4- Luận Văn.doc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là đơn vị thẩm mỹ nhỏ nhất ở trung tâm tầng mặt giữa, có vai trò quan trọng cả về chức năng và thẩm mỹ Tùy theo chủng tộc mà quan điểm về sự hài hòa của mũi so với khuôn mặt khác nhau[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là đơn vị thẩm mỹ nhỏ nhất ở trung tâm tầng mặt giữa, có vai trò

quan trọng cả về chức năng và thẩm mỹ Tùy theo chủng tộc mà quan điểm về

sự hài hòa của mũi so với khuôn mặt khác nhau Với người Việt Nam, đặc

biệt là giới trẻ hiện nay thường mong muốn sở hữu chiếc mũi thon gọn, sống

mũi cao thẳng, trong khi đặc trưng mũi của người Việt là mũi thấp, đầu mũi

và cánh mũi bè rộng Chính vì vậy phẫu thuật tạo hình mũi đang là một trong

những phẫu thuật thẩm mỹ phổ biến nhất hiện nay Muốn phẫu thuật tạo

hình-thẩm mỹ mũi đạt kết quả tốt cần có nhiều yếu tố, ngoài kỹ năng- kinh nghiệm

thực hành thì phẫu thật viên cũng phải có nền tảng hiểu biết tốt về hình thái,

giải phẫu mũi cũng như các thông số tương quan giữa các phần của tháp mũi,

giữa tháp mũi với khuôn mặt, các giá trị hài hòa khuôn mặt người Việt

Đã có một số nghiên cứu hình thái, nhân trắc khuôn mặt người Việt

trưởng thành, tuy nhiên đã thực hiện tương đối lâu với phương pháp đo trực

tiếp Những chỉ số nhân trắc khuôn mặt của các tác giả: Nguyễn Quang

Quyền, Lê Gia Vinh, Hoàng Tử Hùng, Nguyễn Thị Bích Thủy, Lê Việt

Vùng từ thập niên 80 - 90 của thế kỷ trước đã có những đóng góp rất lớn

trong chuyên nghành phẫu thuật tạo hình Gần đây (2010), Võ Trương Như

Ngọc cũng đã có nhiều nghiên cứu về hình thái, nhân trắc về khuôn mặt hài

hòa của người Việt và đã có những báo cáo khoa học có giá trị với phương

pháp đo đạc trên ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa

Phương pháp đo đạc chính xác dựa trên ảnh chuẩn trên thế giới đã được

áp dụng từ rất lâu, tuy nhiên ở Việt Nam còn chưa có nhiều nghiên cứu về

vấn đề này, các chỉ số về mô mềm mũi có thể áp dụng cho không gian hai

chiều và khi tích hợp với phần mềm xử lý ảnh trên máy vi tính có tính ứng

dụng cao, một trong những tiêu chí quyết định kế hoạch điều trị cho bệnh

nhân chính là đánh giá sự hài hòa của phần mềm khuôn mặt qua ảnh chuẩn,

có ý nghĩa không chỉ trong phẫu thuật Hàm mặt - tạo hình, chỉnh hình răngmiệng… mà còn trong nhận dạng người.

Có nhiều phương pháp phân tích mặt như: đo đạc giữa các phần xươngvới nhau, giữa mô mềm và xương, giữa mô mềm và mô mềm, trong đóphương pháp sau cùng có giá trị thực tiễn nhất với các nhà lâm sàng Phântích mặt bằng cách đo trên ảnh chụp (photogrammetry) là một phương phápthực dụng được các nhà lâm sàng quan tâm và sử dụng rộng rãi

Cho đến nay, hầu hết các số liệu về hình thái khuôn mặt và cấu trúc thápmũi đều được nghiên cứu từ người da trắng, một số ít trên người da đen,người Trung Quốc Ở Việt Nam việc xác định các chỉ số hình thái nhân trắcbằng ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa chưa được thực hiện nhiều, đặc biệt là các chỉ

số của mũi

Bởi vậy, nghiên cứu về hình thái nhân trắc mũi của người Việt Nam làmột nhu cầu bức thiết, đáp ứng nhu cầu thực tế phục vụ cho phẫu thuật tạohình - thẩm mỹ mũi người Việt đạt kết quả tốt Với mong muốn đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái nhân trắc mũi trên ảnh chụp chuẩn hóa ở người Việt tuổi từ 18 - 25 và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình mũi” nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định một số đặc điểm hình thái nhân trắc trên ảnh kỹ thuật

số ở người Việt tuổi từ 18 - 25.

2 Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng các chỉ số hình thái nhân trắc trong tạo hình mũi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sự hiểu biết về cấu trúc giải phẫu và hình thái mũi người Việt cũng như

mối tương quan của chúng là rất cần thiết, là yếu tố quyết định cho sự thành

công khi phẫu thuật tạo hình mũi

1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi

Mũi có hình dáng lăng trụ tứ giác hình tháp bao gồm 3 phần chính:

khung xương - sụn mũi, bên ngoài phủ bởi da, tổ chức mô mềm dưới da và lót

bên trong bởi niêm mạc Ngoài ra mũi còn được chia làm 3 tầng: tầng cố định

(ứng với phần xương chính mũi); tầng bán cố định (ứng với vị trí 2 sụn mũi

bên); tầng di động (ứng với sụn cánh lớn và các sụn vừng) Tầng di dộng còn

gọi là đầu mũi gồm 2 phần tiểu trụ và chóp mũi [1] Các phần tạo nên vòm

mũi gồm: xương chính mũi, sụn mũi bên và sụn cánh lớn Các phần tạo nên

vách ngăn mũi gồm: xương (mảnh thẳng xương sàng, xương lá mía) và sụn

(sụn vách mũi, sụn lá mía, trụ trong của sụn cánh lớn)

Mũi còn được chia làm 3 phần mũi ngoài (còn gọi là tháp mũi), mũi

trong, và các xoang Giải phẫu mũi ngoài được các nhà tạo hình thẩm mỹ

quan tâm ứng dụng trong lâm sàng nhiều hơn Phía trên mũi ngoài được gắn

vào phần dưới trán bởi gốc mũi Từ gốc đến chóp mũi là một gờ tròn, gọi là

sống mũi, và nối dài xuống dưới là chóp mũi Về mặt giải phẫu thẩm mỹ có

thể chia mũi ngoài thành 6 tiểu đơn vị (Hình 1.1) Trong quá trình phẫu thuật

phải tôn trọng các tiểu đơn vị thẩm mỹ và các đường rạch da, nếp sẹo phải

nằm trên ranh giới các đơn vị này thì kết quả sẽ được cải thiện hơn

Hình 1.1: Các tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi ngoài

1.1.1 Khung xương

Khung xương mũi ngoài: là một vành xương hình quả lê, gồm có 2

xương mũi và phần mũi của xương trán, mỏm trán và gai mũi của xương hàm

trên

Xương mũi là xương đôi nhỏ và dài, hình tứ giác hai mặt, dầy ở trên

(2,06mm) nhưng mỏng dần (1,51mm) ở giữa và khi xuống dưới và ra ngoài

(1,11mm) Theo Kim C.H có 8 dạng xương chính mũi cơ bản theo tỷ lệ trên

hình 1.2, trong đó loại 1 chiếm 28,1% và loại 2 chiếm 28% là phổ biến nhất

Hình 1.2 Đặc điểm xương chính mũi.

