Luận Văn Phạm Thị Thu.doc

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì[.]

thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm

Tác giả

Phạm Thị Thu

bác sĩ nội trú, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện

và động viên từ gia đình, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103, đồngnghiệp và bạn bè

Tôi muốn thể hiện sự cảm ơn chân thành đến:

Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học của Học viện Quân y

Tôi cảm thấy biết ơn sâu sắc: PGS.TS Cao Tiến Đức, người thầy đã

trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình họctập, nghiên cứu, chuẩn bị và hoàn thành luận văn này

Tôi muốn thể hiện lòng biết ơn sâu sắc của tôi với: PGS.TS Bùi Quang Huy, Tiến sĩ Lương Công Thức Vì các thầy đã giúp đỡ và giảng dạy cho tôi

những kiến thức vô cùng quý giá

Tôi muốn thể hiện sự cảm ơn chân thành đến các cán bộ, nhân viên củaKhoa Tâm thần

Tôi cầu chúc sức khỏe tốt cho tất cả mọi người thân, đồng nghiệp và bạn

bè của tôi, những người đã luôn đồng hành, giúp đỡ và động viên tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 1 năm 2017

Phạm Thị Thu

LỜI CAM ĐOAN

1.1.1 Trầm cảm do bệnh cơ thể 3

1.1.2 Rối loạn lo âu do bệnh cơ thể 7

1.2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 10

Lâm sàng đặc trưng bởi cơn đau thắt ngực ổn định [14]: 10

1.3 Trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân mắc bệnh mạc vành 12

1.4 Cơ chế sinh lý bệnh liên quan giữa bệnh mạch vành với rối loạn trầmcảm và lo âu 16

1.4.1 Rối loạn hệ thống viêm và miễn dịch 17

1.4.2. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu 18

1.4.3. Rối loạn serotoninergic và tăng kết tập tiểu cầu 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 212.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Cỡ mẫu 21

2.1.2 Cách chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 22

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin 27

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 27

2.2.5 Xử lý số liệu 30

2.3 Khía cạnh đạo đức của đề tài 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3 2 Đặc điểm trầm cảm, lo âu của đối tượng nghiên cứu 34

3 3 Mối liên quan trầm cảm, lo âu với một số đặc điểm của bệnh tim thiếumáu cục bộ mạn tính 39

3 3 1 Mối liên quan trầm cảm, lo âu với một số yếu tố nguy cơ của bệnhtim thiếu máu cục bộ mạn tính 39

3.3.2 Mối liên quan trầm cảm lo âu với một số yếu tố khác của bệnh timthiếu máu cục bộ mạn tính 41

Chương 4: BÀN LUẬN 514.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.1 Phân bố giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu52

4.1.3 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới 524.1.4 Thời gian mang bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53

4 2 Đặc điểm trầm cảm, lo âu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.2.1 Tỉ lệ trầm cảm, lo âu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.2.2 Tỉ lệ trầm cảm, lo âu theo giới 55

4.2.3 Đặc điểm các triệu chứng trầm cảm 56

4.2.5 Mối liên quan giữa điểm trầm cảm Beck và điểm lo âu Zung584.3 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm, lo âu và một số yếu tố của bệnhtim thiếu máu cục bộ mạn tính 58

4.3.1 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm, lo âu và một số yếu tố nguy

cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 58

4.3.2 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm, lo âu và một số đặc điểm củanhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.3.3 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm, lo âu và một số đặc điểm cậnlâm sàng của bệnh nhân 66

KẾT LUẬN 72KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

BNP B type natriuretic peptide  (peptide lợi niệu typ B)

CRPhs Hight sensity C-Reactive Protein (protein phản ứng C độ

nhạy cao)

EF Ejection fraction (Phân suất tống máu)

LVEF Left ventricular ejection fraction (Phân suất tống máu thất

trái)

2.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS 25

2.2 Đánh giá trầm cảm bằng nghiệm pháp đánh giá trầm cảm Beck 29

2.3 Đánh giá lo âu bằng thang lo âu Zung 29

3.1 Tuổi trung bình theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.2 Thời gian mang bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.3 Tỉ lệ rối loạn trầm cảm, lo âu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.4 Mức độ trầm cảm, lo âu lan tỏa của bệnh nhân nghiên cứu 34

3.5 Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn trầm cảm, lo âu theo giới 35

3.6 Các triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân có rối loạn trầm cảm 36

3.7 Các triệu chứng lo âu của bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa 37

3.8 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và tăng huyết áp 39

3.9 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu và tăng huyết áp 39

3.10 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và đái tháo đường 40

3.11 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu và đái tháo đường 40

3.12 Mối liên quan giữa tỉ lệ trầm cảm, lo âu và phân độ đau ngực 41

3.13 Mối liên quan giữa điểm trầm cảm, lo âu trung bình và phân độ đau ngực 41

3.14 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và suy tim 42

3.15 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu và suy tim 42

3.16 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và tiền sử đặt stent trước đây 43

3.17 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu và tiền sử đặt stent trước đây 43

3.18 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm, lo âu và rung nhĩ 44

3.19 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và tiền sử nhồi máu cơ tim 44

3.20 Số lần nằm viện trung bình và số ngày nằm viện trung bình 45

3.22 Mối liên quan giữa nồng độ CRPhs máu và rối loạn trầm cảm 46

3.23 Mối liên quan giữa nồng độ CRPhs máu và rối loạn lo âu 47

3.24 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và phân suất tống máu 48

3.25 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu và phân suất tống máu 48

3.26 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và nồng độ BNP máu 49

3.27 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu và nồng độ BNP máu 50

3.1 Phân bố giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 323.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới 323.3 Điểm trầm cảm, lo âu trung bình theo giới 353.4 Tương quan tuyến tính giữa điểm trầm cảm Beck và điểm lo âu Zung383.5 Tương quan tuyến tính giữa nồng độ CRPhs và điểm trầm cảm Beck ở

nhóm bệnh nhân có crphs<10 463.6 Đường cong ROC về mối liên quan CRPhs với trầm cảm 473.7 Tương quan tuyến tính giữa nồng độ BNP và điểm trầm cảm Beck 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều bệnh nội khoa mạn tính có thể gây ra rối loạn trầm cảm và rốiloạn lo âu Mặt khác, triệu chứng của bệnh cơ thể thường bị nặng lên khi cómặt của rối loạn trầm cảm, lo âu Rối loạn trầm cảm và lo âu không chỉ ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến tiếntriển và tiên lượng lâu dài của bệnh nhân như nguy cơ tử vong, nguy cơ xảy rabiến chứng, mắc bệnh kết hợp và tăng việc sử dụng dịch vụ y tế Rối loạntrầm cảm và lo âu thường đi cùng với nhau ở các bệnh nội khoa mạn tính.Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm và lo âu ở cácbệnh nội khoa, đặc biệt là bệnh tim mạch trong đó có bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính là bệnh khá thường gặp ở các nướcphát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển Ở Việt Namtrong những năm gần đây, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính gia tăng nhanhchóng Theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, đến năm 2010, bệnh tim thiếu máucục bộ mạn tính đã tăng lên đứng hàng thứ năm trong các bệnh tim mạch[16]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và trầm cảm, lo âu là trạng tháiđồng bệnh lý phổ biến, tỉ lệ trầm cảm ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếumáu cục bộ mạn tính biến đổi từ 25,2-40,3% [86], tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏakhoảng 5%-25% [33],[66] Tương tự trong dân số chung, ở bệnh nhân bệnhtim thiếu máu cục bộ mạn tính nguy cơ rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu ởbệnh nhân nữ cao gấp 2 lần bệnh nhân nam [88] Rối loạn trầm cảm và lo âuảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng kết quả điều trị, tỉ lệ tái phát, tử vong, tỉ lệnhập viện lại và chi phí điều trị cũng như khả năng trở lại công việc cũ củabệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm và lo âu ở cácbệnh nội khoa mạn tính như viêm, loét dạ dày tá tràng, tăng huyết áp, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính… Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về rối loạntrầm cảm và rối loạn lo âu ở bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Vì vậychúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnhnhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính” với hai mục tiêu:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân mắcbệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

- Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm, lo

âu với một số đặc điểm của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề chung về trầm cảm, lo âu do bệnh cơ thể

1.1.1 Trầm cảm do bệnh cơ thể

Rối loạn trầm cảm được đặc trưng bằng một trạng thái cảm xúc buồnrầu, chán nản tương đối bền vững, kéo dài liên tục ít nhất hai tuần Trong lâmsàng, trầm cảm có thể gặp trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu, rối loạn trầmcảm tái diễn, giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trầm cảm

do một bệnh cơ thể và trầm cảm do một chất gây ra Theo Sadock B.J (2004),trầm cảm là bệnh tâm thần phổ biến với tỉ lệ mắc cả đời là gần 15%, phụ nữtới 25% Tỉ lệ mắc ở bệnh nhân đi khám bệnh là 10% và ở bệnh nhân nội trú

là 15% [85]

Trầm cảm thứ phát có thể do bệnh cơ thể hoặc do một chất Khi trầmcảm tồn tại ở một bệnh nhân có bệnh cơ thể, rất khó phân biệt triệu chứng làcủa bệnh cơ thể hay triệu chứng của rối loạn trầm cảm, nhiều tình trạng bệnh

lý của cơ thể có những triệu chứng giống như triệu chứng của trầm cảm nhưrối loạn giấc ngủ, giảm ngon miệng, mệt mỏi Để xác định trầm cảm có phải

do bệnh lý cơ thể hay không, trước hết phải chẩn đoán chắc chắn bệnh nhân

có một bệnh lý cơ thể, bệnh lý này đã được xác định có cơ chế sinh lý bệnh cóthể gây ra trầm cảm Sau đó xem xét mối liên quan về thời gian giữa sự khởiphát, tăng nặng hoặc thuyên giảm của tình trạng bệnh lý cơ thể và các triệuchứng trầm cảm, xem xét các đặc điểm không điển hình của trầm cảm tiênphát (như tuổi khởi phát…)

Có nhiều bệnh lý cơ thể đã được xác định có mối liên quan rõ ràng vớirối loạn trầm cảm như đột quỵ não, bệnh Huntington’s, bệnh Parkinson’s,chấn thương sọ não, bệnh Cushing’s, nhược giáp, bệnh đa xơ cứng [12] Cácbệnh lý tim mạch như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạchvành cũng là những nguyên nhân gây ra rối loạn rầm cảm Một nghiên cứuthấy rằng đau đầu migraine, viêm xoang và đau lưng có liên quan mạnh nhấtvới rối loạn trầm cảm, những bệnh này đều được đặc trưng bởi đau và có xuhướng tái phát Tác giả cho rằng mối liên quan này do tác động không chuyênbiệt bởi tình trạng bệnh mạn tính, tái phát và đau hơn là ảnh hưởng đặc biệtbởi một tình trạng bệnh đặc thù [72] Có nghiên cứu lại thấy sự liên quanmạnh nhất giữa rối loạn trầm cảm và bệnh cơ thể ở đau đầu migraine, hộichứng ruột kích thích và viêm khung chậu [39] Nghiên cứu tổng quan củaPatten S.B và cộng sự (2016) thấy rằng những tình trạng bệnh lý được đặctrưng bởi đau và viêm có xu hướng liên quan mạnh với rối loạn trầm cảm Sựliên quan giữa rối loạn trầm cảm và bệnh cơ thể mạnh nhất ở những tình trạngđau như đau xơ cơ, đau đầu, đau lưng Sự liên quan trung bình được tìm thấy

ở những bệnh có nổi bật tình trạng viêm như viêm khớp dạng thấp, hen phếquản, bệnh tim mạch Sự liên quan yếu hơn ở những tình trạng như ung thư,đái tháo đường và tăng huyết áp Sự liên quan giữa rối loạn trầm cảm và bệnhnội khoa mạn tính mạnh hơn ở tuổi thấp hơn, ngoại trừ migraine sự liên quantăng theo tuổi Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả cũng thấy có sự liên quanmạnh giữa rối loạn trầm cảm và động kinh Có nền tảng sinh học về sự liênquan giữa bệnh cơ thể và rối loạn trầm cảm bao gồm sự liên quan với tuổi vàthay đổi liên quan với stress làm biến đổi hoạt động não bộ vùng nhận thức vàcảm xúc Yếu tố viêm cũng có sự liên quan hai chiều với trầm cảm [73]

Tuy các bệnh mạn tính thường có biểu hiện của trầm cảm, lo âu, songmột nghiên cứu thấy rằng mỗi loại bệnh mạn tính cần quan tâm khác nhau về

trầm cảm và lo âu, trong khi các bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm ganthường biểu hiện rối loạn lo âu nhiều hơn thì các bệnh nhân pahỉ thẩm táchmáu và bệnh nhân bệnh mạch vành biểu hiện nhiều triệu chứng trầm cảm hơn[26].

Rối loạn trầm cảm do bệnh cơ thể ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài củabệnh nhân Nhiều nghiên cứu trên các bệnh lý mạn tính khác nhau chứngminh rằng bệnh nhân có rối loạn trầm cảm làm tăng nguy cơ có các biếnchứng, nguy cơ tử vong và tăng số lần nhập viện của bệnh nhân [22],[50],[90],[96]

Nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh lý cơ thể và rối loạn trầm cảm cóvai trò quan trọng Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị rối loạn trầm cảm ởbệnh cơ thể không chỉ cải thiện triệu chứng trầm cảm mà còn cải thiện cảtriệu chứng của bệnh lý cơ thể và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [30],[95] Tuy nhiên, câu hỏi điều trị rối loạn trầm cảm có làm cải thiện tiên lượngcủa bệnh nhân hay không còn nhiều ý kiến khác nhau Nghiên cứu củaAngermann C.E và các cộng sự (2016) trên bệnh nhân suy tim mạn tính cógiảm phân suất tống máu thấy rằng điều trị rối loạn trầm cảm bằngEscitalopram không làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân,không giảm việc nhập viện cũng không cải thiện triệu chứng trầm cảm [20].Rối loạn trầm cảm ở bệnh cơ thể còn làm tăng chi phí điều trị của bệnh nhân[90],[103]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ trầm cảm do bệnh cơ thể cũng có sự nổi bật

ở bệnh nhân nữ so với bệnh nhân nam [47],[60],[88] Một nghiên cứu trênbệnh đái tháo đường cũng thấy tỉ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân nữ cao hơnbệnh nhân nam rõ rệt (OR=1,488; p<0,01) và giới nữ là một yếu tố nguy cơcủa trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường [79]

Mức độ rối loạn trầm cảm do bệnh cơ thể chủ yếu là mức độ nhẹ và mức

độ vừa Nghiên cứu của Cao Tiến Đức và cộng sự (2010) trên bệnh loét dạdày - tá tràng thấy mức độ rối loạn trầm cảm, lo âu chủ yếu là mức độ nhẹ vàvừa [6] Một nghiên cứu khác trên bệnh lý ung thư dạ dày cũng thấy mức độrối loạn trầm cảm là nhẹ và vừa và tỉ lệ rối loạn trầm cảm, lo âu kết hợp cao[8] Trầm cảm ở bệnh cơ thể cũng có thể có nhiều kiểu tiến triển, có thểthuyên giảm và không tái phát, có thể thuyên giảm sau đó tái phát, có thể tiếntriển mạn tính với sự dao động hoặc không dao động mức độ nặng của trầmcảm [36]

