CHẤN THƯƠNG RUỘT và mạc TREO TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG kín

 Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín nặng  Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ đọc CT là ghi nhận các dấu hiệu tổn thương ruột kín đáo..  Ghi nhận các dấu

BS CAO THIÊN TƯỢNG

 Tổn thương bụng là nguyên nhân chính trong bệnh nhân đa chấn thương

 Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín nặng

 Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ đọc CT

là ghi nhận các dấu hiệu tổn thương ruột kín đáo

 Chẩn đoán trễ dẫn đến biến chứng đáng kể

và tử vong do xuất huyết Chậm chẩn đoán trong vòng 8-12 giờ làm tăng tỉ lệ biến chứng

và tử vong

 3 cơ chế gây tổn thương ruột và mạc treo:

 Tổn thương dịch chuyển do giảm tốc

 Tổn thương đè ép do tác động trực tiếp

 Tổn thương vỡ do tăng áp trong lòng đột ngột

 Đoạn đầu hổng tràng và đoạn cuối hồi tràng

dễ bị tổn thương do lực chấn thương kín

 Việc sử dụng thuốc cản quang đường uống còn bàn cãi vì vấn đề an toàn, khả năng chẩn đoán trễ, ít thêm thông tin chẩn đoán để phát hiện

tổn thương ruột và mạc treo

 Ghi nhận các dấu hiệu CT tổn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng kín

 Phân biệt các dấu hiệu CT của tổn thương có

ý nghĩa với tổn thương không có ý nghĩa

 Nhận diện các đặc điểm CT giống tổn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng

kín

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

 Cắt ngang thành ruột kèm mất liên tục khu trú

 Thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ruột (hiếm)

 Hơi ổ bụng

 Hơi sau phúc mạc

Mất liên tục thành ruột

Thoát thuốc cản quang đường uống ra ngoài lòng ruột

Hơi tự do ổ bụng

Dương tính giả!!!!

Do tràn khí màng phổi sau chấn thương!

 Các dấu hiệu ít đặc hiệu (nhưng nhạy hơn):

 Dày thành ruột khu trú

 Bắt quang thành ruột bất thường

 Tăng đậm độ mạc treo giới hạn

kém rõ (stranding)

 Dịch tự do ổ bụng

Dày khu trú hỗng tràng

hơi tự do ổ bụng

Tăng đậm độ mạc treo ruột

Dấu hiệu dày thành ruột khu trú và tăng đậm độ mạc treo

Kém bắt thuốc thành ruột

 Mất liên tục thành ruột có độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy thấp (7%)

 Hơi ngoài lòng ruột gới ý nhiều nhưng không

là dâu hiệu đặc hiệu Hơi ổ bụng thấy trên

CT từ 20-75% thủng ruột

 Cần tìm hơi tự do ổ bụng ở cả thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

 Âm tính giả: thủng bít hoặc tự liền, phát sinh tắc ruột ngăn hơi vào ổ bụng, lượng khí nhỏ

có thể được phúc mạc tái hấp thu

 Dương tính giả: vỡ bàng quang trong phúc

mạc có đặt sonde Foley, tràn khí màng phổi lượng nhiều (đặc biệt có kèm vỡ hoành),

chấn thương do khí áp, hơi tự do ổ bụng

lành tính (một số bệnh nhân bị xơ hệ thống), sau chọc rửa ổ bụng chẩn đoán

 khí tụ giữa các lá sâu của thành bụng và

phúc mạc thành

 Nguyên nhân: chấn thương trực tràng ngoài phúc mạc, gãy xương sườn tràn khí màng phổi hoặc trung thất

hơi tự do ổ bụng nhưng không thủng tạng rỗng

Giả hơi tự do ổ bụng

Bệnh nhân bị gãy khung chậu và rách thành trực tràng, khí rò vào khoang ngoài phúc mạc

