Luận Văn Ck 2 - Thắng 108 12.9.2022 Ok.docx

BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG HỖN HỢP NEFOPAM FENTANYL SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN[.]

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG HỖN HỢP NEFOPAM-FENTANYL SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2022

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG HỖN HỢP NEFOPAM- FENTANL SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu

do chính tôi thu thập, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về kết quả nghiên cứu này

Tác giả

Nguyễn Duy Thắng

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luậnvăn Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện 103

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện TWQĐ108

- Bộ môn - Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện 103

- Bộ môn - Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện TWQĐ108

- Phòng Sau đại học - Hệ sau đại học Học viện Quân y

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu Đặc biệt tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầygiáo: TS Lê Xuân Dương, Thầy giáo: PGS TS Nguyễn Ngọc Thạch ngườithầy mẫu mực đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn các thầy trong hội đồng chấmluận văn cùng các thầy trong Bộ môn – khoa Gây mê hồi sức đã tận tâm đónggóp những ý kiến quý báu, chi tiết và khoa học để tôi hoàn thành tốt luận văn

Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gianghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã hết lòng với tôi trongcon đường sự nghiệp, đã dành cho tôi những tình cảm lớn lao, là nguồn độngviên, khích lệ và chỗ dựa vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân thiếtluôn động viên, giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý cảm giác đau 3

1.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau 3

1.1.2 Phân loại cảm giác đau 3

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 4

1.2 Các phương pháp đánh giá đau 5

1.2.1 Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale VNRS): 5

1.2.2 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale): 5

1.2.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale VRS) 6

1.3 Đại cương về phẫu thuật tạo hình cột sống 7

1.3.1 Phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống 8

1.3.2 Trượt đốt sống 9

1.4 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật 10

1.4.1 Phương pháp giảm đau bằng opioid toàn thân 10

1.4.2 Một số phương pháp gây tê 11

1.5 Fentanyl 12

1.5.1 Dạng thuốc và hàm lượng 13

1.5.2 Dược động học 13

1.5.4 Chỉ định 15

1.5.5 Chống chỉ định 15

1.5.6 Liều lượng và cách dùng 15

1.5.7 Tác dụng không mong muốn 16

1.6 Nefopam 16

1.6.1 Dược động học 17

1.6.2 Dược lực học 17

1.6.3 Chỉ định và chống chỉ định 18

1.6.4 Liều lượng và cách dùng 18

1.6.5 Tác dụng không mong muốn 18

1.7 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 18

1.7.1 Khái niệm 18

1.7.2 Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch 20

1.7.3 Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA 20

1.7.4 Ưu điểm của PCA 22

1.7.5 Nhược điểm của PCA 22

1.7.6 Chỉ định của PCA 22

1.7.7 Chống chỉ định 22

1.7.8 Tác dụng không mong muốn của PCA 23

1.7.9 Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch 23

1.8 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 27

1.8.1 Một số nghiên cứu ngoài nước liên quan đến đề tài 27

1.8.2 Một số nghiên cứu trong nước liên quan đến đề tài 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng 32

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 33

2.2.3 Chuẩn bị thuốc, dụng cụ, phương tiện nghiên cứu 34

2.2.4 Phương pháp tiến hành 35

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 39

2.2.5 Thời điểm thu thập số liệu 42

2.2.6 Xử lý số liệu 43

2.2.7 Vấn đề đạo đức của luận án 43

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 46

3.2 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật 50

3.3 Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn 54

3.3.1 Thay đổi về tuần hoàn 54

3.3.2 Thay đổi về hô hấp 56

3.3.3 Tác dụng không mong muốn 58

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới: 60

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phẫu thuật: 61

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể 61

4.1.4 Thời gian phẫu thuật 62

4.1.5 Tiêu thụ giảm đau fentanyl trong mổ 63

4.1.6 Sử dụng các thuốc khác trong mổ 63

4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ 64

4.2.2 Lượng thuốc cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm 65

4.2.3 Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu 66

4.2.4 Tiêu thụ thuốc qua PCA ở mỗi nhóm 67

4.2.5 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau PCA 69

4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA 70

4.3.1 Thay đổi về hô hấp 71

4.3.2 Thay đổi về tuần hoàn 72

4.3.3 Mức độ an thần sau mổ 73

4.3.4 Buồn nôn và nôn sau mổ 75

4.3.5 Các tác dụng không mong muốn khác 76

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

(American Society of Anesthesiologists)

3 IASP Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

(International Association for the Study of Pain)

5 NSAIDs Thuốc chống viêm giảm đau không steroid

(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)

6 Opioids Các thuốc giảm đau họ morphin

8 VAS Thang điểm nhìn hình đồng dạng

(Patient Controlled Analgesia)

Tế bào thần kinh thứ hai có hoạt động rộngWide dynamic range

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Liều opioid trong PCA đường tĩnh mạch 23

1.2 Tác dụng của thuốc phối hợp với morphin trong PCA 25

2.1 Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau 37

2.2 Các thông số cài đặt máy PCA 38

2.3 Thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel 41

2.4 Thang điểm an thần theo Ramsay 42

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Đặc điểm điểm Apfel và ASA 47

3.3 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 48

3.4 Đặc điểm liên quan đến gây mê 49

3.5 Điểm VAS nghỉ trung bình tại các thời điểm 50

3.6 Điểm VAS vận động trung bình tại các thời điểm 51

3.7 Lượng fentanyl và nefopam sử dụng sau phẫu thuật 52

3.8 Số lần bolus và số lần bấm yêu cầu của bệnh nhân 52

3.9 Tỷ lệ A/D tại thời điểm 24 giờ và 48 giờ (%) 53

3.10 Số lần chuẩn độ, liều chuẩn độ Fentanyl 53

3.11 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau 54

3.12 Tần số tim trung bình tại các thời điểm (lần/phút) 54

3.13 Huyết áp trung bình tại các thời điểm (mmHg) 55

3.14 Tần số thở trung bình tại các thời điểm (lần/phút) 56

3.15 SpO2 trung bình tại các thời điểm (%) 57

3.16 Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn 58

3.17 Điểm an thần trong quá trình giảm đau 59

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính ở các nhóm nghiên cứu 48

Hình Tên hình Trang

1.1 Thước VAS 6

1.2 Công thức hóa học fentanyl 13

1.3 Công thức hóa học của acupan 17

2.1 Máy PCA IV sử dụng tại Viện TWQĐ 108 35

2.2 Thước đo độ đau VAS của hang Astra-Zeneca 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ là một trong những mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhâncũng như phẫu thuật viên, bao gồm nhiều cơ chế gây đau như đau thụ cảm,đau thần kinh hay đau do viêm Phẫu thuật cột sống gây đau nhiều sau mổ,đặc biệt là phẫu thuật có đặt các phương tiện cố định tạo hình cột sống Điềutrị đau trong và sau mổ tốt không những giúp người bệnh sớm vận động vàhồi phục, góp phần rút ngắn thời gian nằm viện mà còn có thể tránh các hiệntượng tăng đau cũng như diễn tiến thành đau mạn tính sau mổ

