BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VŨ TUẤN ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hà Nội 2022 BỘ Y TẾ BỘ[.]
Trang 1BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN VŨ TUẤN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hà Nội - 2022
Trang 2BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN VŨ TUẤN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐỨT HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES DO CHẤN THƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả
Nguyễn Vũ Tuấn Anh
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sơ lược giải phẫu gân gót 3
1.2 Dịch tễ học 4
1.3 Sinh bệnh học gân Achilles 5
1.4 Nguyên nhân 5
1.4.1 Do chấn thương 5
1.4.2 Do vết thương 6
1.4.3 Do các nguyên nhân nội khoa 6
1.4.4 Do dùng thuốc kéo dài 6
1.5 Chẩn đoán đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương 6
1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 6
1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh 10
1.6 Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương 13
1.6.1 Theo thời gian 13
1.6.2 Theo tổn thương 13
1.6.3 Theo nguyên nhân chấn thương 13
1.7 Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương 14
1.7.1 Điều trị bảo tồn 14
1.7.2 Điều trị phẫu thuật mổ mở 14
1.7.3 Điều trị xâm lấn tối thiểu: khâu gân qua da: 21
Trang 51.7.4 Chỉ định điều trị 23
1.8 Chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ 23
1.9 Đánh giá kết quả điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles: 24
1.9.1 Thang điểm American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot 24
1.9.2 Thang điểm ATRS (Achilles tendon rupture score) 24
1.10 Tình hình nghiên cứu đứt gân Achilles tại Việt Nam 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.2 Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu trước, trong mổ 27
2.2.4 Điều trị phẫu thuật đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn thương bằng nối gân với đường mổ tối thiểu 28
2.2.5 Đánh giá kết quả sau mổ: 34
2.2.6 Xử lý số liệu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương: 37
3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi: 37
3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới: 37
3.1.3 Nguyên nhân chấn thương: 38
3.1.4 Phân bố theo chân bị đứt gân Achilles 38
3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 38
3.1.6 Các tổn thương giải phẫu gân Achilles trong mổ: 39
3.1.7 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 39
3.1.8 Bệnh lí liên quan và yếu tố nguy cơ 39
3.1.9 Thời gian phẫu thuật 39
Trang 63.1.11 Phân bố tổn thương theo khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám
tận gân sau xương gót 40
3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles 41
3.2.1 Kết quả gần 41
3.2.2 Kết quả xa 41
3.3 Đánh giá chức năng theo thang điểm ATRS ở nhóm BN đã phẫu thuật trên 12 tháng 42
3.3.2 Đánh giá một số yêu tố ảnh hưởng đến chức năng gân Achilles sau mổ 44 3.3.3 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật: 45
3.3.1 Biến chứng sớm 45
3.3.2 Biến chứng muộn 46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1 Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương 47
4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 47
4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 47
4.1.3 Nguyên nhân chấn thương: 48
4.1.4 Phân bố theo chân bị đứt gân Achilles 49
4.1.5 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: 49
4.1.6 Khoảng cách từ vị trí gân Achilles bị đứt đến điểm bám tận gân ở xương gót 50
4.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn thương bằng nối gân với đường mổ tối thiểu 50
4.2.1 Đánh giá chức năng gân Achilles sau mổ: 50
4.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật 52
4.2.3 Một số ưu điểm của phương pháp nối gân Achilles với đường mổ tối thiểu 54
KẾT LUẬN 56
KIẾN NGHỊ 57
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT Viết tắt Viết đầy đủ
1 ATRS : Thang điểm đứt hoàn toàn gân gót
The Achilles Tendon Total Rupture Score
2 AOFAS Hội chỉnh hình bàn chân và mắt cá của Mỹ
(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)
9 TNGT Tai nạn giao thông
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
2.1 Bảng điểm đứt gân gót hoàn toàn 35
3.1 Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi 37
3.2 Nguyên nhân chấn thương 38
3.3 Phân bố bệnh lí liên quan ở bệnh nhân đứt gân Achilles 39
3.4 Phân bố theo khoảng cách vị trí đứt đến điểm bám gân 40
3.5 Theo dõi BN sau phẫu thuật 40
3.6 Đánh giá chức năng theo thang điểm ATRS 41
3.7 Đánh giá chức năng theo thang điểm ở nhóm BN 42
3.8 Thời điểm đứng kiễng trên chân bệnh 42