“Nguồn: Kim CH, Jung DH, Park MN, Yoon JH (2010), Laryngoscope”

1.1.2 Sụn mũi: gồm có 6 sụn chính

- Các sụn mũi: gồm sụn mũi bên, sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ,các sụn mũi phụ (sụn vừng), sụn vách mũi và sụn lá mía

Hình 1.3 Cấu trúc khung xương - sụn mũi

“Nguồn: Frank H Netter (2012), Atlas giải phẫu người, trang 45”[2]

+ Sụn mũi bên: Sụn mũi bên gồm 2 sụn nằm hai bên vách mũi Có hình

tam giác, phẳng, có 3 bờ; bờ trong tiếp giáp với 2/3 trên của bờ trước sụnvách mũi; bờ trên của sụn mũi bên nằm dưới bờ dưới của xương mũi 2 - 8mm[9]; bờ dưới khớp với sụn cánh lớn, thường lõm xuống tạo rãnh và nằm dưới

bờ trên trụ ngoài sụn cánh lớn 2 - 3mm Bờ này tạo một gờ vào trong tiềnđình mũi gọi là nếp mũi Clyde H Ishii và cs (2006) nghiên cứu trên 10 xácngười và nhận thấy sụn mũi bên có hình bầu dục hoặc tam giác Chiều caocủa bờ trong sụn mũi bên tính cả phần sụn nằm dưới xương mũi, theo nghiêncứu này trung bình là: 17,9 ± 2,28mm

+ Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi Sụn cong hình

chữ U, có 2 trụ và phân đoạn vòm ở giữa: trụ trong tiếp với sụn vách mũi vàcùng với trụ trong của sụn cánh lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của váchmũi di động Trụ ngoài lớn và dài hơn, tạo nên phần ngoài cánh mũi Phân

đoạn vòm là vùng chuyển tiếp giữa trụ trong và trụ ngoài [3] Theo Rollin

D.K hình dạng sụn cánh mũi lớn rất thay đổi và không thể đếm hết được

Đây là một trong những cấu trúc nâng đỡ chóp mũi góp phần quyết định

sự thành công khi nâng mũi Việc kết hợp hai sụn cánh mũi lớn hai bên và trụ

mũi ở giữa tạo thành một khối kiềng ba chân, nguồn gốc của thuyết kiềng ba

chân và khái niệm cung động học M Những khái niệm này ảnh hưởng đến

việc lựa chọn kỹ thuật và kết quả trong tạo hình thẩm mỹ mũi

+ Sụn cánh nhỏ: nằm giữa sụn cánh lớn và sụn mũi bên.

+ Sụn cánh phụ hay còn gọi là sụn vừng nằm bên trên sụn cánh nhỏ

+ Sụn vách ngăn: hình tứ giác nằm trên đường giữa Bờ trước trên

tương ứng với sống mũi Bờ trước dưới đi từ góc trước đến gai mũi trước,

cùng với hai trụ trong của sụn cánh mũi lớn tạo nên trụ mũi Bờ sau trên của

sụn vách ngăn khớp với mảnh thẳng của xương sàng Bờ sau dưới khớp với

bờ trước của xương lá mía và phần trước của mào mũi xương hàm trên

Đây là cấu trúc chịu lực chính cho chóp mũi Đối với Byrd HS vách

ngăn mũi là cột nâng đỡ toàn bộ vòm sụn của mũi

+ Sụn lá mía: hai sụn dài nhỏ nằm dọc bờ sau dưới của sụn vách ngăn.

1.1.3 Hệ thống dây chằng mũi

Ngoài khung xương sụn nêu trên cấu trúc nâng đỡ chóp mũi còn bao

gồm: cơ, mô liên kết và các nhóm dây chằng

Có 4 nhóm dây chằng tạo nên cấu trúc nâng đỡ chóp mũi:

I Dây chằng giữa sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớn

II Dây chằng giữa chân bên sụn cánh mũi lớn và sụn cánh mũi nhỏ

III Dây chằng gian vòm: treo giữa hai phân đoạn vòm sụn cánh mũi lớn

IV Dây chằng gian trụ: treo giữa 2 trụ trong sụn cánh mũi lớn và các

chỗ bám tới đuôi vách ngăn

1.1.4 Da và mô dưới da

Theo Clyde H Ishii (2006) mặc dù có sự khác biệt giữa các dân tộc châu

Á, tuy nhiên hầu hết các dân tộc châu Á đều có lớp da dày hơn, nhưng xương

thì nhỏ và thấp hơn so với người da trắng [4], da tháp mũi ít lông và tương đối

dày ở một phần ba trên của mũi Da trở nên mỏng hơn ở đoạn một phần ba

giữa, ở đoạn một phần ba dưới thì dày trở lại và có nhiều tuyến bã Da người

châu Á thường dầy và săn chắc nên có thể sử dụng chất liệu nhân tạo thuần

tuý khi tạo hình nâng mũi

Mô mềm dưới da bao gồm: các cơ, mạch máu, thần kinh, mô mỡ và các

mô liên kết khác

Hình 1.4 Cấu trúc da và mô mềm tháp mũi

1.1.5 Các cơ tháp mũi

Có 8 cơ vùng mũi bao gồm: 1 Cơ nâng môi trên; 2 Cơ hạ cánh mũi; 3

Cơ mảnh khảnh (cơ tháp); 4 Cơ hạ lỗ mũi (phần cánh cơ mũi); 5 Cơ nở lỗ

mũi sau (phần ngang cơ mũi); 6 Cơ hạ vách mũi; 7 Cơ nở lỗ mũi trước; và 8

Cơ hẹp lỗ mũi bé

Các cơ của mũi theo tên gọi, phục vụ hai chức năng chính là: di chuyển

đầu mũi và hỗ trợ dòng không khí qua mũi Các cơ mũi nằm ở bên trong của

hệ thống cân mạc nông vùng mũi (SMAS) và hoạt động như là dây chằng đỡ

trong suốt quá trình co kéo cơ Sự co kéo không hợp lý của cơ hạ vách mũi có

thể làm đầu mũi lệch xuống dưới khi cười Trong liệt thần kinh mặt, cơ nâng

môi trên, cơ hạ cánh mũi bị liệt, không thể giữ van mũi ngoài mở, do đó dẫn

tới tắc nghẽn đường mũi bên lệch Cần chú ý đến các cơ này để bảo tồn chức

năng thở và linh động sau khi tạo hình mũi mở

1.2 Tổng quan về hình thái- nhân trắc mũi

1.2.1 Một số mốc hình thái - nhân trắc mũi Mặt nghiêng:

- Điểm Gl (Glabella): điểm lồi nhất của trán, tương ứng với bờ trên của ổ

mắt theo mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Na (Nasion): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán - mũi

theo mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Pn (Pronasale): điểm đỉnh mũi là điểm nhô nhất của mũi

- Điểm Sn (Subnasale): điểm chân mũi là điểm chân vách ngăn dưới mũi

và môi trên, là điểm sau nhất và cao nhất của góc mũi môi

- Điểm Cm (Columella): điểm nhô nhất trên trụ giữa mũi

- Điểm Ls (Librale superius): điểm môi trên, là điểm nhô nhất của đường

viền môi trên theo mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Li (Librale inferius): điểm môi dưới, là điểm nhô nhất của đường

viền môi dưới theo mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Pog (Pogonion): điểm nhô nhất của mô mềm vùng cằm

Mặt thẳng:

- Điểm mũi Al (Alare): điểm ngoài nhất của đường viền cánh mũi 2 bên

- Điểm khóe mắt trong En (Endocanthus): điểm nằm ở phía trong của

khóe mắt nơi mi trên và mi dưới gặp nhau

- Điểm Me (Menton): điểm thấp nhất của cằm.

Hình 1.5 Sơ đồ một số điểm mốc giải phẫu

1.2.2 Mối tương quan giữa mũi và khuôn mặt

Vì mũi nằm ở trung tâm và là đơn vị thẩm mỹ lồi nhất của khuôn mặt

nên mũi có vai trò quan trọng trong thẩm mỹ khuôn mặt và thường được

phân tích trong mối tương quan với các thành phần khác của khuôn mặt,

quan trọng nhất là cằm, môi và lông mày Mối tương quan giữa mũi và

khuôn mặt bao gồm góc mũi trán, góc mũi môi, góc mũi mặt và góc mũi

-cằm Góc mũi - trán là góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua Glabella (Gl) và Na

và đường thẳng tiếp tuyến với sống mũi đi qua Na Để đạt thẩm mỹ góc này

có giá trị từ 1150 - 1350 Góc mũi - môi được xác định bởi góc độ nghiêng

giữa môi trên với trụ giữa của mũi Góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua điểm

Librale superius (Ls) và Sn với đường tiếp tuyến qua Sn và điểm nhô nhất

trên trụ giữa mũi Columella (Cm) Góc này nên có giá trị từ 95 - 1100 ở nữ và

90 - 950 ở nam Góc mũi - mặt đánh giá độ nghiêng của sống mũi so với mặt

phẳng mặt Góc tạo bởi một đường thẳng đứng qua điểm Gl và Pogonion

(Pog) cắt đường tiếp tuyến với sống mũi đi qua Na Giá trị lý tưởng của góc

mũi mặt là 360 nhưng có thể dao động trong khoảng 30 – 400 Góc mũi - cằm

là góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua Na-Pn và đường thẳng từ Pn tới Pog Giá

trị của góc mũi - cằm là từ 120 - 1320 Giá trị góc này giảm rõ rệt ở các trường

hợp khuôn mặt bất hài hòa Ngoài ra, đường nối Pn - Pog còn đánh giá thẩm

mỹ của môi, vị trí lý tưởng của môi trên và dưới nên nằm cách đường này lần

lượt là 4 và 2 mm [55]

