3. Ecg Tương Đương Stemi 6-2021.Pdf

1 ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TƯƠNG ĐƯƠNG ST CHÊNH LÊN (STEMI Equivalents) TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH letanphd@gmail com 6 2021 1 2 1 Wellens Syndrome https //litfl com/wellens s[.]

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TƯƠNG ĐƯƠNG ST CHÊNH LÊN

1 Wellens Syndrome

https://litfl.com/wellens-syndrome-ecg-library/

✓ Hội chứng Wellens là một dạng sóng T đảo, sâu hoặc sóng T hai

pha ở V2 – V3, rất đặc hiệu cho tình trạng hẹp nghiêm trọng LAD

✓ BN có thể hết đau vào thời điểm được ECG và có men tim bình

thường hoặc tăng ở mức tối thiểu; tuy nhiên, họ có nguy cơ cựccao NMCT trước rộng trong vòng vài ngày đến vài tuần sau đó

✓ Do hẹp LAD nặng, những BN này thường có chỉ định PCI

✓ Nhưng có thể do theo dõi quản lý y tế kém, BN có thể bị NMCT

hoặc ngừng tim nếu có những chỉ định nghiệm pháp gắng sứckhông thích hợp

Ý nghĩa lâm sàng Hội chứng Wellens

❖1979 - Gerson và cs lần đầu tiên mô tả sự xuất hiện của sự đảongược sóng U do gắng sức (đảo ngược cuối sóng T) trong cácchuyển đạo trước tim Thấy có 33/36 BN (92%) với bất thườngECG này bị hẹp >75% đoạn gần LAD

❖1980 - Gerson đánh giá thêm về “đảo ngược sóng U” trên ECG,khi ở trạng thái nghỉ ngơi, và phát hiện 24/27 (89%) BN có bằngchứng của tổn thương LAD hoặc LM

❖1982 - De Zwaan, Wellens và cs đã báo cáo một bất thường ECGtương tự mà không đề cập đến sóng U đảo ngược khi BN nhậpviện vì đau thắt ngực không ổn định Với ECG dạng này có nguy

cơ cao bị NMCT

Lịch sử của Hội chứng Wellens

• Sóng T đảo ngược sâu hoặc hai pha ở V2 – V3 (có thể cả V1 – V6)

• ST đẳng điện hoặc chênh lên tối thiểu (<1mm)

• Không có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim

• Tiến trình sóng R các chuyển đạo trước tim được bảo tồn

• Tiền sử đau thắt ngực gần đây

• Khi ghi điện tâm đồ BN đang ở trạng thái không đau ngực

• Troponin bình thường hoặc tăng nhẹ

Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng Wellens

Rhinehart và cộng sự (2002) mô tả các tiêu chuẩn chẩn đoán

hội chứng Wellens bao gồm:

Có 2 type bất thường sóng T trong Hội chứng Wellens:

•Type A – Sóng T hai pha, với dương trước âm sau (25%)

•Type B – Sóng T đảo sâu và đối xứng (75%)

Những thay đổi của sóng T có thể phát triển theo thời gian từ

kiểu A đến kiểu B (Smith và cs).

Diễn biến sóng T đảo (A → D) sau tái tưới máu mạch vành trong STEMI hoặc tái tưới máu tự phát trong hội chứng Wellens (NSTEMI)

Chuỗi sự kiện sau đây được cho là xảy ra

ở những BN mắc hội chứng Wellens

❖Sự tắc nghẽn đột ngột LAD, gây ra STEMI thoáng qua trước đó

BN bị đau ngực, vã mồ hôi Giai đoạn này có thể không ghi lạiđược điện tâm đồ

❖Tái tưới máu LAD (ví dụ do ly giải cục máu đông tự phát hoặcđược uống aspirin trước khi nhập viện) Cơn đau ngực tự khỏi

ST chênh lên được cải thiện và sóng T trở nên hai pha hoặc đảongược Hình thái sóng T giống với những BN sau khi được táitưới máu PCI thành công

Chuỗi sự kiện tiếp theo …

❖Nếu động mạch vẫn mở, sóng T sẽ phát triển theo thời gian từ haipha đến đảo ngược sâu