3.9 Mức độ phục hồi chức năng gân Achilles so với trước chấn thương do BN tự đánh giá 43
3.10 Thời gian trở lại hoạt động thể thao sau khi PT 44
3.11 Liên quan giữa tuổi với chức năng gân Achilles 44
3.12 Liên quan giữa chân bị đứt gân đứt với chức năng gân Achilles 44
3.13 Liên quan giữa chức năng gân Achilles với thời điểm 45
3.14 Liên quan giữa chức năng gân Achilles với vị trí đứt gân 45
4.1 Đặc điểm về tuổi của BN đứt hoàn toàn gân Achilles 47
4.2 Đặc điểm về giới của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương theo một số tác giả 48
4.3 Phân bố đứt gân Achilles theo chân theo một số tác giả 49
4.4 So sánh kết quả điều trị PT đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương theo thang điểm ATRS với một số tác giả 51
4.5 Tỷ lệ BN quay lại chơi thể thao sau chấn thương 52
Trang 9DANH MỤC CÁC HÌNH
1.1: Giải phẫu gân vùng cẳng chân phía sau 3
1.2: Ba vùng cấp máu chính cho gân Achilles 4
1.3: Khuyết đường gân Achilles chân trái 8
1.4: Nghiệm pháp Thompson (+) 9
1.5: Nghiệm pháp Matles (+) 9
1.6: Tam giác Kager trên phim XQ 10
1.7: Tam giác Kager khi gân Achilles bình thường và đứt 11
1.8: Đứt gân Achilles trên siêu âm 11
1.9: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân Achilles chân trái 12
1.10: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân Achilles chân trái trên T1 13
1.11: Các kỹ thuật khâu nối gân tận tận: (A) Bunnel; (B) Crisscross; 15
1.12: Kỹ thuật Krackow nối gân Achilles tận tận 16
1.13: Kỹ thuật tăng cường gân cơ gan chân gầy 17
1.14: Kỹ thuật Teuffer; Turco – Spinella và White – Kraynick – Tueffer – Modified 18
1.15: Kỹ thuật Wapner 19
1.16: Kỹ thuật chuyển vạt gân của Lindholm và Brosworth 20
1.17: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y 21
1.18: Khâu gân Achilles qua da Kỹ thuật Ma – Griffith 22
2.1: Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật 29
2.2: Tư thế bệnh nhân trước mổ 29
2.3: Tạo đường hầm và luồn chỉ xuyên qua đường hầm xương gót 30
2.4: Khâu đoạn gân gót ngoại vi theo kiểu Bunnel với kỹ thuật khâu qua da 31
2.5: Khâu đoạn gân gót trung tâm theo kiểu Bunnel với kỹ thuật khâu qua da 32
2.5: Khâu các vết mổ 33
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Gân Achilles là một gân khỏe nhất của cơ thể, tuy nhiên, nó lại là mộttrong những gân hay bị đứt nhất do chấn thương Tỷ lệ đứt gân Achilles từ 2-18/100.000 dân, thường gặp ở nam giới, tỷ lệ giữa nam và nữ giao động từ2:1 đến 12:1 [1], [2] Vị trí đứt thường ở vị trí cách điểm bám gân tại xươnggót từ 2-6cm, đây là vùng được cấp máu kém nhất của gân Achille Đứt gânAchilles hay gặp trong các chấn thương thể thao, vết thương do vật sắc nhọntrong tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động [3] Đứt gân Achilles không đượcphát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng dichuyển của người bệnh, gây biến dạng xương, khớp và dây chằng vùng cổbàn chân, ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động, hoạt động thể thao vàchất lượng sống của người bệnh
Điều trị đứt gân Achille hiện nay còn chưa thống nhất, còn phụ thuộcvào sự ưa thích của phẫu thuật viên và đặc điểm từng bệnh nhân cụ thể Điềutrị bảo tồn bằng bó bột thường dẫn đến liền gân gót ở tình trạng gân gót bịgiãn dài hơn bình thường, sức co cơ yếu, đồng thời tỷ lệ đứt lại gân Achillecao Đứt gân Achilles được đề xuất điều trị phẫu thuật lần đầu vào năm 1888bởi phẫu thuật viên người pháp Gustave Polaillon [2] Cho đến nay đã cónhiều kỹ thuật phẫu thuật điều trị được giới thiệu và đưa vào áp dụng trong lâmsàng như kỹ thuật nối tận-tận Kessler, Bunnel, Krackow, ; kỹ thuật chuyểnvạt gân, tăng cường gân cơ gan chân gầy, cơ mác ngắn, ; kỹ thuật kéo dài gânV-Y; Tuy nhiên, phẫu thuật nối gân gót có biến chứng cao liên quan đến vết
mổ, và khi đó thường để lại hậu quả nặng nề, nên kỹ thuật nối gân gót với canthiệp tối thiểu đã được phát triển, nó chia làm 2 loại: Nối gân gót qua da vànối gân gót với đường mổ tối thiểu
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị đứt gânAchilles do chấn thương bằng kỹ thuật nối gân với can thiệp tối thiểu và chokết quả tốt
Trang 12Tại Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật đứtgân Achilles, tuy nhiên số lượng chưa nhiều Tại bệnh viện Trung ương Quânđội 108, từ năm 2018, đã điều trị phẫu thuật đứt ngầm hoàn toàn gân Achillesbằng kỹ thuật nối gân với đường mổ tối thiểu, nhưng cũng chưa có nghiêncứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị.
Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu ở bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn thương bằng
kỹ thuật nối gân với đường mổ nhỏ.
