CHẤN THƯƠNG RUỘT VÀ MẠC TREO TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

 Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín nặng  Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ đọc CT là ghi nhận các dấu hiệu tổn thương ruột kín đáo..  Việc sử dụng thu

BS CAO THIÊN TƯỢNG

 Tổn thương bụng là nguyên nhân chính trong bệnh nhân đa chấn thương

 Khám lâm sàng còn gặp khó khăn

 Quyết định mở bụng cấp cứu phụ thuộc vào huyết động

 FAST (focused abdominal with

sonography for trauma)

 Để giảm việc chọc rửa ở bụng chẩn

đoán, cần dựa vào CT

 CT ưu thế hơn trong chẩn đoán tổn

thương ruột và mạc treo

 Tổn thương ruột và mạc treo chiếm

khoảng 5% chấn thương bụng kín nặng

 Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ

đọc CT là ghi nhận các dấu hiệu tổn

thương ruột kín đáo

 Chẩn đoán trễ dẫn đến biến chứng đáng

kể và tử vong do xuất huyết Chậm chẩn đoán trong vòng 8-12 giờ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong

 3 cơ chế gây tổn thương ruột và mạc treo:

 Tổn thương dịch chuyển do giảm tốc

 Việc sử dụng thuốc cản quang đường uống còn bàn cãi vì vấn đề an toàn, khả năng

chẩn đoán trễ, ít thêm thông tin chẩn đoán

để phát hiện tổn thương ruột và mạc treo

 Tốt nhất là dùng CT 64 không dùng cản

quang đường uống, độ dày lát cắt 1.25mm, tái tạo 1.25mm

 tái tạo coronal và sagittal, dày 2.5mm và

khoảng tái tạo 2.5mm

 Thuốc cản quang tĩnh mạch 100-120ml

delay 70s cho thì tĩnh mạch cửa

 Thì muộn 5-7phút tuỳ chọn ở các bệnh nhân

có tổn thương hoặc nghi ngờ ở thì tĩnh mạch cửa

 Ghi nhận các dấu hiệu CT tổn thương

ruột và mạc treo trong chấn thương

bụng kín

 Phân biệt các dấu hiệu CT của tổn

thương có ý nghĩa với tổn thương không

có ý nghĩa

 Nhận diện các đặc điểm CT giống tổn

thương ruột và mạc treo trong chấn

thương bụng kín

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

liên tục khu trú

ngoài lòng ruột (hiếm)

Mất liên tục thành ruột

Thoát thuốc cản quang đường uống ra ngoài lòng ruột

Hơi tự do ổ bụng

Dương tính giả!!!!

Do tràn khí màng phổi sau chấn thương!

 Các dấu hiệu ít đặc hiệu (nhưng nhạy hơn):

Dày khu trú hỗng tràng hơi tự do ổ bụng

Tăng đậm độ mạc treo

ruột

Dấu hiệu dày thành ruột khu trú và tăng đậm độ mạc treo

Kém bắt thuốc thành ruột

CHÚ Ý: bắt quang

thành ruột lan tỏa

bất thường

SHOCK GIẢMTHỂ TÍCH MÁU

 Mất liên tục thành ruột có độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy thấp (7%).

 Hơi ngoài lòng ruột gới ý nhiều nhưng không là dâu hiệu đặc hiệu Hơi ổ bụng thấy trên CT từ 20-75% thủng ruột

 Cần tìm hơi tự do ổ bụng ở cả thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

 Âm tính giả: thủng bít hoặc tự liền, phát sinh tắc ruột ngăn hơi vào ổ bụng, lượng khí nhỏ có thể được phúc mạc tái hấp

thu

 Dương tính giả: vỡ bàng quang trong

phúc mạc có đặt sonde Foley, tràn khí

màng phổi lượng nhiều (đặc biệt có kèm

vỡ hoành), chấn thương do khí áp, hơi tự

do ổ bụng lành tính (một số bệnh nhân

bị xơ hệ thống), sau chọc rửa ổ bụng

chẩn đoán

 khí tụ giữa các lá sâu của thành bụng và phúc mạc thành

 Nguyên nhân: chấn thương trực tràng

ngoài phúc mạc, gãy xương sườn tràn

khí màng phổi hoặc trung thất

hơi tự do ổ bụng nhưng không thủng tạng rỗng

 Khó phát hiện trên lâm sàng và X quang

 gặp riêng biệt hoặc kết hợp với tổn

thương gan, lách, tụy

 Thường do cơ chế chấn thương kiểu đè

ép tá tràng trên cột sống, có thể đi kèm với gãy gập L1-L2 (gãy Chance)