❖Nếu tưới máu ĐM không ổn định, LAD có thể tắc lại bất cứ lúc nào.Khi điều này xảy ra, dấu hiệu đầu tiên trên ECG là sự bình thườnghóa sóng T, được gọi là “T giả bình thường” Sóng T chuyển từ haipha/đảo ngược sâu sang thẳng đứng và nổi bật Đây là một dấuhiệu của STEMI “tối cấp” và thường đi kèm với tái phát đau ngực,mặc dù những thay đổi ECG có thể báo trước các triệu chứng

❖Nếu ĐMV vẫn bị tắc, sẽ tiến triển thành STEMI thành trước

❖Ngoài ra, kiểu “nói lắp” có thể tiến triển, với sự tái tưới máu khôngliên tục và tắc lại Điều này sẽ biểu hiện dưới dạng các ECG xen

kẽ thể hiện: các mẫu Wellens → giả bình thường → STEMI.

Chuỗi sự kiện tiếp theo …

➢ Hội chứng Wellens đã được bác sĩ Stephen Smith giải thích vớikhái niệm:

Tắc cấp tính / tái tưới máu / tắc trở lại

LƯU Ý

➢ Chuỗi sự kiện này không giới hạn ở các chuyển đạo trước tim.Những thay đổi tương tự có thể thấy ở các chuyển đạo thành dướihoặc thành bên, ví dụ: với tắc RCA hoặc LCx

➢ Ngoài ra, nguyên nhân TMCB không nhất thiết phải là sự hìnhthành huyết khối Hội chứng Wellens cũng có thể xảy ra ở cácĐMV bình thường sau một đợt co thắt, như trong trường hợp cothắt ĐMV do cocaine

➢ Tuy nhiên, sẽ an toàn hơn nếu giả định tình huống xấu nhất (tức làhẹp LAD nghiêm trọng) và cần đưa BN đi chụp DSA

Example 1: Wellens Syndrome (Type A Pattern)

•Sóng T hai pha +/- ở các chuyển đạo trước tim, rõ nhất ở V2 – V3.

•ST chênh lên kín đáo.

•Tiến trình sóng R được bảo toàn (sóng R ở V3 >3 mm)

Example 2: Wellens Syndrome (Type A Pattern)

•Sóng T hai pha +/- ở ở V2 – V3 với đặc điểm của HC Wellens

Example 3: Wellens Syndrome (Type B Pattern)

•Sóng T đảo, sâu, đối xứng ở các đạo trình trước bên (V1-6, DI, aVL)

Example 4: Wellens Syndrome (Type A Pattern)

• Sóng T hai pha với ST chênh lên tối thiểu ở V1-5, phù hợp với hội chứng Wellens.

• BN đã bị đau ngực do thiếu máu cục bộ ngay trước khi đến bệnh viện và không đau tại thời điểm ghi điện tâm đồ.

Điện tâm đồ trước khi nhập viện ~ 15 phút trước đó cho thấy

STEMI trước bên rõ ràng

•ECG được ghi trước nhập viện, khi BN vẫn còn đau thắt ngực và vã mồ hôi.

•Các đặc điểm không thể nhầm lẫn của STEMI trước bên, với ST chênh lên rõ

ở các đạo trình trước tim và thay đổi đối ứng ở thành sau.

•Giảm triệu chứng và chuyển đổi sang ECG dạng Wellens khi đến bệnh viện cho thấy có sự tái tưới máu ở LAD.

Example 5

✓ Tiến triển của loạt ECG này (do y tá Andrew Bishop gửi) cho thấy mô

hình “nói lắp” của tắc LAD, tái tưới máu và tắc trở lại ở BN nữ, trung

niên, bị đau ngực.

✓ Các ECG được trình bày theo thứ tự thời gian, khoảng 45 phút, từ lúc

cấp cứu ngoại viện đến phòng can thiệp.

•Đặc điểm ECG của STEMI vùng trước bên, với ST chênh lên rõ ở V2 – V5 –và aVL.

