Bệnh án chấn thương sọ não hở ngày thứ 4, vỡ sàn sọ trước, chấn thương mắt hai bên, chấn thương hàm mặt, gãy mỏm khuỷu xương trụ (t)

Gan lách không sờ thấy - Không thấy cầu bàng quang - Sưng đau khuỷu tay T, cử động hạn chế, mạch chi bắt được - Vết thương mi mắt T 2cm, mi mắt P 5cm, môi trên trong 2cm - Đau đầu, dấu k

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : L Đ*

2 Tuổi : 20

3 Giới tính : Nam

4 Địa chỉ :

5 Nghề nghiệp : Sinh viên

6 Ngày vào viện : 4 giờ 20 phút, ngày 16/10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 20 giờ 30 phút, ngày 20/10/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện : Đau đầu sau té ngã

2 Quá trình bệnh lý :

Cách 3 giờ cùng ngày nhập viện, bệnh nhân tự té ngã khi đi xe máy, có đội mũ bảo hiểm, khi té va đập vùng đầu mặt xuống đất Sau va đập, bệnh nhân hôn

mê, sưng bầm và chảy máu hai mắt, có máu chảy ra từ mũi Sau đó, bệnh nhân được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện T Khoảng 1 tiếng sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh lại, nôn vọt 1 lần ra thức ăn cũ dính máu Tại đây, bệnh nhân có được chụp

CT sọ não, X quang ngực, được chẩn đoán là chấn thương sọ não do TNGT Bệnh nhân được truyền dịch NaCl 9% 500ml, khâu vết thương mi mắt 2 bên, môi trên trong và má (P), sau đó bệnh nhân được chuyển cấp cứu Bệnh viện Đ vào lúc 4h20, 16/10/2022 Từ lúc tỉnh lại, bệnh nhân chưa có hôn mê lại, nhức đầu nhiều ở vùng trán, sưng đau hai bên gò má, thỉnh thoảng khạc ra máu

* Ghi nhận tại khoa cấp cứu: (4h20, 16/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- GCS 15 điểm (E4V5M6)

- Sinh hiệu:

Mạch : 88 lần/phút Huyết áp : 140/90 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20 lần/phút

- Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, phổi nghe rõ, không rale

- Bụng mềm, không có phản ứng Gan lách không sờ thấy

- Không thấy cầu bàng quang

- Sưng đau khuỷu tay (T), cử động hạn chế, mạch chi bắt được

- Vết thương mi mắt (T) 2cm, mi mắt (P) 5cm, môi trên trong 2cm

- Đau đầu, dấu kính râm (+) 2 mắt, cơ lực tứ chi 5/5

- Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

* Chỉ định cận lâm sàng:

Điện giải đồ, Định lượng Urê, Định lượng Creatinin, Định lượng Ethanol, Định lượng Glucose, Chụp X quang khớp khuỷu thẳng, nghiêng hoặc chếch, Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

* Xử trí:

- Natri Clorid 0.9% x 1 chai

- Bó bột cánh vùng bàn tay (T)

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Đa tổn thương do TNGT: Chấn thương sọ não: Xuất huyết não trán 2 bên- Tụ khí nội sọ- Vỡ xương trán 2 bên- Gãy xương bướm- Vết thương

m mắt (T) 2cm, mi mắt (P), môi trên trong 2cm, má (P) 3cm; Gãy kín mỏm khuỷu xương trụ trái

- Bệnh kèm: Chưa rõ

- Biến chưng: Chưa rõ

Bệnh nhân được chuyển vào khoa Ngoại thần kinh vào lúc 5h, ngày

16/10/2022

* Ghi nhận tại khoa Ngoại thần kinh: (5h, 16/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác Da niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu:

- Cân nặng: 63kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 24 => thể trạng bình thường

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm (E4V5M6)

- Đau đầu, buồn nôn, không nôn

- 2 mắt sưng bầm, chưa khảo sát được đồng tử

- Chưa phát hiện yếu liệt

- Bụng mềm, không đau

- Tim phổi thường

- Vết thương mi mắt 2 bên, môi trên trong, má P đã khâu

- Đau cẳng tay (T), đầu các ngón tay (T) hồng, cử động mạnh, bó bột cẳng bàn tay (T)