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược giải phẫu gân gót
Gân gót hay gân Achilles được tạo thành do sự hợp lại của cơ sinh đôi,
cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân gầy ở vùng một phần ba giữa cẳng chân.Gân gót ở trên tỏa rộng và càng xuống dưới tròn lại, bám vào mặt sau trênxương gót Tại vùng cổ chân: liên quan với gân Achilles phía ngoài từ sau ratrước lần lượt gồm có động mạch mác, gân cơ mác ngắn và gân cơ mác dài;liên quan với gân Achilles phía trong từ sau ra trước lần lượt gồm có gân cơgấp ngón cái dài, thần kinh chày, động và tĩnh mạch chày sau, gân cơ gấp các
ngón chân dài và gân cơ chày sau [4], [5], [6].
Hình 1.1: Giải phẫu gân vùng cẳng chân phía sau
Nguồn: Frank H.N (2007), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học
[7]
Trang 14Gân Achilles có chiều dài khoảng 15 cm, độ dày từ 0,4-1,4 cm, không cóbao hoạt dịch, được bao bọc bởi màng bao gân (paratenon) Thành phần cấutạo nên gân achilles bao gồm 95% sợi collagen typ I và lượng nhỏ sợi đàn hồi(esplatic) đan xen vào nhau tạo thành một hệ thống đàn hồi giúp gân achilles
có thể trượt dễ dàng trong màng bao gân, giúp kéo dài gân từ 1,5-2,0 cm trongcác hoạt động của cẳng bàn chân
Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân Achilles bắt nguồn từ các mạchmáu nuôi xương gót, màng bao quanh gân Achilles và các mạch máu ở đầugần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép Năm 1958, Lagergren vàLindholm đã phát hiện ra vùng kém tưới máu nhất ở gân Achilles nằm từ 2-6
cm tính từ điểm bám tận vào xương gót, đây là vùng dễ bị đứt gân gót khi bịchấn thương
Hình 1.2: Ba vùng cấp máu chính cho gân Achilles (A) các mạch máu ở đầu gần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép, (B) các mạch máu màng bao quanh gân Achilles, (C) các mạch máu nuôi
xương gót
Nguồn: Dennis Bjur (2010), The human Achilles tendon [8].
Trang 151.2 Dịch tễ học
Đứt gân Achilles không thường gặp, năm 1996 Leppilahti và cộng sự(cs) [9] báo cáo tỷ lệ gặp đứt gân achilles ở Phần Lan từ 2-18/100.000 dân.Một nghiên cứu khác của Waterston và cs [1], thực hiện trên 4201 bệnh nhântại Scotland trong 15 năm (1980-1995) cho thấy tỷ lệ này tăng dần theo thờigian từ 4,7/100.000 dân năm 1981 đến 6/100.000 dân năm 1995 Năm 2005,Amar và cs [10] báo cáo tỷ lệ tương tự từ 5,5-9,9/100.000 dân, tỷ lệ trungbình trong khoảng 8.3/100.000 dân tại Canada
Tỷ lệ đứt gân Achilles giữa nam và nữ giao động trong khoảng từ 2:1đến 12:1 [1], [11], [12] Đứt gân Achilles chân trái nhiều hơn chân phải [2],[13] Độ tuổi hay gặp từ 30-39 tuổi ở cả nam và nữ [1]
1.3 Sinh bệnh học gân Achilles
Gân Achilles chịu 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi bộ và trên 10 lầntrọng lượng cơ thể trong các hoạt động thể thao như chạy nhảy [14], [15] Đứtgân Achilles thường xảy ra ở vùng giảm tưới máu nhất của gân được thấy trênchụp mạch đồ là khoảng từ 2-6 cm trên điểm bám tận của xương gót Vùnggân này chủ yếu được nuôi dưỡng bởi các mạch máu của màng bao gân Tuổicàng tăng, máu nuôi cung cấp qua màng này suy giảm, đồng thời có sự thoáihóa các sợi collagen làm cho gân xơ cứng, kém đàn hồi góp phần thuận lợicho việc đứt gân xảy ra Mặt khác, các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lầnkhiến gân không kịp phục hồi tổn thương và trở nên dễ bị đứt trước các chấnthương tiếp theo Cơ chế đứt gân Achilles này thường gặp ở những ngườinhiều tuổi thường xuyên có các hoạt động thể lực dùng đến sức mạnh của cơcẳng bàn chân Đối với những người trẻ tuổi cơ chế gây đứt gân xảy ra khi cólực tác động mạnh làm đột ngột duỗi hoặc gập bàn chân [16], [17]
Trang 161.4 Nguyên nhân
1.4.1 Do chấn thương