Nghiên cứu của Cao Tiến Đức và Đỗ Xuân Tĩnh (2011), trên các bệnhnội khoa mạn tính, thấy các triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân trầmcảm là mất ngủ (88,72%), mệt mỏi (88,72%), đau đầu (76,81%), giảm khí sắc(80,43%) và giảm thích thú (79,79%) [5]

Trên bệnh lý về hô hấp, Trần Thị Hải Yến và cộng sự (2003) nghiên cứuđặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần ở 39 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạntính cho thấy: rối loạn trí nhớ 74,4%, rối loạn giấc ngủ 76,9%, rối loạn trầmcảm 56,4%, rối loạn lo âu đơn thuần gặp 30,8%, rối loạn trầm cảm lo âu gặp28,2% [17] Ở bệnh nhân hen phế quản, nghiên cứu của Trịnh Văn Anh vàcộng sự (2002) thấy các triệu chứng trầm cảm thường gặp nhất là giảm nănglượng, mất thích thú và giảm tập trung chú ý [2]

Trên bệnh lý tiêu hóa, nghiên cứu của Zhang A.Z và cộng sự (2016) thấytriệu chứng trầm cảm gặp nhiều nhất ở các bệnh u hệ tiêu hóa (57,55%), xơgan (41,35%), chướng bụng chức năng (34,36%), viêm gan virus mạn tính(33,90%) và bệnh viêm đại tràng (32,04%) Ngoài ra nghiên cứu của tác giảcũng thấy người già, ly hôn hoặc góa và có chỉ số khối cơ thể thấp có nguy cơtrầm cảm cao hơn [113]

Trên bênh lý nội tiết, nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữarối loạn trầm cảm và đái tháo đường Một nghiên cứu tổng quan chỉ ra mốiliên quan 2 chiều giữa rối loạn trầm cảm và đái tháo đường, trầm cảm vừa làhậu quả vừa có thể là nguyên nhân gây ra đái tháo đường [82]

Trên bệnh lý tim mạch, Nguyễn Xuân Lợi (2011) nghiên cứu trên 240bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát thấy tỉ lệ rối loạn trầm cảm là 17,2%, trong

đó 72% là trầm cảm mức độ nhẹ [13]

1.1.2 Rối loạn lo âu do bệnh cơ thể

Rối loạn lo âu gồm 2 nhóm triệu chứng: triệu chứng cơ thể (như đánhtrống ngực, vã mồ hôi) và triệu chứng lo lắng quá mức hoặc sợ hãi TheoSadock B.J (2004), rối loạn lo âu là một trong những nhóm bệnh tâm thần phổbiến nhất Tỉ lệ mắc bệnh trong 12 tháng là 17,7% Tỉ lệ mắc trong suốt cuộcđời của nữ là 30,5%, nam là 19,2% Ngoải ra, rối loạn lo âu gặp nhiều trongcác bệnh nội khoa mạn tính

Nhiều bệnh nội khoa mạn tính có thể gây rối loạn lo âu bao gồm rối loạnnội tiết, bệnh tim mạch, bệnh lý hô hấp, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý thầnkinh Bệnh nhân có bệnh tim có tỉ lệ rối loạn hoảng sợ thứ phát cao nhất, 83%bệnh nhân bệnh cơ tim đang chờ ghép tim có rối loạn hoảng sợ BệnhBasedow có tỉ lệ triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa cao nhất, trong đó 2/3 bệnhnhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa

Theo Sadock B.J (2004), triệu chứng của rối loạn lo âu do bệnh lý cơ thể

có thể giống với triệu chứng của rối loạn lo âu nguyên phát [85] Theo Hộitâm thần học Mỹ, rối loạn lo âu trong bệnh cơ thể bao gồm lo lắng quá mứchoặc cơn hoảng sợ kịch phát, thường nổi bật các triệu chứng cơ thể của lo âu(như thở ngắn, đánh trống ngực…) [19] Nếu bệnh nhân có cơn hoảng sợ kịchphát, triệu chứng bao gồm hoảng sợ mạnh mẽ, đột ngột, không có nguyên

nhân, kèm theo đánh trống ngực, vã mồ hôi, choáng váng Bệnh nhân có thểkèm theo triệu chứng như tê tay, buồn nôn, đau ngực, triệu chứng này có thểnhầm lẫn với cơn đau thắt ngực Nhiều bệnh nhân có cơn hoảng sợ kịch pháttin chắc rằng mình bị cơn đau thắt ngực và đi cấp cứu Bệnh nhân có thể cóbiểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa, bệnh nhân cảm thấy lo lắng và căng thẳngvới một khích thích nhỏ hoặc không có nguyên nhân gì Họ lo lắng về nhiềuvấn đề như sức khỏe, tiền bạc, gia đình, công việc Họ không thể thư giãn vàkhông thể tập trung chú ý, có thể kèm theo các triệu chứng cơ thể như dễ mệtmỏi, đau đầu, đau cơ, khó chịu, vã mồ hôi, khó thở.

Rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu thường đi cùng với nhau ở bệnh cơthể Tỉ lệ rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu đi cùng cao nhất ở bệnh lý dạdày ruột, tiếp theo là bệnh có đau mạn tính, bệnh tim mạch và bệnh phổi [63].Một nghiên cứu trên bệnh ung thư dạ dày cũng thấy tỉ lệ rối loạn trầm cảm vàrối loạn lo âu đi cùng cao [8] Cũng giống như trong quần thể chung, phụ nữ

có bệnh cơ thể có nguy cơ bị rối loạn lo âu cao hơn nam giới [79],[111]

Triệu chứng của rối loạn lo âu thường làm nặng triệu chứng của bệnh lýthực thể Ngoài ra, rối loạn lo âu làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân Một nghiên cứu trên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và mộtnghiên cứu trên bệnh đa xơ cứng đều cho thấy rối loạn lo âu có liên quanmạnh với chất lượng cuộc sống [29],[35] Xu W và cộng sự (2016), nghiêncứu trên bệnh tim phổi mạn tính, thấy rối loạn lo âu làm giảm chức năng vậnđộng của bệnh nhân Nghiên cứu này cũng thấy bệnh nhân nữ, bệnh nhân cógiáo dục thấp, bệnh nhân có triệu chứng suy tim, bệnh nhân khó tìm kiếmchăm sóc sức khỏe và bệnh nhân sống một mình trải nghiệm triệu chứng lo âunhiều hơn [111]

Triệu chứng của rối loạn lo âu thứ phát thường thuyên giảm sau khi bệnhnguyên nhân được điều trị Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp triệu chứng của

rối loạn lo âu không thuyên giảm sau khi bệnh nguyên nhân được điều trị.Nhiều nghiên cứu thấy rằng điều trị rối loạn lo âu thứ phát không chỉ cải thiệntriệu chứng lo âu mà còn cải thiện triệu chứng của bệnh lý cơ thể và chấtlượng cuộc sống [41],[101] Mức độ của rối loạn lo âu do bệnh mạn tínhthường là mức độ nhẹ và vừa [6],[8].