•Động mạch vành bị tắc tại thời điểm này

a) Bệnh nhân bị đau ngực và vã mồ hôi

(b) BN giảm đau

•Điện tâm đồ hiện cho thấy kiểu Wellens điển hình của sóng T hai pha

ở V2 – V3, cộng với sự cải thiện ST chênh lên vùng trước bên

•Điều này cho thấy sự tái tưới máu tự phát của LAD

(c) Tái phát đau ngực và vã mồ hôi

•Khi cơn đau tái phát có hiện tượng giả bình thường của sóng T ở các chuyển đạo trước tim: sóng T hai pha trước đó đã trở nên thẳng đứng

rõ rệt (sóng T “tối cấp”)

•Sự bình thường hóa của sóng T cho thấy sự tắc trở lại của LAD

(d) Các triệu chứng thiếu máu cục bộ đang tiến triển

•Sau khi tái tắc động mạch, có sự tiến triển thêm của các thay đổi

ST trước bên, với STEMI trước tiến triển

(e) Các triệu chứng cải thiện

Một lần nữa có sự tái tưới máu của động mạch, chỉ là lần này thôi,

có những thay đổi ST chậm hơn

(f) Lúc hết đau

•Bây giờ sóng T đang bắt đầu trở lại hai pha (Type A)

• Ngay sau loạt ECG này, BN khởi phát cơn rung thất, được đánh sốc

điện khử rung Sau đó cho thở máy và đưa lên phòng can thiệp.

• Phát hiện tắc gần hoàn toàn LAD đoạn gần và được đặt stent cấp cứu.

• PCI thành công và hồi phục sau đó.

23 2 Sóng T De Winter

https://litfl.com/de-winter-t-wave-ecg-library/

❖Mẫu điện tâm đồ “T de Winter” là một dạng tương đương

STEMI thành trước mà không có đoạn ST chênh lên rõ ràng

❖Được De Winter báo cáo lần đầu tiên năm 2008

❖Mô hình De Winter được thấy ở ~ 2% trường hợp tắc LAD cấp

tính và ít được các BS lâm sàng nhận ra, có thể dẫn đến việc

điều trị không phù hợp (không chỉ định PCI cấp cứu), hoặc có

những chỉ định điều trị có các tác động tiêu cực đối với bệnh

tật và tử vong

Ý nghĩa lâm sàng Sóng T De Winter

Ở những BN có biểu hiện đau ngực, với ECG biểu hiện:

✓ đoạn ST chênh xuống, dốc lên (upsloping) tạo thành sóng T

cao, nhọn, đối xứng ở các đạo trình trước tim

➢ Báo hiệu tắc đoạn gần động mạch LAD.

➢ Điều quan trọng là BS tim mạch và BS cấp cứu phải nhận ra được

mẫu ECG đặc biệt này (một dạng tương đương STEMI thành trước) để có chỉ định tái tưới máu ngay lập tức (Verouden NJ 2009)

Tiêu chuẩn chẩn đoán ECG sóng T De Winter

✓ Sóng T cao, nhọn, đối xứng ở các đạo trình trước tim

✓ Đoạn ST chênh xuống >1mm tại điểm J ở các đạo trình

trước tim

✓ Không có ST chênh lên ở các đạo trình trước tim

✓ Đoạn ST chênh lên đối ứng (0,5mm - 1mm) ở aVR

✓ Hình thái STEMI có thể “Bình thường” trước đó hoặc theo

sau là mô hình De Winter

•ST chênh xuống ở các đạo trình trước tim (>1mm tại điểm J)

•Sóng T cực đại ở thành trước (V2-V6), đi dốc lên bắt đầu từ dưới đường đẳng điện

•ST chênh lên tinh tế ở aVR >0,5mm

•Có một số liên quan đến vùng bên cao, với ST chênh lên tinh tế ở aVL và sự thay đổi tương hỗ ở DIII + aVF

➢ Điều này phù hợp với tắc đoạn gần LAD, gần với nhánh chéo đầu tiên.

Example 1:

De Winter T waves

•ST chênh xuống ở các đạo trình trước tim (>1mm tại điểm J)

•Sóng T cực đại ở thành trước (V2-V6), đi dốc lên bắt đầu từ dưới đường đẳng điện

•ST chênh lên tinh tế ở aVR >0,5mm

Example 2: De Winter T waves

•ST chênh xuống (>1mm tại điểm J) ở V2 – V6, và cả DI, DII

•Sóng T cực đại ở thành trước, đi dốc lên bắt đầu từ dưới đường đẳng điện

•ST chênh lên ở aVR >0,5mm

Example 3: De Winter T waves

Example 4: De Winter T waves biến đổi thành STEMI thành trước

ECG này cho thấy sóng T De Winter kết hợp với các đặc điểm của STEMI thành trước - BN cuối cùng là bị tắc cấp tính đoạn gần LAD.