- X quang: Gãy mỏm khuỷu xương trụ (T)

- CT: Xuất huyết não trán 2 bên, tụ khí nội sọ, vỡ xương trán 2 bên, gãy xương bướm

* Diễn tiến bệnh phòng (16-20/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được GSC 14 điểm

- Đồng tử hai mắt sưng húp chưa xem được

Mạch : 90 lần/phút Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20 lần/phút

- Đau đầu, không nôn, không chóng mặt

- Sưng bầm húp hai mắt, đau cánh bàn tay (T), đã bó bột, các ngón tay cử động được

III.TIỀN SỬ

1.Bản thân

- Nội khoa : Tăng huyết áp # 4 năm, chưa điều trị gì

- Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

- Không có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn

2.Gia đình

Bố bị tăng huyết áp

IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 15h ngày 20/10/2022)

1.

Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 đ

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : 20 lần/phút

+ Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 150/80 mmHg

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2.

Các cơ quan :

a Thần kinh

- Cơ năng: Đau đầu vùng trán âm ỉ Không chóng mặt, buồn nôn hay nôn

- Khám thực thể:

+ Không có vết rách da đầu, không có máu tụ da đầu

+ Vết thương mi mắt (P) #5cm, mi mắt (T) #2cm, môi trên trong, má (P) khâu

đã cắt chỉ, khô, không chảy dịch

+ Dấu kính râm hai mắt (+)

+ Không có dấu bấm sau tai

+ Không chảy máu/ dịch não tủy qua mũi và tai

- Khám đồng tử:

+ Mắt (P): Đồng tử giãn hơn, phản xạ ánh sáng (+);

+ Mắt (T): Đồng từ không giãn, phản xạ ánh sáng (+)

Hai mắt có chảy nước mắt trong, lượng ít

- Khám 12 dây thần kinh sọ:

+ Dây I: ngửi mùi tốt

+ Dây II: thị trường, thị lực bình thường

+ Dây III, IV, IV: bình thường

+ Dây V: V1,V2 cảm giác nông sâu vùng trán, vùng gò má rõ V3 chưa khám được do bệnh nhân chưa thể cắn chặt răng, vùng má và miệng sưng đau

+ Dây VIII: nghe rõ, chưa khám được thăng bằng

+ Dây VII, IX, X, XI: chưa phát hiện bất thường

- Cơ lực

+ Chi trên: (P) 5/5, tay (T) chưa đánh giá được do bó bột cố định, các ngón tay

cử động được, bắt được mạch quay

+ Chi dưới (T) 5/5 (P): 5/5

- Phản xạ gân xương: Chưa phát hiện bất thường

- Trương lực cơ: Chưa phát hiện bất thường

- Cảm giác: Chưa phát hiện bất thường

- Dấu cứng cổ (-), Kernig (-)

b Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

- Mạch quay bắt đều, rõ 2 bên

- Nhịp tim đều rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở

- Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hoá

- Ăn uống tạm, không nôn , không buồn nôn

- Đại tiện bình thường

- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

e Tiết niệu

- Tiểu thường, không tiểu buốt, nước tiểu vàng trong

- Không có cầu bàng quang, không sẹo mổ cũ

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-)

f Thần kinh

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

g Cơ xương khớp

- Đi lại, hoạt động bình thường

- Không teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt 2 bên

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

h Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu (16/10)

Chỉ số Kết quả Đơn vị Gía trị bình thường

2 Sinh hóa máu (16/10)

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường

Nữ: 44 – 80

Kali ion 3.24 ↓ mmol/L 3.5 – 5.0

3 Chụp X quang khớp khuỷu (16/10)

Gãy mỏm khuỷu xương trụ trái

4 CT scan (16/10)

Dập não tụ máu nhu mô trán 2 bên

Tụ máu dưới màng cứng trán 2 bên lượng ít kèm tụ khí

Cấu trúc đường giữa ít di lệch

Có đường nứt ở xương trán

V.