Trên bệnh lý tiêu hóa, theo nghiên cứu của Yang X.J trên các bệnh nhânmắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản đánh giá bằng thang lo âu Zung thấy14% nhóm khỏe mạnh có rối loạn lo âu, trong khi nhóm bệnh nhân có tràongược dạ dày, thực quản, tỉ lệ rối loạn lo âu là 60,57%, điểm trầm cảm Zungcũng khác biệt rõ rệt giữa nhóm người khỏe mạnh và nhóm bệnh nhân có tràongược dạ dày thực quản [112] Một nghiên cứu khác trên các bệnh tiêu hóathấy triệu chứng lo âu gặp nhiều nhất ở bệnh nhân u hệ tiêu hóa (55,19%), xơgan (48,08%) và viêm gan virus (27,12%) Ngoài ra, nghiên cứu này cũngthấy các bệnh nhân điều trị nội trú và có nhiều bệnh kết hợp có nhiều triệuchứng lo âu hơn các bệnh nhân không điều trị nội trú và không có bệnh kếthợp [113] Nghiên cứu của Cao Tiến Đức và cộng sự (2010) trên bệnh loét dạdày - tá tràng thấy mức độ rối loạn trầm cảm, lo âu chủ yếu là mức độ nhẹ vàvừa [6]

Một nghiên cứu trên 75 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấy tỉ lệ rốiloạn lo âu là 65,3% , tỉ lệ rối loạn lo âu kết hợp rối loạn trầm cảm là 44,0%,mức độ trầm cảm, lo âu có liên quan với mức độ nặng của bệnh viêm khớpdạng thấp [4],[9]

Đàm Thị Bảo Hoa (2001), thấy tỉ lệ rối loạn lo âu ở 45 bệnh nhân đáitháo đường là 66,7%, chủ yếu là cảm giác lo lắng như sợ bệnh nặng lên, sợkhông điều trị được, sợ chết [10] Một nghiên cứu khác trên bệnh đái tháođường thấy bệnh nhân nữ, bệnh nhân phải sử dụng insulin và bệnh nhân cóbiến chứng có tỉ lệ rối loạn lo âu cao hơn [79]

1.2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh mạch vành là kết quảcủa sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy mà hầu hết nguyên nhân do xơ vữađộng mạch vành gây hẹp một phần hoặc tắc hoàn toàn làm mất khả năng tướimáu cho cơ tim

Bệnh mạch vành chia làm hai loại chính là hội chứng mạch vành cấp vàbệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân phổ biến gây tử vong trên toàncầu Trong năm 2005, 7,6 triệu người tử vong do bệnh mạch vành [45] Với

sự gia tăng tỉ lệ mắc như hiện nay, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có khảnăng trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trên toàn thế giới vàonăm 2020 Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam đến năm 2010, bệnhtim thiếu máu cục bộ mạn tính đã tăng lên đứng hàng thứ năm trong các bệnhtim mạch Trong năm 2003, tỷ lệ này là 11,2%, tăng lên 18,8% trong năm

2005 và năm 2007 là 24% số bệnh nhân điều trị ở Viện Tim mạch Việt Nam[16]

Lâm sàng đặc trưng bởi cơn đau thắt ngực ổn định [15]:

- Vị trí: thường ở một vùng sau xương ức, đau có thể lan lên cổ, vai,cánh tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai tráirồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảmmạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơnđau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèmcơn nhịp nhanh

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,nghẹt, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác tê buốt Một số bệnh nhân

có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưngkhông quá 20 phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn dogắng sức Những cơn đau chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên nhânkhác ngoài tim

Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ thường quy: Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể bình thường ởtrên 60% số bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một số bệnhnhân có sóng Q (nhồi máu cơ tim cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng,thẳng đuỗn Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T vàđoạn ST (ST chênh xuống, T âm)

- Các dấu ấn sinh học của tim: Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạntính không có sự biến đổi (tăng lên) của các men tim trong huyết thanh

- Siêu âm tim: Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi, có giá trịgiúp phát hiện rối loạn vận động thành tim hỗ trợ cho chẩn đoán và góp phầntiên lượng Ngoài ra, siêu âm tim còn đánh giá chức năng tâm thu thất trái

- Chụp động mạch vành: Chụp động mạch vành qua da là phương phápgiúp chẩn đoán xác định hẹp động mạch vành, chẩn đoán về mức độ cũng như

vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành Chụp động mạch vành ở bệnhnhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính là nhằm mục đích can thiệp nếu có

thể Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn

thương động mạch vành Chẩn đoán xác định là có bệnh tim thiếu máu cục bộmạn tính khi có tổn thương hẹp ít nhất 50% đường kính của một trong cácnhánh chính của động mạch vành Bệnh nhân được xác định là có bệnh nhiều

nhánh động mạch vành khi chụp động mạch vành có ít nhất là 2 nhánh độngmạch vành chính bị hẹp ít nhất 50% đường kính lòng mạch.

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị cơ bản bệnh tim thiếu máu cục bộmạn tính: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắccầu nối chủ vành Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tìnhtrạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa Trongtrường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên cácthăm dò thì cần có chỉ định chụp động mạch vành và can thiệp kịp thời

1.3 Trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân mắc bệnh mạc vành

Trầm cảm và lo âu từ lâu đã được biết đến là đồng bệnh phổ biến củabệnh mạch vành Huffman J.C và cộng sự (2013) thấy rằng trầm cảm và lo âu,phổ biến nhất là rối loạn lo âu lan tỏa, thường đi cùng với nhau ở bệnh timmạch trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [54] Moryś J.M vàcộng sự (2005) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộmạn tính không có suy tim, so sánh tỉ lệ và mức độ trầm cảm và lo âu dựavào các thang tự đánh giá thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân có trầm cảm là 31% -37,5%, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng lo âu là 37% - 38% và tỉ lệ bệnh nhân

có rối loạn lo âu lan tỏa là 25% [66] PetersonJ.C và cộng sựnghiên cứu trên

242 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành phải can thiệp mạch thấy 37% bệnh nhân

có rối loạn trầm cảm chủ yếu [75] Nghiên cứu của Bunevicius A và cộng sự

từ 2007-2011 trên 523 bệnh nhân bệnh mạch vành đang phục hồi chức năngtrước khi ra viện thấy 7% bệnh nhân có rối loạn lo âu trong đó 5% là rối loạn

lo âu lan tỏa và 1% có rối loạn hoảng sợ [33] Dogdu O và cộng sự (2012),nghiên cứu trên 168 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, chia làm

2 nhóm, 1 nhóm có chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn (LVEF>50%) và

1 nhóm có chức năng tâm thu thất trái suy giảm (LVEF<50%), thấy nhóm cóchức năng tâm thu thất trái suy giảm có điểm số thang lo âu, trầm cảm

Hamilton và Beck cao hơn rõ rệt so với nhóm có chức năng tâm thu thất tráiđược bảo tồn Tuy nhiên tỉ lệ trầm cảm tương tự nhau ở 2 nhóm (20,2% với21,6%, p = 0,87) [44].