Hình 1.6 Góc mũi - trán [5] Hình 1.7 Góc mũi - môi [5]

Hình 1.8 Góc mũi - mặt [5] Hình 1.9 Góc mũi - cằm [5]

1.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá hình thái mũi

Toàn bộ mũi nằm ở tầng giữa mặt Khi nhìn nghiêng, mũi bắt đầu từ

điểm gốc mũi Nasion (Na), lý tưởng ngang mức nếp gấp mi mắt trên và kết

thúc ở điểm chân mũi Subnasale (Sn) Vị trí gốc mũi Na và điểm chân mũi Sn

là hai mốc giải phẫu quan trọng trong đánh giá chiều cao mặt Các phép đo

được thực hiện từ Na tới Sn và từ Sn tới Menton (Me) Trong phương pháp

đánh giá này, tầng mặt giữa chiếm 43% chiều cao và tầng mặt dưới chiếm

57% [5]

Chiều rộng khuôn mặt lý tưởng đánh giá bằng cách chia khuôn mặt thành 5 phần bằng

nhau Tỷ lệ giữa khoảng cách hai cánh mũi (độ rộng mũi) / khoảng cách gian khóe mắt trong là

1:1.

Hình 1.10 Chiều cao tầng giữa mặt

Na-Sn chiếm 43% chiều cao mặt

Một số phương pháp để đo đạc, đánh giá như: phép đo trực tiếp, đo trên

ảnh chụp, đo trên phim X-quang sọ nghiêng và mới đây là đo trên ảnh kỹ

thuật số [6]

1.3.1 Phép đo trực tiếp: là phương pháp cơ bản nhất trong phân tích những

thay đổi kích thước mô mềm bằng đo đạc trực tiếp Hạn chế của phương pháp

này là: sự nhạy cảm của một số tổ chức phần mềm với việc đo trực tiếp như

mắt; độ đàn hồi, độ dày và mật độ của tổ chức phần mềm; lực ấn khi sử dụng

dụng cụ đo đạc cũng ảnh hưởng đến độ chính xác kết quả [6]

1.3.2 Phép đo trên ảnh chụp: là phương pháp đo đạc dựa trên các bức ảnh

được đưa ra vào những năm 1940 Bishara SE và cộng sự chỉ ra những hạn

chế của việc dùng ảnh trong đo đạc gồm có những sai sót trong quá trình chụp

ảnh (sự biến dạng), ánh sáng và khoảng cách chụp Đã có những kỹ thuật

được đưa ra để hạn chế tối đa những vấn đề phát sinh và những chỉ số cần đo

đạc có thể áp dụng cho không gian hai chiều [6]

1.3.3 Phép đo trên ảnh chụp chuẩn hoá

Đây là phương pháp được nhiều tác giả sử dụng gần đây vì nó khắc

phục được những nhược điểm của các phương pháp đo đạc trực tiếp hoặc ảnh

chụp thường Với phương pháp này, các ảnh chụp phải được thực hiện với

các điều kiện chuẩn, giống nhau tại các lần chụp và cho tỷ lệ với thực tế là

1:1

1.3.3.1 Tư thế đầu

Để đánh giá hình thái nhân trắc mũi, cần chụp khuôn mặt ở 3 góc chụp:

mặt thẳng, mặt nghiêng và từ cằm hất lên Để có một tư thế đầu giống nhau

trong tất cả các lần chụp, cần tuân theo những nguyên tắc sau:

- Tư thế đầu tự nhiên: là vị trí đầu ở tư thế tự nhiên Theo Claman và

cộng sự, khung ảnh bao quanh đỉnh đầu và xương đòn, khoảng cách từ khóe

mắt ngoài đến đường tóc ở mang tai bằng nhau ở cả hai bên, đường nối hai

đồng tử, đường nối từ khóe mắt tới đỉnh tai song song với sàn nhà (đường này

song song với mặt phẳng Francfort) [7] Trên ảnh chụp ở vị trí mặt nghiêng

thấy được góc trong và ngoài của mắt bên chụp, mắt bên kia hoàn toàn khôngthấy [9]

Hình 1.12 Ảnh chụp thẳng

chuẩn [7]

Hình 1.13 Ảnh chụp nghiêng

chuẩn [7]

- Tư thế đầu ngả sau nhiều: theo Fabio Meneghini, đây là tư thế và góc

chụp rất phù hợp để phân tích nền mũi Hình dạng và sự đối xứng của cung gò

má cũng như biên giới nền hàm dưới, sống mũi bị che lấp hoàn toàn [8]

Hình 1.14 Ảnh chụp ở tư thế ngả sau nhiều chuẩn

1.3.3.2 Tiêu cự, ống kính, vị trí máy ảnh và kích thước ảnh

1.3.3.3 Ánh sáng, môi trường và yếu tố tâm lý

Phông chụp nên màu trắng, nếu không đèn flash sẽ phản chiếu màuphông lên mặt người được chụp, tạo ra một bức ảnh có màu không trung thực.Ánh sáng nên đơn giản để lập lại trong những lần sau nhưng đủ để cóảnh rõ nét Người chụp tạo cho đối tượng tâm lý thoải mái Đối tượng khôngnên mặc đồ rực rỡ, tóc được kẹp ra phía sau để lộ rõ đường chân tóc và lỗ tai.Đối tượng cần tập trung vào một vật cố định phía trước để tránh lơ đễnh, sựthay đổi hướng nhìn của mắt dù nhẹ cũng có ảnh hưởng đến ảnh chụp

Phần lớn tác giả chụp chân dung đều cho rằng ánh sáng lý tưởng để chụpchân dung là ánh sáng tự nhiên Để loại trừ vấn đề bóng vùng dưới cằm vàdưới mũi, bệnh nhân được cho giữ trên tay một tấm hắt sáng hình chữ nhậtnhỏ kích thước 0,35 x 0,7m Tấm hắt sáng được đặt ở vị trí ngang ngực,dưới xương đòn

1.4 Tình hình nghiên cứu hình thái - nhân trắc mũi trên thế giới

và tại Việt Nam thời gian gần đây

Hầu hết các số liệu về hình thái khuôn mặt và cấu trúc tháp mũi đềuđược nghiên cứu sớm từ người da trắng, một số ít trên người da đen sau đóđến người Trung Quốc và các nước châu Á Tác giả Abdelkader M (2005)nghiên cứu sự khác biệt hình dáng mũi ngoài của 3 nhóm người đàn ông từchâu Âu, Ấn Độ và Trung Quốc cho thấy chiều ngang cánh mũi của ngườiTrung Quốc rộng hơn 2 nhóm còn lại [10]

Hình 1.15 Các điểm mốc đo đạc hình thái mũi theo Kyle S.C (2004) [80].

Hình 1.16 Các thông số nhân trắc mũi theo Wang J.H (2009)[11].

Dean M Torumi và Daniel G Becker cho rằng: Chiều dài mũi ảnhhưởng bởi góc trán - mũi và góc mũi - môi Một góc trán - mũi nông hoặc gócmũi - môi nhọn góp phần làm mũi dài ra và một góc trán - mũi sâu hoặc gócmũi - môi quá tù góp phần làm mũi ngắn lại [12]

Đồng thời tác giả cũng nhấn mạnh: Mũi với cùng số đo góc trán - mũi lýtưởng và độ dài Na –Sn, so với mũi có góc mũi - môi lý tưởng, góc mũi - môilớn hơn thì đầu mũi hếch và chiều dài mũi ngắn hơn, với góc mũi - môi nhỏhơn thì đầu mũi khoằm và chiều dài mũi dài hơn Có thể thấy ảnh hưởng củagóc mũi - môi trong việc xác định độ hếch của mũi và hình thái mũi [12].