TÓM TẮT – CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì đau đầu sau té ngã Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu c hứng sau:

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

+ Bệnh nhân đau đầu, nôn

+ Đồng tử mắt (P) giãn

+ CT scan:

 Dập não tụ máu nhu mô trán 2 bên

 Tụ máu dưới màng cứng trán 2 bên lượng ít kèm tụ khí

 Cấu trúc đường giữa ít di lệch

- Dấu chứng vỡ sàn sọ trước:

+ Dấu mắt kính râm hai bên (+)

+ Có máu chảy ra từ mũi lúc nhập viện

- Các dấu chứng có giá trị khác:

+ CT: Có đường nứt ở xương trán hai bên

+ Lúc nhập viện hai mắt sưng bầm và có chảy máu

+ Vết thương đã khâu ở mi mắt (T) 2cm, mi mắt (P) 5cm, môi trên trong 2cm + Mắt (P) giãn đồng tử hơn, có chảy nước mắt trong, lượng ít ở hai mắt

+ Đau đầu vùng trán âm ỉ

+ Sưng đau hai gò má, hàm mở khó

+ WBC: 20.92 ↑

NEU%: 83.8 ↑

NEU: 17.54 ↑

RBC: 6.01 ↑

HGB: 175 ↑

Hct: 51.4 ↑

+ Huyết áp: 140/90, 150/80 mmHg

+ Tiền sử Tăng huyết áp # 4 năm, chưa điều trị gì; Gia đình có bố bị tăng huyết áp

+ Đau cánh bàn tay (T), đã bó bột, các ngón tay cử động được

+ Chụp X quang khớp khuỷu: Gãy mỏm khuỷu xương trụ trái

+ Dấu cứng cổ (-), Kernig (-)

+ Khám các đôi dây thần kinh sọ: Chưa phát hiện bất thường

+ Ethanol: 26.8 mmol/L

+ Từ lúc tỉnh lại sau hôn mê do tai nạn, bệnh nhân chưa có hôn mê lại

+ Khi té bệnh nhân va đập vùng đầu mặt xuống đất

* Chẩn đoán sơ bộ :

- Bệnh chính : Chấn thương sọ não/ Chấn thương mắt hai bên/ Chấn thương hàm mặt/ Gãy mỏm khuỷu xương trụ (T)

- Bệnh kèm : Tăng huyết áp

- Biến chứng : Chưa

2 Biện luận:

- Bệnh chính:

+ Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện vì đau đầu sau té ngã, khi té va đập vùng đầu mặt xuống đất Cơ chế chấn thương là đầu và mặt chạm đất đột ngột gây ra tổn thương Ở bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ: Bệnh nhân đau đầu,

có nôn, đồng tử mắt (P) giãn, CT scan có hình ảnh dập não tụ máu nhu mô trán

2 bên, tụ máu dưới màng cứng trán 2 bên lượng ít kèm tụ khí và cấu trúc đường giữa ít di lệch Do đó em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não do cơ chế trực tiếp gây ra

Bên cạnh đó, khám lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng vỡ sàn sọ trước với dấu hiệu mắt kính râm hai bên (+), có máu chảy ra từ mũi lúc nhập viện, CT có hình ảnh đường nứt ở xương trán hai bên, tụ máu dưới màng cứng trán hai bên lượng

ít kèm tụ khí nội sọ nằm rải rác Do đó em chẩn đoán chấn thương sọ não hở có

vỡ sàn sọ trước ở bệnh nhân

Ngoài ra, xét nghiệm sinh hóa máu có Ethanol: 26.8 mmol/L Do đó chẩn đoán một phần nguyên nhân té ngã do bệnh nhân có sử dụng rượu bia khi lái xe + Bệnh nhân khi té ngã va đập vùng đầu mặt xuống đất, lúc nhập viện hai mắt sưng bầm và có chảy máu, thăm khám hiện tại có vết thương đã khâu ở mi mắt (T) 2cm, mi mắt (P) 5cm, ở hai mắt có chảy nước mắt trong, lượng ít, đồng tử bên (P) giãn hơn Do đó, chẩn đoán chấn thương hai bên mắt ở bệnh nhân đã rõ + Bệnh nhân té đập vùng mặt, sau té ngã sưng đau vùng mặt, có vết thương má (P) đã khâu, thăm khám thấy gò má hai bên sưng, hàm mở khó Nên em chẩn đoán chấn thương hàm mặt trên bệnh nhân