Theo các nghiên cứu, tỉ lệ trầm cảm ở các bệnh nhân mắc bệnh mạchvành cao hơn so với dân số chung, và ngược lại tỉ lệ bệnh mạch vành ở quầnthể người bị trầm cảm cũng cao hơn so với nhóm người không bị trầm cảm.Piwoński J và cộng sự (2014) nghiên cứu 1 mẫu quần thể người Balan trong

độ tuổi 20-74 thấy tỉ lệ trầm cảm ở nhóm người có bệnh mạch vành cao gấp 2lần nhóm người không có bệnh mạch vành ở cả nam và nữ, và cũng cao gấp 2lần so với dân số chung Những người có rối loạn trầm cảm có khả năng mắcbệnh mạch vành cao gấp 2 lần (OR nam= 2,14; OR nữ = 2,03) [76] Về mức

độ trầm cảm, một nghiên cứu trên các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấpthấy tỉ lệ trầm cảm là 54,4%, trong đó trầm cảm tối thiểu là 36,8%, trầm cảmnhẹ là 29,4%, trầm cảm vừa là 23,6% và chỉ có 10,2% bệnh nhân trầm cảmmức độ nặng, mức độ trầm cảm có liên quan với tuổi, giới, bệnh đồng diễn,tiền sử nhồi máu cơ tim và tái tưới máu cơ tim [81]

Về giới tính, trong dân số chung, nữ có nguy cơ mắc trầm cảm cao gấp 2lần nam Shanmugasegaram S và cộng sự thực hiện nghiên cứu tổng hợp phântích 8 nghiên cứu thuần tập và cắt ngang bao gồm 2072 bệnh nhân có tiền sửnằm viện do bệnh mạch vành bao gồm nhồi máu cơ tim cấp, sau can thiệp táitưới máu và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, trong đó 509 (24,6%) là nữthấy trầm cảm chủ yếu ở 95 (18,7%) nữ và 187 (12,0%) nam [88] Ông kếtluận rằng tỉ lệ trầm cảm ở nữ và nam trên quần thể người bình thường và quầnthể người mắc bệnh mạch vành là tương đương (2 nữ/1 nam) Nghiên cứu củaKonrad M và cộng sự ở bệnh mạch vành cũng thấy bệnh nhân nữ và bệnhnhân cao tuổi có nguy cơ rối loạn trầm cảm cao hơn bệnh nhân nam và bệnh

nhân trẻ tuổi hơn, ngoài ra những bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp, rốiloạn nhịp và đái tháo đường có nguy cơ trầm cảm cao hơn [58].

Trầm cảm và rối loạn lo âu làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành.Nhiều nghiên cứu chứng minh trầm cảm là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

ở những người không có bệnh tim mạch trước đó, ngoài ra trầm cảm cũng cóliên quan với các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như đái tháo đường, hútthuốc lá, thừa cân-béo phì [36] Gafarov V.V và cộng sự thực hiện một nghiêncứu thuần tập theo dõi trong 16 năm (1994-2010) 560 phụ nữ Novosibirsk,Nga từ độ tuổi 25-64, thấy rằng tỉ lệ trầm cảm ở phụ nữ lứa tuổi này là 55,2%,nguy cơ tương đối (RR) mắc bệnh nhồi máu cơ tim ở nhóm phụ nữ có trầmcảm cao gấp 2,53 lần nhóm phụ nữ không có trầm cảm [46] Tully P.J vàcộng sự (2016) cho rằng rối loạn lo âu làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạchmặc dù mối quan hệ nhân quả chưa rõ ràng và lo âu làm bệnh nhân thường táidiễn phải đi cấp cứu và thực hiện nhiều khám xét [100]

Rối loạn trầm cảm và lo âu làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố timmạch và tử vong ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành Hàng trăm nghiêncứu trên khắp thế giới chứng minh trầm cảm là yếu tố nguy cơ của các biếnchứng tim mạch ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành [36],[67] Roest A.M

và cộng sự (2012) nghiên cứu theo dõi 438 bệnh nhân sau nhồi máu cơ timtrong vòng 7-10 năm thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim có rối loạn lo

âu lan tỏa là 5,5%, trong số các bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa 50% cókèm theo giai đoạn trầm cảm Qua theo dõi trong suốt thời gian thấy 62,5%bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa có một biến chứng tim mạch hoặc tử vong

so với 44,2% bệnh nhân không có rối loạn lo âu lan tỏa [83] Rối loạn lo âulan tỏa là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với hậu quả bất lợi của bệnh nhân.Tully P.J và cộng sự qua theo dõi trung bình 4,6 năm 698 bệnh nhân phảiphẫu thuật nối shunt chủ-vành thấy rối loạn lo âu lan tỏa làm tăng nguy cơ bị

biến chứng mạch máu tim và mạch máu não sau phẫu thuật nối shunt mạchvành [102] Tác giả cũng cho rằng tỉ lệ cao của rối loạn lo âu làm ảnh hưởngđến tiên lượng của bệnh nhân bệnh mạch vành, tác giả nhấn mạnh việc chú ýtới rối loạn lo âu trong thực hành lâm sàng cũng như điều trị [100] Mộtnghiên cứu khác cũng cho thấy trầm cảm làm tăng nguy cơ xảy ra các biếnchứng chính như tử vong do bất kỷ nguyên nhân nào hoặc các biến chứng timmạch ở các bệnh nhân bệnh tim mạch có trầm cảm so với bệnh nhân không cótrầm cảm (p<0,001) [96]

Rối loạn trầm cảm và lo âu làm tăng nguy cơ tái nhập viện và kéo dàithời gian phải điều trị nội trú của các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành.Nieradko B.F và cộng sự theo dõi 2 năm 170 bệnh nhân sau phẫu thuật nốishunt mạch vành thấy các bệnh nhân có trầm cảm mạn tính có tỉ lệ nhập việnlại cao hơn ở nhóm bệnh nhân không có trầm cảm mạn tính Triệu chứng trầmcảm sau phẫu thuật nối shunt mạch vành là yếu tố nguy cơ độc lập của nhậpviện lại [67] Baumeister H và cộng sự phân tích tổng hợp 52 nghiên cứu vềchi phí trong và ngoài bệnh viện thấy rằng các bệnh nhân bệnh mạch vành cókèm theo bệnh trầm cảm có tỉ lệ nhập viện lại cao hơn, 11/17 nghiên cứu chothấy bệnh nhân có trầm cảm có tỉ lệ nhập viện lại cao hơn đáng kể bệnh nhânkhông có trầm cảm [25] Thời gian nằm viện cũng kéo dài hơn với nhữngbệnh nhân bệnh mạch vành có kèm theo trầm cảm Nghiên cứu của Heo S vàcộng sự (2016) trên các bệnh nhân suy tim cũng thấy trầm cảm làm tăng sốlần nhập viện của bệnh nhân [52]

Trầm cảm và lo âu làm tăng chi phi điều trị cả trong và ngoài bệnh việncủa bệnh nhân bệnh mạch vành Các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có trầmcảm và lo âu ít có khả năng trở lại công việc hơn các bệnh nhân không cótrầm cảm, lo âu Haschke A và cộng sự nghiên cứu tồng hợp 13 nghiên cứu về

sự hao phí không trực tiếp ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có đồng

bệnh lý tâm thần với các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành không có bệnh lýtâm thần đánh giá bằng sự trở lại công việc thấy rằng bệnh nhân có bệnhmạch vành kèm theo trầm cảm có tỉ lệ trở lại công việc là rất thấp (OR= 0,37,95% CI: 0,27-0,51) khi so sánh với nhóm không có trầm cảm [51] Nhiềunghiên cứu chứng minh trầm cảm và lo âu làm giảm chất lượng cuộc sống củabệnh nhân bệnh mạch vành [32], cũng như chức năng tình dục [21].

