hiện nói một mình, luôn cho rằng có ai khác nhập vào người mình, bệnh nhân quậy phá, đánh mẹ, đem không ngủ nên được gia đình đưa đến nhập viện tại BV Tâm thần Đ

- Từ lúc phát bệnh cho đến nay bệnh nhân không làm được việc gì

*Ghi nhận tại phòng khám:

- Sinh hiệu:

+ Mạch 115 lần/phút

+ nhiệt độ 37oC

+ Huyết áp 120/80 mmHg

+ Nhịp thở 20 lần/phút

- Tâm thần:

+ Tiếp xúc được

+ Khí sắc tang, dễ gây hấn.

+ Nói một mình, hoang tưởng xâm nhập

+ Hành vi rối loạn quậy phá, đánh mẹ

+ Đêm không ngủ

*Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể

Paranoid.

*Diễn biến bệnh phòng: (21/3/2022 – 22/3/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, không tiếp xúc, dễ gây hấn, đi lại linh tinh

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Bệnh nhân có chồng, có 1 con

- Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường cho đến lúc phát bệnh

- Tâm thần phân liệt phát hiện cách đây 5 năm

- Nghề nghiệp trước đây: cắt tóc

- Tính cách trước khi phát bệnh: hoà đồng, hiền lành

- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích

- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể trước đây

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được.

- Thể trạng trung bình

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 96 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T)

- Nhịp tim đều 80 lần/phút

- T1, T2 đều rõ, không nghe âm bệnh lý

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa:

- Ăn uống thất thường

- Không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện thường phân vàng

- Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

- Khó ngủ, không đau đầu

- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý.

3 Tâm thần:

a Biểu hiện chung:

- Ăn mặc bẩn, thể trạng trung bình, dáng vẻ già trước tuổi

- Thái độ tiếp xúc: Ít hợp tác với người khám, hằn học, chống đối

b Ý thức:

- Năng lực định hướng

+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện

+ Thời gian: biết được buổi nào

+ Bản thân: biết được tên tuổi của mình

c Cảm xúc:

- Cảm xúc hằn học, chống đối

- Khí sắc ổn định

d Tri giác:

- Ảo thanh: chưa khai thác được

e Tư duy:

- Hình thức: nói một mình

- Nội dung: hoang tưởng xâm nhập

f Hoạt động:

- Hoạt động có ý chí: quậy phá, đánh mẹ

- Hoạt động bản năng: đêm không ngủ, ăn uống thất thường

g Tập trung chú ý:

- Khả năng tập trung: ít chú ý vào cuộc trò chuyện

h Trí nhớ, trí tuệ:

- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy ra

- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảu ra từ lâu

- Không sa sút trí tuệ

V TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách đây 5 năm, vào viện vì đập phá đồ đạc Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền sử, em rút ra các triệu chứng sau:

- Tiền sử mắc bệnh tâm thần cách đây 5 năm, được chẩn đoán tâm thần phân liệt

- Rối loạn tư duy: nói một mình, hoang tưởng xâm nhập

- Rối loạn hành vi tác phong: quậy phá, đánh mẹ

- Rối loạn giấc ngủ, ăn uống thất thường

=> Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể paranoid.

2 Biện luận:

*Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10:

- Về tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân có hoang tưởng xâm nhập

- Về thời gian: triệu chứng hoang tưởng đã xuất hiện cách đây 5 năm, xuất hiện nhiều lần trong thời gian này (>1 tuần)

- Về tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không nghiện rượu, ma tuý hay các chất kích thích khác

+ Không có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt

=> Chẩn đoán Tâm thần phân liệt ở bệnh nhân này đã rõ

*Về chẩn đoán thể bệnh:

- Bệnh nhân khởi phát bệnh đã lâu, hiện tại bệnh nhân nổi bật với triệu chứng hoang tưởng Trên lâm sàng, các triệu chứng âm tính như cảm xúc bàng quang, thờ ơ không nổi bật, không có triệu chứng căng trương lực cơ nên trường hợp của bệnh nhân là tâm thần phân liệt thể paranoid

*Về chẩn đoán phân biệt:

- Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân không có những giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân này

- Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân không có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm nổi bật và triệu chứng ảo thanh ra lệnh có nội dung không phù hợp với màu sắc, tính chất trong hưng cảm, trầm cảm

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị toàn diện lâu dài

- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội

2 Điều trị cụ thể:

+ Haloperidol 5 mg x 1 ống tiêm bắp

+ Olanxol 5 mg x 1 viên

V TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Khá

- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân

- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không có bệnh kèm, không nghiện hút

- Thể bệnh paranoid

- Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

- Bệnh khởi phát khá sớm: cách đây 5 năm vào lúc 34 tuổi, không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát

- Bệnh nhân không chấp nhận tình trạng bệnh nên khó

có thể điều trị ngoại trú

VI DỰ PHÒNG

- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc đủ và đều đặn

- Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc

để phát hiện sớm và hướng xử trí để bệnh nhân không

bỏ điều trị

- Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh

- Không sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác

- Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân

- Hỗ trợ tâm lí cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình