Đa Chấn ThươngChấn thương bụng kín Chấn thương Ngực

Qua tài liệu này bạn sẽ hiểu được rõ cụ thể Hiểu được đa chấn thương là gì Mô tả được các bước tiến hành cấp cứu BN đa chấn thương Biết cách khám xử trí bệnh nhân Biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ đa chấn thương Những điều này bạn sẽ chỉ tìm ra ở đây và khi tham gia khóa học chính quy ngành y

Bài 1

ĐA CHẤN THƯƠNG

BSNVN

MỤC TIÊU HỌC TẬP

- Hiểu được đa chấn thương là gì

- Mô tả được các bước tiến hành cấp cứu BN đa chấn thương

 Biết cách khám & xử trí bệnh nhân

 Biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ đa chấn thương

I/ ĐẠI CƯƠNG

-Đa chấn thương là gì?

ĐCT là tổn thương từ hai cơ quan trở lên, ở các

vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác

nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe doạ tính mạng BN (làm rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn)

Như vậy, để có đa chấn thương phải

có 2 điều kiện đó là:

- Bệnh nhân có từ 2 tổn thương

nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau

- Có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe doạ tính

mạng BN

ảnh hưởng đến hô hấp & tuần hoàn đe doạ tính mạng BN

- Phân biệt những tổn thương như gãy nhiều

xương, nhiều vết thương phần mềm, hoặc

nhiều tổn thương của các cơ quan không

nguy hiểm đền tính mạng

Đặc điểm tổn thương đa chấn

thương

- Chấn thương phức tạp, mất máu, rối

loạn tuần hoàn, hô hấp cấp nặng, các

quá trình bệnh lý tác động qua lại với

nhau làm tăng thêm tính trầm trọng.

- Chẩn đoán khó khăn, dễ bỏ sót các tổn thương nặng do trịeu chứng của các tổn thương khác che lấp

- Tiên lượng thường khó.

- Điều trị khó khăn, nhất lại việc ưu tiên

xử trí các tổn thương.

■ Truỵ tim mạch: nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt

Trước những BN như vậy cần hồi sức về hô hấp & tuần hoàn, sau đó khám nhanh toàn thân để xác định tổn

thương

2 Rối loạn tuần hoàn

Nguyên nhân thường do sốc chấn thương

Giảm lượng máu TM trở về là nguyên nhân cơ bản, đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng

giảm khối lượng tuần hoàn do mất máu

Các nguyên nhân gây mất máu:

- Chảy máu ngoài: VT mạch máu, gãy hở

xương lớn, VT phần mềm rộng, dập nát chi

- Chảy máu tron ổ bụng: CT, VT bụng tổn

thương tạng đặc hoặc các mạch máu lớn

- Chảy máu trong khoang màng phổi: VT, VT thấu ngực có tràn máu KMP

- Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu,

CT, VT thận

- Chảy máu giữa các vách cơ và dưới da: gãy kín xương lớncó tổn thương mạch máu

Các nguyên nhân gây chèn ép tim:

3 Rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác ở BN đa chấn thương có thể do chấn thương sọ não hoặc do tổn thương não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể do kết hợp những nguyên nhân trên

- Do chấn thương sọ não, được giải thích theo những

cơ chế sau:

- Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đường dẫn truyền giữa vỏ não và gian não, thân não trong bán cầu não Chán thương có thể phá hủy neuron, nhưng cũng có thể chỉ làm rối loạn chức năng neuron và có thể hồi phục

- Do tăng áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội

sọ, dập não, phù não sau chấn thương Tăng áp lực nội sọ gây ra tổ thương lan tỏa ở bán cầu do giảm áp lực tưới

máu não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chí hoại tử.

- Do tình trạng thiếu oxy não thứ phát

chấn thương sọ não, thì chính tụt HA, thiếu oxy và

ưu thán do rối loạn tuần hoàn và hô hấp là những

nguyên nhân nguy hiểm nhất gây tổn thương não

thứ phát.

CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP, TUẦN HOÀN, TRI GIÁC

TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

1 Rối loạn hô hấp

Có hai nguyên nhân chính dẫn đến RLHH đó

là: các tổn thương ở cơ quan hô hấp và do tổn thương hệ thần kinh trung ương Rối loạn hô

hấp có thể là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa do chấn thương

Một số tổn thương là nguyên nhân gây rối loạn

- Tổn thương phổi phế quản

- Các nguyên nhân khác như: chấn thương

hàm mặt, tổn thương cơ hoàn

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ LÂM

SÀNG

■ Sọ não: BN tỉnh hay mê, điểm Glasgow; có dấu hiệu

TK khu trú không, có vết thương sọ não hở không

■ Cột sống cổ: Đau cổ, liệt hoặc yếu về vận động & cảm giác Nếu có phải cố định Collier

■ Lồng ngực: vết xây xát, gãy xương sườn, mảng sườn

di động, dấu hiệu tràn máu, tràn khí màng phổi, nếu có phải dẫn lưu ngực

■ Ổ bụng: vết xây xát, bụng chướng không, gõ đục vùng thấp

■ Tiết niệu: Đái máu không, khối máu tụ quanh thận, máu tụ tầng sinh môn

■ Xương: Khám nhẹ nhàng tìm xương gãy

XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG

2 Hồi sức tuần hoàn

Đặt đường trnyên tĩnh mạch trung ương

Truyền dịch, máu và dịch thay thế máu dựa vào: Huyết áp ĐM, ALTM trung ương và

lượng nước tiểu

Nếu huyết áp ĐM giảm+ ALTM trung ương giảm cần bù khối lượng tuần hoàn

Nếu huyết áp ĐM giảm+ ALTM trung ương tăng cần xem tim bị chèn ép không

XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG

3 Làm XN máu, đặt ống thông bàng quang để

theo dõi nước tiểu

4 Phối hợp tốt với BS, Hộ lý thực hiện tốt y lệnh

5 Vận chuyển BN vào phòng mổ nhanh, nhẹ

nhàng tránh làm cho sốc nặng thêm

CHĂM SÓC & THEO DÕI SAU MỔ

■ Tư thế BN đầu thẳng, cao 15 độ, bảo đảm đường thở thông suốt

■ Lập máy Moritoring theo dõi liên tuc( mach, nhiêt dô, huyêt ap, nông dô oxy Nếu không có máy cần theo dõi 15-30 phut môt lần

■ Đặt các ống dẫn lưu riêng biệt và theo dõi từng vùng

■ Làm cac XN sinh hóa, huyêt hoc theo chỉ dinh, khi có kêt qua ghi vào phiếu điều tri và báo cho BS biêt

CHĂM SÓC & THEO DÕI SAU MỔ

■ Nuôi dưỡng băng đường tĩnh mạch, tiêu hoá tuỳ từng

BN cụ thể: (Oliglyomeont:dam, duong, lypit))

■ Săn sóc các tổn thương riêng như sọ não, lồng ngực, bụng tuỳ theo loại tổn thương

■ Vệ sinh săn sóc ống NKQ, MKQ, ống thông dạ dày, ống thông bàng quang

■ Thay đổi tư thế, năm đệm chống loét

■ Vệ sinh thân thể hăng ngày, cần tập cho gia đình BN giúp đỡ

 Đại cương

 Chấn thương bụng kín bao gồm cả

những tổn  thương về bụng, tổn

thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng

đặc trong ổ bụng (như gan, lách,

tụy ) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương tổn

phối hợp khác).

 Tổn thương thành bụng

- Là thương tổn bên ngoài mà không gây

tổn thương tạng trong ổ bụng Thương tổn bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối

máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt

giập nát cân cơ thành bụng, lóc da

 Tổn thương tạng bên trong

- Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng,  chẩn

đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi

mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ

mỷ và có phương pháp để không bỏ sót

tạng bị thương tổn

Lâm sàng

 Hỏi bệnh

 Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác, hỏi nạn nhân, nếu bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện

+Đau bụng, đau ở đâu, vị trí nào đau nhiều nhất.

+Nôn: Tính chất của chất nôn (có máu hay không) +Tiểu tiện: Đái máu hay nước tiểu trong.

Khám thực thể

 Toàn thân:

+ Tình trạng sốc mất máu: Khi bị tổn

thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong

ổ bụng sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính, lượng máu mất  thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân sớm: Da xanh

nhợt, niêm mạc  mắt trắng nhợt, hốt

hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập  phồng và bệnh nhân kêu khát nước

Gõ:  Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng

vang bất thường (mất vùng đục trước gan)

Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự

do vùng thấp của  bụng (gõ nghe tiếng đục).Thăm khám trực tràng, âm đạo: Tìm dấu hiệu của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng

đau

Khám phối hợp các tạng khác: Là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót  một cơ quan nào

Khám lồng ngực-hô hấp: Tìm tổn thương

thành ngực có gãy xương sườn hay không

Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà

phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị

tử vong

Ngoài ra phải khám cơ quan khác: Sinh dục, tiết niệu, sọ não và tứ chi

để tìm các thương tổn phối hợp.

Thủ thuật thăm dò: Chọc ổ bụng để hút ra máu bầm khi có các triệu

chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và

đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất

Nhóm máu (A, B, O).

-Siêu âm bụng: Rất quan trọng, nên

áp dụng cho  những bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng Trong trường hợp bệnh nhân choáng thì có thể siêu âm tại chỗ để phát

hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách, lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự do ).

X quang bụng đứng không chuẩn bị:

Tìm hơi tự do, dịch tự do trong ổ bụng (tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình ảnh mờ  vùng thấp trên phim X

quang), xác định bóng gan-bóng lách mục đích chẩn đoán thương tổn dưới bao gan, bao lách.

Chụp cắt lớp vi tính: Là phương tiện

chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt

là trong thương tổn tạng đặc.

Theo dõi toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh (quan trọng nhất là mạch).

Theo dõi bụng: Tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng.

Thăm trực tràng.

Theo dõi cận lâm sàng:

Công  thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.

Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X

quang bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor).

Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều),

vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn không có kết quả

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.Chọn đường mổ: Đường trắng giữa trên

dưới rốn

Thăm dò tổn thương: Tỷ mỷ, nhiều lần

tránh bỏ sót tổn thương

Xử trí tổn thương:

Trường hợp trong ổ bụng có máu đỏ tươi

phẫu thuật viên phải dùng tay thăm

dò  gan-lách để cầm máu tạm thời giảm

lượng máu chảy ra giúp cho hồi sức  có hiệu quả nhanh hơn Sau đó lấy máu trong ổ

bụng ra để có thể cho phép truyền trả lại

cho nạn nhân sau khi thăm dò kỹ lưỡng

không bị tổn thương tạng rỗng và đường

Khâu cầm máu lách bảo tồn.

Tổn thương thận:

Cắt thận toàn phần.

Cắt thận bán phần.

Mạch máu mạc treo ruột :

Khâu nối phục hồi lưu thông.

Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.

Bàng quang:

Khâu phục hồi và dẫn lưu.

chưa tôn thương bao

III Rách thận nhiều ,rách bao ,tổn thương đường bài xuất

Tạng rỗng:

Dạ dày: Khâu kín tổn thương

Ruột non: Khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non và nối  ruột phục hồi lưu thông tiêu hóa

Ruột già: Đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo Khâu kín tổn thương và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên tổn thương

Trực tràng: Tổn thương trong phúc mạc ít

gặp Đặc biệt tá tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm thời khâu kín và chuyển tuyến trên xử trí

lại)

Bài 3

CHẤN THƯƠNG NGỰC

BSNVN

 Chú ý:

 Chấn thương (CT) ngực thường nằm chung trong bệnh cảnh đa thương như chấn

thương sọ não, chấn thương bụng kèm

theo hôn mê hoặc sốc nặng, dễ bị bỏ sót.

 Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu của CT ngực kín Dao đâm và đạn bắn là

nguyên nhân thường gặp trong vết thương (VT) thấu ngực.

 VỚI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

 Chú ý khai thác kỹ bệnh sử và cơ chế chấn thương Thời gian từ khi bị thương cho đến khi đến viện.

 Trong vết thương thấu ngực, nếu có VT ngực

hở (nghe và thấy tiếng phì phò nơi vết

thương) Phải tiến hành cắt lọc và khâu kín vết thương ngực hở ngay (biến VT ngực hở thành VT ngực kín) tránh nguy cơ tràn khí

màng phổi nặng, dễ tử vong.

Các Thể Lâm Sàng Đòi Hỏi Phải Xử Lý Tối Khẩn

 Tắc nghẽn khí đạo là nguyên nhân tử vong nhanh nhất sau khi bị thương Phải thông thóang khí đạo trong mọi giai đoạn hồi sức

và chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định cằm để hầu họng được thông thóang Nếu chưa được tốt thì nên đặt nội khí quản với ống > 8 mm Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua thám sát của ống soi mềm Nếu khó thở mà dụng cụ không có sẵn, mở khí quản để rút ngắn đường thở

 Tràn khí màng phổi áp lực Tràn khí màng phổi hở Mảng sườn di động thể nặng Tràn máu màng phổi nặng

1 TỔN THƯƠNG THÀNH NGỰC GẪY SƯỜN ĐƠN THUẦN

• Chú ý:

- Gẫy sườn ở trẻ em thường khó phát hiện trên X

quang ngực (do xương sườn trẻ đàn hồi tốt), nhưng phải theo dõi các thương tổn nặng bên trong.

- Gẫy sườn 1, 2, 3 thường có tổn thương các mạch máu lớn kèm theo, nên chụp CT scan, MRI hoặc

chụp mạch đồ nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu Phải theo dõi sát.