Một số nghiên cứu điều trị trầm cảm ở bệnh mạch vành cho thấy điều trịtrầm cảm, lo âu làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giảm nguy

cơ tử vong hoặc tái nhập viện, kéo dài thời gian sống Tuy nhiên số lượngnghiên cứu chưa nhiều và kết quả chưa chắc chắn Mặc dù vậy có nghiên cứuchứng minh những bệnh nhân có cải thiện triệu chứng trầm cảm sau khi điềutrị có xu hướng sống lâu hơn những bệnh nhân không có cải thiện triệu chứngtrầm cảm hoặc cải thiện ít sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm [36].Theo Halaris A và cộng sự, trầm cảm ở bệnh nhân bệnh mạch vành phải đượcđiều trị và thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin không chỉ có hiệu quảlàm giảm triệu chứng trầm cảm mà còn có tác dụng làm đảo ngược sự kíchhoạt tiểu cầu và viêm, do đó làm giảm cả nguy cơ tim mạch và nguy cơ tửvong [50] Theo tác giả Gelinier và cộng sự, thời diểm bệnh nhân hồi phụcchức năng tim mạch là thời gian tốt để chẩn đoán các bệnh rối loạn trầm cảm,

lo âu và giúp bệnh nhân có khả năng chống đỡ với các stress [49] Như vậykhông chỉ chú ý đến rối loạn trầm cảm, lo âu trong thời gian bệnh cấp tínhbệnh nhân phải điều trị nội trú mà cả trong giai đoạn bệnh nhân hồi phục chứcnăng và cả trong giai đoạn ổn định

1.4 Cơ chế sinh lý bệnh liên quan giữa bệnh mạch vành với rối loạn trầm cảm và lo âu

Cơ chế bệnh sinh giữa trầm cảm, lo âu và bệnh tim mạch còn chưa rõràng và còn đang được nghiên cứu Những cơ chế được cho là phù hợp để

diễn đạt mối  liên hệ giữa rối loạn trầm cảm, lo âu với bệnh mạch vành baogồm: rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn serotoinergic và chức năng tiểucầu, rối loạn hệ thống viêm và miễn dịch, rối loạn hệ thống thần kinh tự động.

1.4.1 Rối loạn hệ thống viêm và miễn dịch

Vai trò của các yếu tố tiền viêm và dấu ấn viêm với sự diễn tiến củabệnh lý tim mạch đã được xác lập thành lý thuyết nền tảng trong chuyênngành tim mạch [55] Vai trò interleukin 1, interleukin 6 (IL1, IL6)  trongviệc hình thành và phát  triển mảng xơ vữa được xem như cơ chế bệnh sinhchủ yếu của các biến cố mạch máu đặc biệt là mạch vành Quá trình viêmđóng vai trò then chốt trong tất cả các giai đoạn của vữa xơ động mạch [78],[80] Theo nhiều nghiên cứu, có sự khác biệt về nồng độ IL4, IL6, IL10 ởnhững bệnh nhân có bệnh mạch vành so với nhóm khỏe mạnh [97]

Ở các bệnh nhân rối loạn trầm cảm cũng có tăng các yếu tố viêm nhưprotein phản ứng C (CRP), IL6 [59],[99] Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cótrầm cảm có nồng độ các yếu tố viêm cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhânmắc bệnh mạch vành không có trầm cảm, đặc biệt là IL6 và IL8 [97], sự tăngyếu tố tiền viêm có thể dự báo sự phát triển của trầm cảm sau nhồi máu cơtim [108] Như vậy, trầm cảm và bệnh mạch vành có sự liên quan qua yếu tốviêm Tuy nhiên cũng có nghiên cứu chỉ thấy mối liên quan của CRP với rốiloạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mà không thấy mối liênquan giữa nồng độ CRP với rối loạn trầm cảm [23] Lại có nghiên cứu thấyrằng CRP có liên quan với sự tồn tại triệu chứng trầm cảm ở nam mà không

có sự liên quan ở nữ [92] Có nghiên cứu lại không thấy sự liên quan nào giữatriệu chứng lo âu, trầm cảm với nồng độ protein phản ứng C độ nhạy cao(CRP-hs) [57]

1.4.2. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu dẫn đến rối loạn hàng rào nộimạc, làm mất tính toàn vẹn của nội mạc, là điều kiện để hình thành mảng xơvữa động mạch [42],[70]

Các bệnh nhân bệnh mạch vành có trầm cảm, lo âu có rối loạn chức năngnội mạc mạch máu cao hơn các bệnh nhân bệnh mạch vành không có rối loạntrầm cảm và lo âu Nghiên cứu đánh giá chức năng nội mạc bằng chỉ số xunghuyết phản ứng thấy rằng nhóm có trầm cảm phản ứng thấp hơn rõ rệt(p=0,0003) so với nhóm không trầm cảm, ngoài ra nhóm trầm cảm đã phụchồi và nhóm khỏe mạnh không có sự khác nhau, tức là khi trầm cảm đượcphục hồi thì có sự phục hồi về chức năng nội mạc mạch máu [89] StillmanA.N và cộng sự (2013) cũng thấy có sự liên quan giữa rối loạn lo âu với chứcnăng nội mạc và chức năng cơ trơn mạch máu kém dựa vào sự thay đổi trởkháng động mạch cánh tay ở các bệnh nhân có xơ vữa động mạch [94]

1.4.3. Rối loạn serotoninergic và tăng kết tập tiểu cầu

Như chúng ta đã biết sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu là nền tảng quantrọng của biến cố tim mạch đặc biệt là mạch vành Ngoài ra, có sự tương quangiữa mức độ nặng của triệu chứng trầm cảm với nồng độ của một sỗ yếu tốhoạt hóa tiểu cầu phosphocholine [64] Tăng kết tập tiểu cầu với cả collagen

và thrombin được tìm thấy ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu Chứcnăng tiểu cầu tăng ở những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm kết hợp bệnhmạch vành giải thích sự tăng tỉ lệ đồng bệnh và tỉ lệ tử vong ở những bệnhnhân này Mối liên quan giữa rối loạn hệ serotonin và trầm cảm đã có nhiềubằng chứng ủng hộ Nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự tăng đáp ứng serotonin,tăng mật độ thụ cảm thể serotonin tiểu cầu, giảm chất vận chuyển serotonin

và giảm nồng độ serotonin tiểu cầu ở những bệnh nhân có trầm cảm [109]

Williams M.S và cộng sự (2014) thấy rằng bệnh nhân hội chứng vànhcấp nhập viện có trầm cảm mức độ vừa có tăng kết tập tiểu cầu, tương quandương tính giữa sự tăng dấu ấn viêm với sự tăng kích hoạt tiểu cầu [110] Tácgiả cho rằng phức hợp tiền viêm ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp cóthể biến đổi chức năng tiểu cầu, giải thích mối liên quan giữa trầm cảm, yếu

tố viêm và sự tăng huyết khối mạch vành

1.4.4 Rối loạn hệ thống thần kinh tự động và trục dưới đồi tuyến yên tuyến thượng thận.

-Bệnh mạch vành cũng như những bệnh mạn tính khác, bệnh nhân luôn lolắng về bệnh tật, lo sợ nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong, ngoài ra nhữngcơn đau ngực gây stress cho cơ thể Tình trạng stress kéo dài làm rối loạn trụcdưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận, gây ra rối loạn lo âu, trầm cảm

Bệnh mạch vành và xơ vữa động mạch dẫn đến cung cấp oxy cho hệthần kinh trung ương không đảm bảo, làm thoái hóa tế bào thần kinh, rối loạnphản xạ trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận, làm tăng nguy cơ trầmcảm, lo âu ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành Rối loạn hệ thần kinh tựđộng với sự tăng hoạt động hệ giao cảm trong bệnh trầm cảm, lo âu cũng là

cơ sở của mối liên hệ giữa bệnh trầm cảm, lo âu và bệnh tim mạch Tăng nhịptim kéo dài, đáp ứng quá mức với sang chấn sinh lý, độ biến thiên mạch thấp,đáp ứng kém của thụ thể baroreceptor là những yếu tố thuận lợi làm phátsinh hoặc diển tiến nặng thêm cho bệnh tim mạch sẵn có