 Khó phát hiện trên lâm sàng và X quang

 gặp riêng biệt hoặc kết hợp với tổn thương gan, lách, tụy

 Thường do cơ chế chấn thương kiểu đè ép

tá tràng trên cột sống, có thể đi kèm với gãy gập L1-L2 (gãy Chance)

 chẩn đoán trễ tỉ lệ tử vong cao

 Máu tụ tá tràng > Dày thành

 Mất liên tục thành

tá tràng, có thể kèm thoát thuốc cản

quang đường uống hoặc đường tĩnh

mạch từ chỗ rách

 Dịch cạnh tá tràng, đầu tuỵ và sau phúc mạc

 Khí sau phúc mạc

 Chấn thương đại tràng và hậu môn-trực

tràng chiếm 5% chấn thương bụng kín

 Dấu hiệu trực tiếp tương tự như ruột non

 Hơi tự do ổ bụng đặc hiệu cao (95%) nhưng

độ nhạy thấp (25%)

 Dấu hiệu gián tiếp quan trọng: Dày/bắt

quang thành ruột khu trú, thâm nhiễm mạc treo kế cận và dịch tự do ổ bụng

Dày, bắt quang niêm mạc, thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng

Dày thành đại tràng ngang, thâm nhiễm mỡ xung quanh

 Tỉ lệ tử vong cao

 Thường đi kèm gãy khung chậu (toác khớp

mu, gãy ép trước-sau)

 Cần lưu ý phân biệt tổn thương trực tràng trong và ngoài phúc mạc

 Thành ngoài và trước 2/3 trên trực tràng có phúc mạc che phủ > tổn thương đoạn này là trong phúc mạc

 1/3 dưới và 2/3 trên sau không có phúc mạc bao phủ > ngoài phúc mạc

 Đặc hiệu nhất: khí ngoài ruột, bằng chứng

trực tiếp tổn thương xuyên thành, đang chảy máu liên quan tổn thương thành, thoát

thuốc cản quang tĩnh mạch vào lòng ruột

 Hình ảnh thì muộn thấy thay đổi kích thước

vị trí của dịch thoát mạch

 Dấu hiệu gián tiếp tương tự như tổn thương ruột non và đại tràng

khí ngoài lòng ruột

 Thường kết hợp với tổn thương ruột, nhưng

có thể đơn độc

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

 Máu tụ mạc treo

 Thoát mạch thuốc cản quang trong phúc mạc

 Thâm nhiễm mạc treo

 Rách mạc treo kèm thoát vị nội

 Kết thúc đột ngột hoặc không đều thành mạch máu mạc treo

máu tụ

mạc treo

Thiếu máu ruột

Thoát mạch thuốc cản quang mạc treo

Thâm

nhiễm

mỡ mạc treo

Mạch máu mạc treo không đều

Cắt cụt mạch máu mạc treo

 Độ nhạy 70-95%

 Độ đặc hiệu 92-100%

 Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn

thương ruột và mạc treo

 Trong thực hành, không có dịch tự doổ bụng loại trừ có tổn thuương ruột và mạc treo cần

phẫu thuật (Atri và cs., Radiology

 Tổn thương ruột và mạc treo có thể có ý

nghĩa trong phẫu thuật hoặc không có ý

nghĩa trong phẫu thuật

 Nhiều dấu hiệu CT đặc hiệu, có ý nghĩa cho phẫu thuật, đó là khuyết thành ruột; hơi tự

do ổ bụng, mạc treo hoặc sau phúc mạc,

thuốc cản quang uống vào phúc mạc, thoát mạch thuốc cản quang từ mạch máu mạc

treo, nhồi máu ruột [độ nhạy thấp]

 Bác sĩ X quang cần hiểu các dấu hiệu kín đáo thường gặp của tổn thương ruột-mạc treo

 1 LeBedis et al, CT Imaging of Blunt

Traumatic Bowel and Mesenteric Injuries,

Radiol Clin N Am 50 (2012) 123–136

 2 Brofman N, Atri M, Hanson JM, et al

Evaluation of bowel and mesenteric blunt

trauma with multidetector CT Radiographics

2006;26:1119–31