A Góc mũi môi lớn B Góc mũi môi lý

tưởng

C.Góc mũi môi nhỏ

Hình 1.17 So sánh hình thái mũi cùng số đo góc mũi - môi lý tưởng [12]

Đường viền sống mũi cũng có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến thẩm

mỹ của mũi, đặc biệt khi nhìn nghiêng Một chiếc mũi đẹp theo quan điểmphẫu thuật thẩm mỹ hiện nay là một chiếc mũi thẳng Theo Dean M Torumi

và Daniel G Becker Đường viền sống mũi lý tưởng là ở nữ hơi lõm tại điểmthấp nhất đường khớp gian sụn mũi (Rhinion) còn ở nam, thì sống mũi thẳng

và hơi gồ nhẹ là mũi lý tưởng Đánh giá đường viền sống mũi xác định có 3loại là thẳng, gồ, lõm [12]

Tại Hàn Quốc (2009), Wang J.H cùng cs nghiên cứu hình thái thápmũi trên 123 bệnh nhân và cho rằng mũi người Hàn Quốc thấp hơn, có gócmũi môi nhọn hơn so với người da trắng nhưng góc mũi trán thì như nhau[11] Các tác giả trên đều đồng thuận rằng các thông số nhân trắc mũi củangười châu Á và châu Âu khác biệt có ý nghĩa Tác giả Leong S.C và cs đãtổng hợp số liệu về chỉ số mũi NI (là tỷ lệ chiều ngang cánh mũi Al-Al /chiềudài mũi NSN x100) từ 1966 đến 2008 và lập bản đồ phân bố NI theo chủngtộc trên thế giới Người Đông Nam Á có chỉ số mũi (NI) trung bình là 86 - 90thuộc nhóm có cánh mũi rất rộng [13]

Trong thực tế, các thông số nhân trắc chuẩn để tạo hình mũi cho từngcộng đồng, dân tộc là khác biệt Theo Ahmed O (2014) thì góc mũi - mặt(columellar facial angle - CFA) hấp dẫn nhất ở 106 độ [26], còn Jang J.Y.(2014) cho rằng góc mũi - môi (NLA) vào khoảng 97,3±8,6 độ và góc mũi -trán (NFA) khoảng 137,5 ± 6,9 độ là được nhiều người yêu thích nhất Ngoài

ra hình dáng mũi thẳng được công chúng đồng thuận nhiều hơn các dạng khácTác giả Pearson D.C (2004) xác nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa giữahình dáng mũi lý tưởng mô phỏng với hình dáng mũi theo yêu cầu của bệnhnhân [14]

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thu Phương (2013), phân tích mô mềm mũicho thấy, góc mũi - trán (Gl’-N’-Mn) ở nam giới nhỏ hơn nữ giới có ý nghĩathống kê (p < 0,05) Kết quả này là do mũi của nam giới gồ hơn mũi của nữ

So sánh các giá trị chiều cao mũi (N’-Sn), chiều dài mũi (N’-Pr) và độ nhômũi (SnPr) giữa nam và nữ, giá trị các chỉ số này của nam đều lớn hơn nữ tuykhông có ý nghĩa thống kê nhưng có thể có nhận xét sơ bộ rằng mũi của namnhô hơn nữ [15]

Từ các nghiên cứu trên cho thấy, tiêu chuẩn phân loại hình dạng mũi dựavào góc mũi môi đặc điểm đường viền sống mũi có giá trị trong đánh giá hìnhthái mũi.

Tóm lại theo y văn tháp mũi người Châu Á thường có những đặc điểmsau:

- Nhỏ và thấp hơn chủng da trắng và da đen

- Da và mô dưới da dầy và săn chắc hơn

- Sống mũi rộng hơn, thấp hơn so với người da trắng

- Độ nhô thấp, sụn cánh mũi mỏng manh và tiểu trụ ngắn

- Lỗ mũi rộng và thường bị dẹp hơn theo chiều ngang

- Cánh mũi rộng hơn người da trắng nhưng nhỏ hơn cánh mũi người dađen

1.5 Một số vấn đề về tạo hình mũi

1.5.1 Các phương pháp nâng mũi

1.5.1.1 Phương pháp nâng mũi đơn thuần

Trước đây các tác giả trên thế giới phổ biến dùng một hay nhiều loạichất liệu làm vật liệu độn dưới da trong phẫu thuật nâng sống mũi được gọi làphương pháp nâng sống mũi đơn thuần Phương pháp này không tính đến sựvững chắc của cấu trúc nâng đỡ khung sụn mũi, trong khi cấu trúc này thườngnhỏ, yếu và rất khác biệt ở người châu Á Mặc dù vậy, nhưng phương phápnày vẫn được sử dụng cho đến nay tùy thuộc phẫu thuật viên chỉ định là vậtliệu nhân tạo [36], mô tự thân [37] hoặc phối hợp cả hai loại vật liệu này [38].Đường rạch da theo phương pháp mổ mũi kín thường nằm ngay trong nếptiền đình hoặc vào sâu hơn khung sụn mũi từ một hoặc hai bên lỗ mũi vàkhông đi qua trụ mũi nhằm giảm sẹo sau phẫu thuật Đường rạch da này hạnchế tầm nhìn của PTV làm giảm độ chính xác khi thao tác trên khung sụn mũi

và ngày càng ít được sử dụng hơn

1.5.1.2 Phương pháp nâng mũi kèm gia cố cấu trúc khung sụn đầu mũi

Năm 1997 Byrd H.S công bố và được xem là người đầu tiên mô tảphương pháp mở rộng vách ngăn (SEG: Septal Extension Graft), một loạihình kỹ thuật nâng sống mũi mới, kèm gia cố cấu trúc khung sụn đầu mũi[39]

Hình 1.18 Ba phương án ghép mở rộng vách ngăn (SEG) theo Byrd.

“Nguồn: Yong Ju Jang (2007), Rhinoplasty and Septoplasty” [23]

Phương pháp này nhanh chóng được áp dụng khắp thế giới đặc biệttrên người châu Á, nơi được chứng minh là chủng tộc có khung sụn mũi yếu,mỏng, nhỏ hơn so với người Châu Âu Sau đó phương pháp ghép mở rộngvách ngăn này được cải tiến với nhiều kỹ thuật khác nhau Hiện nay phươngpháp này có nhiều tác giả còn gọi là: phương pháp ghép mở rộng đuôi váchngăn (CSEG: Caudal Septal Exstension Graft)

Năm 2005 Pastorek N.J mô tả kỹ thuật khác là dùng sụn tự thân tạohình thanh chống trụ mũi sau đó đặt vào giữa hai trụ trong của sụn cánh mũi,trên gai mũi trước và khâu lại bằng chỉ PDS Mảnh ghép này giúp gia cố trụmũi và thay đổi độ nhô cũng như góc mũi môi và cuối cùng cũng mở rộngvách ngăn Kỹ thuật này kèm mở rộng vách ngăn nhưng không dùng sụn váchngăn mà dùng sụn vành tai hoặc sụn sườn [40] Sau đó cộng sự của ông làCarron M.A (2013) đã chứng minh bằng số liệu sự gia tăng thành công và ổnđịnh độ nhô chóp mũi với kỹ thuật này [41]

Các tác giả ở châu Á thường dùng hai kỹ thuật trên nhằm gia cố trụ mũicho vững chắc hơn trước khi tạo hình nâng mũi, từ đây hình thành trườngphái nâng sống mũi kèm thay đổi cấu trúc khung sụn đầu mũi hay còn gọi làtạo hình mũi cấu trúc (Structural Rhinoplasty) Bản chất của phương pháp này

là gia cố trụ mũi hoặc ghép mở rộng vách ngăn về phía trước và phía dướibằng sụn tự thân Cho đến nay phương pháp tạo hình mũi cấu trúc này đượcnhiều tác giả từ châu Á đến châu Âu tin dùng

Năm 1934, khi Rethi mô tả đường mổ xuyên qua trụ mũi dùng để bóctách riêng biệt chóp mũi mà thôi Sau đó tác giả Sercer (1954) tại Nam Tư đãnối dài đường mổ này theo mép sụn cánh lớn sang hai bên Năm 1970Padovan đã báo cáo lại tại hội nghị phẫu thuật tạo hình tại New-york từ đây

kỷ nguyên mổ mũi mở trên thế giới bắt đầu Tuy nhiên, sau đó không đượcnhiều đồng nghiệp hưởng ứng trong thời gian dài Đến khi Goodman (1973);Anderson; Wright và nhiều tác giả khác nhận thấy ưu điểm của mổ mở so với

mổ kín thì xu hướng mổ mở càng ngày càng được sử dụng nhiều hơn trên thếgiới Năm 2001 Gassner H.G chứng minh rằng việc mổ mũi mở là phươngtiện tốt để phục hồi cấu trúc nâng đỡ chóp mũi Xét về phương diện cấu trúc,sinh lí, khí động học, phương pháp mổ mũi mở với kỹ thuật bóc tách phức tạphơn, có sự gián đoạn trong hệ thống khung nâng đỡ và vấn đề sẹo sau phẫuthuật biến kỹ thuật mổ mũi mở mang dáng dấp một phẫu thuật tạo hình hơn làmột phẫu thuật đơn thuần sửa chữa [29]

1.5.1.3 Phương pháp tạo hình nâng mũi sử dụng một loại vật liệu

Trước đây khi chưa có vật liệu nhân tạo, các PTV chủ yếu sử dụng mộtloại mô tự thân như xương mào chậu, hoặc sụn sườn độn vào khoang dưới da,nâng sống mũi và cho kết quả khá tốt Hạn chế của phương pháp này là khôngtính đến cấu trúc nâng đỡ của mũi, ngoài ra sụn hay bị cong vênh lên đến26,1% [42] Các nghiên cứu thực nghiệm diễn biến mô tự thân sau khi cấyghép cũng cho thấy sự teo ngót là đáng kể Do vậy việc sử dụng thuần túymột loại vật liệu bằng mô tự thân thường khó đạt kết quả về thẩm mỹ [43]

1.5.1.4 Các phương pháp tạo hình nâng mũi phối hợp các loại vật liệu

Nhằm cải thiện kết quả phẫu thuật nâng sống mũi, nhiều tác giả trên thếgiới phối hợp sử dụng nhiều loại vật liệu khác nhau nhằm tận dụng các ưuđiểm và khắc phục nhược điểm của mỗi loại vật liệu

* Phương pháp phối hợp mô tự thân và vật liệu nhân tạo trơ

Năm 2002, Mc Curdy J.A không hài lòng với kết quả nâng mũi bằng

mô tự thân của mình khi so sánh với kết quả của các đồng nghiệp Á châu sửdụng vật liệu nhân tạo Tác giả cho rằng khi nâng mũi cho người Á châu vẫnnên phối hợp thêm vật liệu nhân tạo nhằm cải thiện kết quả về thẩm mỹ [43]

Xu hướng này ban đầu chỉ là kết hợp đơn giản giữa mô tự thân và chấtliệu trơ hiện dùng Năm 2004 tại Mỹ Jeffery A và cs công bố kết quả phốihợp chất liệu silicone cho sống mũi và sụn vành tai cho chóp mũi bằngphương pháp mổ kín không mở rộng vách ngăn Có 100 trường hợp nângsống mũi cho người châu Á được thực hiện theo phương pháp này với thờigian theo dõi từ 2 - 5 năm, có 92% bệnh nhân hài lòng với kết quả cuối cùng,

có 8% trường hợp phải mổ lại, đặc biệt là không có trường hợp nào bị trồimảnh độn silicone Tác giả cho rằng phương pháp này an toàn khi nâng mũicho người Á Châu [38]

* Phương pháp phối hợp mô tự thân với chất liệu nhân tạo tự tiêu Phối hợp vật liệu tại vùng sống mũi

Một số tác giả muốn giảm sự hiện diện của chất liệu nhân tạo vùngsống mũi bằng cách sử dụng thêm chất liệu tự tiêu bọc ngoài sụn tự thân đãđược băm nhỏ hoặc nghiền nhuyễn Năm 2000 Erol công bố kết quả nghiêncứu sử dụng một lớp surgicel bọc sụn tự thân cắt nhỏ 0,5 đến 1,0 mm để nângsống mũi trên 2.365 bệnh nhân trong 10 năm cho kết quả rất tốt [45]

Nhằm hạn chế sự cong vênh của sụn tự thân nguyên khối bằng cáchbăm nhỏ sụn, năm 2004 Rollin D.K công bố kết quả so sánh 3 nhóm sử dụngsurgicel, cân thái dương sâu bọc sụn tự thân băm nhỏ và nhóm sụn không sửdụng vỏ bọc Kết quả cho thấy khi dùng surgicel bọc thì sụn bị tiêu ngót nhiều

nhất hơn cả nhóm không bọc gì cả, còn dùng cân thái dương sâu bọc sụn thì

bị tiêu ngót ít nhất Các tác giả cho rằng sử dụng cân mạc bọc sụn băm nhỏcho kết quả là ổn định hơn cả [46]

Phối hợp vật liệu tại vùng trụ mũi

Năm 2010 Boenish M và Trenite N giới thiệu phương pháp phối hợp

mô tự thân và chất liệu nhân tạo tự tiêu mới trong việc tạo hình trụ mũi là sửdụng tấm PDS phối hợp với sụn tự thân nhằm hỗ trợ cấu trúc khung sụn mũitrong quá trình định hình trụ mũi mới Sau đó năm 2010 cũng hai tác giả nàylại công bố hiệu quả của việc sử dụng tấm PDS để nâng đỡ sụn vách ngăntrong tạo hình vách ngăn bên ngoài (external septoplasty), đánh giá sự ổnđịnh cơ học, mô tả kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm lâm sàng trên 396bệnh nhân từ năm 1996 Trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 12 tháng,làm thẳng được vách ngăn mũi được ghi nhận trên gần 90% bệnh nhân [32]

Năm 2012 Rimmer J cùng cộng sự mô tả các ứng dụng linh hoạt củacác tấm PDS (Polydioxanone) [17] và mới nhất là báo cáo thành công củaBenjamin P.C (2015) [47] trong việc chỉnh hình vách ngăn kèm gia cố trụbằng PDS để nâng mũi trên 50 bệnh nhân sau thời gian theo dõi hơn mộtnăm

Nhìn chung trên thế giới: Vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm

là cải tiến phương pháp tạo hình mũi cấu trúc mở rộng vách ngăn, gia cốkhung sụn cho đầu mũi nhằm giảm thiểu biến chứng, đồng thời cải thiện kếtquả thẩm mỹ Vật liệu tự thân vẫn được cho là ưu tiên hàng đầu dùng để thaythế phần cấu trúc mũi di động và tăng khả năng chịu lực cho khung sụn đầumũi Vật liệu nhân tạo càng ngày càng được chấp thuận nhiều hơn nhất là ởChâu Á để nâng cao phần mũi cố định Bên cạnh đó các tác giả Châu Á hạnchế dần việc dùng thuần túy vật liệu nhân tạo như trước mà tăng cường phốihợp thêm mô tự thân khi nâng sống mũi [30] Các tác giả Châu Âu đánh giácao vai trò của vật liệu nhân tạo như mảnh độn làm đầy khi mô tự thân khôngđạt yêu cầu [31]

Tại Việt Nam, trên thực tế dùng vật liệu nhân tạo như silicone thuầntúy để nâng sống mũi là khá phổ biến nhưng ít được tổng kết trong y văn Gầnđây xu hướng phối hợp các chất liệu tạo hình cùng nhiều kỹ thuật tiên tiếnkhác cũng được áp dụng nhưng chưa được ghi nhận trong y văn Vào nhữngnăm 90 của thế kỷ trước Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Huy Thọ (1993)nghiên cứu 300 trường hợp nâng sống mũi trong đó 279 trường hợp sử dụngsụn sườn tự thân với kết quả tốt 88% [37] Tác giả Trần Thị Bích Liên (2009)

sử dụng sụn vách ngăn và sụn vành tai tạo hình 20 trường hợp nâng sống mũithứ kỳ với nhận xét 100% thấy an toàn lâu dài, 90% có dáng mũi tự nhiên

Tác giả cho rằng sụn tự thân an toàn khi thay thế chất liệu nhân tạotrong phẫu thuật sửa chữa mũi Gần đây chỉ có thêm một vài nghiên cứu màchủ yếu là bệnh lý khe hở môi vòm của Lê Đức Tuấn (2004) [48], điều trị mũisau chấn thương của Hoàng Bá Dũng (2006) [49], Bùi Duy Vũ (2011) [50].Như vậy việc phối hợp mô tự thân với vật liệu nhân tạo theo hướng gia cố cấutrúc khung sụn đầu mũi trong tạo hình nâng mũi trên người Việt Nam thực tếcho kết quả tới đâu hầu như chưa được đề cập đến Đây cũng chính là lý do

để chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này

1.5.2 Vật liệu cấy ghép

Việc tìm kiếm vật liệu ghép thích hợp đồng hành từ khi kỹ thuật nângmũi ra đời cho đến nay Đặc điểm của nó bao gồm:

- Tương hợp về mặt sinh học, ít phản ứng miễn dịch

- Nguy cơ dị ứng, nhiễm trùng thấp

- Cấu trúc co giãn, đàn hồi và bền với thời gian

- Kích thước đa dạng và khả năng tạo hình dễ dàng

- Không gây phản ứng viêm, ung thư và lây bệnh

- Chi phí thấp

- Ít gây tổn thương nơi cho và dễ dàng bỏ đi nếu cần

Cho đến nay việc tìm kiếm này vẫn được tiến hành tiếp tục và chủ yếu

từ 2 nhóm vật liệu chính là:

- Vật liệu có nguồn gốc sinh học: mô tự thân, mô đồng loại, hoặc dịloại.