Arner và Lindholm [18] mô tả 3 cơ chế chính: thứ nhất, đứt gân xảy rakhi gân đang chịu trọng lực, bàn chân trước đạp mạnh để rời khỏi mặt đất,thường gặp trong các môn điền kinh, nhảy xa, nhảy cao; thứ hai, đứt gânAchilles xảy ra khi bàn chân đột ngột bị duỗi như sụt chân xuống hố, sụt chânbậc cầu thang; và thứ ba, đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đang gập, sau
đó có một lực mạnh tác động đột ngột làm duỗi bàn chân như trong trườnghợp ngã từ trên cao xuống
Đứt gân Achilles do chấn thương thường gặp trong các hoạt động thểthao Trong các nghiên cứu của Postacchini và Puddu (1976); Jozsa và cs(1989); Cetti và cs (1993); Fahlstrom và cs (1998) nhóm nguyên nhân do thểthao lần lượt chiếm tỷ lệ 44%; 59%; 83% và 52% [19], [20], [21], [22] Năm
2013, ở Mỹ, Steven và cs [23] cũng báo cáo kết quả tương tự gặp ở 275 bệnhnhân chiếm 68% trong tổng số 406 bệnh nhân được nghiên cứu
1.4.2 Do vết thương
Là nguyên nhân thường gặp do vật sắc nhọn cắt vào, kính rơi hoặc gánh nước thùng nước rơi vào, …
1.4.3 Do các nguyên nhân nội khoa
Đứt gân sau chấn thương nhẹ trên nền bệnh lý viêm và thoái hóa gân dài ngày không được điều trị
1.4.4 Do dùng thuốc kéo dài
Các loại thuốc steroid và fluoroquinolones đều liên quan đến sự đứt gânAchilles do gây loạn sản các sợi collagen trong gân làm suy yếu gân Unverferth
và Olix (1973) báo cáo 4/5 bệnh nhân là vận động viên chuyên nghiệp bị đứtgân Achilles sau khi điều trị viêm gân Achilles bằng tiêm corticoid tại chỗ [24]
Ở Pháp, Royer và cs đã nghiên cứu 100 bệnh nhân dùng fluoroquinolones (4 –
Trang 17quinolone) liên tục trong 7 năm (1985-1992) để điều trị các bệnh lý của gân vàphát hiện thấy có 31 bệnh nhân chiếm 31% bị đứt gân.
1.5 Chẩn đoán đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1 Bệnh sử:
Giúp xác định hoàn cảnh, thời điểm phát sinh vấn đề và mối liên quan
với các triệu chứng hiện tại [2],[25], [26].
- Quá duỗi hoặc gấp bàn chân
- Nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài bàn chân
Diễn biến bệnh sau chấn thương: giúp tiên lượng và lựa chọn kỹ thuật
nối, tạo hình gân Achilles
1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng:
- Đau vùng gân Achilles hoặc cổ bàn chân sau chấn thương
- Đi lại khó khăn, hạn chế vận động bàn chân
- Bàn chân duỗi tự nhiên
1.5.1.3 Triệu chứng thực thể:
Thăm khám lâm sàng phải toàn diện, khám cả hai chân, trong đó chân
lành đóng vai trò làm thông tin so sánh [2],[25], [26].
Trang 18- Bàn chân duỗi quá tự nhiên.
- Bên tổn thương không nhón được gót chân khi cho bệnh nhân đứng nhón gót bằng hai chân
Trang 20Hình 1.3: Khuyết đường gân Achilles chân trái
Sờ:
- Mất liên tục đường gân
- Điểm đau tương xứng vị trí tổn thương gân ở mặt sau cổ chân
Đo biên độ vận động:
Biên độ gấp bàn chân giảm so với chân lành
Làm nghiệm pháp:
- Nghiệm pháp Thompson: dương tính
Bệnh nhân nằm sấp, khi bóp mạnh vào bắp chân, cổ bàn chân phải đổgập xuống, nếu không được thì nghiệm pháp dương tính Nghiệm pháp
Thompson có giá trị cao trong chẩn đoán đứt gân Achilles [2],[25], [26].
Trang 21Hình 1.4: Nghiệm pháp Thompson A: Nghiệm pháp âm tính; B: Nghiệm pháp dương tính.
- Nghiệm pháp Matles: dương tínhBệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, so sánh 2 bên, khi 1 bàn chân có gấp
mu bàn chân nhiều hơn thì nghiệm pháp dương tính
- Một số nghiệm pháp khác ít sử dụng: Simmonds, O’Brien, Copelad
Trang 22Hình 1.5: Nghiệm pháp Matles (+)
1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh
1.5.2.1 Chụp X quang cổ bàn chân nghiêng
- Ưu điểm: có thể phát hiện tổn thương xương phối hợp, thực hiện nhanh, giá thành rẻ
- Nhược: có thể bỏ sót chẩn đoán trong đứt bán phần
- Hình ảnh:
+ Mất liên tục cạnh tam giác Kager (Kager’s triangle)Bình thường trên phim chụp XQ cổ chân nghiêng, tam giác này được tạobởi gân cơ gấp dài ngón cái phía trước, gân Achilles ở phía sau và củ gót ởphía dưới, khi bị đứt gân Achilles hoặc các bệnh lý làm ảnh hưởng tới mắt cá
sau thì tam giác này bị biến dạng.(Hình 1.6, 1.7) [2].