• ST chênh xuống dốc và sóng T cao nhọn (sóng T De Winter) ở V3-V6.

• ST chênh lên vùng trước vách (V1-V2) và chuyển đạo bên cao (DI & aVL) với thay đổi đối ứng thành sau, phù hợp với tắc doạn gần LAD, gần Diagonal 1.

Example 5

Example 6

3 Block nhánh trái

https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

theo sau là tái cực bất thường,

làm biến đổi thứ phát đoạn ST và

sóng T trái chiều với QRS

(bất tương hợp QRS và sóng T)

Ở BN có block nhánh trái

hoặc máy tạo nhịp buồng thất

❖Lúc nhập viện

Ở những BN có block nhánh trái hoặc máy tạo nhịp buồng thất,

để chẩn đoán NMCT cấp dựa trên ECG có thể khó do biến đổi thứphát đoạn ST và sóng T trái chiều với QRS

❖Tuy nhiên, khi theo dõi nhiều ECG nối tiếp, có thể cho thấy những

thay đổi động học của đoạn ST trong quá trình thiếu máu cục bộ

➢ Năm 1996, Elena B Sgarbossa lần đầu tiên mô tả các tiêu chí để

hỗ trợ bác sĩ lâm sàng chẩn đoán NMCT trong trường hợp đã cóLBBB

Thực tế lâm sàng …

•Tương hợp ST chênh lên > 1mm

ở những chuyển đạo có QRS dương

(5 điểm)

•Tương hợp ST chênh xuống > 1 mm

ở V1-V3 (3 điểm)

•Bất tương hợp quá mức với ST

chênh lên >5 mm (QRS dạng QS hay

Tiêu chí Sgarbossa ban đầu

Ở những BN có máy tạo nhịp thất phải, ECG cũng có LBBB và các quy tắc trên cũng được áp dụng để chẩn đoán NMCT, tuy nhiên chúng ít đặc hiệu hơn.

Điểm Sgarbossa dương tính khi ≥3

Quy tắc được sửa đổi: chẩn đoán xác định “STEMI” khi có

ST chênh lên với biên độ >25% độ sâu của sóng S trước đó.

Trong bài viết của mình, Stephen Smith đã sửa đổi tiêuchuẩn Sgarbossa trong chẩn đoán NMCT cấp do tắc nghẽn có

LBBB để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán Thay đổi quan

trọng nhất là tiêu chuẩn Bất tương hợp quá mức với ST

chênh lên.

Với ngưỡng cắt >5 mm có thể không đặc hiệu

Ví dụ, BN bị LBBB có điện thế lớn thường có biên độ STchênh lên >5 mm khi không có thiếu máu cục bộ

❖ Tương hợp ST chênh lên ≥1 mm ở ít nhất 1 chuyển đạo.

❖ Tương hợp ST chênh xuống ≥1 mm ở ít nhất 1 chuyển đạo

từ V1 – V3.

❖ Bất tương hợp quá mức ST chênh lên được xác định theo tỷ

lệ ≥25% độ sâu của sóng S trước đó ở ít nhất 1 chuyển đạo

bất kỳ có ST chênh lên ≥1 mm.

Tiêu chuẩn Smith – Sgarbossa cải biên

Example 1

• Các đặc điểm khác trên ECG này là bất thường trong bối cảnh của LBBB (nhưng không được coi là tiêu chuẩn Sgarbossa “dương tính”) là sóng Q bệnh

lý ở DI và tương hợp ST chênh xuống ở DIII và aVF.

• Các bất thường này gợi ý cho rằng BN đang bị NMCT thành bên cao.

Tiêu chí Sgarbossa

dương tính ở BN NMCT với LBBB và

troponin dương tính:

• BN này có biểu hiện

đau thắt ngực và

tăng men tim.

• ECG trước đây cho

thấy LBBB điển hình

• Có tương hợp ST

aVL (= 5 điểm)

Example 2

• Hình thái ở V2 – 5 gợi ý đến STEMI thành sau, với ST chênh xuống đi ngang và sóng T thẳng đứng nổi bật BN này đã được xác nhận là NMCT thành sau, cần PCI cho một nhánh sau bên của RCA bị tắc hoàn toàn.

Example 3

Example 4