 chẩn đoán trễ tỉ lệ tử vong cao

 Máu tụ tá tràng > Dày thành

 Mất liên tục thành

tá tràng, có thể

kèm thoát thuốc cản quang đường uống hoặc đường tĩnh mạch từ chỗ rách

 Dịch cạnh tá

tràng, đầu tuỵ và sau phúc mạc

 Khí sau phúc mạc

 Chấn thương đại tràng và hậu môn-trực tràng chiếm 5% chấn thương bụng kín

 Dấu hiệu trực tiếp tương tự như ruột non

 Hơi tự do ổ bụng đặc hiệu cao (95%)

nhưng độ nhạy thấp (25%)

 Dấu hiệu gián tiếp quan trọng: Dày/bắt quang thành ruột khu trú, thâm nhiễm mạc treo kế cận và dịch tự do ổ bụng

Dày, bắt quang niêm mạc, thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng

Dày thành đại tràng ngang, thâm nhiễm

mỡ xung quanh

 Tỉ lệ tử vong cao

 Thường đi kèm gãy khung chậu (toác

khớp mu, gãy ép trước-sau)

 Cần lưu ý phân biệt tổn thương trực

tràng trong và ngoài phúc mạc

 Thành ngoài và trước 2/3 trên trực tràng

có phúc mạc che phủ > tổn thương

đoạn này là trong phúc mạc

 1/3 dưới và 2/3 trên sau không có phúc mạc bao phủ > ngoài phúc mạc

 Đặc hiệu nhất: khí ngoài ruột, bằng

chứng trực tiếp tổn thương xuyên thành, đang chảy máu liên quan tổn thương

thành, thoát thuốc cản quang tĩnh mạch vào lòng ruột

 Hình ảnh thì muộn thấy thay đổi kích

thước vị trí của dịch thoát mạch

 Dấu hiệu gián tiếp tương tự như tổn

thương ruột non và đại tràng

khí ngoài lòng ruột

 Thường kết hợp với tổn thương ruột, nhưng có thể đơn độc.

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

máu tụ mạc

treo

Thiếu máu ruột

Thoát mạch thuốc cản quang mạc treo

Thâm

nhiễm

mỡ mạc treo

Mạch máu mạc treo không đều

Cắt cụt mạch máu mạc treo

 Độ nhạy 70-95%

 Độ đặc hiệu 92-100%

 Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn thương ruột và mạc treo.

 Trong thực hành, không có dịch tự doổ

bụng loại trừ có tổn thuương ruột và mạc treo cần phẫu thuật (Atri và cs.,

 Máu tụ phúc mạc do tạng đặc có khuynh hướng tích tụ ở rãnh cạnh đại tràng,

khoang Morrison, khoang dưới hoành và vùng chậu

 Túi dịch khu trú (dấu hiệu “tam giác”)

[dịch nằm giữa các lá của rễ mạc treo], thường đặc hiệu hơn cho tổn thương ruột

và mạc treo

 Tổn thương ruột và mạc treo có thể có ý

nghĩa trong phẫu thuật hoặc không có ý

nghĩa trong phẫu thuật.

 Nhiều dấu hiệu CT đặc hiệu, có ý nghĩa cho phẫu thuật, đó là khuyết thành ruột; hơi tự

do ổ bụng, mạc treo hoặc sau phúc mạc, thuốc cản quang uống vào phúc mạc, thoát mạch thuốc cản quang từ mạch máu mạc treo, nhồi máu ruột [độ nhạy thấp]

 Bác sĩ X quang cần hiểu các dấu hiệu kín đáo thường gặp của tổn thương ruột-mạc treo

 1 LeBedis et al, CT Imaging of Blunt Traumatic Bowel and Mesenteric

Injuries, Radiol Clin N Am 50 (2012)

123–136

 2 Brofman N, Atri M, Hanson JM, et al Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT

Radiographics 2006;26:1119–31.