Bên cạnh đó người ta cũng thấy rằng bệnh nhân trầm cảm, lo âu có sựgia tăng nồng độ catecholamine (epinephrine, norepinephrine) và cortisolmáu Những hormone và chất trung gian hóa  học này làm gia tăng sự tổnthương  nội mạc mạch máu đẩy nhanh quá trình lão hóa và xơ vữa làm giảmkhả năng co giãn của mạch máu gây tăng huyết áp, nhịp tim quá nhanh, tăng

hoạt tiểu cầu, kích hoạt phản ứng viêm do cytokine, hình thành mảng xơ vữatạo thành vòng xoắn bệnh lý tim mạch và hậu quả cuối cùng là gây ra bệnhmạch vành có triệu chứng dẫn tới nhồi máu cơ tim hay suy tim

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính vào điềutrị nội trú tại Khoa nội tim mạch Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3/2016 đến10/2016,

- Xác định cỡ mẫu đối với rối loạn trầm cảm: chọn p = 0,37; d = 0,1.Thông thường để đạt được độ chính xác thì thường lấy d=0,1p [3] Tuy nhiêndựa vào số lượng dự kiến bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính điềutrị nội trú tại khoa nội tim mạch trong khoảng thời gian lấy số liệu khôngnhiều, nên chọn d = 0,1

n = 89,5

Cỡ mẫu tối thiểu là 90 bệnh nhân

- Xác định cỡ mẫu đối với rối loạn lo âu: chọn p = 0,25; d = 0,08

n = 112,5

Cỡ mẫu tối thiểu là 113

Như vậy khi xét cả rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu, cỡ mẫu tối thiểu

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Đủ tiêu chuẩn chẩn doán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính:

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng theo khuyến cáo của hội timmạch học Việt Nam [11]:

- Tiền sử có cơn đau thắt ngực: Đau thường ở vùng giữa ngực, sauxương ức hay vùng trước tim, đau có thể lan lên cổ, ra hàm, ra cánh tay,thường gặp nhất là lan ra bên trái Đôi khi đau ở vùng thượng vị Cảm giác bóchặt, thắt nghẹt, đè ép, đôi khi chỉ là cảm giác khó chịu trong ngực Cơn đauthường xuất hiện khi gắng sức Cơn đau kéo dài từ vài phút tới ít hơn 20 phút,giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn mạch vành

- Điện tim đã làm và/ hoặc điện tim làm khi đến khám có thể thấy sựthay đổi đoạn ST và sóng T, sóng Q (nhồi máu cơ tim cũ) Điện tim gắng sức(với những trường hợp không điển hình).

- Siêu âm tim có rối loạn vận động vùng

- Chụp động mạch vành được xem là tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoánbệnh động mạch vành, mức độ hẹp trên 50% đường kính lòng động mạchvành là mức hẹp có ý nghĩa

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có hội chứng vành cấp

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có các bệnh nội khoa nặng không thể thực hiện phỏng vấn

- Bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tâm thần trước khi có triệuchứng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và bệnh nhân có các bệnh tâmthần khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của rốiloạn trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân bệnh mạch vành

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

- Tuổi: tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu, tính bằng năm

- Giới: nam hay nữ

- Thời gian mắc bệnh mạch vành

- Số lần nhập viện khoa tim mạch của bệnh nhân

- Tiền sử nhồi máu cơ tim: bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim trướcđây.

- Tiền sử được chụp mạch vành, can thiệp mạch vành qua da

- Bệnh nhân có hay không có rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu: Tiêuchuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu ở bệnh cơ thể dựa theotiêu chuẩn chẩn đoán trong cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâmthần (DSM 5) của Hội tâm thần học Mỹ năm 2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm do bệnh cơ thể:

A Một giai đoạn dai dẳng và nổi bật của khí sắc trầm hoặc suy giảm rõrệt mối quan tâm hoặc thích thú trong tất cả hoặc hầu hết các hoạt động nổibật trong bệnh cảnh lâm sàng

B Có bằng chứng từ bệnh sử, thăm khám lâm sàng hoặc xét nghiệmthấy rằng rối loạn là hậu quả sinh lý bệnh trực tiếp của một bệnh cơ thể

C Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác

D Rối loạn không diễn ra chỉ trong phạm vi của quá trình sảng

E Rối loạn gây nên đau khổ hoặc suy giảm rõ rệt chức năng xã hội,nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu do bệnh cơ thể:

A Cơn hoảng sợ kịch phát hoặc lo âu nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng

B Có bằng chứng từ tiền sử, thăm khám hoặc xét nghiệm thấy rằng rốiloạn là hậu quả sinh lý bệnh trực tiếp của một bệnh cơ thể

C Rôi loạn không được giả thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác

D Rối loạn không diễn ra chỉ trong quá trình sảng

E Rối loạn gây ra đau khổ hoặc suy giảm rõ rệt chức năng xã hội, nghềnghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác

- Các triệu chứng lâm sàng của rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu

- Điểm số nghiệm pháp trầm cảm Beck

- Điểm số thang lo âu Zung

- Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada (Canadian

Cardiovascular Society - CCS) ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Bảng 2 1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây ĐTN

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt độngthể lực rất mạnh

II Hạn chế hoạt động thể lực

bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầnggác thông thường bằng cầu thanghoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắngsức nhẹ

- Mức độ hẹp, vị trí hẹp của nhánh động mạch vành hẹp dựa trên kết quảchụp động mạch vành: Mức độ hẹp tính theo phần trăm (%) hẹp nhánh độngmạch vành, vị trí hẹp dựa vào nhánh động mạch vành hẹp Bệnh nhân có hẹpnhiều nhánh động mạch vành nếu hẹp ít nhất 50% của ít nhất 2 nhánh độngmạch vành chính bao gồm động mạch liên thất trước, động mạch mũ hoặcđộng mạch vành phải

- Phân suất tống máu: Dựa trên kết quả siêu âm tim ngay sau khi bệnhnhân nhập viện Chức năng thất trái được đánh giá dựa trên phân suất tống

máu (Ejection fraction - EF%) EF% được đánh giá bằng kết quả siêu âmbằng phương pháp TM hoặc phương pháp Simpson 4B.

- Rung nhĩ: xác định bệnh nhân có rung nhĩ dựa trên kết quả điện timthường quy

- Các chỉ số sinh hóa: protein phản ứng C độ nhạy cao (CRPhs), B- typenatriuretic peptid (BNP)…dựa trên kết quả xét nghiệm máu tĩnh mạch của lầnxét nghiệm gần nhất sau khi bệnh nhân vào viện

CRPhs để đánh giá nguy cơ của bệnh tim mạch:

CRPhs < 1mg/l: nguy cơ thấp

CRPhs = 1-3mg/l: nguy cơ trung bình

CRPhs > 3mg/l: nguy cơ cao nhất

CRPhs ≥ 10mg/l: có tình trạng viêm

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

+ Chẩn đoán đái tháo đường: Chẩn đoán trong lần nhập viện hiện tạihoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đây và hiện tại đangdùng thuốc hạ đường máu

Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội đáitháo đường Hoa Kỳ năm 2006 khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

HbA1c ≥ 6,5% đo bằng phương pháp sắc kí lỏng cao áp

Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l

Nồng độ glucose máu sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm phápdung nạp glucose

Bệnh nhân có triệu chứng của tăng đường huyết kèm theo xétnghiệm nồng độ glucose máu ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l

+ Chẩn đoán tăng huyết áp: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áptrong lần nhập viện hiện tại hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đây

và hiện tại đang dùng thuốc hạ huyết áp

Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới vàHội tăng huyết áp thế giới năm 2003: tiền sử có tăng huyết áp hoặc đang điềutrị bằng các thuốc hạ áp, hoặc hiện tại huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg khi đo bằng phương pháp Korotkoff