Giảm đau sau phẫu thuật đã được nghiên cứu nhiều Nhiều thuốc giảmđau cũng như nhiều đường dùng thuốc khác nhau đã được áp dụng, trong đóphương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) PCA qua tĩnh mạchđược sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân phẫu thuật với cơn đau hậu phẫu từ trungbình đến nặng [1], được coi như là một phương pháp thực hành chuẩn chothấy hiệu quả giảm đau tốt, với độ an toàn và mức độ hài lòng của bệnh nhâncao [2] Nghiên cứu tại Châu Âu cho thấy có tới hai phần ba số bệnh viện sửdụng PCA trong giảm đau sau mổ, trong khi một phân tích tại Mỹ ước tính cótới 13 triệu bệnh nhân sử dụng PCA mỗi năm [3], [4]

Opioid đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý giảm đau sauphẫu thuật với PCA đường tĩnh mạch Fentanyl là một loại opioid thườngđược sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch, cung cấp giảm đau mạnh Tuynhiên, các opioid có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như buồnnôn và nôn, an thần sâu, ức chế hô hấp, bí tiểu, ngứa, chóng mặt [5], [6] Đểhạn chế tác dụng phụ khi dùng riêng opioid liều cao để đạt được hiệu quảgiảm đau vừa đủ, người ta đã áp dụng giảm đau “đa phương thức” hoặc “cânbằng” Khái niệm cơ bản cho giảm đau “đa phương thức” là sử dụng kết hợpcác chất giảm đau với các cơ chế hoạt động khác nhau, để có thể làm giảmliều lượng và tác dụng phụ của từng loại thuốc

Trong số số các loại thuốc hay kết hợp với opioid, nefopam được ưutiên lựa chọn để giảm đau đa phương thức vì có nhiều ưu điểm: Nefopamkhác biệt về mặt hóa học và dược lý không liên quan đến bất kỳ loại thuốcgiảm đau nào hiện được biết đến Nó không phải là opioid và không steroid

và không có tác dụng an thần [7] Nefopam không liên kết với các thụ thểopioid, nên không không gây ức chế hô hấp, không có tác dụng lên chức năngtiểu cầu và không có tác dụng chống viêm Các cơ chế hoạt động giảm đauchính của nó liên quan đến việc ức chế serotonin, norepinephrine vàdopamine tái hấp thu [8]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của phối hợpNefopam với morphin hoặc opioid khác trong tăng cường hiệu lực giảm đau

và giảm liều của morphin hoặc opioid khác với tỉ lệ thấp các tác dụng khôngmong muốn [7], [9], [10], [11]

Ở Việt Nam, giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển đãngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều kiểm soát đau sau mổ, nhưngmới chỉ hạn chế tại một số bệnh viện cho số lượng hạn chế bệnh nhân Đã cónhiều nghiên cứu về sử dụng morphin phối hợp với các thuốc giảm đau kháctruyền tĩnh mạch liên tục sau phẫu thuật, nhưng chưa có bất kỳ nghiên cứunào sử dụng kết hợp nefopam và fentanyl đường tĩnh mạch bệnh nhân tự điềukhiển để giảm đau sau phẫu thuật tạo hình cột sống Do vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau bệnh nhân tự điều

khiển đường tĩnh mạch bằng hỗn hợp nefopam-fentanyl sau phẫu thuật cột

sống” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau đường tĩnh mạch bằng hỗn hợp nefopam kết hợp với fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) sau phẫu thuật tạo hình cột sống

2 Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý cảm giác đau

1.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau

Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảm

nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng

ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Về

mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi “đau là

những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau” Về

bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cáchchính xác và đầy đủ Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảmgiác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loạitrừ tác nhân gây đau [12]

1.1.2 Phân loại cảm giác đau theo thời gian

Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (nhưchấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vàingày đến vài tuần khi nguyên nhân ban đầu được giải quyết Đau cấp có thểchuyển thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt

Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn bình thường sau mộtquá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), cóthể hoặc không liên quan đến nguyên nhân thực thể Đặc điểm của loại đaunày là dai dẳng, khó khu trú, không giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn(đặc biệt là opioid) Ngoài ra đau cũng được phân loại dựa trên cơ chế và vịtrí đau

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Dẫn truyền đau là quá trình dẫn truyền các xung động từ ngoại vi đếncác trung tâm ở vỏ não, đây là một hiện tượng phức tạp bao gồm nhiều giaiđoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về đau Ở mỗi một giaiđoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tế bào thần kinh liên kếttại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chi phối của rất nhiều cácchất dẫn truyền và điều phối thần kinh (neurotransmitters andneuromodulators) Tất cả các bất thường về các đường dẫn truyền đau ngoại

vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý hoặc mất cân bằng giữaquá trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể làm tăng mức độ đau cấp

và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [9]

1.1.3.1 Ổ nhận cảm đau

Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu bằng sự hoạt hóa các thụthể cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau (nociceptor).Thụ thể đau chính là tận cùng tự do ở phía ngoại vi của các tế bào thần kinhhướng tâm nguyên phát (tận cùng về phía trung tâm kết thúc ở tủy sống) Thụthể đau phân bố rộng khắp cơ thể và dẫn truyền cảm giác đau bề mặt (như da,niêm mạc) hoặc từ bên trong (như các khớp xương, ruột), được hoạt hóa bởicác kích thích cơ học, hóa học và nhiệt độ Kích thích gây đau (điện thế hoạtđộng) được truyền vào sừng sau tủy sống thông qua cả hai loại sợi thần kinh

có và không có myelin Các sợi này được phân loại theo mức độ myeline hóa,đường kính và tốc độ dẫn truyền [9]

1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Thụ thể đau của sợi C không myelin chủ yếu tận cùng ở lamina II Thụthể sợi A-delta nhỏ có myelin tận cùng ở lamina I Tận cùng của tế bào thầnkinh hướng tâm thứ nhất ở tủy sống tạo sinap và vận chuyển tín hiệu đau đến

tế bào thần kinh thứ hai thông qua giải phóng các chất dẫn truyền thần kinhbao gồm glutamat và chất P Tế bào thần kinh thứ hai chủ yếu có hai loại; thứ

nhất là các tế bào thần kinh đặc hiệu với thụ thể đau chỉ đáp ứng với xungđộng đi vào từ sợi A- delta và sợi C, thứ hai là các tế bào thần kinh có hoạtđộng rộng (wide dynamic-range: WDR) đáp ứng với cả kích thích gây đau vàkhông gây đau Tế bào WDR tăng tần số phát xung và phát xung kéo dài ngay

cả khi không có kích thích từ sợi C (hiện tượng “wind-up”) Thay đổi nàychính là hiện tượng nhạy cảm hóa trung tâm và là cơ sở của hiện tượng tăngđau thứ phát (secondary hyperalgesia) làm tăng mức độ đau cấp tính Cácđường phản xạ trong tủy kết nối sợi dẫn truyền đau hướng tâm nguyên phátvới tế bào thần kinh vận động và các sợi thực vật ly tâm Hoạt hóa các đườngnày dẫn đến đáp ứng cơ xương và thần kinh thực vật Chất dẫn truyền, điềuphối thần kinh và các thụ thể tương ứng tại sừng sau tủy sống gồm chất dẫntruyền kích thích và chất dẫn truyền ức chế [9]