- Vật liệu tổng hợp nhân tạo bao gồm vật liệu trơ (Silicone, Goretex,Medport) [16], và vật liệu nhân tạo tự tiêu như PDS [17], [18],Endotine Ribbon; Integra [19] cũng đã được sử dụng

1.5.2.1 Nhóm vật liệu có nguồn gốc sinh học

* Nhóm vật liệu từ mô tự thân

Từ xa xưa cho đến nay mô tự thân vẫn là chọn lựa hàng đầu của PTVtrong tạo hình nâng mũi so với mô đồng loại và vật liệu tổng hợp nhân tạo[20] Mô tự thân cho đến nay thường được sử dụng nhất bao gồm sụn váchngăn, sụn vành tai, sụn sườn, cân mạc và mô mỡ trung bì

* Nhóm vật liệu từ mô đồng loại

- Sụn-xương sườn đồng loại qua chiếu xạ:

- Trung bì đồng loại không tế bào - Alloderm:

1.5.2.2 Nhóm vật liệu tổng hợp nhân tạo

* Nhóm vật liệu tổng hợp nhân tạo trơ

- Silicone: Chất liệu này được phát triển từ những năm 1940 tại Mỹvới tên thương mại là Silastic Năm 1964 Beekhuis được xem là người đầutiên giới thiệu silicone dẻo dùng để nâng sống mũi Đến những năm 1970silicone được sử dụng rộng rãi như vật liệu cấy ghép dùng trong nâng mũi

ở người Á châu Cho đến nay silicone vẫn là chất liệu được dùng nhiềunhất vùng châu Á vì da và mô dưới da thường đủ dày để che phủ thanhsilicone [25] Ưu điểm của silicone là tương thích sinh học khá tốt vàkhông giới hạn số lượng, hình dáng ổn định và không teo ngót với thờigian

Nhược điểm là có khả năng không bám dính vào nền nhận, dễ trồi ragây nhiễm trùng thứ phát, và nguy cơ vôi hóa với thời gian Một nghiêncứu của Ansari K liên quan đến nâng sống mũi bằng silicone cho thấy tỷ lệ

nhiễm trùng là đến 7,9% và lệch mảnh độn sống mũi là 5% sau thời giantheo dõi trên 10 năm [26].

Theo Tham và cs báo cáo kết quả nghiên cứu 1500 trường hợp nângsống mũi bằng silicone có 18% trên tổng số các biến chứng là do lỗi thiết

kế mảnh độn và liên quan đến kỹ năng của phẫu thuật viên Ngoài ra trồimảnh độn là 7,5% chủ yếu vùng chóp mũi và thường có liên quan đếnmảnh độn lớn hình chữ L (gấp 4 lần nhiều hơn các hình dáng khác) Mặc

dù nhiều tác giả Tây Âu cho rằng không nên dùng silicone như mảnhđộn khi tạo hình nâng mũi, nhất là khi chỉnh sửa lại [27], nhưng Berghaus

A cho rằng mảnh độn từ silicone vẫn được sử dụng nhiều nhất bất chấpthông tin về biến chứng do ghép lên đến 6,5% [28]

- Gore Tex (Polytetrafluoroethylene chuỗi dài)

Theo Gassner H.G (2010) - Gore Tex là chất liệu nhân tạo được tổnghợp từ năm 1969, dạng xốp nhiều khoang trống có kích thước siêu nhỏ từ

10 - 30μm (trung bình là 22μm) gồm những nút Poly-tetrafluoroethylene và

vi sợi

- Medpor (Porous polyethylene)

Medpor (Porous polyethylene, Porex Surgical, Newnan, GA, USA)được giới thiệu năm 1993 như một vật liệu thay thế cho mô ghép tổng hợpdùng để nâng mũi Medpor có cấu trúc xốp, các khoảng trống từ 100 -250μm giúp mô xơ có thể xâm nhập, làm mảnh ghép bám chặt hơn

Tổng hợp lại cho thấy ưu điểm của vật liệu nhân tạo là không bị hấpthu, ít gây ra phản ứng của cơ thể, dễ đẽo gọt, khối lượng không giới hạn,

có nhiều sản phẩm sản xuất sẵn đa dạng, thuận tiện cho việc sử dụng [31]

* Nhóm vật liệu tổng hợp nhân tạo tự tiêu

Trong nhóm này bao gồm: PDS (polydioxanone) và ER (endotineribbon) - hỗn hợp Polylactic acid (PLLA) và Polyglycolic acid (PGA)

- PDS (polydioxanone): là một hợp chất cao phân tử trong suốt khôngmàu, nó có thể bị tan rã bởi sự thủy phân và được chuyển hóa hoàn toàn

trong cơ thể sau 6 tháng [32] PDS có ba dạng miếng cơ bản tùy độ dày baogồm: 0,15mm (có lỗ sẵn); 0,25mm (không có lỗ) và 0,5mm (không có lỗ).

- ER (Endotine Ribbon): là nẹp tổng hợp tự tiêu, gồm hỗn hợpPolylactic acid (PLLA) 82% và Polyglycolic acid (PGA) 18%, Lactosorbđược thiết kế bởi Eppley từ 1996 Nẹp từ ER còn giữ độ cứng ổn định 70%sau 2 tháng, và được sản xuất như nẹp tự tiêu dùng để treo mô, cân cơ mặt[33] ER đã được ứng dụng thành công trong tạo hình ổ mắt, tạo hình mũigãy [34] như là vật liệu hỗ trợ tương tự như PDS trong phẫu thuật chỉnhhình vách ngăn

Những kết quả nghiên cứu về diễn biến của các loại vật liệu sau khicấy ghép là cơ sở lý luận khoa học cho việc lựa chọn vật liệu nâng mũingày càng thích hợp hơn Vật liệu thích hợp hoàn toàn chưa được tìm thấy

và việc phối hợp các loại vật liệu là lựa chọn mà nhiều tác giả trên thế giớiđang nghiên cứu [35]

1.5.3 Một số ứng dụng đặc điểm hình thái-nhân trắc mũi người châu Á trong ứng dụng tạo hình mũi

Theo Nabik Faous, tiên lượng kết quả phẫu thuật cho các loại mũi khônghài hòa phụ thuộc nhiều vào hình dạng đường viền sống mũi và độ dày vùng

da đầu mũi Trong đó, hình dạng sống mũi không hài hòa có 2 loại: quá ngắn

và quá phẳng dựa trên đặc điểm đường viền sống mũi so với đường nối gốcmũi - đỉnh mũi [i]

Tác giả Jang Y.J đề xuất tiêu chuẩn của một tháp mũi lý tưởng thì cần cónhững tiêu chí sau [51]:

1 Chiều dài sống mũi bằng 2/3 chiều dài tầng mặt giữa (khác với tác giả châu Âu là bằng chiều dài tầng mặt giữa 1:1)

2 Chiều cao chóp mũi bằng 2/3 chiều dài sống mũi

3 Chiều rộng phần xương sống mũi bằng 75 - 85% chiều ngang cánh mũi

4 Chiều rộng của cánh mũi bằng khoảng cách giữa hai góc mắt trong

5 Góc mũi trán khoảng 137,5 ± 6,9 độ

6 Góc mũi môi khoảng 97,3 ± 8,6 độ

7 Nhìn từ phía bên, tiểu trụ nhô ra về phía dưới 2-3mm so với bờ dưới cánh mũi

Theo Honrado C.P (2003) thì góc mũi môi (NLA) thích hợp là 95 -100 cho đàn ông và từ 100 - 110 ở nữ giới [52]

Năm 2005, Nguyễn Hữu Khôi và cs đã khảo sát cấu trúc giải phẫu khungsụn mũi trong đường mổ thẩm mỹ mũi ngoài, đã đưa ra các thông số cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn lựa hai nhóm đối tượng bao gồm:

Nhóm A: đối tượng nghiên cứu hình thái - nhân trắc mũi trên ảnh chụp

chuẩn hóa ở người Việt tuổi từ 18-25

Nhóm B: đối tượng nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu hình thái

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm sinh viên tuổi từ 18 đến 25

đang học tại trường Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam Mẫu nghiên

cứu được lựa chọn và loại trừ theo các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sinh viên có bố mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt (người Kinh)

- Hợp tác nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

- Có tiền sử chấn thương vùng hàm mặt

- Đã hoặc đang điều trị chỉnh hình răng mặt

- Có tiền sử bệnh hen hoặc rối loạn hô hấp

- Bệnh nhân có thói quen thở miệng

2.1.1.2 Đối tượng nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

Bao gồm tất cả các bệnh nhân có nhu cầu và được phẫu thuật tạo hình

mũi tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt, Bệnh viện TWQĐ 108 trong

thời gian từ tháng 12/2016 - 4/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm B:

- Bệnh nhân trên 18 tuổi, có nhu cầu tạo hình nâng mũi lần đầu hoặc đã

phẫu thuật nâng sống mũi trước đó, nhưng chưa có thay đổi cấu trúc vách

ngăn do phẫu thuật thẩm mỹ hay bệnh lý

- Bệnh nhân có mũi hếch, ngắn (góc mũi môi NLA >110 độ)

- Bệnh nhân có nhu cầu thu nhỏ chóp mũi, thay đổi hình dáng lỗ mũi

-Tiêu chuẩn loại trừ cho nhóm B:

Bệnh nhân được loại ra khỏi nghiên cứu khi:

- Bệnh nhân khuyết da toàn bộ mũi (không có cơ sở đánh giá hình thái

mũi trước phẫu thuật)

- Bệnh nhân đang bị thủng da, trồi mảnh ghép mũi hoặc có dấu hiệu

nhiễm trùng, viêm tấy vùng mũi

- Bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu nhưng thay đổi ý kiến sau đó

- Bệnh nhân có các chống chỉ định phẫu thuật (theo tiêu chuẩn ngoại

khoa chung)

- Bệnh nhân có những yêu cầu quá mức hoàn hảo hay có nghi ngờ mắc

bệnh tâm thần

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 7 tháng, từ tháng 10/2016 - 4/2017

Trong đó, nghiên cứu hình thái từ 10/2016 - 5/2017

Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng từ 12/2016 - 4/2017

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Nghiên cứu hình thái: nghiên cứu trên sinh viên trường Học viện Y

Dược học cổ truyền Việt Nam

+ Nghiên cứu lâm sàng: Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt, Bệnh

viện TWQĐ 108

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu gồm 2 nghiên cứu chính:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang: đánh giá hình thái nhân trắc mũi trên ảnh

chụp chuẩn hóa ở người Việt tuổi từ 18 - 25

- Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng: đánh giá hình thái

nhân trắc mũi trên ảnh chụp chuẩn hóa trước - sau các đối tượng được phẫu

thuật thẩm mỹ, bệnh lý … tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt – Tạo hình, Bệnh

viện TWQĐ 108

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu nghiên cứu đánh giá hình thái

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần

thể [6]

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

Z: độ tin cậy, ở mức xác suất 95% thì Z( 1 - α/2) = 1,96

p: tỷ lệ một đặc điểm hình thái mũi Theo Trần Thị Anh Tú [ii], tỷ lệ

người trường thành Việt Nam có mũi thẳng là 53,5% nên chọn p = 53,5%

ε: sai số cho phép = 5%

Cỡ mẫu được tính theo công thức trên là 382 người Thực tế chúng tôi đã

nghiên cứu trên 400 người trưởng thành người đạt các tiêu chuẩn chọn mẫu

* Cỡ mẫu nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình

nâng mũi (theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân) tại Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108 trong thời gian từ 12/2016 - 4/2017, số bệnh nhân thực tế đủ

tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu là 13 người

n = [ Z( 1 - α/2)]2. p (1-p)

(ε)2

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu hình thái 2.2.3.1 Các bước nghiên cứu hình thái

Bước 1: Tập khám lâm sàng và chụp ảnh để có độ kiên định cao khi

chụp ảnh nghiên cứu

Bước 2: Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Bước 3: Khám sàng lọc

Bước 4: Trong số các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, bốc thăm

ngẫu nhiên (…) đối tượng để tiến hành chụp ảnh

Bước 5: Chụp ảnh

Bước 6: Đánh dấu các mốc giải phẫu hình thái cần nghiên cứu trên ảnh

Bước 7: Chuẩn hóa ảnh, đo đạc các góc và khoảng cách các điểm mốc

bằng phần mềm VNCEPH 2017 (được thiết kế tại trung tâm tin học thuộc Đại

học Khoa học tự nhiên, Đại học quôc gia hà nội)

Bước 8: Phân tích số liệu thu được bằng phần mềm SPSS 17.0 và một số

thuật toán thống kê khác

2.2.3.2 Trang thiết bị

* Máy ảnh

Máy ảnh Nikon D500 Ống kính Nikon 70-120 F4.5-5.6.

Hình 2.1 Máy ảnh Nikon D500 Ống kính Nikon 70-120mm F4.5-5.6.

* Các dụng cụ khác

- Hắt sáng

- Thước chuẩn hóa có niveau để lấy thăng bằng

- Chân máy ảnh, chân giữ thước chuẩn hóa

mà sẽ có khẩu độ và tốc độ chụp thích hợp.

Quy trình chụp:

Bước 1: Hướng dẫn đối tượng ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế đầu tựnhiên, mắt nhìn thẳng vào gương, hướng dẫn đối tượng điều chỉnh tư thế saocho khoảng cách từ khóe mắt ngoài đến đường tóc ở mang tai bằng nhau ở cảhai bên, đường nối hai đồng tử, đường nối từ khóe mắt tới đỉnh tai song songvới sàn nhà

Bước 2: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá đỡ, để ngang trênđỉnh đầu đối tượng chụp Điều chỉnh điểm ngắm nằm giữa hai mắt đối tượng.Chụp ảnh mặt thẳng

Bước 3: Cho đối tượng ngồi trên ghế, xoay ghế một góc 900 so với tư thếchụp ảnh thẳng, đối tượng ở tư thế đầu tự nhiên, mắt nhìn thẳng vào gương,hướng dẫn đối tượng điều chỉnh tư thế sao cho đường nối từ khóe mắt tớiđỉnh tai song song với nền nhà, nhìn thấy góc trong và ngoài của mắt bênchụp, mắt bên kia hoàn toàn không thấy

Bước 4: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá đỡ, để ngang trênđỉnh đầu đối tượng chụp Chụp ảnh mặt nghiêng

Bước 5: Hướng dẫn đối tượng ngồi nhìn thẳng phía trước rồi ngửa đầu rasau tối đa cho đến khi chóp mũi nằm ở ví trí giưa đầu hai đầu lông mày và hai

lỗ mũi trước thấy toàn vẹn

Bước 6: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá đỡ, để ngang trênđỉnh mũi đối tượng chụp và cùng bình diện với nền mũi Chụp từ cằm hất lên.

Bước 7: Đánh dấu và ghi vào sổ theo dõi.

Hình 2.2 Ảnh mặt thẳng Hình 2.3 Ảnh mặt nghiêng

Hình 2.4 Ảnh ngả sau.