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án nằm viện của bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm máu, kết quảchụp mạch vành, kết quả siêu âm, điện tim

- Bệnh án nghiên cứu: Được thiết kế để thu thập thông tin đáp ứng đượcmục tiêu nghiên cứu

- Bảng câu hỏi cho nghiệm pháp đánh giá trầm cảm Beck và thang lo âuZung

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để thu thập các thông tin

về đối tượng: thông tin cá nhân, tiền sử bản thân, gia đình, quá trình điều trịtrước đó, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử đặt stent trước đây, thời gian mắcbệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, thời gian mắc rối loạn trầm cảm, rối loạn

lo âu

- Nghiên cứu lâm sàng:

Đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian mang bệnh

Khám lâm sàng chung:

+ Khám kỹ lưỡng đầy đủ theo trình tự các phần trong bệnh án mẫu

+ Kết hợp tham khảo các tư liệu sẵn có trong bệnh án nằm viện của bệnhnhân: bệnh án, các xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh, chức năng…để có chẩnđoán xác định về bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.

+ Kết hợp hồi cứu nhằm khai thác tiền sử và diễn biến của bệnh giaiđoạn trước nhập viện thông qua khai thác bệnh nhân và người thân trong thờigian bệnh nhân nằm điều trị nội trú

Khám lâm sàng tâm thần, ghi nhận các thông số sau:

+ Tìm hiểu tiền sử và bệnh sử tâm thần: khám phát hiện các triệu chứngtrên bệnh nhân để có chẩn đoán xác định cho hiện tại Chẩn đoán xác định rốiloạn trầm cảm, rối loạn lo âu do bệnh cơ thể dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoáncủa hội tâm thần học Mỹ 2013,

- Làm các test tâm lý xác định mức độ trầm cảm lo âu dựa theo: Nghiệmpháp đánh giá trầm cảm Beck, thang lo âu Zung

Đánh giá kết quả nghiệm pháp Beck: Nghiệm pháp đánh giá trầm cảmBeck (BDI-II) được Beck và cộng sự đưa ra năm 1996 đã trở thành một trongnhững công cụ đánh giá trầm cảm phổ biến nhất thế giới Nghiệm pháp Beck

có độ tin cậy cao, khả năng phân biệt bệnh nhân trầm cảm và không trầm cảmcũng như đánh giá mức độ trầm cảm, thích hợp cho nghiên cứu và thực hànhlâm sàng ở nhiều loại mẫu quần thể [107] Morys và cộng sự (2015) thấy kếtquả đánh giá trầm cảm ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằngnghiệm pháp trầm cảm Beck (BDI-II) phù hợp với kết quả khi đáng giá bằng

bộ câu hỏi sức khỏe bệnh nhân (PHQ-9) và thang trầm cảm Hamilton(HRSD) [66] Nghiệm pháp Beck gồm 21 mục lớn, mỗi mục lớn gồm 4 ý,mỗi ý tương đương với các mức điểm từ 0 đến 3 điểm Tổng điểm cao nhấtcủa cả nghiệm pháp là 63 điểm

Bảng 2 2 Đánh giá trầm cảm bằng nghiệm pháp đánh giá trầm cảm Beck

Kết quả nghiệm pháp Beck Mức độ trầm cảm

<14 điểm Không trầm cảm14-19 điểm Trầm cảm mức độ nhẹ20-28 điểm Trầm cảm mức độ vừa29-63 điểm Trầm cảm mức độ nặng

- Phương pháp thực hiện nghiệm pháp đánh giá trầm cảm Beck: Bệnhnhân được giải thích mục đích của nghiệm pháp Đề nghị bệnh nhân đọc kỹtừng mục lớn, mỗi mục lớn đọc kỹ 4 ý nhỏ, bệnh nhân chọn 1 ý đúng với tìnhtrạng của bản thân nhất trong vòng 2 tuần trước khi phỏng vấn bệnh nhân vàkhoanh tròn Trong trường hợp bệnh nhân không hiểu ý của các mục, ngườinghiên cứu giải thích cho bệnh nhân hiểu Nếu bệnh nhân không thể tập trungđược lâu cho bệnh nhân bệnh nhân nghỉ rồi làm tiếp Kết quả của cả nghiệmpháp được tính bằng tổng kết quả của từng mục lớn Dựa trên kết quả củanghiệm pháp đánh giá mức độ trầm cảm của bệnh nhân

Đánh giá kết quả thang lo âu Zung:

Bảng 2 3 Đánh giá lo âu bằng thang lo âu Zung

Điểm số thang lo âu Zung Mức độ rối loạn lo âu

<40 điểm Không có rối loạn lo âu40-49 điểm Rối loạn lo âu mức độ nhẹ50-59 điểm Rối loạn lo âu mức độ vừa60-69 điểm Rối loạn lo âu mức độ nặng

≥70 điểm Rối loạn lo âu mức độ rất nặng

Thang lo âu Zung gồm có 20 câu hỏi, dựa trên 4 nhóm triệu chứng: triệuchứng nhận thức, triệu chứng thần kinh tự động, vận động và triệu chứng thầnkinh trung ương Mỗi câu có 4 mức điểm từ 1-4 dựa theo tần số xuất hiệntriệu chứng trong câu hỏi Không có triệu chứng tương đương 1 điểm, triệuchứng thỉnh thoảng xuất hiện tương đương 2 điểm, triệu chứng xuất hiệnthường xuyên tương đương 3 điểm và triệu chứng luôn luôn xuất hiện tươngđương 4 điểm Điểm cao nhất của thang lo âu Zung là 80 điểm.

- Phương pháp đánh giá bằng thang lo âu Zung: Bệnh nhân được giảithích mục đích của thang đánh giá lo âu Zung Đề nghị bệnh nhân đọc kỹtừng mục, đánh giá tần số triệu chứng xuất hiện trong từng mục và đánh dấuvào ô bệnh nhân chọn Dựa vào kết quả bệnh nhân chọn quy ra điểm Đánhgiá mức độ lo âu dựa trên tổng điểm của thang lo âu Zung

 Khám cận lâm sàng

- Dựa vào xét nghiệm điện tim, siêu âm tim và chụp mạch vành để chẩnđoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, vị trí hẹp, mức độ hẹpmạch vành, chức năng thất trái…

- Làm xét nghiệm sinh hóa đánh giá các chỉ số sinh hóa máu: CRPhs,BNP

r của các biến định lượng, lập phương trình hồi quy tuyến tính Vẽ đườngcong ROC, xác định độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán rối loạn trầm cảmdựa trên nồng độ BNP máu.

- Giá trị p để xác định mức ý nghĩa, kết quả được coi là có ý nghĩa khip<0,05,

- Một số kết quả được vẽ biểu đồ bằng phần mềm Excel

2.3 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề cương nghiên cứu được Bộ môn Nội tâm thần thông qua

- Khi tiến hành nghiên cứu sẽ được sự đồng ý của Ban lãnh đạo Bệnhviện Quân y 103; Bộ môn khoa nội tim mạch

- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và ngườinhà bệnh nhân Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được sự đồng ý của bệnhnhân và họ có quyền không tham gia nghiên cứu với bất kỳ lý do gì

- Nghiên cứu chỉ là mô tả lâm sàng, nhằm góp phần nâng cao chất lượng

chẩn đoán bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, không ảnhhưởng đến phương pháp cũng như kết quả điều trị bệnh nhân Bệnh nhânkhông phải chi trả thêm khoản nào khác