- Gẫy sườn 11, 12 thường kèm theo tổn thương lách hoặc thận trái (nếu bên trái); và tổn thương gan

hoặc thận phải (nếu bên phải).

• Xử trí gẫy sườn:

- Vật lý hô hấp như thông thóang khí đạo, ho khạc

và thuốc long đàm, nhất là với bệnh nhân cao tuổi.

- Chỉ dùng thuốc giảm đau dạng chích hoặc uống

Chú ý theo dõi tổn thương kết hợp và phối hợp khi

sử dụng thuốc giảm đau.

- Không nên băng keo thun bản rộng như quá khứ đã dùng,

MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

Khi gẫy 2 chỗ trên 1 sườn và gẫy nhiều sườn liên tiếp.

- Với 1 cơ chế chấn thương ngực kín trực tiếp, cực

mạnh.

- Cởi bỏ hết áo ra, dưới ánh sáng có thể thấy “hình

ảnh chuyển động đảo nghịch” của mảng sườn di

động, còn gọi là hô hấp đảo nghịch

- X quang chỉ đóng vai trò tham khảo và đánh giá dập phổi đi kèm Tất cả mảng sườn di động đều có dập

phổi kèm theo.

- Tiên lượng nặng: nếu gẫy cung trước-bên với diện tích di động > 15 cm và biên độ di động >1,5 cm

hoặc tổn thương dập > 1/3 một bên phổi Chú ý: suy

hô hấp, tử vong cao.

Xử Trí:

- Chỉ cần giảm đau, giúp thở hoặc phong bế TK liên sườn Chỉ định thở máy.Chú ý vật lý hô hấp hầu tránh viêm phổi, nhiễm trùng phổi.

- Không nên dùng băng keo thun bản to và các

phương pháp mổ kết hợp xương đều không hiệu quả.

2 TỔN THƯƠNG PHỔI - MÀNG PHỔI

trên.

Tràn khí dưới da được chẩn đoán dễ dàng qua

khám sờ thấy tiếng lép bép dưới da và trên X

quang ngực Trong trường hợp TKDD nhiều, lan

rộng cả bên ngực sẽ che mờ các thương tổn màng phổi bên dưới (cả trên X quang lẫn trên lâm sàng).

phổi Xử trí: phải tìm ra nguyên nhân của tràn khí dưới

da và chú ý hút hệ thống DLMP hiệu quả sẽ giảm TKDD.

-TKMP đơn thuần (simple pneumothorax);

-TKMP hở: đang còn phì phò (open pneumothorax) -TKMP có chèn ép cấp hay còn gọi là TKMP áp lực (tension pneumothorax): TKMP có van gây xẹp phổi

và suy hô hấp Nguyên nhân thường là TKMP hở có van *Gọi là “van trong” nếu khí thóat ra 1 chiều, từ chỗ rách của nhánh khí-phế quản, bên trong phổi

- Có thể có tràn khí dưới da và tràn khí trung thất kết hợp: chú ý, phải loại trừ tổn thương khí phế-quản

lưu khẩn cấp và hút hệ thống dẫn lưu màng phổi liên tục dưới áp lực từ 15-20 cm H2O, mà không cần chờ đợi X quang •Xử trí:

- Với TKMP áp lực: chọc hút khẩn cấp cứu

mạng và đặt dẫn lưu tại phòng cấp cứu

- Với TKMP lượng ít: theo dõi

- Với TKMP lượng vừa trở lên: đặt dẫn lưu

màng phổi ở liên sườn từ 4-6, đường nách

giữa, tốt nhất là hút liên tục hoặc cách quảng

  TRÀN MÁU MÀNG PHỔI (TMMP)

• Nguyên nhân thông thường là do rách phổi, rách động mạch liên sườn Các trường hợp nặng như: tổn thương động mạch vú trong, các mạch máu

lớn hoặc tổn thương các buồng tim.

Chẩn đoán dựa vào tổng trạng và lượng máu mất trong khoang màng phổi, thường chia làm 3 mức

độ (lượng ít, lượng vừa và lượng nhiều).

- X quang ngực thẳng tư thế đứng chỉ có thể cho thấy mờ gốc sườn hoành nếu lượng máu mất vào trong khoang màng phổi 200-300ml Trái lại trên X quang ngực thẳng tư thế nằm, bóng mờ mỏng lan đều cả 1 bên ngực khó thấy được hiện tụ dịch nếu lượng máu mất vào khoang màng phổi dưới 1 lít Nếu TMMP nặng, trung thất có thể bị đẫy lệch

sang bên đối diện.