+ Dấu hiệu góc Toygar: dương tính (Toygar’s sign)Góc Toygar trên phim chụp X quang được tạo bởi phần lõm da che phủtoàn bộ gân Achilles và xương gót phía sau cổ chân, dấu hiệu dương tính đứt
gân Achilles khi góc < 150º [2].
Trang 23Hình 1.6: Tam giác Kager trên phim XQ: bất thường và bình thường (từ
trái sang phải)
(Nguồn: http://www.footandankleacademy.com)
Hình 1.7: Tam giác Kager khi gân Achilles bình thường và đứt.
(Nguồn: http://posterng.netkey.at) 1.6.2.2 Siêu âm.
- Ưu điểm [26], [27]:
+ Có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt giữa đứt hoàn toàn và khônghoàn toàn gân Achilles với các bệnh lý khác của gân khi triệu chứng lâm sàngkhông điển hình Siêu âm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%
+ Dễ thực hiện, thời gian thực hiện nhanh, giá thành rẻ
Trang 24- Hình ảnh điển hình: gián đoạn, mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân bị đứt.
Hình 1.8: Đứt gân Achilles trên siêu âm.
Hình ảnh (*) mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân Achilles bị đứt
Nguồn: Bleakney R.R., White L.M (2005), Imaging of the achilles tendon,
Foot Ankle Clinic [27].
+ Đo được khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám gân sau xương gót,
giúp lựa chọn tốt hơn kỹ thuật nối hoặc tạo hình gân Achilles
+ Phát hiện các tổn thương viêm, xơ chai kèm theo
- Nhược điểm:
+ Giá thành đắt, cần có thời gian thực hiện, cần có trang thiết bị
+ Có kinh nghiệm và coó các chống chỉ định của cộng hưởng từ
- Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ:
+ Bình thường: hình ảnh gân Achilles giảm tín hiệu trên cả T1, T2
(màu đen)
+ Đứt hoàn toàn gân Achilles: mất tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
Trang 25Hình 1.9: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân Achilles trên
T1(A), T2 (B).
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics
12 th edition [16]
1.6 Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương
1.6.1 Theo thời gian
- Đứt gân Achilles cấp tính: dưới 4 tuần
- Đứt gân Achilles mạn tính: trên 4 tuần
1.6.2 Theo tổn thương
- Đứt bán phần gân Achilles
- Đứt hoàn toàn gân Achilles
1.6.3 Theo nguyên nhân chấn thương
- Tai nạn giao thông
- Tai nạn lao động
Trang 26- Tai nạn sinh hoạt.
- Tai nạn thể thao…
1.7 Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
1.7.1 Điều trị bảo tồn
Bệnh nhân được cố định bằng bột cẳng bàn chân ở tư thế duỗi cổ chân
từ 6-8 tuần, sau đó tập phục hồi chức năng tăng cường sức mạnh gânAchilles, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ bởi bác sỹ và tập phục hồitheo chương trình, ưu điểm của phương pháp là giúp bệnh nhân tránh đượcphẫu thuật, các tai biến của phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ và tiết kiệm chiphí nhưng nguy cơ đứt lại gân cao [26] Dan và cs [29] nghiên cứu 241 bệnhnhân, trong đó 201 bệnh nhân được phẫu thuật, 40 bệnh nhân được điều trịbảo tồn phát hiện tỷ lệ đứt lại gân trong nhóm bảo tồn là 10% cao hơn nhómphẫu thuật (3%) Theo Moller và cs [30], tỷ lệ bệnh nhân đứt lại gân trongnhóm bảo tồn 20,8%, trong khi đó nhóm phẫu thuật chỉ có 1,7%
1.7.2 Điều trị phẫu thuật mổ mở
Hypocrates, ông tổ của ngành y lần đầu tiên đã mô tả chi tiết giải phẫu
và tổn thương đứt gân Achilles Nhưng đến năm 1888, phẫu thuật nối gânAchilles đầu tiên mới được thực hiện bởi phẫu thuật viên người pháp GustavePolaillon [2] Từ đó đến nay đã có nhiều kỹ thuật nối gân được mô tả và đưavào sử dụng trong lâm sàng Tuy nhiên, do tùy từng tổn thương giải phẫu, vịtrí đứt của gân Achilles, bệnh nhân đến sớm hay muộn nên không có một kỹthuật nào được coi là toàn diện cho mọi điều trị bệnh nhân đứt hoàn toàn gânAchilles do chấn thương Một kỹ thuật nối gân đứt lý tưởng khi nó có đượccác tiêu chuẩn sau: tỷ lệ đứt lại thấp, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, dính gân,tổn thương thần kinh thấp, duy trì vận động khớp cổ bàn chân, thời gian trởlại các hoạt động sinh hoạt và thể thao ngắn; không quá khó thực hiện; có thể
áp dụng cho hầu hết các trường hợp
Các kỹ thuật nối gân trong phẫu thuật mổ mở điều trị đứt gân Achilles
Trang 27có thể chia làm 3 nhóm chính sau: nối gân tận tận; dùng các gân cơ khác làmcầu nối bao gồm chuyển vạt gân, khâu tăng cường gân; và kéo dài gân Có thểphối hợp nhiều kỹ thuật với nhau để đạt được tiêu chuẩn điều trị lý tưởng [16].