1.2 Các phương pháp đánh giá đau

1.2.1 Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale VNRS):

Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 vạch: từ không đau tớiđau không thể chịu được, 0 10 điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5

và 10 tương ứng với các mức độ; “không đau”,, “đau nhiều” và “đau khôngchịu nổi” BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tươngứng với mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm nhạy cảm với thay đổi vềmức độ đau liên quan đến điều trị, hữu ích trong phân biệt mức độ đau khinằm yên và lúc vận động

1.2.2 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale):

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng ThướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 1.3) Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá

ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”

Để bệnh nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắnthêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau

khác nhau BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứngvới mức độ đau của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi bệnhnhân chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ ngườiđánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ.Bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mứcđau của mình Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những

BN an thần sâu ngay sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng, khiếmthị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [13], [14]

Hình 1.1 Thước VAS [13]

*nguồn: Hãng Astra Zeneca

1.2.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale VRS)

Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độ đau tăngdần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiếp theo là ‘đaunhẹ’, ‘đau trung bình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rấtnhiều’ (khủng khiếp) và ‘đau không thể tồi tệ hơn’ (the worst possible) làđiểm ở phía bên phải của thước BN được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tảmức độ đau hiện tại của họ Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm khôngđau, đau nhẹ, đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứngvới điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3) BN được yêu cầu trả lời con số mô tảchính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ Thang điểm này không nhạy vớicác thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng hạnchế các tính từ để mô tả đau

1.3 Đại cương về phẫu thuật tạo hình cột sống

Phẫu thuật tạo hình cột sống gồm:

- Phẫu thuật chỉnh hình gù, vẹo cột sống

- Phẫu thuật chỉnh hình trượt đốt sống

1.3.1 Phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống

1.3.1.1 Khái niệm

Gù cột sống là hiện tượng góc gù của cột sống trên bình diện đứng dọcvượt quá giới hạn sinh lý, xảy ra ở các vùng cột sống cổ, ngực và xương cùng.Nguyên nhân của gù cột sống có thể là:

Vẹo cột sống: Trong mặt phẳng trán, cột sống người bình thường làthẳng, nếu tồn tại một đường cong sang bên của cột sống trong mặt phẳng nàythì đó là vẹo cột sống (VCS)

1.3.1.2 Nguyên nhân và phân loại

Theo Ủy ban thuật ngữ học của Hội nghiên cứu vẹo cột sống Hoa Kỳ

mô tả vị trí vẹo như sau:

- Vẹo cột sống ngực: đỉnh giữa T2 – T11

- Vẹo cột sống ngực – thắt lưng: đỉnh giữa T12 – L1

- Vẹo cột sống thắt lưng: đỉnh giữa L2 – L4

Đốt sống ở giữa đường cong vẹo được xác định là đốt sống đỉnh vẹo,đây là đốt sống bị biến dạng và xoay nhiều nhất, nhưng nếu có một cặp đốtsống ở vị trí giữa của đường cong vẹo, khi đó đĩa liên thân đốt giữa hai đốtsống đó được xác định là đỉnh vẹo

Theo mức độ vẹo cách phân chia này thường được áp dụng vào chỉđịnh điều trị và phục hồi chức năng

- Vẹo cột sống nhẹ: góc Cobb < 200

- Vẹo cột sống nhẹ: góc Cobb từ 200 đến 400

- Vẹo cột sống nặng: góc Cobb >400

1.3.1.3 Phẫu thuật chỉnh hình gù, vẹo cột sống

* Mục tiêu phẫu thuật chỉnh gù vẹo cột sống:

- Nắn chỉnh bớt các đường cong gù, vẹo cột sống nặng và cố định vĩnhviễn cột sống bằng cách hàn xương toàn bộ các đốt sống vẹo trong vị trí nắnchỉnh

- Bảo tồn chức năng vận động của đoạn cột sống thắt lưng thấp

* Chỉ định

- Các đường cong lớn hơn 40o với hệ xương chưa phát triển ở trẻ nhiđồng/thanh thiếu niên

- Những đường cong trên 50o ở những BN hệ xương đã trưởng thành

- Các đường cong tiến triển mặc dù đã điều trị bảo tồn

- Vẹo cột sống gây mất gù ở cột sống ngực

- Biến dạng gây mất thẩm mỹ đáng kể

* Đường phẫu thuật: dựa vào dụng cụ nắn chỉnh (dụng cụ đường sau

hoặc đường trước) và cách tiếp cận cột sống, chúng ta có 3 cách phẫu thuậtchỉnh vẹo cột sống:

- Phẫu thuật đường sau: đặt dụng cụ và hàn xương bằng đường tiếp

cận và rạch da phía sau

- Phẫu thuật đường trước: đặt dụng cụ và hàn xương bằng đường tiếp

cận phía trước vào thân đốt sống Những hệ thống dụng cụ phia trước đượcđặt vào để tác dụng vào thân đốt sống, phía trước của màng cứng hoặc tủysống Việc nắn chỉnh sẽ được gia tăng bởi việc lấy bỏ đĩa đệm ở các đốt sốngtrong đường cong Việc này sẽ giúp tạo thêm sự mềm dẻo cho đoạn cột sốngvẹo, ngoài ra sau khi lấy bỏ đĩa đệm việc ghép xương liên thân đốt có thể tiếnhành

- Phối hợp hai đường: với đường trước có tác dụng giải phóng làmmềm dẻo cột sống và đường sau để đặt dụng cụ nắn chỉnh và hàn xương

* Hệ thống dụng cụ cột sống

Hệ thống dụng cụ cột sống lý tưởng khi nó an toàn, dễ sử dụng và íthỏng gãy dụng cụ Các dụng cụ này phải đủ khỏe để chống lại lực từ tất cảcác hướng, dễ dàng sử dụng nhưng tốn ít thời gian phẫu thuật, và khôi phụclại các đường cong cột sống gần mức bình thường ở cả ba bình diện (mặtphẳng trán, đứng dọc và nằm ngang)

Có ba loại dụng cụ trong cố định cột sống bao gồm: chỉ thép, móc vàvít Hiện nay những ưu điểm của cố định cột sống chắc chắn bằng vít quacuống đã dẫn tới việc sử dụng dụng vít qua cuống tăng lên

sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏmngang và diện khớp phía trên

1.3.2.3 Phẫu thuật trượt đốt sống:

* Mục đính chung: là phòng quá trình tiến triển trượt, làm vững đoạn

cột sống trượt, giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp hồi phục triệu chứng thầnkinh, hết đau lưng và đau chân, sửa biến dạng đoạn thắt lưng cùng

* Phân loại: Có rất nhiều các kỹ thuật mổ được áp dụng từ trước tới

nay như phẫu thuật Gill, phẫu thuật Gill kết hợp ghép xương sau bên liên gaingang, phẫu thuật cố định cột sống qua chân cung kết hợp hàn xương sau bên

hay hàn xương liên thân đốt, phẫu thuật lối trước, phẫu thuật trực tiếp chỗkhuyết xương… hay gần đây là những kỹ thuật ít xâm lấn như: bắt vít qua da,ghép xương liên thân đốt qua hệ thống ống nong…

* Chỉ định phẫu thuật trượt đốt sống:

- Chỉ định mổ tuyệt đối:

+ Chèn ép thần kinh gây biểu hiện tổn thương thần kinh tăng dần + Trượt tiến triển ở trẻ em: trượt độ cao ở trẻ em, gù biến dạng vùngthắt lưng cùng và đi lại khó khăn

- Chỉ định mổ tương đối:

+ Có biểu hiện chèn ép thần kinh mà điều trị nội khoa đầy đủ, có hệthống trong 6 tuần thất bại

+ Có các yếu tố gây mất vững cột sống: khuyết eo

+ Chức năng thần kinh giảm và không cải thiện khi điều trị bảo tồn

1.4 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

1.4.1 Phương pháp giảm đau bằng opioid toàn thân

Các opioid tác dụng bằng cách gắn vào các recepter của opiod ở hệthần kinh trung ương với vai trò của một chất chủ vận hoạt hóa Mặc dù tồntại các TDKMM nhưng opioid vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau sauphẫu thuật Đây là các thuốc trụ cột trong điều trị đau ở mức độ trung bìnhđến rất đau và có thể sử dụng qua nhiều đường khác nhau

Tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thốngvẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ Cần lưu ý là hấp thu thuốc có thểsuy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém (như giảm khối lượng tuầnhoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ ở giaiđoạn đầu và hấp tăng thụ khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giaiđoạn sau Đa số các nghiên cứu cho thấy cách dùng opioid này có hiệu quảgiảm đau cũng như thỏa mãn bệnh nhân kém hơn trong khi tỷ lệ ức chế hôhấp cao hơn so với khi dùng opioid qua máy PCA [1]

Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: chuẩn độ hay dò liều (titration) các opioidtrong đau cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng chophép đạt được hiệu quả nhanh hơn và tránh được hiện tượng hấp thụ thuốckhông chắc chắn khi sử dụng các đường khác Tuy nhiên, liều tối ưu cũngnhư khoảng cách giữa các liều trong chuẩn độ vẫn chưa được thiết lập Liềuphổ biến đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút trong khi với fentanyl

là 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút [15]

Truyền tĩnh mạch liên tục: khi truyền tĩnh mạch nồng độ opioid trongmáu đạt mức hằng định sau khoảng 4 lần thời gian bán hủy của opioid sửdụng Cách dùng này nhằm tránh các vấn đề liên quan đến hiện tượng tănggiảm nồng độ thuốc quá mức khi dùng ngắt quãng Tuy nhiên, những thay đổi

về đáp ứng của bệnh nhân, về mức độ đau theo thời gian và sự chậm điềuchỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện cácTDKMM như ức chế hô hấp Trong điều kiện tại phòng bệnh so với PCA tĩnhmạch cách dùng này làm tăng tỷ lệ ức chế hô hấp lên 5 lần

1.4.2 Một số phương pháp gây tê

Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê NMC có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi làhiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sauchấn thương và sản khoa Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của gây tê NMC sovới sử dụng opioid đường toàn thân Kết quả phân tích nhiều nghiên cứu của

Wu và cộng sự về opioid đường toàn thân qua PCA và giảm đau NMC chothấy hiệu quả giảm đau khi nằm yên cũng như vận động tốt hơn ở nhóm NMC

ở tất cả các loại phẫu thuật, ngoại trừ giảm đau NMC chỉ sử dụng opioid tantrong nước (hydrophilic) Tỷ lệ buồn nôn/ nôn và an thần thấp hơn nhưng tỷ

lệ ngứa, bí tiểu và phong bế vận động cao hơn ở nhóm NMC [16] Mặc dùhiệu quả giảm đau tốt nhưng gây tê NMC vẫn còn những tồn tại liên quan đếnyêu cầu cao về mặt kỹ năng, tổ chức, theo dõi, vấn đề sử dụng thuốc chống

đông trong xu hướng dự phòng tắc mạch ngày càng trở nên phổ biến, chính vìvậy việc chỉ định phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân

cụ thể

- Gây tê tủy sống: Sử dụng gây tê tủy sống để giảm đau sau mổ cho

các bệnh nhân có phẫu thuật lớn cho thấy có tác dụng làm giảm điểm đau từ1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24 giờ sau mổ, đồng thời cũnggiảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng rõ hơn so với phẫuthuật tim mạch) Sử dụng qua đường tủy sống 500 µg morphin phối hợp với

150 µg fentanyl cho phẫu thuật cắt gan [6] cũng có tác dụng giảm đau tốt hơn

và giảm nhu cầu opioid so với dùng morphin PCA trong 24 giờ đầu sau mổ.Tuy nhiên, TDKMM liên quan đến morphin tủy sống là khá cao theo tổng kếtcủa Meylan với tỷ lệ ức chế hô hấp (1,2 -7,6%), ngứa (lên tới 37%) cao hơn,trong khi tỷ lệ PONV tương đương so với PCA đường tĩnh mạch [4]

- Giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ

Kỹ thuật giảm đau này có hiệu quả làm giảm nhu cầu sử dụng cácopioid đường toàn thân cũng như tỷ lệ các TDKMM liên quan đến nhómthuốc này như ngứa, buồn nôn, nôn và nguy cơ ức chế hô hấp, trong khikhông làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [17] Bên cạnh đó một số thuốc,nhóm thuốc có tác dụng tăng cường hiệu quả giảm đau của các opioid nhưketamin, gabapentin, clonidin, magie sulphat… ngày càng được sử dụngnhiều hơn trong mô hình giảm đau đa phương thức sau các phẫu thuật lớn tạiổ bụng

1.5 Fentanyl

Là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm đau trungương được sử dụng nhiều trong gây mê hồi sức Là thuốc độc bảng A gâynghiện [6], [18]

Tên chung quốc tế: Fentanyl

Cấu tạo hóa học

Hình 1.2 Công thức hóa học fentanyl [6]

*nguồn: Dược thư quốc gia

1.5.1 Dạng thuốc và hàm lượng

Thuốc tiêm (fentanyl citrat): ống 50 µg/ml, 100 µg/ml, 200 µg/ml

1.5.2 Dược động học [19]

- Hấp thu:

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm khoang dưới nhện, tiêm khoang ngoàimàng cứng

- Phân bố:

Fentanyl phân phối nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn nhưnão, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng

2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Dotính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc

có tác dụng nhanh và ngắn

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây nên hiện tượng tích lũy

và tái phân phối có thể dẫn đến ức chế hô hấp thứ phát Fentanyl liên kết vớiprotein huyết tương 65-80%, pKa = 8,4, thể tích phân phối 4L/kg ở người lớn,

ở trẻ em 3L/kg, thuốc qua rau thai tốt

- Chuyển hóa:

Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằngcác phản ứng N-dealkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra cácchất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.