+ Bệnh nhân sau tai nạn thì đau cánh bàn tay (T), đã bó bột, các ngón tay cử động được Chụp X quang khớp khuỷu: Gãy mỏm khuỷu xương trụ trái Vậy chẩn đoán gãy mỏm khuỷu xương trụ trái đã rõ trên bệnh nhân

- Bệnh kèm:

Bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện và thăm khám cao: 140/90, 150/80 mmHg Ngoài ra bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp #4 năm nhưng chưa điều trị gì Tiền sử gia đình có bố bị tăng huyết áp Do đó, vấn đề tăng huyết áp ở bệnh nhân đã rõ Trên bệnh nhân trẻ tuổi (20 tuổi) có tình trạng tăng huyết áp, em nghĩ nhiều nguyên nhân có thể do di truyền, hoặc các bệnh lý về thận hoặc nội tiết… Để làm rõ nguyên nhân, em đề nghị làm siêu âm động mạch thận để xem xét nguyên nhân tăng huyết áp do hẹp động mạch thận

- Biến chứng:

Bệnh nhân có bạch cầu tăng: WBC: 20.92 ↑, NEU%: 83.8 ↑, NEU: 17.54 ↑.

Trên nền bệnh nhân chấn thương sọ não hở có vỡ sàn sọ trước, nên nguy cơ nhiễm trùng cao Hiện tại sinh hiệu bệnh nhân ổn GSC 15 điểm, không sốt, không có dấu hiệu môi khô lưỡi bẩn, không có dấu thần kinh khu trú Cần theo các dấu hiệu lâm sàng Em đề nghị làm thêm xét nghiệm CRP để theo dõi tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Chấn thương sọ não hở ngày thứ 4/ Vỡ sàn sọ trước/ Chấn thương mắt hai bên/ Chấn thương hàm mặt/ Gãy mỏm khuỷu xương trụ (T)

- Bệnh kèm : Tăng huyết áp

- Biến chứng : Chưa

VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Điều trị

a Nguyên tắc điều trị

- Giảm đau, chống viêm

- Giảm các triệu chứng trong tăng áp lực nội sọ

- Dự phòng nhiễm trùng

- Cho bệnh nhân ăn uống, tập luyện vận động, tập thở

- Điều trị chấn thương mắt, chấn thương hàm mặt, gãy mỏm khuỷu trụ (T)

- Theo dõi để điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân

b Điều trị cụ thể:

- Điều trị nội khoa:

+ Giảm đau: Partamol 500 mg x 3 viên

+ Giảm các triệu chứng trong tăng áp lực nội sọ:

 Betahistin 24A.T 24mg x 2 viên

 Pracetam 1200 1200 mg x 2 viên

+ Dự phòng nhiễm trùng: Ceftriaxone 1g/10ml x 4 lọ

- Điều trị ngoại khoa:

+ Hội chẩn thêm khoa răng hàm mặt, tai mũi họng để điều trị chấn thương mắt, chấn thương hàm mặt cho bệnh nhân

+ Điều trị tình trạng chấn thương sọ não ổn ở bệnh nhân rồi chuyển mổ nắn chỉnh khớp khuỷu (T) cho bệnh nhân sau Hiện tại bó bột cố định cánh tay (T)

2.

Tiên lượng

a Gần: Dè dặt

Bệnh nhân bị chấn thương sọ não hở có vỡ nền sọ trước, kèm đa chấn thương mắt hai bên/ chấn thương hàm mặt/ gãy mỏm khuỷu xương trụ (T), nên nguy cơ cao bị nhiễm trùng và khả năng hồi phục chậm

b Xa: Dè dặt

Đa chấn thương có thể ảnh hưởng đến thẩm mĩ vùng hàm mặt và khả năng vận động của bệnh nhân

Dự phòng

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Chế độ ăn uống, vận động lành mạnh đề phòng tăng huyết áp

- Theo dõi lâm sàng và sinh hiệu