1.7.2.1 Kỹ thuật nối gân tận - tận
- Bệnh nhân nằm sấp, rạch da đường sau trong khoảng 10 cm nằm phíatrong khoảng 1 cm so với gân Achilles và kết thúc gần đến nơi gót giày đậpvào gót chân
- Phẫu tích qua da, mô dưới da,và bao gân; bộc lộ đầu gân Achilles đứt,cắt lọc phần gân dập nát
- Khâu nối 2 đầu gân đứt với một sợi chỉ không tiêu 2.0 các kỹ thuậttheo hình 1.11,1.12
- Kiểm tra mối nối gân sau khi khâu
- Đóng bao gân và mô dưới da chỉ tự tiêu cỡ 4.0
- Đóng da, băng gạc vô trùng và nẹp hoặc bột cẳng bàn chân
Trang 28Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12 th edition
[16].
Hình 1.12: Kỹ thuật Krackow nối gân Achilles tận tận
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12 th edition
[16].
1.7.2.2 Kỹ thuật khâu tăng cường gân, chuyển vạt gân làm cầu nối:
Tăng cường gân cơ gan chân gầy:
- Bệnh nhân nằm sấp, rạch da đường sau trong dài 10-15 cm; về phíatrong gân gót 1 cm đến kết thúc gần đến vùng tỳ đè
- Phẫu tích qua da, mô dưới da, các mô, bộc lộ bao gân, hạn chế tối đabóc tách tổ chức dưới da
- Khâu nối 2 đầu gân đứt từ phía sát điểm bám gân gót đến phía trênđầu trung tâm gân đứt (Cách chỗ đứt 2,5cm), mũi khâu Kessler cải tiến vớichỉ số 2 không tiêu Tư thế lòng bàn chân gấp gan 0-5 độ, gối gấp 15 độ
- Lấy gân gan chân gầy về phía trung tâm, bảo quản gạc nước muốisinh lý
- Khâu tăng cường mối nối gân với nhiều mũi chỉ 2-0 tự tiêu về phíatrước và phía sau
- Khâu gân gan chân gầy lấy được trước đó vào gân Achille, đầu tiên
Trang 29thông qua các sau và sau đó thông qua các phần trước gân cách đường đứtgân 2 cm.
Trang 30- Sử dụng nhiều mũi chỉ 2-0 tự tiêu để đính gân gan chân gầy với gânAchilles.
- Khâu lại bao gân và mô dưới da chỉ 2-0 tự tiêu
- Đóng da và băng khử trùng
- Bó bột cẳng bàn chân
Hình 1.13: Kỹ thuật tăng cường gân cơ gan chân gầy
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12 th edition
[16].
Tăng cường gân cơ mác ngắn:
- Bộc lộ gân Achille và lồi củ gót qua đường rạch sau bên
- Phẫu tích, vén thần kinh hiển sang bên
- Lấy gân cơ mác ngắn từ chỗ bám tận qua 1 đường rạch nhỏ ở nềnxương bàn ngón 5, phẫu tích giải phóng gân cơ mác bên ngắn
- Khoan 1 lỗ ở lồi củ xương gót, đủ rộng để đưa gân mác ngắn qua
- Đưa gân mác ngắn qua, đưa quay trở và nối vào đầu trung tâm, trênđường đi khâu tăng cường vào gân Achille
- Turco và Spinella mô tả một chỉnh sửa trong đó gân mác ngắn đượcđưa qua đường hầm trong đầu xa của gân Achilles và khâu đính và đầu gần
Trang 31gân này.
Trang 32Hình 1.14: Kỹ thuật Teuffer; Turco – Spinella và White – Kraynick –
Tueffer – Modified
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12 th edition
[16].
Tăng cường gân cơ gấp các ngón chân:
- Rạch da ngay trên cơ giạng ngón cái, mở rộng từ chỏm xương bànngón 1 các xương bàn chân đầu tiên đến xương thuyền (Hình 1.15A)
- Bộc lộ gân cơ dạng ngón cái và cơ gấp ngón cái
- Xác định các cơ gấp dài ngón cái và gân cơ gấp các ngón, và bộc lộgân gấp dài ngón cái dài tối đa
- Cắt gân, khâu phần ngoại vi gân gấp dài ngón cái vào gân gấp chungcác ngón ở tư thế trung gian
- Rạch da đường sau trong cách gân Achille 1cm về phía trong đi từchỗ nối gân cơ bụng chân đến trên lồi củ gót khoảng 2,5cm
- Phẫu tích qua da, mô dưới da, các mô, và bao gân, giảm thiểu bóctách dưới da, bộc lộ và đánh giá gân Achille
- Rạch cân sâu theo chiều dọc gân, bộc lộ và qua đường rạch kéo gân
Trang 33cơ gấp dài ngón cái từ bàn chân giữa ra phía sau.(Hình 1.15 B)
Trang 34- Rạch một lỗ ngang phía đầu xa gân Achille để đưa gân gấp dài ngóncái qua ra phía bên (Hình 1.15B).