- Đào thải:

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi Một phần nhỏ đào thải qua mật

1.5.3 Dược lực học [19]

- Thần kinh trung ương:

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụngtối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều thấp và duy nhất Nếutiêm bắp có tác dụng giảm đau khoảng 120 phút

Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tácdụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăngtác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tìnhtrạng quên nhưng không thường xuyên

- Tim mạch:

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75µg/kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nênkhông gây huyết áp thấp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thế morphintrong gây mê phẫu thuật tim mạch

Fentanyl không gây tiết histamin Khi dùng liều cao không ảnh hưởngđến sức co bóp cơ tim nhưng khi kết hợp với các loại thuốc mê như N2O,benzodiazepin có thể làm giảm thể tích bơm tâm thu Fentanyl làm chậm nhịpxoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin Thuốc làm giảm nhẹ lưulượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

- Hô hấp:

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực làm suy thở

- Tác dụng khác:

Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

Tăng áp lực đường mật

Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

Gây táo bón, bí đái

1.5.4 Chỉ định

- Giảm đau trong và sau mổ (phải có hô hấp hỗ trợ)

- Hỗ trợ mê và thở máy trong hồi sức

- Kết hợp với thuốc tê đưa vào khoang ngoài màng cứng và tủy sống

1.5.5 Chống chỉ định

- Khi không có phương tiện theo dõi và hỗ trợ hô hấp

- Mổ lấy thai (khi chưa cặp cuống rốn)

- Ứ đọng đờm – suy hô hấp (nếu không có trang bị hỗ trợ hô hấp)

- Bệnh nhược cơ

1.5.6 Liều lượng và cách dùng [19]

- Tiền mê: Người lớn 50-100 µg tiêm tĩnh mạch chậm, tiêm bắp tácdụng sau 30-60 phút Trẻ em (2-12 tuổi) 3-5 µg/kg, sau đó bổ sung 1 µg/kgnếu cần

- Bổ trợ trong gây mê: liều thay đổi tùy theo phẫu thuật và có hỗ trợ hôhấp hay không

Nếu BN tự thở: tiêm tĩnh mạch 50-200 µg, sau đó 50µg nếu cần sau 30phút

Nếu có hỗ trợ hô hấp: liều khởi đầu 300-350 µg (tới 50 µg/kg), sau đótừng thời gian bổ sung 100-200 µg tùy theo đáp ứng Liều cao thường dùngtrong phẫu thuật tim và các phẫu thuật phức tạp về thần kinh, chỉnh hình.

Trẻ em (2-12 tuổi) 15 µg/kg, sau đó 1-3 µg/kg khi cần

- Dùng phối hợp với thuốc tê vùng (bupivacain) để gây tê ngoài màngcứng 50-100 µg và gây tê tủy sống 25-50 µg, tác dụng giảm đau kéo dài 3-6giờ

- Dùng giảm đau sau mổ: thường dùng đường tĩnh mạch qua bơm tiêmđiện liều dùng phụ thuộc các thuốc phối hợp và đáp ứng của bệnh nhân

1.5.7 Tác dụng không mong muốn

- Ức chế hô hấp; co thắt thanh quản

Nefopam là thuốc giảm đau không gây nghiện có tác dụng nhanh trên

hệ thần kinh trung ương Cơ chế tác dụng của nefopam chưa rõ hoàn toànnhưng nó có tác dụng ưu thế trên hệ thần kinh trung ương do ức chế sự tiếpnhân các dẫn truyền thần kinh của dopamin, norepinephrin và serotonin tạisynap Nó được dùng rộng rãi ở các quốc gia châu Âu, và một số nước ở châu

Á như Hàn Quốc, thay thế cho các thuốc giảm đau opioid để giảm đau chocác loại đau từ mức độ vừa đến nhiều [20], [21]

- Tên biệt dược: Acupan

- Dạng bào chế: Thuốc tiêm nước, chứa 20mg Nefopam hydroclorid

- Công thức hóa học:

Hình 1.3 Công thức hóa học của acupan [22]

*nguồn: Dược thư quốc gia

1.6.1 Dược động học [20], [21]

Sau khi tiêm bắp liều 20mg, thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương(Tmax) sau 0,5-1 giờ và nồng độ tối đa trung bình (Cmax) là 25ng/ml Thờigian bán thải trong huyết tương trung bình là 5 giờ Sau khi tiêm tĩnh mạchliều tương tự, thời gian bán thải trong huyết tương là 4 giờ

Tỷ lệ gắn với protein huyết tương là 71-76%

Có 3 chất chuyển hóa chính đã được xác định là: desmethyl-nefopam,nefopam N-oxide và N-glucuronide

Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu: 87% liều dùng được tìm thấytrong nước tiểu Dưới 5% thải trừ ở dạng không đổi, và các chất chuyển hóatìm thấy trong nước tiểu lần lượt là 6%, 3% và 36% của liều sử dụng khi tiêmtĩnh mạch

1.6.2 Dược lực học [20], [21]

Nefopam là thuốc giảm đau trung ương không thuộc morphin Thuốc

có cấu trúc khác với các thuốc giảm đau khác đã biết

Trong thử nghiệm in vitro ở chuột, thuốc có tác dụng ức chế sự thu giữtrở lại catecholamin và serotonin tại các khớp nối thần kinh

Trong thử nghiệm in vivo ở động vật, nefopam có đặc tính chống lại sự

cảm thụ đau Tác dụng chống lại sự gia tăng cảm giác đau cũng đã đượcchứng minh nhưng cơ chế chưa rõ ràng.

Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nefopam có tác dụng chốnglại cơn rét run sau phẫu thuật

Nefopam không có tác dụng hạ sốt hoặc kháng viêm Thuốc không gây

ức chế hô hấp và không gây giảm nhu động ruột Thuốc làm tăng vừa vàthoáng qua nhịp tim và huyết áp

1.6.3 Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định: Điều trị các cơn đau cấp tính, đặc biệt là đau hậu phẫu.

* Chống chỉ định:

- Mẫn cảm với nefopam hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc

- Trẻ em dưới 15 tuổi

- Co giật hoặc có tiền sử co giật

- Nguy cơ bí tiẻu liên quan đến rối loạn niệu-tiền liệt tuyến

- Nguy cơ glaucom góc đóng

- Nhồi máu cơ tim

1.6.4 Liều lượng và cách dùng [20], [21]

Nefopam được chỉ định tiêm truyền tĩnh mạch chậm hơn 15 phút Cần

để bệnh nhân nằm 15-20 phút sau khi tiêm truyền để tránh một số tác dụngphụ như buồn nôn, chóng mặt, vã mồ hôi

Liều thông thường duy nhất được khuyên dùng là 20mg/lần Nếu cần

có thể lặp lại mỗi 4 giờ nhưng không quá 120mg/ngày

1.6.5 Tác dụng không mong muốn

- Có thể gặp: ra mồ hôi nhiều, buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, khômiệng, nhịp tim nhanh

- Hiếm gặp: kích động, bồn chồn, ảo giác, co giật

1.7 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển

1.7.1 Khái niệm

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA – Patient ControlledAnalgesia) là phương pháp bệnh nhân tự điều khiển để máy tiêm vào nhữngliều nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhân cảm thấy đau

Bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào bệnh nhân theo đường uống,dưới da, ngoài màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi hoặc vết mổ đều coi là

tự điều khiển nếu việc sử dụng dựa trên nhu cầu giảm đau tức thì của bệnhnhân Những năm 1970, các nhà nghiên cứu thấy rằng có một thời gian chờdài đáng kể từ khi bệnh nhân có yêu cầu giảm đau tới khi được cho thuốcgiảm đau, kết quả của sự chờ đợi lâu khi đau làm bệnh nhân đau tăng và tăng

lo lắng

Phillip Sechzer là người tiên phong trong lĩnh vực giảm đau do bệnhnhân tự điều khiển, ông đã thực hiện giảm đau với các liều nhỏ opioid đườngtĩnh mạch theo yêu cầu bệnh nhân nhưng được thực hiện bởi điều dưỡng vàsau đó bằng máy Mặc dù giảm đau tốt hơn nhưng việc cung cấp thườngxuyên các liều nhỏ opioid cho nhiều bệnh nhân là không khả thi và hạn chế vềmặt giá thành, nhân lực Để có thể khắc phục hạn chế này, đầu những năm

1970 các loại máy PCA đã ra đời và phát triển Năm 1976, bơm tiêm PCAthương mại đầu tiên với nhãn hiệu “Cardiff Palliator” Sau này máy PCA đã

có những cải tiến vượt bậc (nhờ phát triển các bộ vi xử lý) về tính dễ sử dụng,khả năng di chuyển cùng bệnh nhân, tính linh động cao, có thể dễ dàng điềuchỉnh các thông số cài đặt trên máy (như liều bolus, giới hạn liều, thời giankhóa, liều truyền liên tục)

Các thiết bị PCA sử dụng một lần cũng được phát triển, với ưu điểm là

dễ dàng di chuyển cùng bệnh nhân, dễ sử dụng, không phụ thuộc vào nguồnđiện, hạn chế sai sót liên quan đến cài đặt thông số Tuy nhiên, tính linh độngcủa thiết bị trong quá trình sử dụng không cao, có thể gặp các vấn đề về mặt

an toàn do việc tiếp cận bộ phận chứa thuốc và giá thành cao hơn so với máyPCA thông thường

Ở Việt Nam giảm đau tự điều khiển đã và đang được áp dụng tại nhiềubệnh viện lớn để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn Hiện nayPCA đã trở thành một phương pháp giảm đau chuẩn, an toàn hiệu quả, đượcchấp nhận rộng rãi trên thực hành lâm sàng trong giảm đau cấp và mạn tính

1.7.2 Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch [23], [24]

PCA vận hành dựa trên nguyên lý của vòng phản hồi ngược đơn giảntrong đó cảm nhận đau của bệnh nhân sẽ làm xuất hiện mong muốn dùngthuốc giảm đau, từ đó dẫn đến hành vi bấm nút yêu cầu Do đó về mặt lýthuyết, nếu chưa đạt được giảm đau mong muốn, bệnh nhân sẽ tiếp tục bấmnút và khi đủ giảm đau bệnh nhân sẽ không dùng thêm thuốc cho đến khi đautrở lại Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào khả năng dung nạp với các tácdụng không mong muốn có thể xảy ra Trong PCA đường tĩnh mạch bệnhnhân tự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn,đây chính là một ưu điểm nổi bật so với các cách dùng giảm đau truyền thốngkhác Về bản chất của PCA là biện pháp điều trị duy trì do đó để đạt đượcgiảm đau hiệu quả cần cá nhân hóa liều dùng thông qua chuẩn độ để đạt đượcnồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu (MEAC – Minimum Effective AnalgesicConcentration) và tác dụng giảm đau mong muốn (thường là VAS<4) trướckhi bắt đầu vận hành PCA, so với khi sử dụng các cách truyền thống, PCAduy trì được nồng độ opioid giảm đau huyết tương hằng định hơn chỉ ngaytrên MEAC và còn được gọi là nồng độ giảm đau tối ưu Trong khi tiêm bắphoặc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng sẽ tồn tại các giai đoạn đau khi nồng độopioid huyết tương thấp hơn MEAC, xen kẽ là các giai đoạn nồng độ quá caodẫn đến an thần sâu, ức chế hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác

1.7.3 Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA

- Liều nạp ban đầu (initial loading dose): là liều opioid cần thiết để đạt

được giảm đau cho bệnh nhân trước khi bắt đầu quá trình tự kiểm soát đau.Tuy nhiên ấn định trước cụ thể liều nạp ban đầu thường khó mang lại hiệuquả mong muốn do nhu cầu liều thay đổi rất lớn giữa các bệnh nhân, nên một

số bệnh nhân có thể chưa đạt được mức giảm đau hiệu quả và an toàn Trướckhi bắt đầu PCA thay vì sử dụng liều nạp người ta thường tiến hành chuẩn độđau bằng các liều nhỏ opioid tĩnh mạch cho đến khi đạt được điểm VAS < 4[25]

- Liều yêu cầu (Demand dose): còn gọi là liều bolus, là lượng thuốcgiảm đau được tiêm vào bệnh nhân mỗi lần bấm nút yêu cầu thành công Vớifentanyl liều này thường từ 10-50µg [25]

- Số lần bấm nút yêu cầu của bệnh nhân (D-demand) bao gồm cả số lầnbấm nút thành công có bơm thuốc vào bệnh nhân (A-actual) và bấm nútkhông dẫn đến bơm thuốc vào bệnh nhân, có thể được tham khảo để điềuchỉnh liều bolus (thường hiển thị trên máy là tỷ lệ A/D)

- Thời gian khóa (Lockout interval): là khoảng thời gian từ khi kết thúc

1 liều bolus đến khi bệnh nhân có thể yêu cầu thành công một liều bolus tiếptheo hay là khoảng thời gian ngắn nhất giữa hai liều bolus thành công Về mặt

lý thuyết, thời gian khóa sẽ thay đổi tùy loại thuốc sử dụng, liều bolus, đườngdùng thuốc và thời gian đạt tác dụng đỉnh của thuốc đó Tuy nhiên trong thựchành thời gian khóa 5-10 phút được áp dụng với hầu hết opioid [26], [27],[28]

- Giới hạn liều (dose limit): là số liều bolus (thường tính là ml) tối đabệnh nhân có thể nhận được trong một khoảng thời gian nhất định (thường là

1 hoặc 4 giờ) bất kể số lần ấn nút yêu cầu là bao nhiêu, nhằm tăng tính antoàn khi sử dụng PCA

- Liều duy trì (background infusion): Hầu hết các máy PCA có thể càiđặt đồng thời tốc độ truyền tĩnh mạch liên tục với hy vọng cách dùng này kếthợp với các liều bolus yêu cầu có thể cải thiện hiệu quả giảm đau và cho phép

BN ngủ tốt hơn mà không bị thức giấc do đau hoặc bị đau, tuy nhiên cáchdùng này không tính đến mức độ an thần của bệnh nhân Phần lớn các nghiêncứu không thể chứng minh tính ưu việt về giảm đau [28] cũng như chất lượnggiấc ngủ [29] của truyền tĩnh mạch liên tục Không có khác biệt về số lần bấmnút, trong khi làm tăng tiêu thụ opioid, tăng tỷ lệ TDKMM, nguy cơ ức chế hôhấp cũng như sai sót liên quan đến cài đặt máy vào ban đêm khi sử dụng liềuduy trì [25],[28],[29],[30] Do đó liều duy trì thường không được khuyến cáo