2.2.3.4 Đo đạc trên ảnh kỹ thuật số

- Các tập tin ảnh được xử lý qua phần mềm quản lý ảnh, được đánh dấucác điểm mốc giải phẫu cần nghiên cứu trên ảnh

- Trước tiên cần chuẩn hóa lại ảnh dựa vào thước chuẩn hóa Sau đó,tiến hành đo các góc và khoảng cách các điểm mốc bằng phần mềmVNCEPH 2017

- Tiến hành đo các chỉ số cần nghiên cứu rồi ghi vào bảng số liệu

2.2.3.5 Các biến số cần nghiên cứu

Bao gồm 9 khoảng cách, 4 góc và 6 tỷ lệ

Bảng 2.1 Các khoảng cách nghiên cứu [59] [60]

4 Chiều cao mũi

(Pn┴(Na-Sn)) Độ dài đoạn thẳng hạ từ đỉnh mũi (Pn) vuônggóc với đường thẳng nối từ điểm Na đến Sn,

được đo trên ảnh mặt nghiêng (H2.8)

chóp mũi Khoảng cách giữa hai giao điểm của đường kẻ ngang hai cực trên lỗ mũi trước với bờ

ngoài hai cánh mũi, được đo trên ảnh ngả sau(H.2.10)

mũi Khoảng cách từ chóp mũi tới đường kẻ ngang hai cực trên lỗ mũi trước đến chóp

mũi, được đo trên ảnh ngả sau (H.2.12)

1 Góc trán -mũi Góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua điểm Gl và Na với đường thẳng tiếp tuyến với

sống mũi đi qua Na (H.2.14) Độ (

0)

2 Góc mũi -môi

Góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua điểm

Ls và Sn với đường tiếp tuyến qua Sn vàđiểm nhô nhất trên trụ giữa mũi Cm (H.2.15)

Độ (0)

3 Góc mũi -mặt Góc tạo bởi một đường thẳng đứng qua điểm Gl và Pog cắt đường tiếp tuyến với

sống mũi đi qua Na (H.2.16) Độ (

0)

4 Góc mũi -cằm Góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua Na-Pnvà đường thẳng từ Pn tới Pog (H.2.17) Độ (0)

Hình 2.14 Cách đo góc mũi - trán Hình 2.15 Cách đo góc mũi-môi.

Hình 2.16 Cách đo góc mũi-mặt Hình 2.17 Cách đo góc mũi-cằm

Bảng 2.3. Các tỷ lệ nghiên cứu

1 Chỉ số Goode Tỷ số giữa độ dài đoạn thẳng hạ từ điểm Pn

vuông góc với đường thẳng Na-Al chia cho chiều dài mũi (Na-Pn), tính theo công thức: (Pn┴(Na-Sn))/Na-Pn (H.2.18)

2 Chỉ số Baum Tỷ số giữa chiều dài mũi(Na-Sn) chia cho

độ dài đoạn thẳng hạ từ điểm Pn vuông góc với đường thẳng Na-Sn, tính theo công

4 Tỷ lệ chiều dài gốc mũi –

chân mũi so với chiều

cao mặt

Được tính bằng cách lấy số đo khoảng cách

từ điểm Na đến Sn chia cho khoảng cách từ điểm Na đến điểm thấp nhất của cằm Me đotrên ảnh mặt nghiêng (H.2.21, H.2.22)

6 Tỷ lệ chiều cao chóp mũi

so với chiều cao nền mũi Được tính bằng cách lấy chiều cao chóp mũi chia cho chiều cao nền mũi

Hình 2.22 Cách xác

định chiều cao tầng mặtgiữa và dưới (Na-Me)

2.2.3.6 Đánh giá kết quả nghiên cứu về hình thái:

- Xác định một số đặc điểm hình thái mũi qua các thông số nhân trắc cơbản như: độ dài, độ cao, độ rộng, các góc mũi… nhằm đánh giá, so sánh vớikết quả nghiên cứu lâm sàng

- Dựa trên kết quả nghiên cứu hình thái, so sánh với kết quả nghiên cứucủa nhóm lâm sàng trước và sau phẫu thuật

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

Trong những chỉ số hình thái - nhân trắc nghiên cứu ở mục tiêu 1 (gồm 9khoảng cách, 4 góc và 6 tỉ lệ), chúng tôi lựa chọn 1 số chỉ số quan trọng ảnhhưởng đến sự thay đổi hình thể mũi làm cơ sở để tư vấn cho bệnh nhân và dựkiến phương án, kỹ thuật can thiệp tạo hình mũi

- Tỷ lệ chiều rộng mũi so với khoảng cách gian khoé mắt trong

Tuỳ theo mong muốn của người bệnh về sự cải thiện thẩm mỹ của mũi

và số đo nhân trắc thực tế mà chúng tôi đưa ra các giải pháp kỹ thuật cần thiết

để đạt được sự cải thiện đó Các giải pháp bao gồm:

- Điều chỉnh chiều cao mũi, góc trán - mũi bằng chất liệu nhân tạo, cóthể kết hợp chất liệu tự thân tuỳ theo tình trạng da mũi và nhu cầu của ngườibệnh

- Điều chỉnh độ dài gốc mũi - đỉnh mũi bằng chất liệu (đẩy dài đầu mũi)hoặc thu ngắn sụn cánh mũi lớn

- Điều chỉnh chiều rộng mũi bằng cắt cánh mũi hoặc thu hẹp nền lỗ mũi

- Điều chỉnh góc mũi - môi bằng phẫu thuật tạo hình trụ mũi

Tuy nhiên kết quả sau mổ chúng tôi vẫn đo đầy đủ 9 khoảng cách, 4 góc

và 6 tỷ lệ theo các chỉ số nghiên cứu nhân trắc, nhằm mục đích đánh giá ảnhhưởng của can thiệp phẫu thuật đến hình thái - nhân trắc của mũi

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thích quy trình điều trị, các biến chứng, di chứng

có thể xảy ra và tự nguyện đồng ý phẫu thuật

- Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp ảnh chuẩn bệnh nhân trước và sau phẫu thuật mổ theo 3 tư thếgiống như khi nghiên cứu hình thái

- Thực hiện đo các thông số nhân trắc mũi trước và sau phẫu thuật như

mô tả khi nghiên cứu hình thái mũi Tư vấn các bước kỹ thuật sẽ thực hiệndựa trên các chỉ số nhân trắc mũi và mong muốn của người bệnh

- Nhập các thông số nhân trắc mũi và số liệu vào bệnh án nghiên cứu

2.2.4.2 Các bước tiến hành phẫu thuật

Bước 1: Tê tại chỗ kết hợp tê vùng hoặc mê toàn thân

Bước 2: Tạo hình chất liệu: silicon dẻo Allie của Mỹ, mảnh độn đượcgọt tỉa theo số đo chiều dài gốc - đỉnh mũi, độ dày chất liệu căn cứ theo số đogóc mũi - trán, chiều cao sống mũi

Bước 3: Phẫu thuật lấy cân dưới da đầu tai bọc vào phần chất liệu đầumũi, chú ý sửa bớt phần chất liệu nhân tạo để tránh bị dài và to đầu mũi dothêm lớp cân bọc ngoài chất liệu

Bước 4: Rạch ra vùng tiền đình mũi, có thể 1 bên hoặc 2 bên tuỳ theo cóchỉnh sửa trụ mũi hoặc thu nhỏ đầu mũi hay không Bóc tách khoang nhậnchất liệu dưới cốt mạc xương chính mũi Đặt chất liệu, hút dịch kiểm tra độcao, góc trán mũi, độ dài mũi

Bước 5: Cắt cánh mũi, thu nhỏ lỗ mũi, tạo hình trụ mũi để điều chỉnh cácchỉ số độ rộng mũi, góc mũi trán tuỳ yêu cầu của bệnh nhân

Bước 6: Khâu đóng vết mổ, băng cố định sống mũi

Hình ảnh minh hoạ các bước phẫu thuật cơ bản

Ảnh 2.23: Mũi trước phẫu thuật và chất liệu nâng sống mũi

Ảnh 2.24: Mũi nhìn nghiêng và sau khi đặt chất liệu đơn thuần

(đầu mũi còn ngắn, góc mũi môi chưa đẹp)

Ảnh 2.25: Chất liệu tự thân (cân sau tai dưới da đầu) bọc phần đầu chất

liệu nhân tạo

Ảnh 2.26: Ảnh trước - ngay sau mổ (nhìn nghiêng) :đầu mũi dài hơn, góc mũi

môi đạt chuẩn

2.2.4.3 Đánh giá kết quả tạo hình mũi

Do thời gian nghiên cứu ngắn, chúng tôi chỉ đánh giá được kết quả 3tháng sau phẫu thuật

* Kết quả phẫu thuật:

+ Tốt:

- Sẹo mổ mờ đẹp, nhìn không rõ

- Mũi cân đối, sờ chắc, chất liệu bám tốt không di trượt

- Đầu mũi mềm mại, không còn cảm giác tê bì, không đau khi sờ nắn

+ Khá:

- Sẹo mổ còn cứng, đỏ

- Mũi thẳng nhưng còn sưng nề nhẹ, chất liệu bám chắc

- Đầu mũi còn tê bì, sờ cứng

+ Kém:

- Mũi lệch vẹo, chất liệu không bám chắc

- Nhiễm trùng, hoại tử

- Đào thải mảnh ghép

* Sự cải thiện các thông số nhân trắc mũi:

- Tốt (5 điểm): Mũi được cải thiện hoàn toàn và cân đối

i

ii