- Rạch một lỗ thứ hai theo chiều dọc đủ sâu để đưa gân quay trở lạidiện đứt gân
- Kéo gân gấp dài ngón cái qua các đường hầm vừa tạo thành, khâuđính lại
- Tiếp tục tạo các đường hầm trong đầu gần gân Achille và khâu đínhgân gấp dài ngón I vào gân này cho đến hết chiều dài (Hình 1.15C)
- Có thể được tăng cường bằng cách sử dụng gân gan chân gầy
- Đóng bao gân, mô dưới da sử dụng chỉ tiêu
- Băng gạc vô trùng và bó bột cẳng bàn chân
Hình 1.15: Kỹ thuật Wapner
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative
Orthopaedics 12 th edition [16].
Chuyển vạt gân làm cầu nối:
- Bệnh nhân nằm sấp, rạch da đường sau từ giữa bụng chân đến gót
- Phẫu tích qua da, mô dưới da, các mô, bộc lộ bao gân, hạn chế tối đa
bóc tách tổ chức dưới da
Trang 35- Cắt bỏ tổ chức xơ sẹo đầu gân đứt, khâu nối chúng bằng mối chỉ chắcchắn , chỉ không tiêu.
- Tạo hình 2 vạt cân từ gân và mạc cơ bụng chân, bề rộng 1cm và dàikhoảng 7-8cm tận cùng cách chỗ gân đứt khoảng 3cm
- Lật và xoay 2 vạt 180 độ với phần trơn của mạc hướng về mô dưới da
- Khâu 2 vạt đính với phần xa, đảm bảo che phủ phần mối nối gân đứt
- Đóng vết mổ, băng gạc vô trùng, bó bột cẳng bàn chân
Hình 1.16: Kỹ thuật chuyển vạt gân của Lindholm và Brosworth
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12 th edition
[16].
1.7.2.3 Kỹ thuật kéo dài gân: V-Y
- Bệnh nhân nằm sấp, ga rô gốc chi, rạch một đường "Chữ S" từ mặtbên của gân Achilles đến giữa bụng chân (Hình 1.17A)
- Xác định và vén thần kinh hiển ra bên
- Rạch cân phù hợp với đường rạch da
- Cắt bỏ các mô sẹo từ các đầu gân
- Đo độ dài của các khiếm khuyết gân ở tư thế gối gấp 30 độ và cổchân gấp gan chân 20 độ
- Thực hiện một đường rạch ngược chữ V thông qua phần cao nhất của
Trang 36mạc cơ bụng chân với đỉnh chữ V cao hơn, 2 vết rạch sang 2 bên ít nhất mộtlần rưỡi dài hơn phần gân khiếm khuyết.( Hình 1.17B)
- Kéo vạt về phía xa, khâu 2 đầu gân đứt chỉ không tiêu
- Đóng phần gần của đường rạch tạo thành hình chữ Y (Hình 1.17C)
- Khâu bao gân với chỉ không tiêu
- Đóng cân sâu và mô dưới da trong chỉ tự tiêu
- Khâu da, băng gạc vô trùng và bó bột đùi cẳng bàn chân
Hình 1.17: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y
Nguồn: Canal S.T (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12 th edition
[16].
1.7.3 Điều trị xâm lấn tối thiểu: nối gân qua da:
Ma and Griffith đã giới thiệu kỹ thuật nối gân Achille với kỹ thuật khâugân qua da với mục đích để giảm thiểu các biến chứng liên quan vết mổ [2],[16]
- Bệnh nhân được gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân, sờ thấy đoạngián đoạn gân
- Sử dụng một kẹp pince đầu nhỏ để giải phóng vỏ gân từ các mô dướida; sử dụng chỉ số 0 hoặc số 1 không tiêu luồn trên một cây kim thẳng xuyên
Trang 37từ bên ngoài gân qua toàn bộ bề dày ra phía bên trong (Bước 1, hình 1.18)
- Lắp 2 đầu chỉ với một cây kim thẳng, đâm thủng da về phía đầu gânđứt, rạch da nhỏ để nhìn thấy 2 đầu gân đứt (Bước 2, hình 1.18)
- Luồn đầu chỉ phía ngoài trên một kim cong, khâu trở lại thông quacác vết đâm cuối cùng để thoát ra phía bên ngoài đầu xa của phần gân ngoại
Trang 38Hình 1.18: Khâu gân Achilles qua da Kỹ thuật Ma – Griffith
[16].