áp dụng ở người lớn Tuy nhiên, có thể cải thiện mức an toàn của liều dùngnày nếu nhu cầu opioid của bệnh nhân đã được xác định Chẳng hạn, ở bệnhnhân dung nạp opioid liều duy trì có thể dùng để thay thế nhu cầu opioid hằngngày Liều này cũng phù hợp với bệnh nhân cần liều cao opioid, ngườithường thức dậy trong đau đớn vào ban đêm Để giảm nguy cơ một nghiêncứu gợi ý liều truyền liên tục không nên vượt quá 50% tổng liều trong 24 giờ,khi liều cao BN thường không bấm nút và TDKMN cũng tăng hơn [85]

1.7.4 Ưu điểm của PCA

- Hiệu quả giảm đau tốt hơn tiêm bắp và tiêm dưới da ngắt quãng

- An toàn

- Bệnh nhân thoải mái hơn khi tự kiểm soát đau kịp thời, chủ động,không cần gọi nhân viên y tế

- Giảm khối lượng công việc cho nhân viên y tế

1.7.5 Nhược điểm của PCA

- Cần có máy PCA

- Cần đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo bài bản về PCA

- Cần hướng dẫn bệnh nhân hiểu và biết sử dụng PCA

- Không phù hợp với trẻ nhỏ và người già lú lẫn, trường hợp cấp cứu,hoặc những BN không có khả năng bấm nút, bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ

- Có thể gặp quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy, hoặc lỗi của hệ thốngmáy

1.7.6 Chỉ định của PCA

Tất cả các bệnh nhân có nguyện vọng giảm đau sau mổ, đau do ungthư, đau do đa chấn thương, đau cơ do lao động, đau do bỏng

1.7.7 Chống chỉ định

- Lạm dụng thuốc

- Suy gan thận nặng

- Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn

1.7.8 Tác dụng không mong muốn của PCA

Tác dụng không mong muốn của PCA bao gồm các tác dụng liên quanđến sử dụng opioid (như ức chế hô hấp, an thần, ngứa, buồn nôn, nôn, giảmnhu động dạ dày ruột và bí đái) và các vấn đề liên quan đến quá trình cài vàvận hành bơm tiêm PCA (đường truyền thuốc không tốt, trào ngược thuốc lên

hệ thống dây truyền, cài đặt sai thông số PCA, nhầm thuốc hoặc nồng độthuốc, phối hợp thuốc không đúng…) Tổng kết của Hudcova và Walder chothấy nguy cơ của các TDKMM khi dùng opioid tĩnh mạch qua PCA tương tựcác phương pháp sử dụng opioid toàn thân theo các cách truyền thống [1],[32], ngoại trừ tỷ lệ ngứa tăng lên ở các bệnh nhân dùng PCA [1] Phân tíchcủa Schein và cộng sự cho thấy 6,5% vấn đề liên quan đến PCA là do lỗi củangười vận hành (trong đó 81% là sai sót khi cài đặt chương trình với một nửacác trường hợp gây hại cho BN), 76,4% sự cố không mong muốn là do hỏnghóc của phương tiện, dụng cụ (trong đó chỉ 0,5% có hại với BN) Tác giảcũng trích dẫn một báo cáo theo dõi trong 5 năm về sai sót liên quan đến sửdụng thuốc với 7,9% sai sót liên quan đến PCA có gây hại đối với bệnh nhân[1], [33]

1.7.9 Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch

Nhiều loại thuốc đã được dùng trong PCA đường tĩnh mạch, tuy nhiênopioid vẫn là nhóm thuốc có hiệu quả giảm đau tốt nhất và được lựa chọnnhiều nhất trong điều trị đau cấp tính (Bảng 1.1) Bên cạnh đó để tăng cường

giảm đau đồng thời giảm bớt các tác dụng không mong muốn của nhiều loạithuốc đã được phối hợp với opioid trong PCA (Bảng 1.2) [8], [9], [34].

Xu hướng kết hợp các thuốc và/hoặc phương pháp khác nhau trongkiểm soát đau (multimodal analgesia) ngày càng trở nên phổ biến Nhiềuthuốc đã được phối hợp với opioid trong giảm đau PCA với mục đích nhằmtăng hiệu quả giảm đau và/hoặc hạn chế các TDKMM [35]

Bảng 1.1 Liều opioid trong PCA đường tĩnh mạch [24],[31]

Các nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện trong nhiều loại phẫu thuậtliên quan đến cường độ đau khác nhau Nefopam kết hợp opioid dẫn đến giảmtiêu thụ opioid trong nhiều nghiên cứu về mức độ đau nặng hoặc nghiêmtrọng Kết hợp nefopam bao gồm NSAID (ketoprofen hoặc tenoxicam) hoặcparacetamol cũng gây ra sự tương tác hiệp đồng hoặc tăng cường tác dụnggiảm đau của hợp chất liên kết [37]

Các opioid, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và paracetamolđược sử dụng rộng rãi để điều trị đau vừa đến nặng và chúng được sử dụngphổ biến nhất để kiểm soát các bệnh mãn tính, viêm và đau sau phẫu thuật.Các thuốc này có tác dụng giảm đau, nhưng cũng có một số tác dụng phụkhông mong muốn hạn chế hữu ích lâm sàng Các tác dụng phụ của opioidbao gồm buồn nôn, nôn mửa, táo bón, ức chế hô hấp, bí tiểu, an thần, dungnạp và phụ thuộc vào thể chất, trong khi các vấn đề về dạ dày ruột thườngđược quan sát thấy với NSAIDs, [38] và tổn thương gan liên quan đếnparacetamol Chính vị vậy cần phải phối hợp sử dụng kết hợp các loại thuốcgiảm đau có cơ chế hoạt động khác nhau thông qua một chiến lược được gọi

là giảm đau 'đa phương thức' hoặc 'cân bằng', nhằm mục đích đạt được hiệuquả tối ưu mức độ giảm đau cả khi nghỉ ngơi và khi vận động và đồng thờigiảm các tác dụng phụ do opioid gây ra và thời gian nằm viện [39] Cơ chế cơbản của việc sử dụng đa phương thức giảm đau là các loại thuốc không phảiopioid có một phương thức hoạt động giảm đau khác với opioid, cho phépliều lượng giảm opioid và dẫn đến giảm tỷ lệ tác dụng phụ [13]

Bảng 1.2 Tác dụng của thuốc phối hợp với morphin trong PCA [36]

Ketamin Giảm tiêu thụ morphin và cải thiện hiệu

quả giảm đau

Burstal (2001),Javery (1996),Unlugenc (2003)Naloxon Hiệu quả phụ thuộc liều dùng Cepeda (2002,

2004)Tramadol Giảm tiêu thụ morphin nhưng giảm đau

không tốt hơn

Stiller (2007)

Clonidin Giảm nôn, buồn nôn, không làm tăng an

thần Điểm đau trong 12 giờ thấp hơn,mức hài lòng cao hơn

Jeffs et al (2002)

Magnesium Giảm tiêu thụ opioid, giảm đau tốt Unlugenc (2003)Ketorolac Giảm tiêu thụ morphin nhưng không khác

biệt về giảm đau và các TDKMM

Chen (2005)

Lidocaine Nhu động ruột, đi lại sớm hơn và mức hài

lòng cao hơn Không khác biệt về giảmđau, tiêu thụ opioid, PONV

Cepeda (1996),Chia (1998)