Kỹ thuật nối gân qua da đã kết hợp được cả ưu điểm của phương phápphẫu thuật nối gân gót và phương pháp điều trị bảo tồn, tuy nhiên, nó khôngkiểm soát được sự tiếp xúc của 2 đầu gân đứt và độ chắc mối nối
Maffulli et al sau đó đã phát triển kỹ thuật nối gân Achille với đường
mổ tối thiểu, nó cho phép nối gân với can thiệp tối thiểu, đảm bảo kiểm soátđược sự tiếp xúc tốt 2 đầu gân đứt khi nối gân và giảm thiểu tổn thương thầnkinh hiển ngoài [2] Một số tác giả sử dụng dụng cụ trợ giúp nối gân Achillekhi thực hiện nối gân Achille với đường mổ tối thiểu Nó cho phép quan sátmối nối trực tiếp để đảm bảo sự tiếp xúc 2 đầu gân khi nối, đồng thời, tổn
Trang 39thương thần kinh hiển cũng giảm thiểu do dụng cụ nối gân và các mối khâu ởtrong bao gân Achille Maffulli đã thông báo kết quả nối gân theo phươngpháp này ở BN cao tuổi và BN là vận động viên và cho kết quả khả quan [2].Các kỹ thuật nối gân qua da của Maffulli và kỹ thuật nối gân Achille vớiđường mổ tối thiểu sử dụng dụng cụ trợ giúp nối gân như Achillon có thểkhông đạt mối nối chắc chắn nếu đầu gân gót ngoại vi không đủ dài Điều này
có thể khắc phục bằng cách chỉ nối gân gót được cố định vào xương gót Patel
và Wagner sau đó đã khâu nối vào xương gót bằng chỉ neo (Push Lock anchorsystem) để đạt được độ vững chắc của mối nối gân gót Nó cho phép chịuđược sức căng lớn và không phải buộc chỉ tại vị trí gân đưuts, tuy nhiên, kỹthuật này đòi hỏi dụng cụ đặc biệt, đắt tiền, làm chi phí cuộc mổ tăng cao[16]
1.7.4 Chỉ định điều trị:
Năm 1990, Kuwada và cs [31] công bố phân loại tổn thương đứt gânAchilles dựa vào đứt toàn phần hay bán phần, khoảng cách khuyết gân để chỉđịnh điều trị:
Độ I: - đứt bán phần dưới 50% chiều ngang gân Achilles
- điều trị bảo tồn, bột cẳng bàn chân 8 tuần
Độ II: - đứt hoàn toàn, khuyết gân < 3 cm
- Nối gân tận tận
Độ III: - đứt hoàn toàn, khuyết gân từ 3-6 cm
- Chuyển gân, tăng cường gân
Độ IV: - đứt hoàn toàn, khuyết gân >6 cm
- Kéo dài gân V-Y, chuyển gân, tăng cường gân hoặc phối hợp nhiều
kỹ thuật
Năm 1999, Myerson và cs [32] đề xuất cách phân loại khác dựa chỉ dựavào khoảng khuyết gân sau cắt lọc
Trang 40Độ II: từ 2-5 cm, kéo dài gân V-Y, nối gân tận tận.
Độ III: > 5 cm, phối hợp nhiều phương pháp như chuyển gân, tăngcường gân, kéo dài gân V-Y
Tuy nhiên không có phân loại nào toàn diện cho chỉ định điều trị mọibệnh nhân đứt gân Achilles, lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật nào cho từng bệnhnhân cụ thể còn phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương gân, tuổi bệnh nhân, thờigian bệnh sử, bệnh lý nội khoa kèm theo, do vậy phẫu thuật viên cần có kinhnghiệm phẫu thuật điều trị đứt gân Achilles để có thể lựa chọn kỹ thuật nốigân phù hợp [16]
1.8 Chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ
- 0-2 tuần đầu: Chăm sóc vết thương, đeo bột, đi nạng không tỳ đè lênchân tổn thương
- 2-6 tuần: Thay bốt bột cẳng bàn chân, tư thế cổ chân duỗi nhẹ dần về
tư thế trung gian, đi lại có nạng đỡ và không tỳ đè, tập phục hồi chức năngkhớp gối và háng không có sự tham gia của cổ chân
- 6-8 tuần: Thay bốt bột cẳng bàn chân, tư thế cơ năng cổ chân vuônggóc, đi có nạng đỡ chịu lực tăng dần
- 8-12 tuần: Bỏ bột, đi có nạng đỡ, phục hồi từ từ tăng dần đến khi chịuđược toàn bộ trọng lực
- Sau 12 tuần: Tập phục hồi chức năng tích cực để lấy lại biên độ vậnđộng, sức mạnh và khả năng chịu đựng [16]
1.9 Đánh giá kết quả điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles:
Có nhiều hệ thống thang điểm đánh giá chức năng vận động của khớp
cổ bàn chân được đưa vào sử dụng như thang điểm AOFAS ankle – hindfoot(The American Orthopaedic Foot and Ankle Score), thang điểm Leppilahti,thang điểm ATRS (The Achilles Tendon Total Rupture Score), …
Ankle-Hindfoot