Nefopam Hiệu quả giảm đau tốt, tiêu thụ ít opioid

Mục tiêu cơ bản của chiến lược này là hiệp đồng, hoặc giảm tác phụ,giảm đau giữa thuốc opioid và thuốc không opioid Tuy nhiên, không có sựđồng thuận nào về cách tiếp cận lý tưởng để giảm đau đa phương thức là gì,

và một số lượng lớn các phương thức điều trị đã được đề xuất [13], [39].Trong số này số này, nefopam, một loại thuốc không opioid và không steroid,được ưu tiên lựa trọn để giảm đau đa phương thức vì có nhiều ưu điểm:Nefopam khác biệt về mặt hóa học và dược lý không liên quan đến bất kỳ loạithuốc giảm đau nào hiện được biết đến Nó không phải là opioid và khôngsteroid và có nguồn gốc từ một zocine benzoxa không gây an thần [40].Nefopam không liên kết với các thụ thể opioid, nên không không gây ức chế

hô hấp, không có tác dụng lên chức năng tiểu cầu và không có tác dụng chốngviêm Các cơ chế hoạt động giảm đau chính của nó liên quan đến việc ức chếserotonin, norepinephrine và dopamine tái hấp thu [1]

Nefopam đã được sử dụng để điều trị đau hậu phẫu từ nhẹ đến trungbình ở các cơ sở lâm sàng khác nhau [10], [41] Các nghiên cứu khác đã phântích liều lượng hiệu quả trung bình của nefopam [42] và khả năng của nótrong điều trị giảm đau [43]

Năm 2008, Evans và cộng sự đã xem xét các tài liệu lâm sàng liên quanđến để ngăn ngừa cơn đau sau phẫu thuật bằng cách sử dụng nefopam Bởi vìmục đích của việc xem xét là tiến hành một phân tích tổng hợp, chỉ một phần

nhỏ của các thử nghiệm lâm sàng có sẵn trong lít ature đã được đưa vào Phântích của họ đưa ra ba kết luận chính: nefopam có tác dụng tiết kiệm morphintrong giảm đau sau phẫu thuật, nó giảm cường độ đau sau 24 giờ, và nó làmtăng nguy cơ nhịp tim nhanh và đổ mồ hôi Sau nghiên cứu này, nhiều nghiêncứu sử dụng nefopam trong các cơ sở phẫu thuật khác nhau [40], [44] Cácnghiên cứu khác về nefopam gần đây đã tập trung vào các phác đồ giảm đau[11], [45], [46] và việc sử dụng nó như một phương pháp điều trị giảm đauthần kinh [40] Các nghiên cứu khác đã tập trung vào vai trò của nefopamtrong giảm đau đa phương thức [13]

1.8 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

1.8.1 Một số nghiên cứu ngoài nước liên quan đến đề tài

Nghiên cứu đầu tiên được Mclintock TTC và cộng sự công bố, tiếnhành kết hợp tiêm bắp nefopam 20 mg trước phẫu thuật và mỗi 6 giờ sau phẫuthuật với giảm đau bằng morphine do bệnh nhân điều khiển (PCA) cho kếtquả: giảm lượng morphine trong giờ hậu phẫu đầu tiên sau phẫu thuật bụngtrên, từ 8,5 mg ở nhóm chứng xuống 4,1 mg trong nhóm nefopam [2] Hơnnữa, sau 24 giờ, lượng tiêu thụ morphin đã giảm 30%, từ 62,5 ±6,9 mg trongnhóm chứng xuống 44,1 ± 7,2 mg trong nhóm nefopam Tác dụng phụ (buồnnôn và nôn) tương đương với cả hai nhóm, với sự xuất hiện tăng tiết mồ hôiđược quan sát thấy trong nhóm nefopam; tuy nhiên, không một bệnh nhân nàonhận thức được rằng họ đã đổ mồ hôi

Mimoz và cộng sự [47] tiến hành nghiên cứu tương tự có thấy tác dụngtiết kiệm morphin của nefopam tiêm tĩnh mạch (20 mg được tiêm trong 60phút, sau đó cứ sau 4 giờ một lần) cho bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan.Mức tiêu thụ morphin tích lũy đã giảm 50%, từ 43 mg (7–92mg) ở nhóm đốichứng giảm còn 21 mg (3–78mg) ở nhóm nefopam, và có liên quan đến tácdụng giảm đau và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn Tỷ lệ các tác dụngngoại ý (ví dụ, buồn ngủ, khô miệng, nhịp tim nhanh và chóng mặt) là tương

tự nhau ở cả hai nhóm, ngoại trừ buồn nôn và nôn, được quan sát nhiều hơn ởnhóm morphin, và ra mồ hôi được quan sát thấy thường xuyên hơn trongnhóm nefopam.

Trong một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi về bệnh viêm khớpháng, nefopam (20 mg được dùng cứ 4 giờ một lần trong 24 giờ) tiêm tĩnhmạch trong PCA với morphin Tiêu thụ morphin tích lũy trong 24 giờ là đáng

kể giảm 20%, từ 27,3 mg trong nhóm đối chứng xuống 21,2 mg trong nhómnefopam, và tác dụng giảm liều morphin nhiều hơn (35%) ở các bệnh nhân cómức độ đau nặng trước mổ [10] Khả năng dung nạp nefopam tương đươngvới ở nhóm giả dược, và tác dụng phụ (buồn ngủ, buồn nôn, bí tiểu, nôn, ngứa

và đổ mồ hôi) tương đương giữa 2 nhóm

Một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân được phẫu thuật bụng dưới gây

mê toàn thân cho thấy rằng việc truyền liên tục nefopam tĩnh mạch (80 mg /ngày trong 2 ngày) đã giảm đáng kể tiêu thụ morphin tích lũy từ 58 ± 28 mgtrong nhóm đối chứng xuống còn 39 ± 28 mg trong nhóm nefopam [48].Không có khác biệt đáng kể trong các tác dụng phụ (buồn nôn, đổ mồ hôi,chóng mặt và nhầm lẫn) giữa các nhóm

Trong một nghiên cứu về giảm đau sau phẫu thuật lớn (bụng, tiết niệuhoặc chỉnh hình), tiêm tĩnh mạch nefopam (20 mg) làm giảm 40% nhu cầumorphin trong 48 giờ sau phẫu thuật từ 17 ± 10 mg trong chứng nhóm xuống

10 ± 5 mg trong nhóm nefopam [40] Tác dụng phụ liên quan đến opioid ởnhóm nefopam cũng giảm Nhịp tim nhanh và đổ mồ hôi nhiều thường xuyênhơn ở nhóm nefopam, nhưng tỷ lệ các biến chứng tiềm ẩn khác (buồn nôn /nôn mửa, khô miệng, khó thở, nhìn đôi và chóng mặt) không khác nhau giữacác nhóm

Ở những bệnh nhân được phẫu thuật lớn ở bụng có chuẩn bị, sử dụngmột lượng lớn remifentanil đường tĩnh mạch trong gây mê gây ra tình trạngtiêu thụ quá nhiều morphin sau phẫu thuật [48] Việc sử dụng nefopam trong